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Oto-rhino-laryngologie
Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou de troubles de l’équilibre (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Posturographie :

Tout sujet debout immobile présente des oscillations permettant de maintenir son centre de gravité dans le polygone de sustentation.

La posturographie est l’analyse de la posture sur une trace écrite.

On aurait pu parler aussi de posturométrie.

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L’analyse posturographique de l’équilibre du sujet peut se faire dans diverses conditions : sur un plan stable en position de Romberg, yeux ouverts avec ou sans environnement visuel perturbant puis yeux fermés, puis les même séquences sur un plan instable.

Le but est de comprendre comment le patient utilise ces informations pour maintenir son équilibre.

Est-il dépendant d’une information sensorielle, ou au contraire complètement indépendant de cette information visuelle, proprioceptive ou vestibulaire ?

Les différentes plates-formes et leurs différentes conditions de tests sont autant de manières d’évaluer l’équilibre.

Elles ne sont pas redondantes mais complémentaires (comme pour les différents tests audiométriques entre eux, ou les tests de mémoire ou des fonctions supérieures).

Différentes plates-formes de posturographie permettent une étude statique (« AFP-Toulemonde ») et dynamique (Équitest, Multitest Équilibre Framiral, Toennis) de l’équilibre, en appréciant divers paramètres comme la longueur du déplacement du centre de pression des pieds pendant un temps défini et/ou la surface d’évolution du centre de gravité.

Une tout autre technique permet l’analyse multisegmentaire du corps en équilibre, grâce à des bobines magnétiques à boucles d’inductions (procédé Mumédia) placées en divers endroits du corps, généralement une sur la tête et l’autre sur les hanches.

Elles permettent des mesures précises dans trois plans sur une grande surface d’évolution.

Le patient n’est plus nécessairement au garde-à-vous mais peut être libre de ses mouvements.

Ces examens posturographiques, statiques et dynamiques permettent une approche plus globale et plus fonctionnelle du patient présentant des vertiges et/ou des déséquilibres.

A - SYSTÈME POSTURAL FIN :

Le centre de gravité de l’homme normal, debout, se situe en avant de la troisième vertèbre lombaire.

L’étroite surface des plantes des pieds est seule à supporter tout le poids du corps.

La projection au sol du centre de gravité tombe dans le polygone de sustentation.

Il faut peu de choses pour qu’il en sorte. L’homme oscille comme un pendule inversé.

L’amplitude de cette oscillation ne dépasse pas 4° d’arc.

Cette situation élémentaire, primordiale, de l’homme debout est donc l’objet d’une régulation très serrée ; c’est le système postural fin.

C’est un sous-système de la régulation vestibulospinale.

Les performances d’un sujet dans la régulation de son équilibre postural en position de Romberg sont indépendantes de ses performances en mouvement, testées en posturographie dynamique ou à la marche.

Les différentes modalités d’équilibration font appel aux mêmes entrées sensorielles, à la même régulation cérébelleuse et aux mêmes voies descendantes, mais traitent indépendamment chacun des sous-systèmes de l’équilibre.

Aucune technique particulière de posturographie ne supplante les autres.

Vraisemblablement, ensemble, elles élargissent notre champ d’exploration de l’équilibre.

B - EXAMEN POSTUROGRAPHIQUE STATIQUE :

La plate-forme est stable, soutenue par trois jauges de contrainte.

L’acquisition des coordonnées et des abscisses par rapport au centre du polygone de sustentation se fait généralement pendant 51,2 secondes.

L’environnement visuel est contrôlé : mire à 90 cm, en situation yeux ouverts, l’éclairage est franc, 2 000 lx, et l’acuité est éventuellement corrigée selon les habitudes du patient.

Un gabarit de carton de la pointure du patient est placé sous la plaque de Plexiglast de la plate-forme, pour que son centre de polygone de sustentation soit 3 cm en arrière du centre électrique de la plate-forme.

Les talons sont écartés de 2 cm, pieds à 30°.

Pour d’autres plates-formes, une talonnette en Plexiglast permet de positionner les pieds du patient bien au centre.

L’instruction est donnée au patient de se tenir droit, les bras le long du corps, et de rester immobile le mieux possible.

Un premier enregistrement est effectué, pour montrer le test au patient, et généralement la mesure n’est pas gardée.

Les deux principaux tests sont effectués, l’un les yeux ouverts en pleine lumière, l’autre les yeux fermés dans la pénombre.

Le paradigme de vision stabilisée consiste à tester le patient, la tête dans un lampion chinois éclairé de l’intérieur.

Le patient ne voit que l’environnement stabilisé et non plus ses propres mouvements.

Ce conflit sensoriel perturbe surtout les dépendants visuels que sont souvent les patients vertigineux.

L’interposition d’un revêtement de mousse entre les plantes des pieds du patient et la plate-forme, diminuant l’information tactile, ou encore sur un support diminué en dimension, sont des conditions qui permettent de perturber la proprioception et de tester plus alors la participation visuelle et vestibulaire au maintien de l’équilibre.

Voici les différents paramètres étudiés.

La surface : le paramètre de « surface » est la surface de l’ellipse de confiance qui contient 90 % des positions (du centre de pression échantillonnées au cours de l’enregistrement).

La surface normale est de 100 mm2 ± 50 les yeux ouverts et de 225 mm2 ± 100 les yeux fermés.

La longueur normalisée : le paramètre longueur en fonction de la surface (LFS) représente une certaine estimation de l’énergie dépensée par le sujet pour contrôler sa posture orthostatique.

Le LFS normal, à 20 ans, est de 1 les yeux ouverts.

Le quotient de Romberg : le quotient de Romberg est le quotient, multiplié par 100, de la surface en situation yeux fermés par la surface en situation yeux ouverts.

Ce quotient est donc le reflet de l’utilisation de la vision pour le contrôle postural ;

Le paramètre VFY : la variance de la vitesse de déplacement pendant l’examen est hautement corrélée (r = - 0,92) à la position moyenne en Y (antéropostérieur) chez le sujet normal.

Ce paramètre intitulé simplement VFY, traduit la distance (euclidienne) du sujet par rapport aux normaux.

La valeur normale est par définition 1 (avec un écart-type de 2,88).

Voici quelques éléments d’interprétation des résultats de posturographie statique :

– l’augmentation de la surface témoigne de la difficulté à maintenir le contrôle de l’équilibre ;

– le concept de cécité posturale ; lorsque le quotient de Romberg est proche de 100, le sujet n’utilise pas sa vision pour mieux contrôler sa posture ; ceci est constaté dans les pathologies vestibulaires aiguës comme les névrites vestibulaires, les pathologies vestibulaires de tout-venant, les hétérophories, les lombalgies, les atteintes du vestibulocérébellum et chez les sujets très âgés ;

– le paramètre VFY traduit l’efficacité du tonus musculaire en fonction de la tension musculaire de la loge postérieure de la jambe ; quand le tonus diminue, le paramètre VFY augmente ; les myorelaxants ont cet effet ; on retrouve aussi un VFY augmenté chez les sujets très âgés.

C - POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE DE BESSOU OU STABILOMÉTRIE PLAN-CYLINDRE :

L’élément mécanique de la plate-forme de Bessou et al, le stabilomètre, est un plateau reposant sur un demi-cylindre.

Deux potentiomètres fixés sur la plate-forme et montés en parallèle captent, au moyen d’un bras de levier, l’angle de celle-ci par rapport à la verticale.

Les avantages mécaniques du stabilomètre sont liés au caractère virtuel de l’axe de rotation.

Les réactions d’équilibration font non seulement incliner le stabilomètre, mais le font aussi avancer, déformant ainsi le polygone de sustentation.

D - PLATE-FORME DE POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE TOENNIES :

Un moteur fait osciller la plate-forme de force. Deux épreuves dynamiques sont proposées par le constructeur, l’une à 4° à la vitesse de 50°/seconde, l’autre plus lente à 0,5 Hz.

L’enregistrement électromyographique simultané permet d’analyser les latences des activités musculaires de contrôle de l’équilibre.

E - PLATE-FORME DE POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE MULTITEST ÉQUILIBRE FRAMIRAL :

Une plate-forme de force classique mesure le centre de pression des pieds du patient debout immobile, yeux ouverts, puis yeux fermés, puis yeux ouverts en regardant le déplacement pseudoaléatoire de projection d’images optocinétiques sur le grand espace du mur opposé.

La plate-forme de force est montée sur un puissant jeu de ressorts.

Ces trois conditions de tests posturographiques sont répétées sur plateau instable.

Le côté primordial du test, la simplicité de la mesure et la robustesse du matériel expliquent sans doute sa large diffusion.

Un système de biofeedback sonore, de cibles virtuelles où le patient doit positionner son centre de pression et de vérins modifiant l’inclinaison de la plate-forme enrichissent le champ des explorations fonctionnelles et de la rééducation vestibulaire.

Il est tout de même trop réducteur de considérer le corps humain d’un seul bloc.

Peu à peu, sont arrivées des techniques d’analyse multisegmentaires.

F - POSTUROGRAPHIE MULTISEGMENTS STATITEST-MUMÉDIA :

L’analyse de la position des différents segments du corps dans l’espace définit la posturographie multisegments.

Celle-ci peut être réalisée par le traitement d’images acquises par des caméras vidéo situées dans les trois plans de l’espace.

Une technique récente et moins lourde (Statitest-Mumédia) fait appel à de petits capteurs placés sur différentes parties du corps (l’un sur la tête, l’autre à la taille), sensibles à des champs magnétiques produits par des antennes placées sous le patient.

L’originalité de cette méthode est de mesurer le déplacement réel du corps, et non pas de façon indirecte à partir de la mesure de pression des pieds.

L’analyse de la position des capteurs dans l’espace permet une description précise de la stratégie d’équilibration utilisée par un patient lorsque différentes contraintes sont imposées à son système d’équilibration.

L’énergie dépensée par un sujet peut également être approchée en étudiant les vecteurs d’accélération que comportent les réactions posturales.

Cette possibilité de connaître les déplacements des différents segments du corps et leur limites, sans risque de chute, est à la base de programmes de rééducation.

Le patient peut voir, pour ensuite mieux sentir, où sont ses limites, quelles sont les réactions adéquates et comment celles-ci progressent au fil de la rééducation.

L’utilisation de capteurs de position placés sur le corps fournit une meilleure approche de l’analyse de l’équilibre, via l’observation des déplacements des segments du corps.

La multiplication de ces capteurs devrait à terme fournir une bonne représentation des déplacements du centre de gravité.

Les mesures sont réalisées sur plateau stable les yeux ouverts et fermés, puis sur plateau en demi-cylindre pivotant soit dans l’axe latéral, soit dans l’axe antéropostérieur, puis pour deux autres tests dont voici la description.

La réponse impulsionnelle, en posturographie multisegments, analyse la réaction de rattrapage du sujet lors de la bascule postérieure (de 6° et à 35°/s) du plateau.

Le patient n’est pas averti du moment de la bascule.

La rétropulsion du sujet est freinée par une accélération antérieure, réflexe, dont on analyse la latence et l’amplitude.

Le test est répété trois fois les yeux ouverts puis fermés.

On constate que la répétition des bascules induit une augmentation significative de la latence et une diminution de l’amplitude de l’accélération.

On interprète cette évolution comme un apprentissage normal et inconscient vers une optimisation des dépenses énergétiques.

Par cette mesure, on évalue la capacité d’apprentissage.

La posturographie multisegments permet une description précise de la stratégie d’équilibration utilisée par le patient.

Comme la position des segments du corps est connue, il est possible d’estimer le risque effectif de perte d’équilibre lorsque surviennent les mouvements de correction.

Les latences sont réduites lorsqu’un patient présentant une aréflexie vestibulaire bilatérale doit garder les yeux fermés.

Les patients souffrant de vertiges phobiques réagissent prématurément et avec une énergie démesurée à des perturbations inoffensives de leur équilibre.

Des lésions centrales, vestibulocérébelleuses ou extrapyramidales augmentent significativement les latences des réponses mais conservent le plus souvent cette capacité d’apprentissage.

La mesure du champ de posture est un autre test réalisé en posturographie multisegments.

Celui-ci mesure la surface maximale de déplacement volontaire du corps, soit de la tête, soit des hanches, pieds immobiles, bras le long du corps.

Cette limite de stabilité est la capacité de mobilisation du corps sans tomber.

Le déplacement est effectué volontairement dans tous les axes du plan horizontal jusqu’à la limite de perte d’équilibre.

Cette mesure est réalisée en stratégie de hanches puis de chevilles, yeux ouverts puis yeux fermés.

Le principal résultat anormal est une réduction du déplacement.

Cette possibilité de mieux connaître les déplacements des différents segments de son corps (hanches, chevilles…) et leurs limites, sans risque de chute, est à la base du programme de rééducation du sujet présentant un déficit vestibulaire, surtout s’il est bilatéral et que le patient est âgé.

Le patient peut, par biofeedback, visualiser sur écran l’état antérieur de la surface décrite pour ensuite mieux sentir où sont ses limites, quelles sont les réactions adéquates et comment celles-ci progressent au fil de la rééducation.

Exploration des troubles auditifs :

Audiogramme-impédancemétrie et potentiels évoqués auditifs sont systématiquement prescrits en cas de déficit vestibulaire ou devant l’existence d’une plainte auditive (hypoacousie ou acouphènes).

Imagerie :

C’est l’examen clinique et les explorations fonctionnelles cochléovestibulaires qui guident le choix de l’imagerie.

En cas de VPPB typique, l’imagerie est inutile. C’est seulement dans les formes atypiques ou résistantes aux manoeuvres thérapeutiques que l’on propose une imagerie à la recherche d’un diagnostic différentiel, les otolithes n’étant pas encore visualisables, pour éliminer avant tout :

– une fistule labyrinthique, même sans signes cochléaires ;

– une tumeur de la fosse postérieure (avant tout un hémangioblastome du cervelet) ;

– un rare conflit vasculonerveux cochléovestibulaire (disabiling positionnal vertigo) ;

– une malformation d’Arnold-Chiari.

En cas de maladie de Ménière typique, il n’y a pas besoin d’imagerie.

Cependant, une authentique maladie de Ménière peut révéler une tumeur du sac endolymphatique ou un méningiome si la symptomatologie vertigineuse s’accompagne de céphalées homolatérales.

Parfois, la maladie de Ménière évolue rapidement, l’atteinte auditive intéresse plus les fréquences aiguës ou se bilatéralise rapidement : il faut penser à une maladie auto-immune.

Si l’examen audiométrique n’est pas typique, il faut se méfier d’une forme trompeuse telle qu’une otospongiose cochléaire, une fistule labyrinthique avec ou sans cholestéatome, ou un neurinome, même cochléaire.

En cas de névrite vestibulaire typique, il n’y a pas besoin d’imagerie.

De principe, il faut éliminer un neurinome d’abord par la réalisation de potentiels évoqués auditifs et otolithiques.

Si le déficit aux épreuves caloriques n’est pas très marqué, ou s’il existe des signes d’atteinte centrale cliniques ou aux examens vidéonystagmographique et vidéo-oculographique, il faut éliminer une atteinte aiguë de la fosse postérieure type syndrome de Wallenberg ou accident ischémique transitoire du cervelet.

Devant une douleur cervicale homolatérale associée à un tel tableau, il ne faut pas hésiter à demander en urgence un échodoppler des vaisseaux du cou pour éliminer une dissection artérielle vertébrale.

Dans un contexte traumatique, il faut penser aux différentes formes de fracture du rocher jusqu’à la fistule labyrinthique.

Au cours de plongée sous-marine en apnée ou en bouteilles, il faut se méfier, même en cas d’accident de décompression, d’une rupture de fenêtre.

Les symptômes d’un syndrome otolithique peuvent avoir une origine périphérique ou centrale dans le cadre de toutes les affections vestibulaires connues.

C’est la logique de l’examen clinique qui conduit l’indication de l’imagerie.

Devant une suspicion d’atteinte centrale, l’imagerie est faite de principe : scanner cérébral avec injection chez le sujet âgé, imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale chez le sujet plus jeune afin d’éliminer toute lésion démyélinisante.

En pratique, on demande :

– un scanner cérébral avec injection, à la recherche d’une tumeur ou d’un accident vasculaire cérébral de la fosse postérieure, ou en cas de maladie dégénérative du sujet âgé ;

– un scanner des rochers avec injection, à la recherche d’une tumeur du sac endolymphatique ou d’un méningiome, d’une otospongiose, d’une fistule labyrinthique avec ou sans cholestéatome, d’un neurinome de l’acoustique, d’une fracture des rochers, d’une rupture des fenêtres après barotraumatisme ;

– un scanner cérébral ou une IRM cérébrale de profil, à la recherche d’une malformation d’Arnold-Chiari ;

– une IRM cérébrale avec injection de gadolinium, à la recherche d’une tumeur, d’un accident vasculaire ischémique de la fosse postérieure, d’une maladie démyélinisante, d’une ataxie épisodique familiale, d’une maladie auto-immune, d’un neurinome de l’acoustique ;

– une angio-IRM cérébrale avec reconstruction 3D, à la recherche d’un conflit vasculonerveux ou d’un accident vasculaire cérébral ;

– un échodoppler des vaisseaux du cou et transcrânien à la recherche d’une dissection vertébrale ou d’une sténose artérielle.

Examens biologiques :

En général, un bilan biologique n’est pas nécessaire dans les atteintes vestibulaires courantes.

Devant une atteinte vestibulaire uni- ou bilatérale rapidement évolutive, ou récidivante, ou fluctuante, il faut se poser la question d’une maladie auto-immune, même rare.

On réalise de principe le bilan sanguin suivant : numération formule sanguine, glycémie, bilan rénal, bilan thyroïdien, vitesse de sédimentation, C reactive protein, électrophorèse des protéines, treponema pallidum haemagglutination assay, veneral disease research laboratory, recherche d’anticorps antinucléaires, antimyélines, anticardiolipines (lupus avec syndrome des antiphospholipides), anticytoplasmes (granulomatose de Wegener), antineutrophiles, et recherche d’un déficit en protéine S.

Conduite du diagnostic des vertiges :

Malgré tous les progrès techniques, l’étape la plus importante du diagnostic demeure l’interrogatoire et l’examen clinique.

On peut dire qu’il existe quatre grands types de pathologies vestibulaires s’exprimant par des vertiges et/ou des déséquilibres : vertiges qui ressemblent au VPPB, à la maladie de Ménière, à la névrite vestibulaire, et déséquilibres évoquant un dysfonctionnement otolithique, un neurinome de l’acoustique et une atteinte centrale.

Pour les patients dont les examens sont normaux, se pose la question d’une angoisse posturale phobique ou de manifestations hystériques.

Le déséquilibre du sujet âgé est fait d’un tableau plus composite.

A - VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BÉNIN :

C’est un vertige bref qui n’excède pas 20 secondes dans la grande majorité des cas.

Généralement, le sujet se plaint de vertiges en se couchant dans son lit, en se tournant surtout d’un côté mais aussi en se relevant, en baissant la tête ou en regardant vers le ciel.

Les manoeuvres diagnostiques mettent en évidence le VPPB en crise.

Tout le bilan de la fonction vestibulaire, de l’oculomotricité, de la posture et de l’audition est normal.

Le diagnostic est fait, une fois sur deux, à l’interrogatoire.

Les crises de vertiges durent de une nuit à 8 semaines, en moyenne 3 semaines.

La moitié des patients ont une seule crise dans leur vie.

C’est un vertige qui touche deux femmes pour un homme. Les manoeuvres thérapeutiques décrites par différents auteurs (Epley, Toupet et Semont, Brandt et Daroff etc) visent à déplacer les débris d’otolithes placés sur la cupule du canal semi-circulaire postérieur.

Le VPPB est le plus souvent idiopathique mais, dans 10 % des cas environ, il s’agit d’un VPPB post-traumatique (accident de la voie publique essentiellement avec traumatisme crânien ou « coup du lapin »).

Une forme clinique doit être bien connue : il s’agit du VPPB du canal semi-circulaire horizontal.

Ce VPPB se caractérise par la survenue, lors des manoeuvres de position de Dix et Hallpike ou lors de la mise en décubitus latéral, d’un nystagmus horizontal pur, géotropique ou agéotropique à droite comme à gauche.

Les formes géotropiques et agéotropiques correspondent soit à une canalolithiase, soit à une cupulolithiase.

Les principaux diagnostics différentiels sont :

– la fistule labyrinthique ; le vertige est encore plus bref (quelques secondes) et s’accompagne d’un déficit audiométrique et d’un déficit vestibulaire à l’épreuve calorique ; il peut survenir tête immobile lors d’un effort physique (les efforts de défécation ou de mouchage étant les plus spécifiques) ;

– la tumeur de la fosse postérieure ; elle peut donner des vertiges positionnels, mais là, l’ensemble de l’examen otoneurologique trouve des éléments de type central : poursuite oculaire saccadique, gaze nystagmus, test de fixation oculaire anormal, saccades dysmétriques, qui aident au diagnostic (attention, car le vertige peut être le seul signe au début) ;

– le conflit vasculonerveux, rare, les vertiges étant parfois accompagnés ou précédés d’acouphènes ;

– la malformation d’Arnold-Chiari ; rare, le nystagmus est le plus souvent vertical inférieur.

B - MALADIE DE MÉNIÈRE :

C’est un grand vertige rotatoire qui dure entre un quart d’heure et plusieurs heures, rarement moins, et qui se répète plusieurs fois dans la vie du patient.

Le diagnostic est fait devant l’association des symptômes suivants : bourdonnement d’oreille grave, hypoacousie de perception et grand vertige rotatoire survenant par crise.

Souvent, des prodromes annoncent le vertige comme une plénitude d’oreille, une hypoacousie, un acouphène grave d’intensité croissante.

Les tests audiométriques osmotiques confirment l’hydrops.

Les potentiels évoqués auditifs sont normaux.

À distance des crises, l’examen calorique montre un petit déficit homolatéral et un nystagmus spontané homolatéral appelé nystagmus de convalescence.

Parfois, la symptomatologie est exclusivement dans la période du paramenstrum chez la femme.

Le diagnostic différentiel se fait également avec les autres vertiges qui s’accompagnent de signes auditifs tels que :

– otospongiose ;

– otite chronique ;

– neurinome de l’acoustique ;

– maladie auto-immune ;

– fistule labyrinthique ;

– tumeurs de l’angle pontocérébelleux ou de l’os temporal ;

– labyrinthite.

C - NÉVRITE VESTIBULAIRE :

C’est la survenue d’un grand vertige rotatoire qui dure plusieurs heures, plusieurs jours, s’accompagnant d’un grand syndrome vestibulaire harmonieux : intense nystagmus dont la secousse rapide bat du côté opposé au déficit, déviation du corps, les yeux fermés, du côté du déficit.

À l’épreuve calorique, on constate un déficit unilatéral non compensé.

Il n’y a généralement pas d’atteinte auditive.

Le traitement consiste en l’association de thérapeutiques médicamenteuses qui favorisent la compensation et de rééducation vestibulaire.

Le diagnostic différentiel se fait avec les autres déficits vestibulaires aigus :

– fracture du rocher (scanner) ;

– accident vasculaire cérébral type syndrome de Wallenberg ou infarctus cérébelleux.

D - DÉSÉQUILIBRES :

1- Syndrome otolithique :

Quelquefois, le sujet ne se plaint pas de vertiges rotatoires mais d’une impression de déplacement linéaire parfois spontané, le plus souvent à la suite d’un déplacement du corps, ou en se retournant dans son lit : impression que le lit se déplace transversalement, en profondeur, impression que la voiture continue d’avancer ou penche d’un côté à la suite d’un freinage, ou encore impression de prendre la tangente ou que la voiture se renverse dans les mouvements de force centrifuge lors d’un virage.

Ce peut être encore l’impression que les pieds s’enfoncent dans le sol ou que le sol est en pente, en sortant d’un ascenseur.

Le diagnostic est surtout fait d’après les données de l’interrogatoire et la normalité du bilan classique.

Les tests d’étude de la fonction otolithique permettent d’argumenter un déficit unilatéral (verticale visuelle subjective, potentiels évoqués sacculocolliques, RAIG).

Le diagnostic différentiel se fait avec des manifestations phobiques tout particulièrement.

Le traitement consiste essentiellement en une rééducation vestibulaire adaptée.

2- Neurinome de l’acoustique :

Il s’agit d’un schwannome du nerf vestibulaire.

Il peut être responsable d’un ou plusieurs de ces symptômes : hypoacousie unilatérale de perception, rétrocochléaire aux potentiels évoqués auditifs ; acouphènes homolatéraux ; surdité brusque homolatérale, avec déficit vestibulaire homolatéral d’apparition progressive, parfois asymptomatique.

Potentiels évoqués auditifs et otolithiques recherchent une atteinte du nerf cochléaire et du nerf vestibulaire inférieur respectivement.

Le diagnostic différentiel se fait avec les autres tumeurs des angles pontocérébelleux, avec les autres déficits cochléovestibulaires progressifs telles une maladie auto-immune ou une fistule labyrinthique.

3- Déséquilibre du sujet âgé : presbyvestibulie et presbyataxie

Le déséquilibre du sujet âgé est le premier symptôme de l’avancée en âge.

Bien souvent, aucun élément médical n’est retenu pour expliquer cette déficience du sens de l’équilibre.

Le vieillissement vestibulaire peut affecter aussi bien les otolithes que la composition chimique des liquides labyrinthiques, ou les cellules sensorielles elles-mêmes, leur vascularisation et les voies et centres nerveux qui participent au système vestibulaire.

Le bilan cochléovestibulaire doit être large.

Le traitement fait appel aux médicaments qui favorisent la vascularisation, l’oxygénation cérébrale et la plasticité neuronale, associés à la rééducation de l’équilibre.

Le diagnostic différentiel se fait avec l’hydrocéphalie à pression normale (scanner), les compressions médullaires cervicales arthrosiques (IRM), les troubles psychologiques du sujet âgé et les maladies dégénératives du système nerveux central.

La prise en charge doit être neurologique.

4- Atteinte centrale :

Elle est évoquée devant l’association de céphalées, de vertiges ou de troubles visuels tels un obscurcissement ou un rétrécissement du champ visuel.

Elle l’est d’autant plus que les examens montrent une poursuite oculaire saccadique, un gaze nystagmus, un test de fixation oculaire anormal, des saccades dysmétriques, des potentiels auditifs centraux.

Le scanner et l’IRM sont indispensables.

La prise en charge doit être neurologique.

5- Comportements phobiques :

L’angoisse posturale phobique se traduit par une sensation de déséquilibre, une sensation de vertige, sans vrai déséquilibre.

Les examens otoneurologiques sont normaux.

La dépendance aux lieux permet de comprendre l’agoraphobie ou l’acrophobie (la peur du vide), mais parfois c’est le seul fait d’être debout qui crée les sensations angoissantes de chute imminente.

Parfois même, il s’agit de véritables attaques de panique.

L’ORL doit prendre l’avis du psychiatre.

Le diagnostic différentiel est fait avec toute la pathologie neurologique affectant la locomotion dans son début et toute la pathologie otoneurologique que nous venons de voir.

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