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Urologie
Traitement de l'HTA essentielle de l'adulte
Cours d'urologie
 
L'HTA est, avec l'hypercholestérolémie et le tabagisme, un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux. Il s'y ajoute volontiers un excès pondéral, un trouble de la régulation glucidique, une absorption excessive d'alcool...
 

Depuis plusieurs années, l'approche du patient hypertendu s'est modifiée, et cela pour deux raisons:

* de nouvelles classes thérapeutiques, agissant chacune sur des cibles différentes, sont apparues, notamment les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les inhibiteurs calciques et maintenant les antagonistes de l'angiotensine II. Loin de s'ajouter à la panoplie déjà existante, elles ont modifié la stratégie thérapeutique actuelle. La classique approche "par paliers" de l'HTA est maintenant remplacée par une nouvelle approche, visant à contrôler l'hypertension par une monothérapie ou une bithérapie dans la majorité des cas.

* les résultats des traitements classiques de l'HTA ont montré que ces traitements réduisaient effectivement la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. Cependant, si cet effet est indiscutable sur les complications cérébro-vasculaires directement liées aux chiffres tensionnels, il est encore insuffisant sur les complications coronariennes.

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ces discordances:

- contrôle imparfait de l'hypertension chez un certain nombre de malades.

- prise en considération insuffisante des facteurs de risque cardio-vasculaire associés.

- effets indésirables de certains traitements antihypertenseurs (notamment sur le métabolisme lipidique ou la kaliémie)...

BUTS DU TRAITEMENT :

L'approche thérapeutique actuelle de l'hypertendu doit tenir compte de ces données.

* Obtenir des chiffres tensionnels normaux est certes nécessaire. Tous les antihypertenseurs le permettent, dans une proportion variant de 50 à 70% des cas. Ce n'est plus suffisant.

* Le traitement antihypertenseur doit aussi viser à réduire les modifications cardio-vasculaires favorisées par l'hypertension, c'est-à-dire protéger les organes cibles et prévenir ainsi l'apparition de l'athérosclérose accélérée.

* Il faut par ailleurs prendre en compte les facteurs de risque éventuellement associés.

* Enfin, il est souhaitable que ces médicaments soient bien tolérés et, si possible, actifs en une prise par jour afin de faciliter l'observance de ce traitement au long cours et de respecter au maximum la qualité de la vie des patients.

Traitements non pharmacologiques :

Les traitements non pharmacologiques peuvent être utilisés dans l'HTA limite et sont toujours recommandés comme traitement d'appoint.

Régime alimentaire :

La tendance, actuellement, est de recommander un régime évitant les excès de sodium, mais sans restrictions excessives qui pourraient être nuisibles.

Des mesures diététiques peuvent être conseillées en vue d'obtenir une perte de poids et la correction d'un trouble métabolique.

Activité physique :

Les sports d'endurance pratiqués régulièrement sont susceptibles d'abaisser la pression artérielle (PA). Néanmoins, il est préférable d'éviter certains efforts physiques intenses chez les hypertendus sévères.

Alcool :

La diminution d'absorption de boissons alcoolisées peut normaliser des hypertensions modérées ou faciliter le traitement des HTA plus importantes.

Tabac :

Sa suppression devrait toujours être effective chez l'hypertendu.

Autres méthodes :

D'autres traitements non pharmacologiques ont été proposés comme les méthodes de relaxation, les régimes riches en potassium ou en calcium.

Les études contrôlées, lorsqu'elles ont été conduites, n'ont pas toujours donné des résultats convaincants.

Traitements médicamenteux :

LES DIURETIQUES :

Les diurétiques sont utilisés depuis de très nombreuses années dans le traitement de l'HTA.

Mode d'action :

La propriété commune des diurétiques est l'augmentation des quantités d'eau et de sodium éliminées par le rein, par le biais d'une inhibition de la réabsorption rénale de sodium.

L'effet antihypertenseur est dû à la réduction initiale du volume plasmatique, puis à une baisse des résistances périphériques (diminution de la réactivité du myocyte artériel).

* L'inhibition de la réabsorption du sodium peut avoir lieu en différents points du néphron:

- anse de Henlé: diurétiques de l'anse.

- tube distal: diurétiques antikaliurétiques.

* Les diurétiques ont un comportement variable vis-à-vis de l'excrétion potassique; les deux premières catégories pouvant être responsables d'une hypokaliémie, surtout sur un terrain prédisposé, la dernière entraînant au contraire une réabsorption de potassium.

* L'effet des diurétiques est presque toujours synergique avec les autres médicaments antihypertenseurs.

* Les diurétiques de l'anse sont des diurétiques puissants, qui sont surtout utilisés dans les rétentions hydrosodées ou chez l'insuffisant rénal (voir plus loin); ce sont les seuls qui entraînent une augmentation du flux sanguin rénal.

Effets secondaires :

Les diurétiques ont un certain nombre d'effets secondaires bien connus:

- déshydratation ou insuffisance rénale fonctionnelle.

- troubles du rythme cardiaque liés à une déplétion potassique.

- hyperuricémie.

- diminution de la tolérance aux hydrates de carbone (diurétiques thiazidiques).

- modifications des lipides plasmatiques (diurétiques thiazidiques et diurétiques de l'anse).

- troubles sexuels.

- hyperkaliémie avec les diurétiques antikaliurétiques (chez l'insuffisant rénal, le cirrhotique...).

- enfin les diurétiques peuvent favoriser la néphrotoxicité de certaines substances (en particulier les AINS, les aminosides).

A retenir :

Un certain nombre de points doivent être retenus:

* les diurétiques sont utilisés à doses plus faibles qu'autrefois.

* seuls les diurétiques de l'anse peuvent être utilisés chez l'insuffisant rénal en augmentant les doses. Les thiazidiques sont inefficaces (à l'exception de l'indapamide), les diurétiques distaux dangereux.

* les diurétiques de l'anse ne sont pas indiqués dans l'urgence hypertensive, sauf en cas d'hyperhydratation manifeste.

* même s'il n'est pas toujours utilisé en première intention, un diurétique fait très souvent partie d'une association médicamenteuse chez l'hypertendu.

LES  BETA-BLOQUANTS :

Les bêta-bloquants sont également utilisés depuis longtemps dans le traitement de l'HTA.

Mode d'action :

Ce sont des antagonistes compétitifs spécifiques des catécholamines par leur interaction directe au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques.

* Certains d'entre eux sont dits "cardiosélectifs", bloquant essentiellement les récepteurs bêta-1 cardiaques, diminuant ainsi les effets liés au blocage de récepteurs bêta-2 (bronchiques et artériolaires).

* Certains bêta-bloquants sont doués d'un effet antagoniste partiel (action sympathicomimétique intrinsèque) qui leur confère un effet moins bradycardisant que les bêta-bloquants dénués de cette activité.

* Les bêta-bloquants peuvent être liposolubles ou hydrosolubles, ce qui joue un rôle dans leur élimination.

* Certains d'entre eux, labétalol (Trandate*), céliprolol (Célectol*) possèdent en outre des propriétés alpha-bloquantes.

L'effet antihypertenseur des bêta-bloquants n'est pas univoque ni totalement élucidé et résulte de plusieurs mécanismes intervenant à des degrés divers (réduction modérée du débit cardiaque, effet sur les centres vasomoteurs cérébraux, effet sur les catécholamines), dont le plus constant est une inhibition de la production de rénine. Cela explique l'absence de rétention hydrosodée sous bêta-bloquants, bien que la majorité d'entre eux diminue le flux sanguin rénal; le tertatolol (Artex*) augmente le flux sanguin rénal.

Contre-indications et effets secondaires :

Les bêta-bloquants sont contre-indiqués en cas de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, d'insuffisance cardiaque patente ou d'asthme.

Les effets secondaires peuvent être:

* cardiaques: bradycardie, insuffisance cardiaque.

* périphériques:

- troubles circulatoires des extrémités.

- manifestations asthmatiformes.

- impuissance.

- insomnie avec les bêta-bloquants liposolubles.

- modifications des signes de l'hypoglycémie chez les diabétiques traités.

* biologiques: perturbations du métabolisme lipidique.

LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX :

Les chefs de file des antihypertenseurs centraux sont la méthyldopa (Aldomet*) et la clonidine (Catapressan*).

Mode d'action :

Les antihypertenseurs centraux agissent en stimulant les récepteurs alpha-adrénergiques bulbaires, ce qui entraîne une baisse du tonus sympathique périphérique. Leur contre-indication essentielle est représentée par les états dépressifs graves.

Effets secondaires :

Les effets secondaires des antihypertenseurs centraux sont bien connus: sudation, somnolence, impuissance, constipation, rarement hépatite ou anémie hémolytique avec l'Aldomet*.

Le Catapressan*est modérément bradycardisant et il en existe une forme injectable (la voie intramusculaire est préférable).

Des antihypertenseurs centraux de mécanisme d'action plus sélectif (action sur les récepteurs imidazoliniques), et souvent mieux tolérés, ont été récemment mis sur le marché. Il s'agit de la rilmenidine (Hyperium*) et dernièrement de la monoxidine (Physiotens*).

LES VASODILATATEURS :

Les vasodilatateurs sont les plus logiques des traitements antihypertenseurs.

Leur mode d'action est varié, et ils appartiennent à plusieurs classes différentes. L'augmentation de la fréquence et du débit cardiaque et la rétention hydrosodée limitent l'efficacité des vasodilatateurs classiques et obligent souvent à associer des bêta-bloquants et/ou des diurétiques.

Les vasodilatateurs classiques :

* La dihydralazine (Népressol*) est un vasodilatateur artériolaire entraînant une baisse des résistances périphériques totales. L'augmentation du débit cardiaque et de la consommation d'oxygène du myocarde peut être mal tolérée chez un patient ayant une insuffisance coronarienne.

* La prazosine (Minipress*, Alpress*) est un alpha-bloquant hautement spécifique des récepteurs alpha-1-postsynaptiques:

- elle n'entraîne pas de tachycardie réflexe, respecte le débit cardiaque, diminue les résistances veinulaires.

- une hypotension orthostatique peut survenir, en particulier si la première dose administrée est trop importante et, surtout, si le malade est déjà sous diurétique.

* Le minoxidil (Lonoten*) est un vasodilatateur extrêmement puissant. Il est pratiquement obligatoire de l'associer aux bêta-bloquants et aux diurétiques:

- il peut entraîner un hirsutisme très gênant chez la femme.

- agissant très rapidement par voie orale, c'est un antihypertenseur réservé aux HTA réfractaires aux autres thérapeutiques.

- comme le Népressol*, il ne diminue pas l'hypertrophie ventriculaire gauche des hypertendus.

* L'urapidil (Eupressyl*, Médiatensyl*) est un vasodilatateur plus récent qui n'entraîne ni tachycardie réflexe ni rétention hydrosodée et qui agit également au niveau central sur les récepteurs sérotoninergiques.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion :

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), découverts dans les années 60 à partir d'inhibiteurs naturels dans les venins de serpents, ont été introduits en thérapeutique au début des années 80. Ils représentent une des innovations thérapeutiques majeures de ces dernières années.

Mode d'action :

* Les IEC agissent principalement en bloquant le système rénine-angiotensine. Ils entraînent de ce fait une vasodilatation et une diminution de la sécrétion de l'aldostérone.

* L'inhibition de l'enzyme de conversion a également pour conséquence une diminution de la dégradation des bradykinines vasodilatatrices.

* Outre leur remarquable efficacité dans de nombreux types d'HTA (ils ont transformé le pronostic de l'HTA maligne), ils ont de nombreux avantages:

- ils n'entraînent ni tachycardie réflexe ni rétention hydrosodée.

- ils préservent les flux sanguins cérébral, coronaire et rénal.

- expérimentalement, ils ralentissent davantage la progression de l'insuffisance rénale, et cet effet néphroprotecteur a été confirmé par certaines études contrôlées récentes chez l'homme diabétique ou insuffisant rénal. Les IEC ont également un effet antiprotéinurique.

- ils ont une action bénéfique sur la compliance artérielle dont la diminution, très précoce au cours de l'HTA, est impliquée dans le développement de l'athérosclérose accélérée des gros vaisseaux.

- ils réduisent l'hypertrophie ventriculaire gauche.

- ils sont dénués d'effets sur les lipides plasmatiques.

* La plupart des IEC sont maintenant actifs en monoprise. La quasi-totalité d'entre eux est éliminée exclusivement par voie rénale (à l'exception du trandolapril et surtout du fosinopril, qui ont également une élimination biliaire) et la posologie doit donc être diminuée en cas d'insuffisance rénale.

Effets secondaires :

Leurs effets secondaires sont rares. Deux d'entre eux sont à connaître:

* la toux qui peut être liée à une libération locale de kinines au niveau laryngé.

* et les insuffisances rénales fonctionnelles réversibles:

- ces insuffisances rénales aiguës surviennent dans un contexte bien particulier. Il s'agit, dans la quasi-totalité des cas, de patients hypovolémiques (le plus souvent en raison d'un traitement diurétique préalable) et/ou ayant une sténose artérielle rénale bilatérale ou unilatérale sur rein unique.

- dans toutes ces circonstances, la stimulation marquée du système rénine-angiotensine a pour conséquence une vasoconstriction de l'artériole efférente glomérulaire sous l'effet de l'angiotensine II, qui permet de maintenir une pression de filtration glomérulaire normale malgré la baisse de perfusion dans l'artériole afférente.

- la vasodilatation brutale de cette artériole afférente, sous l'influence d'un IEC, entraîne une baisse de la pression de filtration glomérulaire et une insuffisance rénale fonctionnelle.

- celle-ci est réversible à l'arrêt du traitement, et son mécanisme explique que le traitement par IEC puisse être repris lorsque la pathologie sous-jacente a été corrigée.

* Certaines précautions d'emploi doivent donc être respectées chez des sujets à risque pour éviter ces incidents:

- arrêt préalable du traitement diurétique.

- posologie initiale adaptée au degré d'une insuffisance rénale éventuelle, augmentation progressive de la posologie.

- contrôle de la fonction rénale quelques jours après le début du traitement.

* Les contre-indications des IEC sont peu nombreuses et représentées par la grossesse, l'allaitement, l'hypersensibilité à lamolécule...

Inhibiteurs calciques :

Les antagonistes du calcium ou inhibiteurs calciques forment une classe thérapeutique qui représente également un des progrès majeurs récents.

* Agissant par blocage de l'entrée du calcium dans la fibre musculaire lisse, ce sont des vasodilatateurs qui bénéficient eux aussi d'avantages précieux:

- pas de tachycardie en cas d'administration chronique ni de rétention hydrosodée.

- maintien des flux sanguins régionaux.

- effet favorable sur la compliance artérielle.

- diminution de l'hypertrophie ventriculaire gauche.

- absence d'effet sur les lipides sanguins.

* Les inhibiteurs calciques sont en fait une classe thérapeutique hétérogène.

- Certains d'entre eux ont un tropisme cardiaque et vasculaire: vérapamil (Isoptine*), diltiazem (Tildiem*). Ils peuvent être contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque ou de troubles de la conduction.

- D'autres ont un tropisme essentiellement vasculaire, ce sont les dihydropyridines.

* Les effets secondaires des inhibiteurs calciques sont relativement fréquents (céphalées, "flush", œdèmes périphériques par hyperperméabilité capillaire), mais ont diminué grâce à l'utilisation de formes à libération prolongée. Aucune réduction de posologie n'est nécessaire chez l'insuffisant rénal. La nifédipine (Adalate*) employée par voie orale, la nicardipine (Loxen*) par voie intraveineuse sont très utilisées dans les urgences hypertensives.

Antagonistes de l'angiotensine II :

* Les antagonistes de l'angiotensine II bloquent les récepteurs AT1 responsables des principaux effets de l'angiotensine II. Leurs effets sont très voisins de ceux des IEC, mais leur tolérance semble encore meilleure (notamment l'absence de toux car ils n'ont pas d'effet sur la bradykinine).

* Seuls le losartan (Cozaar*) et, plus récemment, le valsartan (Tareg*) sont actuellement commercialisés, mais plusieurs autres produits vont suivre, notamment l'inbesartan (Aprovel*) et le candesartan.

* L'adaptation posologique n'est pas nécessaire chez l'insuffisant rénal, mais les mêmes précautions d'emploi doivent être observées chez les sujets hypovolémiques.

Autres antihypertenseurs :

* Le ciclétanine (Tenstaten*) est un nouvel antihypertenseur qui agirait en augmentant la synthèse de prostacycline au niveau de la paroi des vaisseaux:

- son effet vasorelaxant se complète d'un effet natriurétique à partir de 100mg/j (2 gélules).

- il faut donc éviter de l'associer à un diurétique.

ASSOCIATIONS D'ANTIHYPERTENSEURS :

La monothérapie n'est efficace que dans 50 à 70% des HTA. La nécessité d'une association est donc une éventualité assez fréquente; une bithérapie appropriée est efficace dans au moins 90% des cas.

Associations synergiques :

Les associations synergiques ou additives sont heureusement fort nombreuses. Certaines d'entre elles sont commercialisées dans un même comprimé.

* Les diurétiques sont synergiques avec pratiquement tous les antihypertenseurs: bêta-bloquants, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs artériolaires, IEC et les antagonistes de l'angiotensine II (avec dans ces derniers cas des précautions d'emploi déjà vues).

* Les bêta-bloquants:

- sont synergiques avec les diurétiques, les vasodilatateurs artériolaires classiques dont ils limitent les effets secondaires, les antihypertenseurs centraux.

- peuvent être associés aux inhibiteurs calciques appartenant aux dihydropyridines, mais pas à l'Isoptine*ou au Tildiem*(voir plus loin).

* Les antihypertenseurs centraux sont synergiques avec les diurétiques et les bêta-bloquants.

* Les IEC et les antagonistes de l'angiotensine II sont synergiques avec les diurétiques thiazidiques ou les diurétiques de l'anse. Ils peuvent également être associés aux inhibiteurs calciques.

* Les inhibiteurs calciques sont synergiques avec les IEC, les antagonistes de l'angiotensine II et les bêta-bloquants (pour les dihydropyridines).

Associations inutiles ou à discuter :

* Il est en principe inutile d'associer deux médicaments de la même classe, sauf lorsqu'ils ont un point d'impact différent (par exemple: diurétique thiazidique et épargneur de potassium, IEC ou antagoniste de l'angiotensine II et inhibiteur calcique).

* L'association IEC ou antagoniste de l'angiotensine II et bêta-bloquant n'est pas a priori très logique puisque ces médicaments agissent sur le système rénine-angiotensine, mais elle peut être utilisée dans certains cas (tachycardie).

* L'association inhibiteur calcique et diurétique est controversée, plusieurs études ayant suggéré que le régime désodé ou l'association de diurétiques diminuait l'action antihypertensive des inhibiteurs calciques. Rappelons que les œdèmes observés sous inhibiteurs calciques ne sont pas liés à une rétention hydrosodée.

Associations dangereuses :

Les associations dangereuses sont rares mais à connaître.

* Les IEC et les antagonistes de l'angiotensine II ne doivent pas être associés aux diurétiques épargneurs de potassium (risque d'hyperkaliémie). Par contre, on peut en général les utiliser en association avec l'Aldactazine*, le Modurétic*.

* L'association d'inhibiteurs calciques ayant un tropisme cardiaque (Isoptine*, Tildiem*) à des bêta-bloquants est contre-indiquée chez des patients ayant des troubles de la conduction ou une fonction ventriculaire gauche diminuée.

Les stratégies thérapeutiques :

PRINCIPES GENERAUX :

* Jusqu'à une date relativement récente, le traitement de l'HTA rep