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Neurologie
Vertiges et troubles auditifs chez l'adulte
Cours de Neurologie
 

 

Vertige :

A - Généralités :

Le symptôme « vertige » est un motif très fréquent de consultation.

Il se place entre le troisième et le dixième rang des motifs d’intervention de la médecine d’urgence ou d’admission au service d’urgences des hôpitaux.

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Le vertige se situe juste après les céphalées et la fièvre, et correspond approximativement à 5 % de la clientèle d’un médecin généraliste, à 10 % de celle d’un oto-rhinolaryngologiste, mais aussi d’un neurologue.

Dans la très grande majorité des cas, le patient va consulter son médecin généraliste.

Plus rarement, il s’adressera directement à un spécialiste : 6 %le cardiologue, 6 % l’oto-rhino-laryngologiste et 6 % le neurologue.

Si l’otorhino- laryngologiste ou le neurologue ne sont pas plus facilement consultés, c’est sans doute lié au fait que le mot « vertige » est souvent utilisé par les patients à la place du mot « malaise » sans qu’il y ait pour autant un vertige vrai d’origine neurologique ou oto-rhino-laryngologique, mais aussi au fait que les praticiens n’identifient pas le symptôme vertige dans le discours du patient ou ne le rattachent pas à une cause otoneurologique.

On aperçoit la difficulté du diagnostic dans cette pathologie dont l’aspect est multisensoriel, plaçant le vertige aux confins de plusieurs spécialités.

B - Rappels anatomophysiologiques :

1- Appareil vestibulaire :

L’oreille interne est constituée, en plus de l’appareil cochléaire, de l’appareil vestibulaire composé de trois canaux semi-circulaires orthogonaux situés dans les trois plans de l’espace et de deux organes otolithiques, l’utricule et le saccule.

Le labyrinthe osseux contient les liquides périlymphatiques et constitue le carter osseux du labyrinthe membraneux rempli des liquides endolymphatiques.

Chacun des trois canaux semi-circulaires présente une partie renflée, l’ampoule, qui contient la cupule.

La cupule occupe toute la lumière de l’ampoule et contient les cils des cellules sensorielles.

Lors des mouvements rotatoires de la tête (accélération angulaire), la masse des liquides endolymphatiques va pousser la cupule, stimulant ainsi les cellules sensorielles.

Utricule et saccule sont des capteurs d’accélération linéaire dans les trois plans de l’espace, tels que la force de la pesanteur et les mouvements linéaires (par exemple en ascenseur ou en automobile).

Dans l’utricule et le saccule se trouvent des otolithes (ou otoconies) qui sont des cristaux de carbonate de calcium de densité égale à 2 et dont la taille varie de 10 à 50 µm.

Ces cristaux servent de masse inertielle aux cils des cellules sensorielles qu’elles rendent ainsi plus sensibles aux accélérations linéaires.

2- OEil :

Le système visuel est sensible au déplacement des objets.

Une analyse du mouvement est effectuée par les cellules ganglionnaires de la rétine.

Certaines se projettent sur les aires occipitales et pariétales, d’autres, dont le corps cellulaire est excentré, les cellules de Dogiel, se projettent sur les structures sous-corticales : la voie optique accessoire.

Cette troisième voie visuelle connectée aux noyaux vestibulaires concourt à l’estimation de la vitesse du mouvement perçu par la rétine.

3- Proprioception musculaire :

La sensibilité proprioceptive des muscles oculomoteurs, de tous les muscles cervicaux et de l’ensemble des muscles antigravitaires, complètent l’information sur l’axe du regard et sur la posture.

Concernant la musculature cervicale, il existe dans les plans profonds des petits muscles (atlo-occipitaux) dont l’orientation correspond à celle des canaux semi-circulaires ainsi qu’aux directions de sensibilité maximale de la rétine au mouvement.

Ces muscles comportent une très grande densité de fibres fusoriales et de récepteurs de Golgi par rapport aux muscles squelettiques.

Les informations sont véhiculées par les racines cervicales sensitives C1 et C2, en particulier, vers les neurones des noyaux vestibulaires.

4- Convergence multisensorielle bulbaire :

Les neurones vestibulaires du complexe nucléaire bulbaire (noyaux vestibulaires) sont des neurones vestibulaires de deuxième ordre. Pour 80 % d’entre eux, ils reçoivent des afférences multisensorielles.

5- Contrôle cérébelleux de la fonction vestibulaire :

L’archéocervelet et les lobes V, VI et VII du vermis constituent le vestibulocérébellum.

Leur fonction (recevant des informations multisensorielles du mouvement par l’intermédiaire de l’olive bulbaire et des fibres grimpantes, et par l’intermédiaire des fibres moussues) est de contrôler le gain de chaque arc réflexe constitué par chacun de ces neurones vestibulaires.

Du fait de la plasticité synaptique, le gain du contrôle inhibiteur des cellules de Purkinje sur les neurones vestibulaires de deuxième ordre permet une adaptation permanente aux différentes circonstances de la vie : l’adaptation à la vision sous-marine, à des verres correcteurs, à des exercices de danse ou de patinage artistique par exemple...

C’est le cervelet qui apprend nos performances d’équilibre.

6- Cortex vestibulaire :

Il n’existe pas dans le cerveau de cortex vestibulaire, au même titre qu’il existe un cortex moteur, un cortex visuel ou un cortex sensitif, ou même un cortex auditif.

Toutefois, les données récentes de neurophysiologie (en particulier les images scanner à émission de positrons et l’imagerie par résonance magnétique [IRM] fonctionnelle) permettent d’individualiser un cercle interne de projections vestibulaires.

Il existe en fait de multiples zones qui « répondent » lors de la stimulation vestibulaire.

Pour avoir une bonne représentation du cortex vestibulaire, il convient d’utiliser le terme de cortex « distribué ».

Il existe une zone corticale importante, le cortex vestibulaire pariéto-insulaire (PIVC) et de nombreuses projections corticales, frontales, pariétales, occipitales...

Les neurones corticovestibulaires sont situés dans des aires éparses où d’autres entrées sensorielles (visuelles et somatosensorielles) se projettent également.

La plupart de ces aires envoient à leur tour des projections directement vers les noyaux vestibulaires.

Le réseau cortical résultant pourrait donc intégrer des signaux émanant à la fois de la position du tronc, de la position de la tête et de la position des yeux.

Leurs afférences sur les noyaux vestibulaires pourraient contribuer à une référence égocentrique utilisée dans le codage directionnel des mouvements.

Les cartographies des projections vestibulaires centrales grâce aux tomographies à émission de positrons (TEP), montrent que le cortex temporopariétal, l’insula, le cortex prémoteur frontal, le putamen et le cortex cingulaire antérieur sont les projections cérébrales du système vestibulaire chez l’homme.

7- Physiologie vestibulaire :

L’activité de décharge des cellules sensorielles et des neurones vestibulaires est permanente, même en l’absence de tout mouvement (resting activity).

Certains déplacements du bouquet ciliaire des cellules sensorielles entraînent une excitation, d’autres une inhibition jusqu’à l’arrêt de toute activité.

Le système vestibulaire est organisé en « miroir », ce qui fait que, lors d’un mouvement de la tête, un des trois canaux semi-circulaires est stimulé tandis que son homologue controlatéral, coplanaire, est inhibé.

8- Physiologie de la compensation :

En cas de destruction d’un vestibule, d’un nerf vestibulaire, d’un des noyaux vestibulaires ou encore d’une partie du vestibulocervelet, le sujet se plaint d’un très grand vertige rotatoire.

Cette asymétrie d’activité entre les côtés gauche et droit, déclenche la sensation de vertige, un mouvement oculaire réflexe, le nystagmus, mais aussi une adaptation posturale aux mouvements perçus, le déséquilibre.

Par un contrôle cortical dès les premières heures, un contrôle cérébelleux dès les premiers jours, par un bourgeonnement nerveux, par une recalibration du gain synaptique, par une hypersensibilité de dénervation au niveau des noyaux vestibulaires, le système neuronal va s’adapter à la situation de déficit.

Et bien que le déficit persiste, les signes vont s’amender au fil des jours par compensation vestibulaire centrale.

C’est dire la difficulté de l’examen qui, en présence d’une véritable lésion vestibulaire unilatérale ancienne déjà compensée, ne peut retrouver aucun signe clinique habituel du déficit vestibulaire.

C - Examen du patient vertigineux :

Cet examen comporte plusieurs étapes et moyens diagnostiques.

1- Interrogatoire : étape capitale

L’interrogatoire du patient vertigineux est un moment essentiel mais difficile dans la démarche diagnostique car, en quelques mots, le patient va d’emblée nous guider vers un type particulier de vertiges.

Cet interrogatoire peut être conduit de différentes façons suivant les patients, mais il doit toujours être rigoureux et mené comme une « enquête policière ».

Il doit comporter certaines questions indispensables afin d’orienter le diagnostic.

Dans un premier temps, il suffit simplement de demander au patient de raconter ce qui lui arrive ou lui est arrivé.

Quelques questions l’aideront à préciser son discours :

« Est-ce que ça tourne vraiment ? ».

« Est-ce la pièce qui tourne ou vous ? ».

« Est-ce plutôt un manque de stabilité ? ».

« Perdezvous réellement l’équilibre ou est-ce seulement une sensation d’instabilité ? »...

Il faut exiger du patient des réponses claires et les plus précises possibles, ceci afin d’aboutir à trois informations essentielles.

* Durée et évolution :

« Quelle est la durée réelle de la symptomatologie ? » : elle doit être précisée en secondes, minutes, heures, jours.

« Est-ce un vertige unique ? ». « Est-ce un vertige qui se répète ? ».

« Quelle est la date de début des troubles ? ».

« Est-ce la première fois de votre vie ? ».

« Combien de fois cela vous est-il arrivé ? ».

« Est-ce permanent ? ».

« Est-ce que cela survient par période ? ».

« Au besoin, faites un schéma des épisodes vertigineux sur une journée, un mois »...

Il faut donc tenter d’obtenir des dates précises et des durées précises.

* Circonstances déclenchantes :

« Y a-t-il des positions particulières de la tête ou du corps qui déclenchent le vertige ? ».

« Y a-t-il des moments ou des endroits particuliers ? ».

« Y a-t-il eu un événement important dernièrement dans votre vie ? »...

Il faut s’enquérir de tous les détails de survenue du vertige, mais aussi de la prise éventuelle de médicaments, ou encore d’éventuels problèmes médicaux ou chirurgicaux, ou même d’accident.

* Signes d’accompagnement :

« Existe-t-il des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation de plénitude de l’oreille ? ».

« Est-ce que vous manquez d’équilibre après l’épisode initial, et combien de temps cela dure-t-il ? ».

« Existe-t-il des céphalées ? ».

«Ya-t-il des vomissements ou des nausées ? » (Ces détails sont souvent au premier plan du discours du patient).

« Existe-t-il une tachycardie, des sueurs, des troubles visuels, ou des tremblements ? ».

« Existe-t-il des paresthésies du visage ou des membres ? ».

« Existe-t-il des troubles du langage ? ».

« Existe-t-il des pertes de mémoire ? ».

« Est-ce que vous tombez réellement ? ».

« Combien de chutes ? ».

« Y a-t-il des troubles sphinctériens ? »...

Il faut tenter d’établir un panorama aussi complet que possible des manifestations associées au vertige.

2- Examen clinique :

* Analyse des mouvements oculaires :

C’est tout d’abord la recherche d’un nystagmus qui est un mouvement rythmé, conjugué des deux yeux, composé d’une phase de déviation lente suivie d’un retour rapide. Par convention, le sens de la secousse rapide définit le sens du nystagmus.

Le nystagmus sera recherché dans le regard direct puis dans le regard à droite, à gauche, en haut, en bas puis sous lunettes de Frenzel (il s’agit de lunettes éclairantes et grossissantes de 20 dioptries), ou mieux en vidéonystagmoscopie infrarouge, l’absence de repère visuel favorisant l’apparition d’un nystagmus d’origine vestibulaire.

Lunettes de Frenzel et vidéonystagmoscopie infrarouge sont parmi les outils préférés des otorhinolaryngologistes (ORL), bien souvent négligés des neurologues. On pourra consigner sur un schéma le sens et dans quelle position du regard le nystagmus a été observé.

Cela permet de définir, le traditionnel nystagmus de degré I, II ou III (degré I : nystagmus battant uniquement les yeux tournés du côté de la phase rapide ; degré II : nystagmus battant également dans le regard de face ; degré III : nystagmus battant dans toutes les positions du regard).

+ Gaze nystagmus :

On demande au sujet de regarder une mire ou tout simplement l’extrémité d’un stylo à 20 et puis à 30° d’excentration vers la droite puis vers la gauche , mais aussi en haut et en bas en soulevant la paupière avec le pouce.

L’apparition d’un nystagmus battant dans le sens de l’excentration traduit généralement, si les yeux battent d’une amplitude égale, une pathologie cérébelleuse.

À partir et au-delà de 40° d’excentration, l’apparition d’un nystagmus peut être physiologique.

L’apparition d’un nystagmus sur le seul oeil en abduction peut signer une ophtalmoplégie internucléaire controlatérale.

+ « Head shaking test » :

Cette manoeuvre consiste à secouer rapidement la tête du sujet de droite à gauche (une vingtaine d’aller-retour vigoureux, en 20 secondes, les yeux fermés).

À la fin du secouage, on lui demande d’ouvrir les yeux et de regarder droit devant lui sous lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie infrarouge.

L’apparition d’un nystagmus peut traduire une pathologie vestibulaire récente en voie de compensation.

On notera le sens et la direction de ce nystagmus.

Le déficit vestibulaire est du côté opposé à la secousse rapide du nystagmus ainsi provoqué.

+ Signe d’Hamalgyi :

Des deux mains, on imprime des mouvements de rotation à la tête du patient vers la droite puis vers la gauche, tout en lui demandant de nous regarder fixement dans un oeil.

Cette manoeuvre ne doit pas entraîner l’apparition de saccades.

En cas de déficit vestibulaire, droit par exemple, la rotation de la tête vers la droite entraîne l’apparition de petites saccades de refixation pour maintenir le regard du patient sur la cible.

Dans le mouvement de sens contraire, on ne constate pas de saccades de refixation.

Cette anomalie correspond à une stimulation du canal semi-circulaire horizontal sain qui fait apparaître l’asymétrie de fonctionnement.

Depuis plus de 100 ans, ceci est bien connu grâce aux premières descriptions d’Ewald.

Cette asymétrie apparaît pour des accélérations de l’ordre de 100°/s2, ce qui est facilement obtenu cliniquement.

+ Test clinique de poursuite oculaire et des saccades oculaires :

On recherchera des altérations de la poursuite oculaire en demandant au sujet de fixer la pointe d’un stylo que l’on déplace horizontalement devant ses yeux, puis verticalement.

L’apparition de saccades dans ces mouvements de poursuite oriente vers une pathologie cérébelleuse.

De même, en utilisant deux stylos placés devant le patient et écartés de 50 cm environ, on lui demande de regarder alternativement l’une puis l’autre cible.

On testera aussi les saccades pour des petits angles, par hémichamp.

L’apparition d’hypermétries lors de ces mouvements oculaires évoque, là aussi, une atteinte cérébelleuse.

Une asymétrie des déplacements peut traduire une paralysie oculaire, voire une ophtalmoplégie internucléaire.

+ Test de fixation clinique :

Au cours de l’examen clinique, on peut tester la diminution des nystagmus vestibulaires par la fixation visuelle.

On demande au sujet de se placer coudes collés au corps et de tenir devant lui, des deux mains, un stylo dont il doit fixer attentivement l’extrémité pendant qu’on le fait osciller d’un mouvement droit-gauche de 1Hz de fréquence et de 30° d’amplitude environ.

Au cours de cette stimulation, le sujet normal inhibe ses nystagmus grâce à la fixation visuelle.

En cas de pathologie cérébelleuse surtout, quelques nystagmus persistent et battent dans le sens du mouvement exécuté.

+ Test du miroir :

Lorsque le sujet tourne soit vers la droite, soit vers la gauche, ses yeux sont naturellement soumis aux deux stimulus vestibulaire et optocinétique.

Il s’ensuit un nystagmus qui bat dans le sens du mouvement.

Le test de fixation oculaire fait disparaître le nystagmus chez les sujets normaux.

Si on demande à un sujet normal de regarder dans un miroir placé comme un rétroviseur, les nystagmus battent dans le sens opposé pendant les rotations.

Si le patient présente une pathologie cérébelleuse, cette inversion ne se produira plus et le nystagmus battra toujours dans le sens du mouvement, malgré le fait qu’il regarde dans un rétroviseur qui renverse le stimulus optocinétique.

Le test du miroir est alors anormal.

+ Nystagmus et vertige de position :

Diverses manoeuvres peuvent être pratiquées (position de Rose, manoeuvre de Dix et Hallpike, décubitus latéral droit et gauche).

La manoeuvre qui a notre préférence est la manoeuvre de Hallpike modifiée : le patient assis au milieu d’un divan d’examen les jambes pendantes, s’accroche des deux mains au poignet de l’examinateur dont une main maintient la nuque.

L’autre main de l’examinateur maintenant le bras, le patient est alors couché en décubitus latéral, la tête tournée de 30° vers le haut par rapport à l’horizontale.

On surveille alors sous lunettes de Frenzel, ou mieux en vidéonystagmoscopie infrarouge, l’apparition d’un nystagmus dont on notera le sens, la direction et la durée.

L’apparition d’un nystagmus rotatoire géotropique (vers le sol), avec vertiges apparaissant avec une latence brève (de 1 ou 2 secondes), d’une durée de 3 à 4 secondes environ et passant par un paroxysme, est très évocateur d’un VPPB.

À la remise en position assise, on observera l’apparition d’un nystagmus dont la direction est inverse, s’accompagnant souvent d’un vertige.

La manoeuvre est répétée dans les mêmes conditions sur l’autre côté.

Chez le sujet normal, il n’y a pas de vertige ni de nystagmus.

* Examen de la fonction vestibulospinale :

Cet examen se fait en plusieurs étapes, la première étant tout simplement l’observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le cabinet de consultation.

On appréciera également les points suivants.

+ Test de Romberg :

Le sujet se tient debout, pieds joints en position anatomique, « petit doigt sur la couture du pantalon », les yeux ouverts, puis fermés.

On apprécie les mouvements qu’il effectue pour garder l’équilibre, une éventuelle inclinaison de la tête, de l’ensemble du corps ou une chute éventuelle.

+ Test de marche aveugle (test de Babinski-Weill) :

Le sujet fait quelques pas en avant, puis quelques pas en arrière plusieurs fois de suite, les yeux fermés.

Classiquement, dans une pathologie vestibulaire périphérique récente, le sujet décrit un parcours en forme d’étoile tournant du côté de son déficit.

+ Test de piétinement aveugle (test de Unterberger ou test de Fukuda) :

Il consiste à demander au sujet de piétiner sur place, les bras tendus en avant, les yeux fermés, et d’exécuter 50 pas environ en 30 secondes, en levant les genoux.

On appréciera la rotation sur place, le spin.

On peut également noter une déviation latéralisée dont on peut mesurer la longueur et l’angle par rapport au point de départ.

+ Réactions posturales à la poussée brève :

On se place derrière le sujet en position de Romberg.

Le sujet étant préalablement prévenu, des deux mains, on effectue une traction brève sur ses deux épaules vers l’arrière et l’on observe sa réaction. Généralement, la réaction posturale d’esquive est d’effectuer un petit pas en arrière pour bloquer la chute ou de se pencher en avant.

En cas de déficit, le sujet part en arrière sur les talons, ne pouvant retrouver son équilibre et allant jusqu’à la chute si on ne le retenait pas.

+ Déviation des index et test d’indication :

On pratique cette étude classique des index sur un sujet assis sur un divan d’examen, sans appui dorsal.

Le patient tend les bras vers l’avant, pointant ses index devant ceux de l’examinateur.

Une fois les yeux fermés, on attend une vingtaine de secondes et l’on apprécie s’il existe une déviation généralement latéralisée d’un côté.

Ce test peut être sensibilisé en demandant au sujet de lever les bras vers le plafond puis de les replacer devant les index immobiles de l’examinateur.

Exécuté les yeux fermés, il permet aussi d’apprécier une déviation latéralisée.

Le médecin généraliste et le neurologue arrêtent là, le plus souvent, l’examen du patient vertigineux.

L’ORL poursuit son investigation par un examen otoscopique des conduits auditifs externes et des tympans, et par un bilan électronystagmographique ou vidéonystagmographique comportant obligatoirement une épreuve vestibulaire calorique qui peut être enregistrée.

* Épreuve calorique :

L’épreuve vestibulaire calorique est parfaitement codifiée et consiste en une stimulation calorique bithermale dans chaque oreille.

La stimulation peut être réalisée à l’eau ou à l’air.

Le stimulus chaud est, à l’eau, de 44 °C pendant 30 secondes et, à l’air, de 47 °C pendant 45 secondes.

Le stimulus froid est, à l’eau, de 30 °C pendant 30 secondes et, à l’air, de 27 °C pendant 45 secondes.

Des appareils munis d’un pistolet d’irrigation délivrent immédiatement l’eau ou l’air à la bonne température et au bon débit.

Le sujet doit être allongé sur le dos, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontale et doit maintenir son regard droit devant lui.

Le nystagmus provoqué dans ces conditions bat du côté de l’oreille irriguée pour les stimulations chaudes et du côté opposé pour les stimulations froides.

L’examen des nystagmus s’effectue sous lunettes de Frenzel ou mieux sous vidéonystagmoscopie infrarouge.

On appréciera ainsi le nombre de secousses nystagmiques déclenchées entre la 30e et la 60e secondes après la fin de chacune des quatre irrigations.

Cette analyse de la fréquence du nystagmus est consignée sur un diagramme dit « papillon de Freyss ».

L’analyse informatique des nystagmus permet également d’obtenir une moyenne à la culmination des vitesses maximales de phase lente du nystagmus en degré par seconde, qui peut également être consignée sur un diagramme du même type.

Ces graphiques permettent d’apprécier visuellement la réflectivité labyrinthique droite et gauche.

3- Électronystagmographie et électro-oculographie :

L’oeil est un dipôle électrique.

Le déplacement de l’oeil dans l’orbite modifie le potentiel cornéorétinien. Des électrodes placées dans le plan horizontal et dans le plan vertical de part et d’autre de l’oeil permettent d’enregistrer ces déplacements.

Le courant généralement capté, de l’ordre de 0,1 µV, est amplifié puis enregistré sur papier par l’intermédiaire de plumes d’enregistrement électronystagmographique.

L’informatique a permis une analyse précise et fiable de la vitesse de phase lente du nystagmus.

L’électronystagmographie permet d’enregistrer les épreuves caloriques, les tests oculographiques (tests de poursuite, tests de saccades, tests optocinétiques) et les épreuves rotatoires pendulaires.

4- Vidéonystagmographie et vidéo-oculographie :

Les progrès de l’informatique et les progrès techniques, notamment la miniaturisation et la légèreté des caméras vidéo sensibles aux infrarouges, permettent de les utiliser sur des masques, ce qui présente plusieurs avantages : la tête est libre de tout mouvement et l’étanchéité des masques permet un examen dans l’obscurité.

Pour les examens oculographiques, on préfère utiliser deux caméras en champ libre (une pour chaque oeil) permettant d’examiner chaque oeil alors que la tête du patient est maintenue immobile dans une mentonnière.

Le standard universel de ces caméras est de 25 images/s mais par un artifice de balayage de l’image, on peut échantillonner à 50 demi-images/s grâce à l’utilisation des trames paires et impaires séparément (procédé Mumédia).

La vidéonystagmographie tend à remplacer progressivement l’électronystagmographie.

L’analyse des mouvements rapides de l’oeil comme les saccades oculaires devient très performante à des vitesses d’échantillonnage de 200 à 1 000 Hz permettant une analyse plus fine de l’accélération et de la décélération de la saccade.

Quoi qu’il en soit, la vidéonystagmographie et la vidéo-oculographie sont de plus en plus pratiquées.

Elles autorisent l’enregistrement des épreuves vestibulaires et oculographiques : les tests de saccades aléatoires à 10, 20 et 30°/s permettant d’apprécier d’éventuelles hypo- ou hypermétries, évocatrices d’atteinte cérébelleuse.

Les épreuves de poursuite oculaire réalisées à 20, 30 et 40°/s apprécient la régularité des mouvements oculaires.

L’existence éventuelle de saccades dans la poursuite peut témoigner, là aussi, d’une atteinte cérébelleuse.

5- Test de la verticale subjective :

Il s’agit, pour le patient placé dans une pièce obscure, de mettre en position verticale une barre fluorescente à l’aide d’une télécommande.

Classiquement, le sens de la verticalité est sous la dépendance du système otolithique, de la proprioception des muscles antigravitaires et de la vision.

Le sujet normal positionne correctement la barre avec une marge d’erreur qui n’excède pas 2°.

Dans les névrites vestibulaires, on retrouve habituellement une déviation franche (5 à 15°) de la verticale subjective du côté du déficit vestibulaire unilatéral récent aigu.

6- Test RAIG :

Il consiste en des Rotations à vitesse constante autour d’un Axe Incliné par rapport à la Gravité (OVAR : off vertical axis rotation).

Ce test favorise l’étude des réponses nystagmiques otolithiques essentiellement utriculaires.

Il permet de mettre en évidence une atteinte du système otolithique expliquant ainsi les déséquilibres, les illusions sensorielles et une partie de la sémiologie vestibulaire.

7- Potentiels évoqués sacculocolliques myogéniques :

Le saccule, organe otolithique, a une sensibilité fréquentielle qui le rend stimulable par des clics acoustiques.

Une réponse d’orientation de la tête infraclinique peut être mise en évidence par des potentiels évoqués myogéniques grâce à des électrodes placées sur le muscle sterno-cléidomastoïdien.

Ces réflexes sont présents chez 70 % des sujets normaux à des seuils acoustiques de 80 à 90 dB.

L’absence unilatérale de ces réponses est en faveur d’un déficit sacculaire.

8- Posturographie :

L’analyse posturographique de l’équilibre du sujet peut se faire dans diverses conditions : en plan stable en position de Romberg, yeux ouverts avec ou sans environnement visuel changeant, yeux fermés.

En plan instable en position de Romberg, yeux ouverts avec ou sans environnement visuel changeant et yeux fermés.

Divers types d’appareils combinent ces différentes possibilités.

Il existe également des appareils où les capteurs sont situés sur le patient luimême (au niveau des hanches, des genoux, des chevilles) permettant de définir des stratégies d’équilibration différentes selon les patients.

Ces différentes plate-formes (équitest, multitest, statitest,...) permettent une étude statique et dynamique de l’équilibre en appréciant divers paramètres comme la longueur du déplacement du centre de pression des pieds pendant un temps défini, la surface d’évolution du centre de gravité.

Le procédé Mumédia permet l’analyse multisegmentaire du corps en équilibre grâce à des bobines magnétiques à boucles d’inductions.

Elles permettent des mesures précises dans trois plans sur une grande surface d’évolution.

Ces examens posturographiques, statiques et dynamiques permettent une approche plus globale du patient vertigineux.

9- Bilan audiométrique :

* Imagerie :

Les vertiges et les troubles de l’équilibre requièrent souvent l’aide du radiologue pour pratiquer une IRM avec injection de gadolinium ou un scanner avec injection de produit de contraste pour rechercher ou éliminer des pathologies tumorales du conduit auditif interne, de l’angle pontocérébelleux, de la fosse postérieure, les affections démyélinisantes ou les pathologies vasculaires.

* Conduite du diagnostic des vertiges :

Malgré tous les progrès techniques, l’étape la plus importante du diagnostic demeure l’interrogatoire et l’examen clinique.

On peut dire qu’il existe six grands types de pathologies vestibulaires s’exprimant par des vertiges et/ou des déséquilibres : vertiges qui ressemblent au VPPB, à la maladie de Ménière, la névrite vestibulaire, au dysfonctionnement otolithique, au neurinome de l’acoustique.

Pour les patients dont les examens sont normaux, se pose la question d’une angoisse posturale phobique ou de manifestations hystériques.

* Vertige positionnel paroxystique bénin :

C’est un vertige bref qui n’excède pas 20 secondes dans la grande majorité des cas.

Généralement, le sujet se plaint de vertiges en se couchant dans son lit, en se tournant surtout d’un côté mais aussi en se relevant, en baissant la tête ou en regardant vers le ciel.

Les manoeuvres diagnostiques mettent en évidence le VPPB en crise.

Devant la normalité de tout le bilan de la fonction vestibulaire, de l’oculomotricité et de la posture et de l’audition, le diagnostic est fait, une fois sur deux, sur l’interrogatoire.

C’est un vertige qui touche deux femmes pour un homme.

Les crises de vertiges durent de une nuit à 8 semaines, en moyenne 3 semaines.

La moitié des patients ont une seule crise dans leur vie.

Les manoeuvres thérapeutiques décrites par différents auteurs (Epley, Semont et Toupet, Brandt et Daroff,...) visent à déplacer les débris d’otolithes placés sur la cupule du canal semi-circulaire postérieur.

Le VPPB est le plus souvent idiopathique mais, dans 10 %des cas environ, il s’agit d’un VPPB post-traumatique (accident de la voie publique essentiellement avec traumatisme crânien ou « coup du lapin »).

Un forme clinique doit être bien connue : il s’agit du VPPB du canal semicirculaire externe.

Ce VPPB se caractérise par la survenue, lors des manoeuvres de position de Dix et Hallpike, ou lors de la mise en décubitus latéral, d’un nystagmus horizontal pur, géotropique ou agéotropique à droite comme à gauche.

Les formes géotropiques et agéotropiques correspondent soit à une canalolithiase, soit à une cupulolithiase.

Le diagnostic différentiel se fait avec l’hypotension orthostatique où le vertige ne survient qu’au brusque orthostatisme : il ne s’agit d’ailleurs pas d’un vrai vertige rotatoire mais d’une sensation vertigineuse qui s’accompagne de phosphènes, de paresthésies, il n’y a pas de nystagmus observable pendant cette sensation vertigineuse.

Le diagnostic différentiel se fait avec une fistule labyrinthique : le vertige est encore plus bref (quelques secondes) et s’accompagne d’un déficit audiométrique et d’un déficit vestibulaire à l’épreuve calorique.

Il peut survenir tête immobile dans un effort physique (les efforts de défécation ou de soulevage étant les plus spécifiques).

Le diagnostic différentiel se fait avec une tumeur de la fosse postérieure : elle peut donner des vertiges positionnels, mais là, l’ensemble de l’examen otoneurologique trouve des éléments qui aident au diagnostic (attention, car le vertige peut être le seul signe au début).

* Maladie de Ménière :

C’est un grand vertige rotatoire qui dure entre un quart d’heure et plusieurs heures, rarement moins, et qui se répète plusieurs fois dans la vie du patient.

Ce qui fait le diagnostic, c’est l’association des symptômes, bourdonnement d’oreille grave, hypoacousie de perception et grand vertige rotatoire par crise.

Souvent, des prodromes annoncent le vertige comme une plénitude d’oreille, une hypoacousie, un acouphène grave d’intensité croissante.

Le diagnostic différentiel se fait également avec les autres vertiges qui s’accompagnent de signes auditifs tels l’otospongiose, l’otite chronique ou encore le neurinome de l’acoustique.

C’est le bilan cochléovestibulaire qui fera le diagnostic, aidé parfois par l’imagerie.

* Névrite vestibulaire :

C’est la survenue d’un grand vertige rotatoire qui dure plusieurs heures, plusieurs jours, s’accompagnant d’un grand syndrome vestibulaire harmonieux : intense nystagmus et, les yeux fermés, déviation du corps du côté opposé au nystagmus.

À l’épreuve calorique, on constate un déficit unilatéral non compensé.

Le traitement consiste en l’association de thérapeutiques médicamenteuses qui favorisent la compensation et de la rééducation vestibulaire.

Le diagnostic différentiel se fait avec les autres déficits vestibulaires aigus (fracture du rocher, hémorragie labyrinthique) et les atteintes vasculaires centrales aiguës, ischémiques ou hémorragiques (syndrome de Wallenberg, infarctus cérébelleux).

* Syndrome otolithique :

Quelquefois, le sujet ne se plaint pas de vertiges rotatoires mais d’une impression de déplacement linéaire parfois spontané, le plus souvent à la suite d’un déplacement du corps, ou en se retournant dans son lit : impression que le lit se déplace transversalement, en profondeur, impression que la voiture continue d’avancer ou penche d’un côté à la suite d’un freinage, ou encore impression de prendre la tangente ou que la voiture se renverse dans les mouvements de force centrifuge lors d’un virage.

Ce peut être encore l’impression que les pieds s’enfoncent dans le sol ou que le sol est en pente, en sortant d’un ascenseur.

Le diagnostic est surtout fait d’après les données de l’interrogatoire et la normalité du bilan classique.

Les tests d’étude de la fonction otolithique permettent d’argumenter un déficit unilatéral.

Le diagnostic différentiel se fera avec des manifestations phobiques tout particulièrement.

* Neurinome de l’acoustique :

C’est le plus souvent un schwannome du nerf vestibulaire entraînant progressivement une hypoacousie unilatérale de perception, rétrocochléaire aux potentiels évoqués, parfois accompagné d’acouphène, parfois émaillé de surdité brusque, tandis que se constitue progressivement un déficit vestibulaire pratiquement asymptomatique.

Les progrès des explorations fonctionnelles et de l’imagerie permettent aujourd’hui de découvrir les petits neurinomes qui ne seront parfois pas opérés et suivis médicalement.

Le diagnostic différentiel se fait avec les autres tumeurs des angles pontocérébelleux, avec les autres déficits cochléovestibulaires progressifs telle une maladie auto-immune ou une fistule labyrinthique.

Il reste un contingent de diagnostic de faux neurinomes, symptomatologie évocatrice d’un neurinome de l’acoustique alors que l’imagerie ne le confirme pas.

* Déséquilibre du sujet âgé : presbyvestibulie et presbyataxie

Le déséquilibre du sujet âgé est le premier symptôme de l’avancée en âge.

Bien souvent aucun élément médical n’est retenu pour expliquer cette déficience du sens de l’équilibre.

Le vieillissement vestibulaire peut s’effectuer aussi bien au niveau des otolithes qu’au niveau de la composition chimique des liquides labyrinthiques, ou au niveau des cellules sensorielles elles-mêmes, de leur vascularisation et des voies et centres nerveux qui participent au système vestibulaire.

Le traitement fait appel aux médicaments qui favorisent la vascularisation, l’oxygénation cérébrale et la plasticité neuronale, associés à la rééducation de l’équilibre.

Le diagnostic différentiel se fait avec l’hydrocéphalie à pression normale, les compressions médullaires cervicales arthrosiques et les troubles psychologiques du sujet âgé.

* Comportements phobiques :

L’angoisse posturale phobique se traduit par une sensation de déséquilibre, une sensation de vertige, sans vrai déséquilibre.

Les examens otoneurologiques sont normaux.

La dépendance aux lieux permet de comprendre l’agoraphobie ou l’acrophobie (la peur du vide), mais parfois c’est le seul fait d’être debout qui crée les sensations angoissantes de chutes imminentes.

Parfois même il s’agit de véritables attaques de panique.

Le diagnostic différentiel sera fait avec toute la pathologie neurologique affectant la locomotion dans son début et toute la pathologie otoneurologique que nous venons de voir.

L’examen clinique du patient vertigineux est difficile.

L’interrogatoire doit être particulièrement fouillé, l’examen clinique approfondi pour faire face aux 25 diagnostics de vertige qui constituent l’essentiel de la pathologie vestibulaire quotidienne.

On peut néanmoins dénombrer 150 étiologies au vertige.

Troubles auditifs :

Dans ce chapitre, comme dans le précédent, c’est l’interrogatoire qui va fournir les éléments diagnostiques indispensables.

– « Depuis quand votre audition a-t-elle diminué ? »

– « Le mode d’installation a-t-il été progressif ou brusque ? »

– « Existe-t-il des périodes où l’audition s’améliore ? »

– « Quels sont les signes d’accompagnement ? » (Acouphènes, vertiges, céphalées, sensations de plénitude de l’oreille...)

– « La surdité s’est-elle installée dans un contexte particulier ? » (Voyage en avion, concert, boîte de nuit, chasse...)

– « Quels sont les antécédents médicaux, chirurgicaux et professionnels ? »

L’otoscopie est aussi un temps capital du bilan appréciant l’état des conduits auditifs externes (bouchon, exostose, ostéome) et des tympans (perforation éventuelle, son siège, sa taille, l’existence d’une otorrhée, de polypes etc).

Un bilan audiométrique ne saurait commencer sans un examen otoscopique.

Le bilan audiométrique de l’adulte s’est beaucoup développé tout au long de ces dernières décennies avec l’apparition de techniques d’explorations de plus en plus riches et de plus en plus fiables.

Il débouche sur quatre grands ordres de pathologies : la pathologie de l’oreille moyenne tubotympanique (otite séreuse, otite chronique) ; la maladie otospongieuse qui, dans les premiers temps, bloque la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale ; les pathologies de l’oreille interne, type maladie de Ménière ou hydrops des liquides endolymphatiques ; enfin, le neurinome de l’acoustique affecte essentiellement le nerf cochléovestibulaire dans le conduit auditif interne.

A - Impédancemétrie :

Elle se compose de deux parties : le tracé du tympanogramme, ou tympanométrie, et la recherche des réflexes stapédiens.

1- Tympanométrie :

Elle teste la compliance (ce que l’on peut considérer comme un équivalent de la rigidité) du tympan et de la chaîne ossiculaire soumis à des conditions variées de pression en étudiant la façon dont est réfléchi un son incident par le système tympano-ossiculaire.

Le test consiste à introduire un bouchon dans le conduit auditif externe de façon à réaliser une étanchéité complète et à faire varier la pression entre + 200 et - 300 mmH2O.

Ces variations de pression, en déformant artificiellement le tympan, modifient sa rigidité (sa compliance).

Chez le sujet normal, l’amplitude de vibration en fonction de la pression introduite dans le conduit permet d’obtenir une courbe en « toit de pagode », nommée tympanogramme.

Son maximum d’amplitude est observé pour le zéro de pression, l’amplitude varie alors entre trois et sept unités relatives.

Un tympanogramme normal indique que le tympan est intact, de mobilité normale, et qu’il existe, dans la caisse du tympan, une pression égale à la pression atmosphérique.

La tympanométrie permet également l’exploration de la perméabilité tubaire en cas de perforation.

2- Réflexes stapédiens :

Ce réflexe de contrôle du nerf facial se déclenche pour des intensités sonores élevées, de 75 à 95 dB pour une oreille normale.

C’est un réflexe bilatéral qui entraîne une contraction des muscles de l’étrier ayant pour conséquence d’accroître la tension de la membrane tympanique, d’augmenter la rigidité de la chaîne ossiculaire, ce qui aurait un rôle protecteur de l’oreille interne visà- vis des fortes intensités sonores.

Ce réflexe étant bilatéral, il peut être observé en réponse à une stimulation ipsilatérale ou controlatérale pour chacune des deux oreilles.

On les recherche essentiellement sur les fréquences 500, 1 000 et 2 000 Hz. Plusieurs systèmes de notation existent pour rendre compte des résultats.

L’un d’eux a notre préférence car il permet de visualiser d’emblée la position des réflexes stapédiens par rapport au seuil tonal.

Le premier intérêt de cette notation est d’être orienté d’emblée vers l’origine endo- ou rétrocochléaire d’une baisse d’audition.

En effet, si le seuil des réflexes stapédiens reste normal malgré l’hypoacousie et ne s’élève pas au-delà de 95 dB, il y a pincement entre le seuil tonal et le seuil des stapédiens. Le seuil des réflexes stapédiens oriente vers une pathologie de l’oreille interne (recrutement).

À l’inverse, lorsqu’il existe une pathologie du nerf auditif, au premier rang desquelles le neurinome de l’acoustique, on peut voir alors, même en cas de baisse d’audition peu importante, une nette élévation du seuil des réflexes stapédiens, voire leur complète disparition.

En cas d’hypoacousie de transmission concernant l’oreille externe ou l’oreille moyenne, on observe une abolition des réflexes stapédiens correspondant à l’oreille lésée, c’est-à-dire du stapédien ipsilatéral à la pathologie transmissionnelle et du stapédien controlatéral par stimulation de l’oreille opposée.

En cas de paralysie faciale, on observe également l’abolition des réflexes stapédiens sous le contrôle du nerf facial intéressé, c’est-à-dire du réflexe ipsilatéral au côté de la paralysie faciale, et du réflexe controlatéral par stimulation de l’oreille opposée.

La conservation des réflexes stapédiens ou leur réapparition au cours de l’évolution d’une paralysie faciale est un élément de bon pronostic.

Des pathologies centrales peuvent également perturber l’obtention des réflexes stapédiens.

En effet, les réflexes ipsilatéraux et controlatéraux n’empruntent pas les mêmes voies nerveuses.

Celle du réflexe controlatéral est une voie à quatre neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire ventral, le deuxième franchit la ligne médiane et se termine dans l’olive protubérantielle, le troisième la relie au noyau du nerf facial homolatéral et le quatrième est formé par les fibres motrices du nerf facial.

La voie du réflexe ipsilatéral est, en revanche, à trois neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire, le deuxième rejoint le noyau du nerf facial homolatéral et le troisième est formé par les fibres motrices du nerf facial.

Ainsi, les lésions vasculaires virales ou tumorales peuvent entraîner des anomalies de l’une ou l’autre de ces voies.

B - Audiométrie tonale :

Elle permet d’obtenir des seuils subjectifs d’audition en réponse à des sons purs allant classiquement de 125 à 8 000 Hz.

Ces seuils sont déterminés par voie aérienne à l’aide d’un casque et par voie osseuse à l’aide d’un vibrateur placé successivement sur chacune des mastoïdes.

L’examen doit être réalisé en cabine insonore, une ambiance bruyante entraîne une élévation artificielle du seuil auditif.

Pour chaque fréquence étudiée, on demande au patient de lever le doigt lorsqu’il entend le son et de le baisser lorsqu’il ne l’entend plus.

Les réponses étant subjectives, il convient de faire à chaque fois un test-retest pour s’assurer de la réalité du seuil obtenu.

En matière d’audiométrie subjective, le conditionnement du patient à l’examen est important.

Les réponses sont reportées sur un graphique qui place en abscisse les différentes fréquences et en ordonnée les décibels de perte de 0 à 120 dB.

L’étalonnage des audiomètres est réalisé de telle sorte que la majorité des sujets normaux de 20 ans, indemnes de tout passé otologique, répondent entre - 5 et + 5 dB pour l’ensemble des fréquences.

1- Conduction aérienne :

Pour la réalisation de la courbe aérienne, lorsqu’on constate plus de 60 dB de différence entre les réponses droites et gauches, il convient de masquer la bonne oreille pour tester la plus atteinte.

Ceci peut se faire avec un bruit blanc (comportant l’ensemble des fréquences du spectre) ou des bandes de fréquences.

Sinon, on peut observer une courbe fantôme, c’est-à-dire une réponse attribuée par erreur à la mauvaise oreille, qui est en fait une transmission par voie crânienne des réponses de la bonne oreille.

2- Courbe osseuse :

La réalisation de la courbe osseuse est précédée du test deWeber.

Plaçant le vibrateur sur le front du patient, on lui demande de quel côté il entend le son présenté pour les fréquences 500 à 4 000 Hz.

En cas de pathologie transmissionnelle, leWeber sera nettement latéralisé du côté de la surdité de transmission.

En cas de pathologie bilatérale, il sera latéralisé du côté le plus sourd.

C’est le contraire en cas d’hypoacousie de perception où la latéralisation est souvent bien moins franche que dans les pathologies transmissionnelles.

Elle se fait alors du côté de la meilleure oreille.

3- Problème de l’assourdissement :

Toute réalisation d’une courbe osseuse doit se faire avec un masquage controlatéral.

L’intensité du son nécessaire pour masquer l’oreille controlatérale est déterminée en ajoutant à l’intensité testée le delta d’assourdissement de l’audiomètre (de l’ordre de 10 à 25 dB) et l’amplitude du Rinne audiométrique éventuel de l’oreille controlatérale (écart entre la courbe aérienne et la courbe osseuse).

Ceci détermine l’intensité minimale permettant de masquer l’oreille controlatérale.

Mais il faut aussi que ce masque ne retentisse pas sur l’oreille testée et l’intensité maximale autorisée est de 60 dB au-dessus de l’intensité test.

En cas de pathologie transmissionnelle importante des deux côtés, il peut arriver que l’on ne puisse pas réaliser un masque efficace.

On peut alors, dans ces cas difficiles, réaliser le test de Rainville.

Il consiste à rechercher le niveau de masquage nécessaire par voie osseuse pour faire disparaître le seuil sonore obtenu sur la même oreille par voie aérienne.

Il est important d’avoir une audiométrie tonale de qualité, de façon à ne pas passer à côté d’une pathologie transmissionnelle éventuellement chirurgicalement curable, ou pour mesurer, avant toute intervention, l’importance de la labyrinthisation (surdité de perception) d’une otite chronique.

4- Audiométrie des hautes fréquences :

Depuis quelques années, on peut tester de façon simple les fréquences supérieures à 8 000 Hz que l’on appelle habituellement les hautes fréquences entre 8 000 et 20 000 Hz.

Ces très hautes fréquences sont précocement altérées dans nos civilisations bruyantes et il existe, de ce fait, une très grande différence interindividuelle de seuil.

En revanche, la comparaison du seuil d’audition d’un patient d’un test à l’autre peut rendre de grands services dans le suivi de population à risque, notamment les patients traités par des médicaments ototoxiques, ou encore ceux travaillant en milieu bruyant.

C - Audiométrie vocale :

Elle permet de tester la compréhension des mots.

Plus proche de notre environnement sonore habituel, elle a le grand avantage sur l’audiométrie tonale de rendre beaucoup mieux compte des réelles difficultés sociales du patient hypoacousique.

Il n’existe pas une audiométrie vocale mais de multiples tests vocaux, dont certains explorent l’ensemble de la voie auditive depuis l’oreille interne jusqu’au cortex inclus ; d’autres s’attachent plus particulièrement à mettre en évidence des distorsions périphériques ; d’autres encore testent les facultés d’intégration centrale.

Ils seront réalisés en cabine insonore comme les tests tonals, à l’aide de bande magnétique ou de cédérom préenregistrés ou mieux encore au microphone, ce qui permet de s’adapter à la vitesse de réponse du patient.

Nous ne décrirons que quelques-uns de ces tests parmi les plus couramment pratiqués.

Les premiers d’entre eux sont les tests vocaux disyllabiques, listes de Fournier, ou mieux, car phonétiquement équilibrés, les listes de Lafon.

On présente au patient des séries de dix mots disyllabiques et l’on comptabilise les réponses justes que l’on reporte sur un graphique.

En cas d’audition normale, lorsque ces listes sont présentées au seuil auditif, aucun mot n’est restitué et il faut atteindre 10 dB au-dessus du seuil pour obtenir 50 %des mots compris, et 20 dB au-dessus du seuil ou au delà pour obtenir une restitution de 100 % des mots.

Certains tests vocaux sont utiles pour mettre en évidence des distorsions périphériques d’intelligibilité, ce sont les tests cochléaires de Lafon.

Il s’agit de listes de mots tous constitués de trois phonèmes (plus petites unités phonologiques).

On comptabilise les erreurs réalisées.

Mais plus encore qu’un intérêt quantitatif, ces tests ont un grand intérêt qualitatif, car les inversions de phonèmes ne sont pas faites au hasard.

Leur étude renseigne ainsi sur l’importance des distorsions introduites par l’hypoacousie.

Lorsque les erreurs apparaissent au contraire totalement aléatoires, il y a lieu de redouter des troubles de l’intégration centrale qui sont au mieux étudiés par les tests de balayage d’intégration qui utilisent deux listes de phonèmes, l’une en milieu silencieux, l’autre en présence d’un son perturbant, permettant ainsi d’étudier l’efficacité corticale du sujet à extraire du milieu bruyant le signal sonore utile.

Les tests d’audiométrie vocale présentent un intérêt tout particulier chez le sujet appareillé.

En effet, après avoir testé en champ libre la conduction aérienne sans et avec prothèse auditive pour apprécier le gain global, les tests phonétiques vont permettre d’apprécier l’adaptation de la prothèse et le réel bénéfice pour le patient.

On pratiquera des tests phonétiques les oreilles nues sans lecture labiale, puis avec les prothèses sans lecture labiale, puis les oreilles nues avec la lecture labiale et, enfin, avec prothèse et lecture labiale.

On note à différentes intensités le pourcentage d’erreurs dans chaque cas de figure.

Dans certains cas, malgré toute la diversité de ces tests, il n’aura pas été possible de situer avec certitude le seuil auditif du patient.

On peut alors avoir recours à un certain nombre de techniques objectives qui permettent d’en obtenir une estimation.

D - Otoémissions acoustiques provoquées :

Depuis quelques années (travaux de Kemp), on sait que l’oreille interne est capable d’émettre des sons en réponse à un son incident.

Cette production sonore est très probablement en rapport avec l’activité contractile des cellules ciliées externes de l’organe de Corti.

Ces émissions sonores peuvent maintenant être étudiées de façon fiable à l’aide d’une petite sonde, assez semblable à une sonde d’impédancemètre, mais plus fragile, que l’on introduit dans le conduit auditif externe en réalisant l’étanchéité.

On délivre alors un signal sonore, soit un clic, soit un son pur sur 500, 1 000, 2 000 ou 4 000 Hz et l’on enregistre la réponse sonore en provenance de l’oreille interne.

Ces réponses sont observées chez tous les sujets normaux ou dont le seuil auditif n’est pas supérieur à 30 dB.

Cette méthode, non invasive et objective, est actuellement souvent utilisée dès la naissance dans les maternités, pour le dépistage chez les nourrissons à risque (parents malentendants, par exemple).

Les produits de distorsions entrent dans le cadre des otoémissions mais ne sont pas encore de pratique courante.

E - Potentiels évoqués auditifs :

1- Potentiels évoqués précoces :

Cette technique permet d’enregistrer, à l’aide d’électrodes de surface placées au vertex, sur les mastoïdes et sur le front, des réponses en provenance d’un certain nombre de relais de la voie auditive.

La réponse du sujet normal est composée de cinq ondes : les ondes I et II en provenance du nerf auditif, l’onde III en provenance des noyaux cochléaires du bulbe, l’onde IV de l’olive protubérantielle, et l’onde V du tubercule quadrijumeau inférieur.

Pour les fortes intensités sonores, 80 dB au-delà du seuil ou plus, la réponse est complète et les cinq ondes sont présentes et bien reproductibles.

On étudie alors la latence de leur survenue par rapport à la stimulation sonore.

En fonction de la présence d’une éventuelle hypoacousie, ces latences sont variables.

Plus que les latences absolues, il est intéressant d’étudier les temps de conduction entre les différentes ondes, notamment les intervalles I-III et I-V, qui eux sont constants, quelles que soient les conditions auditives.

La comparaison des temps de conduction I-III et I-V d’un côté et de l’autre permet de mettre en évidence un ralentissement de conduction unilatérale en faveur d’une atteinte du nerf auditif avec au premier rang le neurinome de l’acoustique.

Les potentiels évoqués auditifs précoces sont un des examens les plus sensibles pour mettre en évidence un éventuel neurinome du VIII, d’autant plus qu’en cas de doute on peut les répéter sans aucune difficulté et juger ainsi de l’évolution éventuelle des signes rétrocochléaires.

Lorsque l’atteinte auditive siège au niveau de l’oreille interne, elle est donc endocochléaire, il y a conservation des temps de conduction I-III et I-V qui restent normaux et symétriques malgré la baisse d’audition.

La limite des ces potentiels évoqués auditifs précoces est qu’en cas d’hypoacousie importante, très vite, on ne peut recueillir les ondes I et II, et il faut donc se contenter des latences absolues des ondes III et V pour faire le diagnostic d’un ralentissement de conduction, ce qui devient beaucoup plus difficile.

Dans les atteintes du tronc cérébral, ce sont au contraire, les premières ondes qui sont particulièrement bien conservées, avec notamment pour l’onde I une amplitude plus importante que la normale avec inversion du rapport d’amplitude entre l’onde I et la V.

Les ondes III et V absentes sont en faveur d’une atteinte de la partie basse du tronc cérébral ; si seule l’ondeVest manquante, on évoquera une atteinte de la partie haute du tronc cérébral.

L’autre intérêt des potentiels évoqués auditifs précoces est de pouvoir obtenir une estimation objective du seuil auditif, au moins sur les fréquences aiguës.

En effet, lorsque l’on diminue l’intensité de stimulation, on perd progressivement les ondes les plus précoces mais on observe l’ondeVjusqu’à 10 à 20 dB du seuil sur les fréquences entre 2 000 et 4 000 Hz.

2- Dynamique temporelle du tronc cérébral :

Elle offre une visualisation en deux dimensions de l’évolution des potentiels au cours du temps.

Elle s’avère particulièrement intéressante dans les atteintes rétrocochléaires en montrant des désynchronisations qui n’apparaissent pas forcément par la technique classique du moyennage.

Par ailleurs, elle est très utile lorsque la baisse d’audition est importante car, l’onde I étant absente, les temps de conduction ne sont pas calculables.

Dans ce cas, la morphologie de la surface obtenue permet de statuer sur l’origine endo- ou rétrocochléaire du déficit.

On ne peut pas, à l’aide de la technique des potentiels évoqués précoces, obtenir une réponse sur les fréquences médianes ou graves.

Pour déterminer le seuil objectif sur ces fréquences, il faut donc avoir recours à des potentiels plus tardifs et notamment aux potentiels évoqués auditifs semi-précoces.

3- Dynamique temporelle du tronc cérébral en continu :

Il s’agit d’une méthode nouvelle qui permet l’obtention de dynamiques temporelles du tronc cérébral en continu et permet une meilleure visualisation de l’évolution des potentiels au cours du temps.

Cette méthode serait particulièrement intéressante en monitoring peropératoire des neurinomes de l’acoustique.

4- Potentiels évoqués auditifs semi-précoces :

Ils vont permettre d’obtenir une estimation du seuil auditif sur 1 000 Hz qui viendra utilement compléter les réponses des potentiels évoqués précoces.

Néanmoins, la fiabilité de ces potentiels évoqués semi-précoces est moindre que celle des potentiels précoces.

Notamment, l’extrapolation au seuil auditif est beaucoup plus délicate, mais on peut estimer que l’on obtient des réponses jusqu’à 20 à 30 dB du seuil sur 1 000 Hz.

Le bilan audiométrique de l’adulte est un examen difficile qui demande une grande expérience mais permet de rendre compte, avec de plus en plus de finesse, d’une éventuelle pathologie auditive et de son retentissement sur la vie sociale du patient.

Dans notre environnement bruyant où l’agression sonore est quasi quotidienne, il faut que chacun prenne conscience de son capital auditif.

Un bilan auditif dès la moindre alerte permettra de dépister précocement des pathologies curables.

Parfois, le déficit constaté sera déjà irrécupérable et l’effort de la prise en charge médicale sera d’éviter une aggravation.

Des explorations objectives de plus en plus élaborées nous permettront de décrypter de mieux en mieux ces pathologies complexes que sont les troubles auditifs.

Il est aussi souhaitable qu’une législation « antibruit » plus stricte soit mise en oeuvre et appliquée pour limiter les traumatismes sonores dans un monde de plus en plus bruyant.

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