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Urologie
Incontinence urinaire de l'adulte
Cours d'urologie
 
L’incontinence est une perte d’urine : –involontaire, ce qui exclut les simulateurs ; –résultant d’une altération des mécanismes physiologiques de la continence, ce qui exclut les communications uro-génitales, où l’appareil vésico-sphinctérien peut être fonctionnellement normal ; –ressentie comme une gène dans la vie courante (professionnelle, affective, loisirs), ce qui exclut la petite fuite occasionnelle. L’incontinence urinaire est un handicap majeur car elle est humiliante et peu médiatique. On estime à 10 % environ le nombre de femmes jeunes qui en sont affectées ; la prévalence augmente avec l’âge pour devenir une des principales infirmités des personnes âgées des deux sexes. L’incontinence urinaire n’est qu’un symptôme, dont il faut comprendre les mécanismes avant de la traiter. Une large place est donc faite à la physio-pathologie dans les notes complémentaires.
 

L'incontinence urinaire est définie comme une perte d'urine:

* involontaire (ce qui exclut les simulateurs).

* résultant d'une altération des mécanismes physiologiques de la continence, ce qui exclut les communications uro-génitales, où l'appareil vésico-sphinctérien peut être fonctionnellement normal.

* ressentie comme une gêne dans la vie courante (professionnelle, affective, loisirs), ce qui exclut la petite fuite occasionnelle.

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L'orientation diagnostique dépend beaucoup du contexte. On aborde différemment une incontinence urinaire chez la femme, chez l'homme et chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique. C'est ce plan que nous adopterons après avoir rappelé quelques notions élémentaires de sémiologie.

SÉMIOLOGIE :

L'interrogatoire joue un rôle essentiel. Connaître la définition des symptômes ne suffit pas; il faut savoir poser la bonne question et bien interpréter la réponse.

Impériosité :

Impériosité (du latin "imperium", commandement, en anglais, "urgency"): besoin soudain (non progressif) et non inhibable (persistant). C'est un symptôme difficile à faire ressortir de l'interrogatoire:

* la question: "Devez-vous vous précipiter aux toilettes quand vous percevez un besoin d'uriner?" n'est suffisante que lorsque la réponse est négative, permettant d'exclure une impériosité.

* sinon, il faut bien expliciter les deux caractéristiques sémiologiques de l'impériosité: la soudaineté du besoin, qui est d'emblée urgent, et l'impossibilité de le faire momentanément passer par une contraction volontaire du sphincter strié.

Incontinence :

Incontinence (du latin "incontinentia", impossibilité de retenir, en anglais, "urinary incontinence"): la perte d'urine par les voies naturelles peut se produire dans différentes circonstances:

* incontinence à l'effort (en anglais "stress incontinence"): émission brusque d'urine, non accompagnée ou précédée d'un besoin, survenant lors d'un effort qui augmente la pression abdominale, le plus souvent en position debout: toux, éternuement, rire, marche, course, port de charges, passage en orthostatisme.

* incontinence par impériosité (en anglais "urge incontinence"): émission d'urine en jet, survenant lors d'un besoin impérieux et malgré un effort de retenue volontaire.

* incontinence réflexe: miction plus ou moins complète, spontanée ou déclenchée par une stimulation telle qu'une percussion sus-pubienne.

* urination: miction active, complète, involontaire, non contrôlable chez un sujet éveillé, conscient, mais incapable d'endiguer le flot d'urine.

* énurésie: c'est une urination, mais, par habitude, le terme a été réservé aux mictions incontrôlées survenant pendant le sommeil. C'est le "bed wetting" des Anglo-Saxons.

* incontinence par regorgement: qualifiée de fausse incontinence, car elle est la conséquence d'une distension vésicale. Au début, elle survient pendant le sommeil avant de devenir un écoulement permanent chez un sujet très dysurique.

* incontinence postmictionnelle: émission involontaire d'une petite quantité d'urine après la miction soit en goutte-à-goutte (en anglais "dribbling"), soit en jet.

Pollakiurie :

Pollakiurie: augmentation de la fréquence des mictions, sans augmentation de la diurèse.

* Le rythme normal des mictions chez l'adulte est, au maximum, de six par jour et aucune la nuit.

* La pollakiurie nocturne est assez bien précisée sur le nombre de mictions.

* La pollakiurie diurne est mieux évaluée sur l'intervalle séparant deux mictions (normalement plus de 3 heures).

Incontinence urinaire chez la femme :

On distingue habituellement deux types d'incontinence: l'incontinence à l'effort et l'incontinence par impériosité.

Cette distinction, justifiée sur le plan des mécanismes physiopathologiques, ne peut être établie qu'au terme d'un bilan clinique et éventuellement urodynamique, conduit sans a priori.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Une fuite urinaire survient lorsque les forces d'expulsion, résultant de la poussée abdominale ou de la contraction détrusorienne, débordent les forces de retenue exercées par l'urètre.

Celles-ci sont actives (le tonus des sphincters lisses et striés, renforcé occasionnellement par sa contraction volontaire) et passives (les forces d'obstruction qui caractérisent la résistance urétrale, telle qu'un prolapsus par exemple).

La figure 1 montre deux situations critiques où le gradient de pression urétro-vésical risque de s'inverser, entraînant une incontinence à l'effort ou par impériosité.

DIAGNOSTIC :

Interrogatoire :

Anamnèse :

Il faut d'abord s'enquérir de l'ancienneté de l'incontinence, de son évolution et des différents traitements médicaux ou chirurgicaux dont elle a pu faire l'objet.

Il faut également préciser les antécédents gynécologiques, obstétricaux et urologiques.

Après cette enquête anamnestique, il faut faire porter l'interrogatoire sur l'abondance des fuites, le moment où elles se produisent (le jour et/ou la nuit), les circonstances qui les provoquent, les symptômes associés...

Abondance des fuites :

L'abondance des fuites est une notion très subjective qu'on peut essayer de préciser par les questions suivantes:

- de manière habituelle, devez-vous porter une protection? et de quelle nature (couche, garniture, protège-slip)?

- la portez-vous en permanence ou occasionnellement? plutôt par précaution ou plutôt par nécessité?

- devez-vous la changer plusieurs fois par jour? est-elle seulement humide ou franchement mouillée?

Circonstances provoquant la fuite d'urine :

Les circonstances qui provoquent la fuite orientent vers le mécanisme de l'incontinence.

* Les fuites à l'effort surviennent inopinément, sans besoin préalable, lors des efforts qui augmentent la pression abdominale: toux, rire, marche rapide ou course, port de charges, passage en orthostatisme... Elles ne surviennent habituellement que le jour, bien que certaines "tousseuses" puissent aussi perdre leur urine la nuit.

* Les fuites par impériosité sont caractérisées par l'impossibilité de retenir les urines lors d'un besoin urgent, soudain et persistant, malgré la contraction volontaire du sphincter strié. Il arrive souvent que le besoin soit déclenché par l'audition ou le contact de l'eau, l'exposition au froid; ces "instabilités sensorielles" réalisent un véritable "réflexe cortical" organisé dans les centres cérébraux. Plus rarement, le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile et, plus précisément, l'introduction de la clé dans la serrure.

* L'urination réalise une miction complète, que la patiente est incapable d'endiguer. Ces mictions involontaires, lorsqu'elles surviennent régulièrement, doivent faire rechercher un trouble chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique médullaire ou encéphalique (EEG, scanner crânien). Mais, d'une façon beaucoup plus banale, c'est ce type d'incontinence qui accompagne les paroxysmes émotionnels, tels que la frayeur, l'angoisse, la colère et, surtout chez la femme, le fou rire (quand elle est jeune fille) et l'orgasme (quand elle est femme).

* Les pertes d'urines permanentes, réalisant un écoulement indépendant de tout besoin, de tout effort, survenant aussi bien la nuit que le jour, évoquent avant tout une fistule uro-vaginale ou une affection neurologique. Mais, en dehors de ce contexte, certaines insuffisances sphinctériennes majeures peuvent réaliser ce type d'incontinence.

Symptômes fonctionnels associés :

* La pollakiurie peut être l'expression d'une instabilité vésicale qui s'inscrira sur la cystomanométrie sous forme de contractions désinhibées. Plus souvent chez la femme incontinente, la pollakiurie est devenue une habitude destinée à prévenir la fuite. Il s'agit donc le plus souvent d'une pollakiurie psychogène.

* La dysurie est un symptôme rarement avoué spontanément car il est peu gênant; il faut donc interroger la femme sur ce sujet et préciser si cette dysurie s'aggrave en fin d'après-midi ou disparaît au repos, ce qui suggère le rôle d'un prolapsus.

* Les brûlures mictionnelles, les épisodes de cystite ou de cystalgie, actuels ou anciens, les impressions permanentes de prurit ou de brûlures vulvaires doivent être précisés par l'interrogatoire.

Examen clinique :

La patiente doit être examinée d'abord en position gynécologique puis debout.

Observation des fuites :

L'observation des fuites n'est possible qu'à vessie pleine, la patiente étant en position gynécologique.

* On lui demande de tousser, de manière répétitive, car ce n'est parfois qu'après plusieurs toux qu'on voit jaillir du méat urétral un jet plus ou moins puissant. Rarement, ce jet se prolonge en une véritable petite miction évoquant une contraction vésicale induite par la toux.

* Plusieurs manœuvres ont été décrites pour étudier l'effet du "repositionnement" du col vésical dans l'enceinte abdominale. La plus connue est la manœuvre de Bonney qui consiste à remonter le cul-de-sac vaginal antérieur au moyen de deux doigts vaginaux, sans comprimer l'urètre ni le col. Cette manœuvre est dite "positive" lorsqu'elle supprime les fuites à la toux.

Examen gynécologique :

* L'examen gynécologique commence par l'inspection de la vulve, fermée ou spontanément béante, évaluant au passage la trophicité de la muqueuse vulvo-vaginale.

- L'effort de poussée peut faire apparaître les éléments d'un prolapsus pelvien antérieur, postérieur ou mixte qu'il faudra analyser et quantifier par la manœuvre des valves.

- Sa présence peut empêcher l'extériorisation des fuites urinaires qu'il faut donc rechercher à nouveau, en faisant tousser la patiente, après réintégration du prolapsus.

- Ces incontinences masquées, particulièrement fréquentes chez la femme âgée, doivent être dépistées avant tout traitement du prolapsus.

* Par le toucher vaginal, on apprécie la sensibilité de l'urètre, l'état de la cavité vaginale, de l'utérus et des annexes et la qualité de la musculature abdominale.

- Ce "testing" musculaire est fait avec deux doigts intravaginaux recourbés en crochets pour prendre contact avec la sangle des releveurs; on demande à la patiente de faire un effort de retenue, en imaginant par exemple qu'elle se retient d'uriner ou de lâcher un gaz.

- Le résultat est coté de 0 à 5, depuis l'absence de contraction perceptible jusqu'à la contraction vigoureuse, soutenue et plusieurs fois répétable.

Première partie de l'examen clinique: recherche d'une  fistule vésico-vaginale ou urétéro-vaginale

Enfin, chez les femmes précédemment opérées, il faut, si la symptomatologie est insolite, s'acharner à rechercher une fistule vésico-vaginale ou urétéro-vaginale succédant à une intervention gynécologique ou obstétricale.

* Les fuites sont permanentes, diurnes et nocturnes.

* Les mictions, qui sont toujours conservées lorsque la fistule est urétérale, peuvent être absentes quand la fistule est vésicale et massive.

* Cliniquement, l'examen au spéculum constate un écoulement d'urine venant du fond du vagin.

* L'orifice fistuleux n'est pas toujours bien visible au milieu d'une plage inflammatoire, tant dans le vagin que dans la vessie examinée en endoscopie.

* L'injection de bleu de méthylène dans la vessie permet de distinguer une fistule urétérale (les pertes d'urine sont claires) d'une fistule vésicale (les pertes d'urine sont colorées).

* L'urographie ou l'échographie peuvent montrer une dilatation du rein au-dessus d'une fistule urétéro-vaginale.

Seconde partie de l'examen clinique :

Le reste de l'examen clinique doit explorer, comme au cours de toute consultation uro-gynécologique:

* le méat urétral et l'urètre, par l'explorateur à boule, surtout en cas de cystites ou de dysurie.

* la sensibilité périnéale et les réflexes (anaux, clitorido-anaux, achilléens), si l'on a un doute sur une atteinte neurologique.

Eventuellement, un examen cytobactériologique des urines, des frottis vaginaux, une cystoscopie termineront ce bilan clinique.

Examens complémentaires :

En général, l'interrogatoire et l'examen clinique suffisent pour distinguer une incontinence à l'effort d'une incontinence par impériosité; ces deux mécanismes pouvant être associés dans les incontinences mixtes.

Le but des examens complémentaires est d'aller au-delà, en précisant des données cliniquement inaccessibles.

Radiologie :

Les examens radiologiques ont perdu un peu de leur intérêt.

* L'urétrographie mictionnelle ou à chaînette, qui recherchait des anomalies de positionnement du col, a été supplantée par l'échographie, dont les résultats ne sont pas encore validés.

* Le colpocystogramme n'est plus guère utilisé que pour analyser les prolapsus complexes et/ou ayant récidivé.

Examens urodynamiques :

La place des examens urodynamiques est encore controversée.

* La cystomanométrie mesure la pression dans la vessie au cours d'un remplissage à un débit inférieur à 50ml/min.

- Beaucoup d'auteurs l'utilisent encore pour confirmer ou (plus souvent) infirmer le diagnostic d'une instabilité vésicale soupçonnée en clinique.

- En fait, en cas d'instabilité, l'apport de l'urodynamique est de préciser le mécanisme de la fuite puisque au même symptôme clinique peuvent correspondre des conditions différentes sur le plan urodynamique, les unes caractérisées par de très fortes contractions vésicales avec une réponse sphinctérienne excellente, les autres, plus fréquentes, par des contractions vésicales faibles avec une réponse sphinctérienne nulle.

* L'urétromanométrie est la mesure de la pression dans l'urètre.

- Celui-ci n'étant pas une cavité, mais un canal à la lumière virtuelle, la pression n'est pas la même sur toute sa longueur; les valeurs s'inscrivent sur une courbe: le profil de pression urétrale.

- La pression urétrale est un indice de la qualité de la continence "physiologique", qui dépend du tonus des sphincters lisses et striés. C'est aussi un indicateur pronostique important pour la chirurgie, dont les chances de succès sont très diminuées lorsque la pression de clôture est inférieure à 30cm d'eau.

- Au cours d'un effort de toux, un pic de pression est enregistré simultanément dans l'urètre et dans la vessie.

- Le rapport d'amplitude définit le "coefficient de transmission", qui, normalement, est de 100%.

METHODES THERAPEUTIQUES :

Chirurgie :

La chirurgie donne, selon les séries, de 80 à 90% de succès. Le taux de récidive est maximal dans la première année (et même les 6 premiers mois); il progresse ensuite à un taux de 2 à 3% environ par an.

De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées.

Les mécanismes d'action peuvent être actuellement analysés d'une manière fiable et objective en comparant les paramètres urodynamiques et radiologiques avant et après l'intervention:

* les facteurs urétraux intrinsèques (tonus, longueur de l'urètre) ne sont jamais améliorés mais souvent aggravés.

* la fermeture de l'angle urétro-vésical et surtout la création d'un point fixe sur lequel le col peut venir s'écraser au cours des efforts de toux sont certainement des mécanismes plus importants que le gain sur la "transmission" des pressions abdominales à l'urètre.

* l'augmentation de la résistance urétrale est responsable d'une dysurie gênante, dans un tiers des cas et d'un syndrome obstructif, au sens urodynamique, dans deux tiers des cas.

Les traitements médicamenteux :

Les médicaments actifs sur l'incontinence agissent soit en renforçant le tonus urétral, soit en diminuant la contractilité vésicale.

Alpha-stimulants :

Les alpha-stimulants (comme les bêta-bloquants) augmentent le tonus urétral de 30% environ.

- Ils ne seront donc efficaces que dans les hypotonies modérées, non liées à une sclérose urétrale.

- Les effets secondaires, hypertensifs notamment, réduisent les indications d'un traitement qu'on peut difficilement administrer au long cours, surtout chez les femmes jeunes.

- Les œstrogènes, en plus de leur action trophique sur la muqueuse urétrale, potentialisent les alpha-stimulants; cette association peut être recommandée chez la femme ménopausée.

Anticholinergiques :

Les anticholinergiques antispasmodiques ont, par contre, une très large place dans le traitement des incontinences par impériosité, malgré leurs effets secondaires (hyposialorrhée notamment).

- Leur effet principal étant un écrêtement des contractions vésicales, ils seront d'autant plus efficaces que l'hypercontractilité apparaît comme le facteur dominant dans le mécanisme de l'incontinence.

- Actuellement, le chlorure d'oxybutinine (Ditropan*, Driptane*) s'impose comme l'anticholinergique-antispasmodique le plus efficace pour la vessie.

But de la  rééducation périnéo-sphinctérienne :

Le but de la rééducation périnéo-sphinctérienne est moins de développer la musculature périnéale que d'apprendre à s'en servir.

Pour cela, les méthodes utilisant un rétrocontrôle ("biofeedback") sont particulièrement utiles.

Les résultats, très variables selon les équipes, sont difficiles à évaluer objectivement, car il y a peu de corrélation entre les résultats cliniques et urodynamiques.

On peut estimer qu'il y a un tiers de guérisons, un tiers d'améliorations et un tiers d'échecs, quelles que soient les conditions liées au terrain, en particulier l'âge.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

Incontinences n'ayant pas fait l'objet d'une intervention chirurgicale :

Rééducation périnéo-sphinctérienne :

La rééducation périnéo-sphinctérienne est à tenter en premier lieu:

* sa meilleure indication est l'incontinence modérée de la femme jeune avec une hypotonie sphinctérienne modérée.

* il faut l'étendre à titre préventif après l'accouchement, notamment chez les femmes à risque (incontinence au cours de l'actuelle ou d'une précédente grossesse, faible musculature périnéale...).

* il ne faut pas exclure les personnes âgées qui peuvent en tirer un bénéfice inespéré.

* enfin, l'incontinence par impériosité, lorsqu'elle relève plus d'une insuffisance sphinctérienne que d'une hypercontractilité détrusorienne, fait partie des indications de la rééducation; l'acquisition d'un meilleur contrôle sphinctérien peut suffire à faire disparaître les symptômes.

Traitements pharmacologiques :

Les traitements pharmacologiques se résument pratiquement aux anticholinergiques dans les instabilités vésicales, surtout lorsqu'elles sont caractérisées par une forte contractilité détrusorienne sans hypotonie sphinctérienne. Seul ce type d'instabilité est une contre-indication absolue à la chirurgie.

Chirurgie :

La chirurgie s'adresse aux échecs de la rééducation; elle peut être toutefois indiquée d'emblée lorsque cette rééducation est irréalisable ou non désirée par la patiente.

Le choix d'une technique est une affaire d'habitude ou de préférence personnelle car il n'y en a pas une seule qui se démarque réellement par la qualité de ses résultats.

Incontinences ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale :

Seule la chirurgie est efficace: fronde ou sphincter artificiel. Le choix entre ces deux techniques dépend, pour beaucoup, de la pression de clôture.

* Lorsque la pression de clôture est satisfaisante (supérieure à 40cm d'eau), correspondant en général à une récidive tardive, et que la manœuvre de Bonney est positive, la mise en place d'une fronde est généralement efficace.

* Dans le cas contraire, qui correspond habituellement à des récidives précoces, l'implantation d'un sphincter artificiel semble plus fiable.

Les incontinences urinaires chez l'homme :

En dehors des affections neurologiques, l'incontinence urinaire est rare chez l'homme qui l'accepte très mal sur le plan psychologique.

Elle succède le plus souvent à une chirurgie de la prostate ou à un remplacement de la vessie.

La fréquence, les mécanismes, la symptomatologie et le traitement des différentes formes d'incontinence n'ont aucun point commun, ce qui justifie de les étudier séparément.

INCONTINENCES NON IATROGENES :

L'incontinence "spontanée", indépendante de tout acte chirurgical, peut se présenter chez l'homme comme une incontinence par regorgement ou une incontinence postmictionnelle.

Incontinence par regorgement :

L'incontinence par regorgement réalise un écoulement d'abord nocturne avant d'être permanent.

* Le diagnostic repose sur la constatation d'un globe vésical chronique, parfois associé à une distension du haut appareil urinaire.

* Le bilan urodynamique est celui d'une dysurie.

Incontinence postmictionnelle :

L'incontinence postmictionnelle se traduit par l'émission, après la miction, de quelques millilitres d'urine mouillant le slip. L'écoulement peut se produire goutte à goutte ("dribbling") ou en jet.

* L'accumulation d'urine dans un diverticule urétral ou en amont d'une sténose de l'urètre est un mécanisme facile à comprendre et à objectiver par une urétrographie rétrograde et mictionnelle.

* Le mécanisme des gouttes retardataires chez le sujet non opéré souffrant d'une atteinte prostatique est moins clair; on évoque une distension de l'urètre bulbaire sous l'effet de l'accélération du jet au passage de la filière prostatique ("effet jet").

INCONTINENCE APRÈS CHIRURGIE DE LA PROSTATE :

Mécanisme :

La fréquence de l'incontinence après chirurgie de la prostate est évaluée à 1% après résection transurétrale ou énucléation d'un adénome, à 5% après prostatectomie radicale.

* L'étendue de l'exérèse explique cette différence de fréquence:

- après adénomectomie, la loge se rétracte plus ou moins complètement et se transforme en épithélium en 2 à 3mois; mais le nouveau col vésical reste béant et la continence est confiée au sphincter strié, habituellement respecté car protégé par la coque prostatique, dont la sclérose peut toutefois infiltrer le sphincter et l'empêcher d'agir.

- après prostatectomie radicale, il n'y a pas d'épithélialisation de la loge mais une cicatrisation de l'anastomose vésico-urétrale, qui peut d'ailleurs se faire avec un certain degré de fibrose. Le sphincter strié est beaucoup plus directement menacé.

* Dans les deux cas, le traumatisme porte sur la portion "para-urétrale" du sphincter strié, qui, normalement, contribue à la continence passive, en maintenant une contraction tonique.

* La portion "péri-urétrale", dépendante des muscles releveurs, qui intervient dans la contraction volontaire, est généralement respectée, ce qui explique qu'une incontinence d'effort majeure soit compatible avec la possibilité de retenir un besoin ou d'interrompre le jet en cours.

Symptomatologie :

La symptomatologie de l'incontinence urinaire varie dans le temps.

Des fuites sont fréquentes au retrait de la sonde après prostatectomie et même après résection transurétrale:

- la plupart surviennent à l'effort.

- mais il existe souvent, au départ, une certaine irritation de la vessie par la sonde, avec des besoins fréquents et parfois urgents.

- cette incontinence précoce disparaît, le plus souvent en 48 heures, mais peut se prolonger quelques semaines en s'atténuant progressivement.

L'incontinence totale (c'est-à-dire sans miction) est plus rare et plus inquiétante, car souvent définitive.

Bilan :

Le bilan de l'incontinence n'est justifié qu'après le 2expe mois, lorsque l'incontinence persiste sans tendance à l'amélioration.

Il importe d'effectuer en plus de l'interrogatoire et de l'examen clinique:

* une urétrocystographie, appréciant le volume et l'expansion de la vessie, la béance du "néocol" et surtout l'aspect de la loge prostatique: sa taille, la régularité de ses parois, l'existence d'un rétrécissement ou d'images lacunaires trahissant des lobules adénomateux résiduels.

* une urétrocystoscopie, visualisant l'aspect de la zone sphinctérienne, son degré d'occlusion et de souplesse, la présence du veru montanum, l'existence de nodules adénomateux que l'on accuse classiquement (et sans doute à tort) de contribuer à l'incontinence en gênant l'occlusion du col et de la loge prostatique.

* l'examen urodynamique, vérifiant l'absence d'obstruction (débitmétrie) et qui doit surtout préciser le mécanisme de l'incontinence: instabilité vésicale et surtout insuffisance sphinctérienne.

Traitement :

Le traitement de l'incontinence fait appel à la rééducation et à la chirurgie. Sauf instabilité vésicale manifeste, il n'y a pas de place pour les traitements pharmacologiques.

* La rééducation doit être commencée tôt par des exercices d'interruption volontaire du jet. Il faut ensuite la confier à un kinésithérapeute qualifié. C'est un traitement efficace, mais qui agit surtout en accélérant une évolution spontanément favorable.

* La chirurgie, longtemps limitée à quelques techniques aux résultats médiocres, a fait de très grands progrès avec le sphincter artificiel, qui est simple à poser et efficace dans plus de 90% des cas.

INCONTINENCE APRÈS REMPLACEMENT VÉSICAL :

La cystectomie totale, avec remplacement par une néovessie intestinale ayant fait l'objet d'une anastomose au niveau de l'urètre, n'est actuellement réalisée que chez l'homme qui, seul, possède un dispositif sphinctérien distal capable de lui procurer une continence acceptable.

On admet qu'après ce type de chirurgie la fréquence de l'incontinence est de 5% dans la journée et de 50% pendant le sommeil.

En effet, le mécanisme des fuites n'est pas tant une insuffisance sphinctérienne (dont l'incidence est comparable à celle que l'on observe après prostatectomie radicale) que l'activité propre de l'anse intestinale, dont les contractions peuvent développer régulièrement des pressions supérieures à 50cm d'eau.

La détubulisation de l'intestin, en transformant un conduit en une sphère, diminue significativement l'amplitude de ces contractions et la fréquence de l'incontinence.

Les anticholinergiques et surtout l'acquisition d'un nouveau rythme de sommeil, avec deux ou trois réveils pour vider la vessie, résument le traitement.

Incontinences des vessies neurologiques :

La fonction vésico-sphinctérienne est très dépendante de son innervation, depuis le neurone enfoui dans la paroi de l'organe jusqu'aux centres du cortex cérébral.

Elle est donc particulièrement exposée aux atteintes neurologiques de toutes sortes.

PHYSIOPATHOLOGIE DES DYSFONCTIONNEMENTS VESICO-SPHINCTERIENS NEUROLOGIQUES :

Schématiquement, on peut distinguer trois niveaux lésionnels.

Lésions du cortex cérébral :

Les lésions du cortex cérébral (hémiplégie, tumeurs) et celles des noyaux gris centraux (syndromes extra-pyramidaux) affectent la commande volontaire de la miction, réalisant le plus souvent des vessies mal inhibées.

Mais elles ne perturbent pas l'automatisme ni la coordination vésico-sphinctérienne et, comme elles sont incomplètes, elles peuvent récupérer.

Lésions médullaires :

Les lésions médullaires peuvent être complètes ou incomplètes.

* Les lésions complètes succèdent généralement à des traumatismes rachidiens sus-jacents à D12, en raison du décalage entre les segments médullaires et les pièces vertébrales.

- Après une phase de choc spinal, au cours de laquelle la vessie est aréflectique et rétentionniste, s'installe la phase de spasticité sous-lésionnelle que le paraplégique met à profit pour déclencher sa miction (percussion).

- La miction est alors dyssynergique avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction détrusorienne.

* Les lésions incomplètes correspondent à divers types de myélites dont les conséquences sur la fonction vésico-sphinctérienne dépendent de la structure médullaire lésée; la plus importante étant les cordons latéraux dans lesquels passent les voies végétatives associatives. C'est le cas, notamment, des lésions dégénératives, comme la sclérose en plaques, où les troubles mictionnels sont quasi constants au cours de l'évolution de la maladie.

Lésions périphériques :

* Les lésions périphériques complètes sont typiquement celles que l'on peut rencontrer dans les syndromes de la queue de cheval ou dans les lésions des plexus périphériques après intervention pelvienne élargie. Elles sont caractérisées par la disparition de toute activité réflexe, obligeant les patients à utiliser la poussée abdominale pour déclencher leur miction.

* Les lésions incomplètes touchent certaines zones de l'arc réflexe: cornes ventrales ou dorsales, racines ou tronc nerveux (tabès, hernie discale, névrites et polynévrites diabétiques ou alcooliques).

DIAGNOSTIC :

Les problèmes diagnostiques se situent à deux niveaux:

- reconnaître l'origine "neurologique" d'un trouble de la continence ou de la miction.

- expertiser l'équilibre vésico-sphinctérien.

Diagnostic de  vessie neurologique :

Il arrive parfois que la maladie neurologique ne soit pas connue. Comment la dépister, derrière le symptôme urinaire banal décrit par le patient?

Il n'y a pas de symptôme fonctionnel spécifique d'un dysfonctionnement neurologique. On peut voir tous les types d'incontinence, de pollakiurie, d'impériosité, de dysurie... Seules sont évocatrices:

- la disparition du besoin d'uriner, rarement mentionnée spontanément, car le patient n'y prête pas attention.

- la coexistence de troubles urinaires, sexuels ou rectaux.

* L'examen clinique recherche un syndrome de la queue de cheval ou un syndrome pyramidal, par l'examen de la sensibilité péri-anale et des réflexes du cône terminal: achilléen (S1), médioplantaire (S2), bulbo-caverneux (S3), anal (S4).

* Les examens urodynamiques sont d'une aide limitée, car, contrairement à ce que beaucoup pensent, ils sont plus utiles à l'expertise fonctionnelle qu'au diagnostic de vessie neurologique. Il n'y a pas de signes cystomanométriques pathognomoniques d'une atteinte neurologique, mais seulement des tracés évocateurs:

- une vessie acontractile ou animée de petites contractions autonomes.

- un défaut de compliance.

- une hypercontractilité faite de contractions non seulement amples, mais anormalement prolongées.

* Le test à l'Urécholine* de Lapides permet de dépister une hypersensibilité de dénervation. Il consiste à comparer deux cystomanométries réalisées avant et après une injection sous-cutanée de bétanéchol (Urécholine*): une augmentation de la pression vésicale de plus de 20cm d'eau à 100ml est très évocatrice d'une dénervation.

Expertise de l'équilibre vésico-sphinctérien :

L'expertise de l'équilibre vésico-sphinctérien consiste à analyser les forces en présence.

Cette démarche peut présenter quelques particularités. En effet, l'évaluation urodynamique de la résistance urétrale ne se fait pas, chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique, sur les paramètres habituels.

- La débitmétrie, la relation pression/débit et le résidu n'ont pas de valeur, car ils varient d'une miction à l'autre au hasard d'une dyssynergie sphinctérienne ou selon la vigueur de la poussée abdominale.

- Le résidu n'a plus la signification péjorative qu'on lui attribuait autrefois, depuis la pratique des autosondages.

En fait, chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique, la notion de dysurie doit être remplacée par celle de travail vésical. Il n'y a pas actuellement de moyen simple et fiable de le "mesurer". On se fonde sur les paramètres suivants:

* l'amplitude, la durée, la fréquence des contractions. La contractilité vésicale est toujours le témoin indirect de la résistance urétrale:

- ainsi, des contractions amples et prolongées traduisent, en général, une obstruction organique ou fonctionnelle (dyssynergie).

- des contractions rythmiques de faible amplitude, mais très régulières, peuvent réaliser un travail "cumulé" plus important que de grandes contractions phasiques espacées.

- ainsi, un travail musculaire excessif et les déformations vésicales qui en découlent peuvent s'observer dans tous les types de vessies neurologiques quel que soit le niveau lésionnel (neuro-vessies centrales, autonomes ou congénitales).

- l'altération des parois vésicales est déjà un signe d'intolérance qui devance, généralement de peu, les complications sur le haut appareil urinaire.

* la compliance vésicale est le facteur pronostique le plus important, mais qui doit être interprétée en tenant compte du résidu et de la capacité de continence.Une vessie hypocompliante justifie sans tarder un traitement spécifique: anticholinergiques dans un premier temps, agrandissement vésical ou sphinctérotomie si nécessaire.

* la résistance urétro-sphinctérienne peut être accrue, par une obstruction organique (adénome, rétrécissement, bascule vésicale) ou fonctionnelle (dyssynergies du col ou du sphincter strié):

- cette dyssynergie peut s'exprimer par des images caractéristiques sur les clichés d'urétrographie mictionnelle, ainsi que par l'enregistrement couplé de la pression vésicale et de l'EMG du sphincter strié urétral.

- on peut s'interroger sur la nécessité d'un tel examen pour le diagnostic "qualitatif" d'une dyssynergie qui est potentiellement constante chez tous les patients neurologiques, s'exprimant ou non au hasard des mictions.

- ce qui compte pour le pronostic, c'est le phénomène "quantitatif", c'est-à-dire l'importance des forces en présence: amplitude de la contraction vésicale et de la pression urétrale maximale.

TRAITEMENT :

L'objectif thérapeutique doit être de retrouver une situation confortable et sans danger pour le haut appareil urinaire.

* Le confort, chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique, c'est l'autonomie, plutôt que la continence. Cette notion varie d'un patient à l'autre, selon son activité. Seul le patient peut choisir parmi toutes les solutions qu'on lui propose celle qui correspond le mieux à son mode de vie.

* La protection du haut appareil urinaire est, au contraire, un problème qui concerne le médecin, car le patient n'est pas conscient des risques qu'il encourt...

Options du traitement :

Les traitements sont axés sur deux grandes options.

* La rééducation conventionnelle a pour objectif une vidange complète de la vessie par des moyens "naturels", c'est-à-dire la poussée abdominale ou l'expression manuelle pour les neuro-vessies périphériques, la stimulation sous-lésionnelle comme la percussion sus-pubienne pour les neuro-vessies centrales. L'équilibre idéal pour ce type de rééducation est caractérisé par des forces d'expulsion efficaces et des forces de résistance faibles.

* L'autosondage intermittent propre et non stérile a été proposé il y a une vingtaine d'années. Il est efficace et bien toléré, en particulier chez la femme, car chez l'homme il comporte pour l'urètre des risques à long terme. L'équilibre idéal est caractérisé par des forces d'expulsion faibles et des forces de résistance puissantes.

Le choix dépend de l'équilibre vésico-sphinctérien :

Une vessie qui peut se vider complètement bénéficiera d'une rééducation conventionnelle.

Une grande vessie flasque, rétentionniste, sera mieux traitée par le sondage intermittent.

Cet équilibre peut exister spontanément; sinon, il peut être acquis en agissant spécifiquement sur le tonus et la contractilité vésicaux, le tonus et la résistance urétraux.

Il ne faut pas avoir la prétention de régler définitivement les problèmes: l'équilibre vésico-sphinctérien évoluant dans le temps, on résout momentanément une situation donnée, toujours avec pour objectif de la rendre confortable et sans danger.

Réduire la spasticité ou améliorer la compliance vésicale :

* Les anticholinergiques sont très efficaces chez le sujet atteint d'une pathologie neurologique, aussi bien sur les contractions vésicales que sur le défaut de compliance quand il dépend d'une hypertonie et non d'une sclérose.

* Les dénervations chirurgicales, à la mode avant l'utilisation des anticholinergiques, n'ont malheureusement pas d'effet durable, car le réseau multisynaptique du système nerveux végétatif permet la réinnervation de l'organe. L'alcoolisation des racines sacrées (S3 en particulier) reste la seule technique couramment utilisée, car elle est inoffensive et éventuellement renouvelable quand ses effets s'épuisent.

* L'agrandissement vésical, en particulier par la technique du "patch" intestinal ("clams"), est une excellente méthode pour traiter la spasticité et surtout le défaut de compliance de la vessie, après échec du traitement pharmacologique.

Augmenter la contractilité vésicale :

Augmenter la contractilité vésicale est un objectif rarement recherché, car il peut aller à l'encontre de la sécurité pour les reins.

Les cholinergiques aggravent l'hypertonie des vessies dénervées et la dyssynergie vésico-sphinctérienne des vessies réflectiques.

Diminuer les résistances périphériques :

* Les alpha-bloquants, les myorelaxants agissent spécifiquement sur le tonus sphinctérien. Mais les effets sont souvent incomplets et les médicaments difficiles à manier.

* L'incision du col, la sphinctérotomie, l'incontinentation sont des techniques toujours actuelles et d'une grande efficacité.

Augmenter les résistances périphériques :

* La rétention peut être un objectif délibérément choisi pour accroître l'efficacité de l'autosondage. On peut le faire chez la femme par des interventions de frondes sous-cervicales, plutôt que de colpopexie.

* Le sphincter artificiel vise un objectif plus ambitieux: restaurer la continence sans la dysurie. C'est dans le domaine des vessies neurologiques, celle de l'enfant notamment, qu'il a trouvé ses premières applications. Mais c'est aussi sur ce terrain que les résultats sont le moins constants, du fait, notamment, d'une altération quasi constante de la compliance vésicale.

Dérivation urinaire externe :

La dérivation urinaire externe peut être indiquée pour des raisons de confort (en particulier chez le tétraplégique ou dans les scléroses en plaques évoluées); une stomie cutanée bien appareillée est beaucoup plus confortable qu'une incontinence non appareillable.

La dérivation de sécurité, pour traiter ou prévenir une dégradation du haut appareil urinaire, doit être indiquée avec discernement, car il existe maintenant des moyens efficaces pour éviter cette évolution lorsqu'elle paraît probable (hypocompliance vésicale notamment): les anticholinergiques et le "patch" d'agrandissement vésical notamment.

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