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Oto-rhino-laryngologie
Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou de troubles de l’équilibre (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

1- Manoeuvre diagnostique du vertige positionnel paroxystique bénin du canal postérieur :

Le patient est basculé sur le côté (tête à 45° par rapport au plan horizontal).

On pense que des otolithes amalgamées se déplacent dans le canal semi-circulaire postérieur au gré de la pesanteur.

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Cette prise de position donne (en cas de VPPB du canal postérieur) un vertige pendant moins de 20 secondes, accompagné d’un nystagmus qui bat dans le plan de ce canal semi-circulaire postérieur, c’est-à-dire un nystagmus rotatoire dont la phase rapide est dirigée vers l’oreille la plus basse.

Une réaction vestibulospinale contracte tous les muscles du patient.

Pour effectuer ce mouvement rapidement sans brusquer le patient, sans brutaliser le cou, il faut d’une part tenir le bras du patient pour qu’il ne vienne pas s’interposer pendant cette manoeuvre, bloquer ses genoux d’une jambe pour éviter un réflexe de défense, placer l’autre main dans le cou, doigts très écartés pour à la fois mobiliser le cou et positionner correctement la tête.

Pendant cette manoeuvre, de l’autre jambe on jette les jambes du patient sur le divan pour éviter un étirement de la région lombaire.

Dans cette position qui peut déclencher le vertige, il est important d’observer le nystagmus.

Si le patient ferme les yeux pendant les quelques secondes du vertige, il faut du pouce rouvrir la paupière pour voir le nystagmus.

Généralement, il s’agit d’un nystagmus rotatoire, qui peut être mal visible si le patient a les yeux noirs.

Il faut donc examiner les petits vaisseaux de la conjonctive et apprécier la rotation.

Au retour en position assise, il faut apprécier la latence, la direction et la durée du nystagmus ainsi déclenché pendant le vertige.

Le nystagmus bat dans l’autre sens, soit rotatoire, soit vertical inférieur ; c’est l’inversion.

On replace le patient dans la position déclenchante.

Dans le cas du VPPB du canal postérieur, le vertige et le nystagmus sont moins intenses, souvent même absents ; c’est l’habituation.

Après un tel diagnostic, il est judicieux de proposer une manoeuvre thérapeutique.

En 1985, Toupet et Semont ont soumis la première série de 80 patients traités de cette manière avec un succès immédiat dans plus de 85 % des cas.

Avec l’usage, la technique se précise.

Le patient est allongé sur un divan du côté du VPPB, le côté qui déclenche le vertige.

Après l’arrêt du vertige et du nystagmus, le thérapeute s’installe.

Le patient tient des deux mains le bras du thérapeute. Le médecin fait réaliser au patient une bascule de 180°.

Le patient se retrouve sur le côté ou sur le ventre, tête à 45° vers le sol.

Il ressent, après un délai de quelques secondes à quelques minutes, un vertige intense mais bref et le médecin observe un nystagmus rotatoire agéotropique.

La latence d’apparition de cette réponse nystagmique et de ce vertige est parfois immédiate, de 1 à 2 secondes, parfois plus longue, jusqu’à 5 minutes.

Il faut donc savoir attendre.

Ces manifestations sont le témoin d’une sortie des otolithes du canal.

Habituellement, le patient est immédiatement guéri, dans 80 % des cas.

Sinon, la manoeuvre est répétée.

Après la guérison peut apparaître, sans vertiges, un nystagmus vertical inférieur de position, aboli par la fixation visuelle.

La manoeuvre d’Epley est une autre manoeuvre thérapeutique. Hall et al, en 1979, ont proposé le concept de canalolithiase.

Des débris d’otoconies, circulant dans le labyrinthe au gré de la pesanteur, pourraient stimuler la cupule du canal postérieur en se déplaçant dans le canal.

Leur masse entraînerait, dans leur déplacement, les masses liquidiennes.

Ceci ferait varier les pressions de part et d’autre de la cupule.

La masse totale des otolithes de l’utricule représente 500 µg ; 26 000 otolithes, qui représenteraient 2 µg, soit 0,4 % de l’ensemble des otolithes de l’utricule, pourraient entraîner un effet de cupulolithiase ; 1 200 particules d’otolithes pourraient entraîner un effet de canalolithiase, ce qui représenterait un poids de 0,09 µg, soit 0,02 % de l’ensemble des otolithes de l’utricule.

Epley, puis Herdman proposent une manoeuvre d’évacuation des otoconies.

En partant de la position déclenchante du VPPB, on fait pivoter la tête du patient allongé sur le dos, doucement jusqu’à la position opposée, pour faire glisser les débris d’otoconies hors du canal postérieur et les remettre dans la cavité utriculaire.

Ensuite, le patient est lentement ramené en position assise. La manoeuvre d’Epley est préférée chez des patients fragiles ou lorsque la manoeuvre classique s’avère inefficace malgré plusieurs tentatives.

Un traitement par habituation vestibulaire peut parfois être utile.

Durant le vestibular training, le patient réalise de nombreuses fois les mouvements qui déclenchent le vertige.

Par habituation, phénomène de mémorisation centrale, le patient ressent des vertiges de moins en moins intenses.

Dans de très rares cas très récidivants et rebelles aux manoeuvres, un traitement chirurgical est réalisé : soit une neurotomie vestibulaire du nerf du canal semicirculaire postérieur, soit une oblitération du canal à la cire.

* Vertige paroxystique positionnel bénin du syndrome de Lindsay-Hemenway :

Décrit en 1965, le tableau clinique associe un premier grand vertige rotatoire dû à une névrite vestibulaire suivi, dans un deuxième temps, par un VPPB du même côté.

L’étiologie est classiquement ischémique, par trouble circulatoire de l’artère vestibulaire antérieure.

Cette artère irrigue les canaux semicirculaires horizontal et vertical supérieur et antérieur, ainsi que l’utricule, qui perd ses otolithes.

Ceux-ci, récupérés par le canal postérieur indemne, donnent, dans un second temps, le VPPB classique.

* Vertige paroxystique positionnel bénin bilatéral :

Plus particulièrement après un traumatisme ou chez la personne âgée, l’atteinte du canal semi-circulaire postérieur peut être bilatérale.

Dans ces cas, le patient est souvent très invalidé par ses vertiges déclenchés dans de nombreuses positions de la tête.

Le médecin provoque vertige et nystagmus rotatoire géotropique, aussi bien en position de Dix et Hallpike droite que gauche, avec inversion du nystagmus lors du retour en orthostatisme.

Les manoeuvres sont effectuées d’un côté puis de l’autre.

2- Manoeuvre diagnostique du vertige positionnel paroxystique bénin du canal horizontal :

Dix pour cent des VPPB affectent non pas le canal postérieur mais le canal horizontal.

Le nystagmus, en décubitus latéral, est horizontal, dans les deux positions, gauche et droite.

Généralement, il n’y a pas de vertige au retour en position assise, et le nystagmus persiste quelques secondes sans s’inverser.

Il en existe deux formes : l’une agéotropique, la plus fréquente, l’autre géotropique.

Le patient ressent surtout des vertiges en se retournant dans son lit ou en se couchant.

En décubitus latéral, le patient ressent un vertige ayant les caractéristiques du VPPB du canal postérieur, mais la latence et la durée sont plus longues.

Le nystagmus observé est purement horizontal, soit géotropique (dont la phase rapide bat vers le sol), soit agéotropique (le contraire), aussi bien en décubitus droit que gauche.

Des manoeuvres thérapeutiques de déplacement d’otolithes sont proposées, consistant à retourner le patient, allongé sur son lit, dans un sens opposé.

Trancher cliniquement avec certitude pour savoir si un nystagmus de position, avec ou sans vertige, est d’origine périphérique ou centrale, est une des plus difficiles questions que l’on ne cesse de se poser depuis les premiers temps de l’otoneurologie. Un diagnostic de position peut également se voir dans :

– la fistule labyrinthique ; c’est une atteinte du labyrinthe connue mais relativement rare ; le vertige et le nystagmus de position n’ont pas, a priori, de caractéristiques clairement attendues ; la chronicité, l’absence des caractéristiques des VPPB, soit du canal postérieur, soit du canal horizontal, et l’hypovalence vestibulaire associée sont déjà évocateurs ; on recherche un nystagmus spontané, un bien trop rare signe de la fistule, un acouphène, une hypoacousie fluctuante, pouvant être majorés par les efforts physiques ou l’effort de défécation (puissant révélateur) et la manoeuvre de Valsalva ; l’imagerie vient à notre secours et parfois le succès thérapeutique du colmatage systématique des deux fenêtres débloque la situation ;

– un déficit vestibulaire ; quelle qu’en soit l’étiologie, il peut s’accompagner d’un nystagmus de position quand le patient se couche du côté de son déficit ; si un nystagmus spontané persiste, il peut alors s’agir d’un renforcement de son intensité dans cette position ;

– le vertige positionnel invalidant ; décrit par Jannetta et al, en 1982, comme conséquence d’un conflit vasculonerveux dans l’angle pontocérébelleux, il a été l’objet de polémiques et controverses ; parfois, ce conflit prend la sémiologie d’un syndrome de Ménière ; l’aspect rétrocochléaire des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral est évocateur ; le Rivotrilt doit diminuer les symptômes ; l’imagerie se doit d’être soigneuse et irréprochable, pour envisager, chez un patient réellement invalide et non pas seulement phobique, une intervention neurochirurgicale.

L’atteinte centrale est sans doute plus rare que l’atteinte labyrinthique mais peut mimer le VPPB.

Indéniablement, un accident vasculaire du cervelet ou une tumeur tel un hémangioblastome du cervelet peut donner un tableau clinique, heureusement rare, de vertige de position où les signes cérébelleux peuvent être discrets.

La présence d’un nystagmus de position sans vertige, la direction constante (surtout verticale inférieure) du nystagmus, le maintien de l’intensité du nystagmus malgré la fixation visuelle, l’absence d’inversion du nystagmus au retour à l’orthostatisme, l’absence d’habituation, sont autant de critères qui évoquent une atteinte centrale. Quelques tableaux sont maintenant classiques :

– le nystagmus de position vertical inférieur se rencontre dans des lésions bien documentées du nodulus cérébelleux ou des malformations d’Arnold-Chiari ;

– un nystagmus de position sans vertiges majeurs, maintenu par la fixation visuelle, est typique d’une lésion bulbaire ou du vestibulocerebellum ;

– les nystagmus de position avec vertiges, s’accompagnant de déséquilibres, sont souvent d’intensité impressionnante, surtout chez l’enfant ; la topographie la plus typique est la partie dorsolatérale du plancher du IVe ventricule ; il peut s’agir d’une tumeur, d’un hématome ou d’un syndrome de Wallenberg ; la compensation est lente, de quelques jours à quelques semaines ; les autres éléments de l’examen otoneurologique sont généralement éloquents.

Il faut être consciencieux dans la caractérisation des nystagmus de position, avec ou sans vertiges, pour affiner ses diagnostics et ne pas rater une affection grave.

G - AUTRES MANOEUVRES DIAGNOSTIQUES :

1- Signe d’Halmagyi :

Chez le sujet normal, un mouvement alterné de la tête dans le plan horizontal de façon oscillatoire, ou de façon brutale, entraîne un mouvement oculaire de stabilisation rapide dont l’origine est vestibulaire.

En cas de déficit unilatéral, ces mouvements rapides de la tête déclenchent quelques saccades de rattrapage, dont la direction est controlatérale au déficit.

En cas de maladie de Ménière gauche et donc de déficit vestibulaire gauche, la manoeuvre d’Halmagyi fait apparaître quelques saccades dirigées vers la droite.

Ce signe n’est pas constant.

2- Signe de Hennebert (1911) :

La compression ou la décompression du conduit auditif externe du côté de la maladie de Ménière peut entraîner de véritables vertiges et des sensations vertigineuses avec déséquilibre.

Il peut s’agir d’un signe d’hydrops.

La variation de pression exercée sur la chaîne tympano-ossiculaire est transmise à une dilatation sacculaire. Le signe de Hennebert est présent chez 30 % des patients.

La variation de pression doit atteindre 1 500 mmH2O selon les auteurs.

Dans deux tiers des cas, ce fut à la décompression de la poire de Politzer dans le conduit auditif externe que le signe était le plus net.

Épreuve vestibulaire calorique clinique :

La spécificité de cette épreuve est de tester chacun des deux canaux semi-circulaires externes de l’oreille interne de façon séparée et isolée.

Cette stimulation calorique du canal semi-circulaire externe peut se faire s’il est placé verticalement, c’est-à-dire si le patient est allongé sur le dos nez en l’air, tête relevée de 30°.

Ainsi, l’épreuve chaude devient excitatrice et l’épreuve froide inhibitrice.

Cette irrigation induit des modifications de pression dans les canaux semicirculaires et surtout un courant de convection.

La présence de réponses vestibulaires à l’épreuve thermique (à l’air) chez les cosmonautes en micropesanteur prouve que la convection thermique (nulle en micropesanteur) n’est pas le seul phénomène stimulant.

Le gradient de température qui parvient au canal semi-circulaire horizontal par l’intermédiaire des structures osseuses est d’environ 0,5 °C.

La réponse à cette stimulation labyrinthique aurait pu être la sensation de vertige ou encore la déviation de la tête et des index tendus mais, de façon plus objective, on a retenu de façon définitive le réflexe vestibulo-oculaire.

À la stimulation d’un labyrinthe répond un nystagmus qui apparaît, passe par un maximum et disparaît en une minute et demie.

A - TECHNIQUE :

Le protocole le plus classique consiste à irriguer le conduit auditif externe avec de l’eau à 44 °C pendant 30 secondes, puis à observer le nystagmus ainsi provoqué jusqu’à sa disparition.

Cinq minutes plus tard, c’est-à-dire après avoir suffisamment attendu pour ne pas télescoper les réponses, on stimule l’autre côté avec une même irrigation à 44 °C, puis 5 minutes plus tard à 30 °C, d’un côté puis de l’autre.

La position du patient est importante.

Classiquement, on préfère allonger le patient et lui relever la tête et le tronc de 30° par rapport à l’horizontale, pour placer le canal semi-circulaire externe en position verticale.

On peut aussi faire le test sur un sujet assis, tête en arrière de 60°.

On peut aussi commencer le test de cette manière, assis tête en arrière de 60°, puis au cours de la même stimulation calorique, demander au sujet de se pencher en avant, tête en bas, pour renverser le canal semi-circulaire et renverser le gradient thermique.

L’irrigation est classiquement à l’eau à 30 °C et à 44 °C, soit plus ou moins 7 °C par rapport à la température basique de 37 °C.

L’eau est injectée grâce à un pistolet dans le conduit auditif externe.

Le protocole de Freyss consiste à stimuler pendant 30 secondes, à un débit de 150 mL/min, avec une pression de 50 cmH2O, pendant 30 secondes.

L’analyse de la réponse se fait entre la 60e et la 90e seconde après le début du stimulus : à la culmination. Si l’on utilise de l’air chaud et froid, la stimulation est à 27 °C et 50 °C à un débit de 2 L/minute.

Ainsi dans tous les cas, la durée totale de l’examen est de 20 minutes environ.

L’évaluation du nystagmus peut être faite par l’observation à l’oeil nu, en estimant la fréquence du nystagmus ainsi induit, entre la 60e et la 90e seconde, en tenant compte de la direction de la phase rapide.

L’enregistrement électronystagmographique a permis un réel confort : évaluation les yeux fermés, et surtout quantification de la vitesse de la phase lente du nystagmus.

Aujourd’hui, l’informatisation du signal électronystagmographique puis l’apparition de la vidéonystagmoscopie et de la vidéonystagmographie augmentent encore la précision de ces mesures.

Après un stimulus thermique chaud dans l’oreille gauche, le nystagmus bat à gauche ; après un stimulus froid dans l’oreille gauche, le nystagmus bat à droite, et inversement pour l’autre oreille.

Au terme des quatre épreuves, à gauche et à droite, à chaud et à froid, quatre réponses sont obtenues.

Les critères de mesure les plus retenus sont la fréquence, nombre de secousses rapides (dans l’intervalle de la 60e à la 90e seconde), ou la fréquence maximale, moyenne des cinq valeurs maximales au cours de l’ensemble de l’enregistrement ; ou la vitesse de la phase lente du nystagmus et son décours temporel, la cumulographie.

La moyenne des cinq valeurs maximales de la vitesse de la phase lente au cours de l’enregistrement est le critère le plus actuel.

Épreuve calorique bilatérale simultanée :

Pialoux proposa une épreuve calorique simultanée des deux vestibules, soit avec de l’eau à 44 °C, soit avec de l’eau à 30 °C. Freyss et Toupet ont reproduit cette épreuve avec des caractéristiques plus calibrées, une représentation graphique et une compréhension nouvelle des résultats anormaux.

Par la stimulation bilatérale, il semble que l’on puisse mettre plus facilement en évidence un déficit unilatéral.

L’apparition de secousses nystagmiques verticales, descendantes pour l’épreuve chaude, ascendantes pour l’épreuve froide, traduit une perte du contrôle des centres sur les canaux semi-circulaires supérieurs.

B - RÉSULTATS :

Trois grands résultats sont appréciés.

La réflectivité vestibulaire est la somme des réponses obtenues pour chacune des deux stimulations chaudes et froides pour chacun des deux canaux semi-circulaires horizontaux.

L’hypovalence vestibulaire est un déficit relatif par rapport à l’autre côté.

La comparaison de la réflectivité des côtés gauche et droit obéit à une exigence sévère, inférieure à 15 % pour 95 % des sujets normaux pour la fréquence, 30 % pour la vitesse de la phase lente.

Elle est calculée selon la formule de Jongkees : différence des deux réflectivités gauche et droite, sur la somme des réflectivités gauche et droite, multipliée par 100.

La prépondérance directionnelle du nystagmus est la prédominance d’un sens des nystagmus au cours de ces quatre épreuves.

Elle est généralement la conséquence d’un nystagmus spontané, mais elle peut être due à une perturbation des voies vestibulaires centrales ou de la formation réticulée pontine.

On compare les nystagmus gauches produits par la stimulation gauche chaude et froide droite, et les nystagmus droits produits par la stimulation droite chaude et gauche froide.

La représentation graphique des résultats a beaucoup évolué ces dernières années.

Après avoir retenu le graphique de Hallpike, qui estimait plus la durée des réponses nystagmiques, le graphique de Freyss a permis l’évaluation de la fréquence des nystagmus au cours des quatre épreuves, puis le même graphique reporté à la vitesse de la phase lente au cours des quatre épreuves.

Actuellement est préférée une représentation plus globale de l’évolution de la vitesse de la phase lente dans le temps pour chacune des quatre épreuves, formant un graphique en double radis.

Un déficit vestibulaire ancien, bien compensé, tel un neurinome de l’acoustique évoluant lentement dans l’angle pontocérébelleux, peut être dépisté par une telle épreuve, alors que parfois aucun autre élément de la fonction vestibulaire de l’oculomotricité et de la posture n’aurait pu le détecter.

La recherche d’un nystagmus spontané dans l’obscurité, la recherche d’un nystagmus provoqué par la manoeuvre de secouage rapide de la tête (head shaking test), ou le test subtil d’Hamalgyi, ou l’épreuve rotatoire pendulaire amortie, ou l’épreuve rotatoire pendulaire multifréquentielle, ou la toute dernière épreuve rotatoire impulsionnelle, sont parfois déjouées par les phénomènes de compensation.

Le déficit n’est parfois révélé que par la seule épreuve calorique.

Un déficit vestibulaire récent s’accompagne d’une diminution des réponses à l’épreuve calorique du côté de la lésion (au chaud et au froid) par rapport à l’autre côté et d’un nystagmus spontané de sens opposé, qui donne une prépondérance directionnelle.

Les tests des index, d’indication, de Romberg, de Fukuda et de marche aveugle sont tous déviés du côté du déficit.

Au fil du temps, si le déficit persiste, tous les signes d’examen disparaissent, hormis le déficit vestibulaire à l’épreuve calorique, la prépondérance directionnelle se compensant progressivement.

L’épreuve calorique a d’autres intérêts que de tester le déficit vestibulaire des canaux semi-circulaires.

Parfois, la réponse exagérée traduit une perte du contrôle cérébelleux sur la fonction vestibulaire : l’hyperréflectivité vestibulaire bilatérale.

Cette perte du contrôle cérébelleux est plus marquée encore si l’on fait un test de fixation visuelle.

Test de fixation oculaire : au moment de la culmination, où les réponses sont les plus fortes, on peut rallumer la lumière si le patient était dans le noir, relever les lunettes de vidéonystagmographie ou retirer les lunettes de Frenzel et faire regarder au sujet une mire précise.

Normalement, le nystagmus diminue d’amplitude et de vitesse.

Le taux de réduction de la vitesse de la phase lente doit être au moins de 50 %.

Une persistance anormale traduirait un mauvais contrôle cérébelleux de cette fonction vestibulaire.

Il s’agit d’un signe central important.

Nystagmus perverti : parfois le nystagmus produit par la stimulation du canal semi-circulaire horizontal ne bat pas dans un plan horizontal, mais présente une composante soit rotatoire, soit verticale ; le nystagmus est vertical inférieur pour les stimulations chaudes et vertical supérieur pour les stimulations froides.

Ce nystagmus perverti traduit une atteinte du noyau vestibulaire supérieur ou du noyau vestibulaire médian controlatéral à la stimulation calorique.

La composante verticale des nystagmus au cours de l’épreuve calorique peut être évaluée facilement en vidéonystagmographie infrarouge.

L’épreuve vestibulaire calorique chez l’enfant ne pose pas de problème majeur.

Avec tact et gentillesse, on montre au jeune patient la température de cette eau que l’on va lui injecter dans l’oreille, éventuellement on irrigue un peu l’oreille de la maman, on simule l’opération sur l’oreille du nounours et on se fait aider pour tenir la tête et les bras de l’enfant.

L’irrigation se fait pendant 30 secondes comme chez l’adulte. Parfois on préfère un stimulation au fréon.

On positionne les lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie, après les avoir installées sur le nounours pour lui montrer les gros yeux qui apparaissent.

On l’invite à ouvrir les yeux, s’il ne veut pas, on l’intéresse par une petite histoire, voire même une chanson, et on compte le nystagmus.

Parfois, l’enfant n’ouvre les yeux que pendant 10 secondes ; il faut faire une règle de trois pour extrapoler aux conditions habituelles.

C’est tout l’intérêt d’être plusieurs : les uns tenant la tête, les bras, les lunettes, les autres s’occupant du regard de l’enfant et surveillant le chronomètre, un autre étant occupé à compter.

L’informatisation vidéonystagmographique a simplifié cette dernière étape.

Jusqu’alors, le dogme était qu’un déficit vestibulaire ne pouvait se voir que dans une lésion périphérique, labyrinthique ou nerveuse ; il peut également se voir dans certains cas d’atteinte centrale.

En conclusion, on peut affirmer que l’épreuve calorique est la grande épreuve pour révéler un déficit vestibulaire unilatéral.

C’est un intérêt majeur pour le diagnostic des vertiges.

Enregistrement des mouvements oculaires :

Dès la prise de rendez-vous, le malade doit être prévenu de la durée du test et des possibles interactions médicamenteuses avec la fonction vestibulaire.

Il est ainsi recommandé de s’abstenir 4 jours auparavant de médicaments vestibuloplégiques puissants telles la cinnarizine (Stugéront), la flunarizine (Sibéliumt) dont la demi-vie est de 18 jours.

Le Serct est peu vestibuloplégique, une abstention de 24 heures paraît bien suffisante, tandis que le Tanakant et le Tanganilt ne sont pas vestibuloplégiques.

Il est plus difficile d’obtenir l’abstention de médicaments neuroleptiques, sédatifs, il n’est parfois pas possible de supprimer un Tégrétolt en cas de traitement d’une névralgie faciale, et sûrement pas d’un antiépileptique, qui ont pourtant bien des effets sur la fonction vestibulaire et l’oculomotricité.

Il est prudent de rappeler que la prise d’alcool peut donner de petits signes d’allure centrale et il faudrait s’en abstenir dans les repas qui précèdent l’examen.

Il existe deux modes principaux d’enregistrement des mouvements oculaires : soit électrique par enregistrement de potentiel cornéorétinien, c’est l’électronystagmographie et l’électrooculographie ; soit par une caméra infrarouge venant filmer le mouvement de l’oeil, c’est la vidéonystagmographie et son complément la vidéo-oculographie. L’oeil est un dipôle électrique.

Le déplacement de l’oeil dans l’orbite modifie le potentiel cornéorétinien.

Des électrodes placées dans le plan horizontal et dans le plan vertical de part et d’autre de l’oeil permettent d’enregistrer ces déplacements. Le courant généralement capté, de l’ordre de 0,1 µV, est amplifié.

L’informatique a permis une analyse précise et fiable de la vitesse des phases lentes du nystagmus.

L’électronystagmographie permet d’enregistrer les réponses oculaires des épreuves caloriques, des épreuves rotatoires pendulaires, du test de rotation selon un axe incliné par rapport à la gravité (RAIG) et les tests oculographiques (tests de poursuite, tests de saccades, tests optocinétiques).

Des électrodes sont placées dans le plan horizontal et dans le plan vertical de chaque oeil.

La rétine a une activité positive par rapport à la cornée et ce dipôle cornéorétinien dont l’axe correspond à peu près à celui de l’axe optique fait varier des champs électriques périoculaires lors de ces déplacements.

Les électrodes en argent chloruré enduites d’un sel d’argent sont placées sur la peau préalablement décapée.

Une pâte abrasive à base de pierre ponce pilée permet de décaper la peau après l’avoir dégraissée par mélange alcool/éther ; les électrodes sont maintenues par un sparadrap de petite dimension.

L’électronystagmographie et l’électro-oculographie étaient autrefois le seul mode possible d’enregistrement des mouvements oculaires.

Elles sont actuellement remplacées, chez l’adulte, par la vidéonystagmographie et la vidéo-oculographie.

Elles permettent un enregistrement vidéo des mouvements oculaires, une analyse informatique des réponses, la tête étant libre de tout mouvement.

L’examen vidéonystagmographique est réalisé dans le noir grâce à une caméra vidéo sensible aux infrarouges, miniaturisée et disposée sur un masque parfaitement occlusif.

Cet examen permet d’enregistrer les mouvements oculaires spontanés, après épreuves caloriques et rotatoires.

Pour les examens oculographiques, on préfère utiliser deux caméras en champ libre (une pour chaque oeil) permettant d’examiner chaque oeil, alors que la tête du patient est maintenue immobile dans une mentonnière.

La vidéo-oculographie permet l’enregistrement des tests de saccades aléatoires à 10°, 20° et 30° par seconde, permettant d’apprécier d’éventuelles hypo- ou hypermétries, évocatrices d’atteinte cérébelleuse.

Les épreuves de poursuite oculaire réalisées à 20°, 30° et 40° par seconde apprécient la régularité des mouvements oculaires.

L’existence éventuelle de saccades dans la poursuite peut témoigner, là aussi, d’une atteinte cérébelleuse.

Le standard universel de ces caméras est de 25 images par seconde mais, par un artifice de balayage de l’image, on peut échantillonner à 50 demi-images par seconde grâce à l’utilisation des trames paires et impaires séparément (procédé Mumédia).

Pour pouvoir enregistrer ces mouvements oculaires, il est important de ne pas avoir de clignements qui viendraient interrompre le signal ou apporter une modification des signaux électriques.

Il est confortable de placer une goutte de Novésinet dans la paupière inférieure, pour anesthésier légèrement le patient pendant l’examen.

Les mesures des mouvements oculaires nécessitent un étalonnage.

Le patient doit regarder alternativement des cibles dont l’espacement est contrôlé.

Il s’agit d’une mesure trigonométrique, où la distance du patient par rapport à la cible est fondamentale.

Le déplacement oculaire est une rotation du globe, l’extrapolation n’est pas parfaitement linéaire à partir de 30°-40° d’excentration.

Une calibration plus nuancée permet de corriger ces déformations.

Par convention, les déflections des mouvements oculaires vers la droite sont représentées sur le papier ou sur l’écran de visualisation vers le haut, et ceux vers la gauche seront donc dirigés vers le bas, alors que la convention pour les mouvements verticaux suit la logique du mouvement, en haut vers le haut, en bas vers le bas.

Explorations vestibulaires otolithiques :

La meilleure connaissance des syndromes vertigineux a permis de développer les explorations fonctionnelles vestibulaires depuis ces 10 dernières années.

Jusqu’à présent, seul l’appareil vestibulaire canalaire horizontal était étudié en pratique (par les épreuves caloriques et par les épreuves rotatoires).

Actuellement, de nouvelles explorations vestibulaires permettent d’étudier l’appareil vestibulaire otolithique ; parmi celles-ci : l’étude de la verticale visuelle subjective, les potentiels évoqués myogéniques sacculocolliques, le test RAIG.

A - TEST DE LA VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE :

La verticale subjective est l’estimation par un individu de la verticale physique.

Sa perception résulte de l’intégration de différentes modalités sensorielles (visuelles et proprioceptives) et vestibulaires otolithiques.

Il s’agit, pour le patient placé dans une pièce obscure, de mettre en position verticale une barre fluorescente à l’aide d’une télécommande.

Le sujet normal positionne correctement la barre avec une marge d’erreur qui n’excède pas 2° à 4°.

Dans la phase aiguë des névrites vestibulaires, on retrouve habituellement une déviation franche (de 5° à 15°) de la verticale subjective du côté du déficit vestibulaire unilatéral récent aigu.

La verticale subjective n’est pas modifiée en cas d’atteinte vestibulaire bilatérale.

En cas de lésion otolithique unilatérale aiguë, il existe une importante déviation du côté de la lésion.

Cette déviation a tendance à disparaître en quelques semaines ou mois, témoin d’une compensation vestibulaire.

B - POTENTIELS ÉVOQUÉS OTOLITHIQUES MYOGÉNIQUES SACCULOCOLLIQUES :

Le saccule, organe otolithique, a une sensibilité fréquentielle qui le rend stimulable par des clicks acoustiques.

Une réponse d’orientation de la tête infraclinique peut être mise en évidence par des potentiels évoqués myogéniques, grâce à des électrodes placées sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Ces réflexes sont présents chez 70 % des sujets normaux à des seuils acoustiques de 80 à 90 dB.

L’absence unilatérale de ces réponses est en faveur d’un déficit sacculaire.

Des stimuli sonores (clicks ou short tone bursts) de forte intensité (100 dB) et de durée brève (100 millisecondes) sont délivrés, à l’aide d’un casque, à une oreille, à la fréquence de 5 Hz, permettant de stimuler le saccule.

Les potentiels évoqués myogéniques induits par cette stimulation sonore sont recueillis au tiers supérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens.

Durant l’enregistrement, les patients sont placés en décubitus dorsal et relèvent la tête afin que leurs muscles sterno-cléido-mastoïdiens soient mis en contraction.

L’amplitude des potentiels évoqués est corrélée à l’amplitude électromyographique de la contraction des muscles sterno-cléidomastoïdiens.

Les potentiels évoqués myogéniques ainsi obtenus sont ensuite amplifiés, filtrés et moyennés.

Les ondes précoces enregistrées (P13 et N23), dont on peut mesurer l’amplitude et la latence, sont le reflet d’un état fonctionnel du saccule et de l’activation des voies sacculospinales.

Ce test présente deux avantages majeurs :

– il explore électivement la fonctionnalité du saccule et des voies sacculospinales ;

– la compensation centrale après lésion vestibulaire ne le normalise pas et il est le seul test otolithique à être strictement unilatéral.

Il présente un triple intérêt : diagnostique, pronostique et thérapeutique.

Par exemple, dans les aréflexies vestibulaires bilatérales détectées aux épreuves caloriques, il permet de déterminer l’existence ou non d’une fonction sacculaire otolithique résiduelle, élément d’information précieux pour le rééducateur.

C - ROTATION SELON UN AXE INCLINÉ PAR RAPPORT À LA GRAVITÉ : RAIG

C’est un test de la fonction otolithique stimulée par des rotations à vitesse constante autour d’un axe incliné par rapport à la gravité, appelé RAIG ou off vertical axis rotation (OVAR).

C’est l’étude des réponses nystagmiques otolithiques globales.

Cette stimulation vestibulaire otolithique est réalisée à l’aide d’un fauteuil rotatoire inclinable piloté par ordinateur.

La réponse vestibulo-oculaire est enregistrée, dans le noir, par électronystagmographie ou vidéooculographie.

Le fauteuil est animé d’une accélération rotatoire brève, puis d’un mouvement rotatoire constant (60°/seconde) selon un axe vertical, stimulant alors les canaux semi-circulaires horizontaux.

À vitesse de rotation constante, la réponse canalaire s’annule progressivement.

Le fauteuil est alors incliné de 13° par rapport à la gravité, toujours à la vitesse constante de 60°/seconde, stimulant alors électivement l’appareil vestibulaire otolithique.

Cette stimulation s’effectue en sens horaire et antihoraire.

L’analyse des nystagmus induits par cette stimulation permet d’analyser le fonctionnement des systèmes otolithiques droit (rotation horaire) et gauche (rotation antihoraire).

La réponse oculaire due à cette stimulation est un nystagmus complexe comprenant une composante horizontale, une composante verticale et une composante de torsion du globe oculaire.

Les réponses sont enregistrées dans le plan horizontal et dans le plan vertical : les vitesses des phases lentes des nystagmus décrivent une modulation en fonction du cycle de rotation du fauteuil.

Les paramètres mesurés sont l’amplitude de la modulation des composantes verticales et horizontales, et la composante continue (ou biais qui correspond au décalage de la moyenne de la sinusoïde par rapport au zéro).

Le test RAIG est utile pour déterminer les atteintes du système otolithique :

– lors des atteintes vestibulaires aiguës (névrites, labyrinthectomie) car les phénomènes de compensation centrale viennent rapidement effacer les asymétries des réponses au test RAIG, et masquer ainsi le déficit otolithique ; ces asymétries du test RAIG permettent de distinguer les atteintes vestibulaires totales (canalaires et otolithiques) ou partielles (canalaires seules), ces dernières étant susceptibles de récupérer plus facilement ;

– lors d’une atteinte vestibulaire fluctuante, le caractère fluctuant de l’atteinte empêchant la compensation centrale ; par exemple dans les fistules périlymphatiques traumatiques, le test RAIG met en évidence une prépondérance directionnelle dirigée vers le côté lésé, traduisant une irritabilité otolithique en faveur de l’existence d’une fistule.

Quatre cents personnes ont été examinées et dix pathologies principales étudiées : des déficits bilatéraux, congénitaux ou progressifs, des atteintes ototoxiques (intoxication aux aminosides, par exemple), des patients présentant un VPPB, ou une névrite vestibulaire, ou un syndrome de Lindsay-Hemmenway, ou une maladie de Ménière, ou une vestibulopathie récurrente, ou des instabilités, ou de vrais syndromes otolithiques, ou une fistule labyrinthique, ou encore des déficits exceptionnels.

Les principales observations sont que la latéralité des atteintes peut être déterminée, les pathologies des canaux ou des otolithes peuvent être distinguées, des plaintes inexpliquées de déséquilibres peuvent être objectivées (les latéropulsions, réelles ou ressenties, à la marche ou dans un véhicule s’accompagnent généralement d’une asymétrie des réponses).

Les pathologies otolithiques pourraient ainsi être décelées. Une lésion otolithique unilatérale périphérique récente massive montre, lors de rotations du côté de la lésion, une amplitude de modulation assez faible.

Lors d’atteinte vestibulaire bilatérale, ce test permet de faire la part entre des lésions des canaux semi-circulaires horizontaux proprement dits et celle de l’atteinte otolithique.

D - POTENTIELS ÉVOQUÉS VESTIBULAIRES OTOLITHIQUES CORTICAUX :

Le sujet est installé sur un fauteuil de stimulation selon l’axe Z (l’axe vertical) induisant les stimulations les plus ponctuelles possibles (60 millisecondes), accélération vers le bas suivie d’un freinage vers le bas, accélération vers le haut puis freinage vers le haut sur une hauteur de 10 cm.

L’accélération varie de 0,05 g à 0,4 g.

Au moyen d’électrodes d’électroencéphalographie insensibles aux mouvements, les potentiels évoqués corticaux d’origine otolithique sont enregistrés. Une cartographie cérébrale (mapping cérébral) permet de mettre en évidence sur chaque hémisphère, cinq sites de réponses vestibulaires otolithiques corticales.

La latence et les caractéristiques permettent d’évaluer cette réponse originale.

E - « TILT SUPPRESSION TEST » :

L’inclinaison de la tête arrête la réponse vestibulo-oculaire postrotatoire.

Après une rotation (sans fixation, c’est-à-dire les yeux ouverts dans l’obscurité) pendant dix tours (un tour en 3 secondes = 120°/seconde de vitesse angulaire), on provoque un arrêt brusque, sans fixation, yeux ouverts, puis on mesure pendant 5 secondes la vitesse de la phase lente du nystagmus.

Puis on incline la tête en avant (tilt) et on fait une deuxième mesure, pendant 5 secondes, de la vitesse de la phase lente du nystagmus.

Chez les sujet normaux ou dans les atteintes des canaux semicirculaires, après inclinaison de la tête, le nystagmus est très diminué.

En cas d’atteinte du nodulus cérébelleux et/ou des organes otolithiques, le nystagmus est peu diminué.

F - MESURE DE LA CONTRE-TORSION OCULAIRE PAR RÉSEAUX DE NEURONES :

Canaux semi-circulaires et otolithes concourent à stabiliser le regard afin de maintenir une vision stable et de qualité.

Quand on incline la tête de côté, de 60°, les muscles oculomoteurs tournent l’oeil dans le sens opposé de 6° (en moyenne chez le sujet jeune).

La contrerotation est donc insuffisante pour redresser l’image. Une autre rotation se fait dans le cortex, grâce à l’information otolithique.

Cette torsion est difficile à voir à l’oeil nu ou en vidéonystagmoscopie.

Suite

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