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Urologie
Infections de l'appareil urinaire
Cours d'urologie
 
Les infections de l’appareil urinaire prédominent chez la femme où le plus souvent elles ne s’accompagnent pas d’anomalies de l’appareil urinaire et peuvent donc être qualifiées de « primitives ». Chez l’homme, elles sont en règle secondaires à une uropathie et nécessitent alors un diagnostic lésionnel fondé sur l’imagerie et un traitement destiné à supprimer la lésion favorisante. L’infection peut se limiter à la muqueuse vésicale ou envahir un organe plein (rein chez l’homme et la femme, prostate chez l’homme). L’expression clinique, les risques, l’imagerie nécessaire et le traitement de ces formes opposées sont très différents. Le terrain imprime également ses particularités selon le sexe, l’âge, l’existence d’une lésion urologique, d’un diabète, d’une grossesse, d’un transplant rénal.
 

DEFINITIONS :

Les infections de l'appareil urinaire représentent une large partie des activités médicochirurgicales d'un urologue. Cependant, tout médecin est confronté quotidiennement à ce problème.

Certaines définitions et précisions sont nécessaires à la bonne compréhension de cette pathologie.

L'infection urinaire est un terme générique pour désigner une présence bactérienne dans les urines, sachant que l'urine normale est stérile.

 

 

 

 

 

 

 

Infections urinaires haute et basse :

Classiquement, une distinction entre infection urinaire basse et infection urinaire haute est décrite:

* l'infection urinaire basse se rapporte à une infection du bas appareil urinaire (vessie, voire urètre), volontiers considérée comme bénigne. C'est ce que l'on nomme communément cystite.

* l'infection urinaire haute concerne le haut appareil (reins) et sous-entend une pathologie associant aux signes cliniques rencontrés lors de cystite une hyperthermie avec douleurs lombaires (pyélonéphrite aiguë). Sa signification pronostique est plus péjorative et son traitement plus lourd.

Infections urinaires simple et compliquée :

On doit lui préférer la distinction entre infection urinaire simple et infection urinaire compliquée.

* L'infection urinaire simple est une infection définie sur les plans clinique et bactériologique, limitée à l'urine et à l'urothélium, sans atteinte parenchymateuse.

* L'infection urinaire compliquée est une infection urinaire avec infection parenchymateuse (rénale, prostatique ou épididymo-testiculaire).

Infection urinaire récidivante :

Enfin, une infection urinaire est dite "récidivante" lorsqu'il existe une reprise avant 2 mois de l'infection, malgré un traitement initial correct, avec plus de trois épisodes annuels. Certains auteurs distinguent récidive (nouveau germe différent de celui mis en évidence initialement) et rechute (même germe incriminé).

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Facteurs prédisposants :

* L'infection urinaire (voir figure 1) est une maladie qui touche préférentiellement la femme adolescente ou adulte. On estime qu'une femme sur cinq a présenté, présente ou présentera au moins un épisode d'infection urinaire.

* Chez l'enfant de sexe masculin entre 0 et 10 ans, et chez l'enfant de sexe féminin avant l'âge de 2 ans, une infection urinaire doit faire rechercher une malformation urinaire (reflux vésico-urétéro-rénal, syndrome de la jonction pyélo-urétérale).

* A l'âge scolaire, la fréquence augmente progressivement chez la fillette avec l'âge (diminution des uropathies malformatives, augmentation des vulvo-vaginites).

* A l'adolescence et à l'âge adulte, on note une augmentation de l'incidence des infections urinaires, favorisée par les rapports sexuels et la grossesse. 2 à 3% des femmes adultes présenteraient un épisode de cystite tous les ans.

Fréquence :

Entre 0 et 2 ans, la fréquence des infections urinaires est la même pour les deux sexes (2%). Pour le sexe masculin, entre 10 et 30 ans, le risque d'infection urinaire est très faible. Il augmente après 60 ans en raison des pathologies prostatiques et du nombre plus important d'explorations urinaires instrumentales.

Infection urinaire asymptomatique

Le problème de l'infection urinaire asymptomatique sur le plan clinique est généralement estimé, chez le sujet âgé, à 10 et 5% pour les sexes respectivement féminin et masculin. Il existerait une surmortalité des sujets âgés porteurs d'une bactériurie significative asymptomatique. Enfin, certaines populations sont particulièrement exposées aux infections urinaires, volontiers asymptomatiques: diabétiques, femmes enceintes.

Étiologie :

BACILLES À GRAM NÉGATIF :

La plupart des infections urinaires sont dues à des bacilles à Gram négatif (BGN), au sein desquels Escherichia coli est le plus souvent en cause (80%).

* Les autres BGN rencontrés communément sont les Proteus et Klebsielles.

* Plus rares sont les infections urinaires à bacilles à Gram positif (staphylocoque saprophyte essentiellement, éventuellement staphylocoque doré ou streptocoque D(entérocoque) surtout lors d'infection urinaire iatrogène).

INFECTIONSURINAIRES IATROGENES :

Les infections urinaires iatrogènes, résultant d'une contamination par manœuvres instrumentales endo-urinaires (sonde à demeure, urétro-cystoscopie...), sont dues à des germes hospitaliers souvent multirésistants.

* Le traitement préventif par asepsie rigoureuse est fondamental.

* Les principaux germes en cause sont des BGN (Enterobacter, Proteus, Actinobacter, Providencia, Serratia), des bacilles à Gram positif (streptocoque D, staphylocoque doré) ou, classé à part de par sa faible sensibilité aux antibiotiques usuels, le Pseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique.

MYCOSES :

Enfin, les mycoses, pratiquement toujours d'origine iatrogène, directement ou indirectement (antibiothérapie prolongée), sont dominées par le Candida et Torulopsis glabrata.

AUTRES GERMES :

La place de certaines bactéries dans les infections urinaires reste encore floue. C'est le cas d'Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis et des Chlamydia trachomatis.

* Ces germes, dits "exigeants", mis en évidence par des techniques bactériologiques particulières dans les urines des femmes, sont responsables du syndrome urétral ou des "cystites à urines claires" non prouvées par un examen bactériologique de routine.

* Ces germes pourraient peut-être correspondre à une contamination urinaire "normale" ou pourraient favoriser l'infection urinaire banale.

Physiopathologie :

Si le mécanisme des infections urinaires secondaires est relativement facile à concevoir (obstacle au libre écoulement urinaire: jonction pyélo-urétérale, reflux, hypertrophie bénigne de prostate...), les facteurs responsables de l'infection urinaire "idiopathique" sont plus complexes.

L'infection clinique résulte de la rencontre d'une bactérie capable de proliférer dans l'urine et d'un terrain qui permettra le développement bactérien.

ÉCOSYSTÈME BACTÉRIEN :

Il est vraisemblable que divers éléments locorégionaux peuvent perturber l'écosystème bactérien périnéal chez la femme.

* Il peut être résumé ainsi:

- périnée antérieur (vestibule): flore vaginale (Gardnerella...).

- périnée postérieur (péri-anal): entérobactéries.

- à la périphérie du périnée: flore cutanée commensale.

* En admettant que la pénétration ascendante des germes méatiques est fréquente chez la femme, un déséquilibre de ce système peut être dû à:

- une macération prolongée (jeans serrés).

- une toilette périnéale effectuée d'arrière en avant.

- une modification de la flore vaginale par les œstroprogestatifs.

- une vulvite caustique (cosmétiques, désinfectants...).

- une antibiothérapie orale.

PÉNÉTRATION DU MILIEU URINAIRE PAR LES BACTERIES :

La pénétration du milieu urinaire par les bactéries se fait classiquement selon deux voies:

* hématogène: rare, secondaire à une septicémie.

* ascendante: fréquente, à partir de la colonisation du méat urétral. La longueur de l'urètre masculin protège les hommes des infections urinaires, alors que la brièveté anatomique de l'urètre féminin explique, au moins en partie, la prédominance des infections urinaires chez la femme.

PROLIFÉRATION DES BACTERIES :

La prolifération des bactéries, au sein du milieu urinaire, est favorisée par divers facteurs:

* stase urinaire: éventuellement secondaire à un obstacle (boissons peu abondantes en période estivale, jonction pyélo-urétérale, résidu vésical postmictionnel...).

* reflux vésico-urétéral permanent ou transitoire et alors souvent provoqué par l'infection elle-même.

* urines alcalines: chaque espèce bactérienne se développe dans une plage de pH relativement étroite, située volontiers sur le versant alcalin.

* virulence du germe: présence sur la paroi bactérienne de pili.

* sensibilité du patient: présence au niveau de l'urothélium de récepteurs cellulaires aux pili, favorisant l'adhérence bactérienne.

* patients à risque: diabétiques, immunodéprimés, femmes enceintes, vieillards.

AU TOTAL :

Infection urinaire simple

En définitive, l'infection urinaire simple va se limiter à une inflammation de l'urothélium avec comme conséquences: des douleurs, des signes d'irritation vésicale et une leucocyturie. La non-réparation immédiate des lésions urothéliales est une cause de récidive rapide de l'infection.

Infection urinaire compliquée

L'infection urinaire compliquée est la résultante de facteurs favorisant la pénétration tissulaire des germes: lésion endothéliale préexistante, stase, reflux. Elle mettra en jeu des mécanismes de défense non spécifiques (fièvre) et spécifiques (AC anti-IgA).

Diagnostic :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Infection urinaire symptomatique :

L'infection urinaire est le plus souvent symptomatique.

Infection urinaire simple :

Le tableau d'infection urinaire simple (cystite aiguë) associe des signes fonctionnels du bas appareil urinaire:

* pollakiurie diurne et nocturne.

* brûlures mictionnelles.

* mictions impérieuses.

* dysurie avec résidu vésical postmictionnel éventuel.

* parfois hématurie, généralement terminale, justifiant un contrôle cystoscopique après guérison pour éliminer une tumeur de vessie.

* absence de signes généraux.

Infection urinaire compliquée :

En cas d'infection urinaire compliquée, la symptomatologie est marquée par l'apparition d'une fièvre à 39 °C avec douleurs lombaires (pyélonéphrite aiguë) ou dysurie et/ou douleurs périnéales (prostatite) ou scrotales (orchi-épididymite).

Infection urinaire asymptomatique :

L'infection urinaire peut être asymptomatique, notamment chez le diabétique et la femme enceinte, nécessitant un contrôle urinaire systématique régulier durant la grossesse.

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Examen cytobactériologique des urines :

* Le diagnostic de certitude repose sur l'examen cytobactériologique des urines (ECBU), dont les résultats, lorsqu'ils sont positifs, sont accompagnés d'un antibiogramme testant la sensibilité du germe isolé aux différentes classes d'antibiotiques.

* L'ECBU doit être pratiqué avant tout traitement antibiotique, de préférence sur la première miction matinale, avec une technique de recueil rigoureuse pour éviter les souillures par les bactéries des voies génitales.

- Chez la femme: toilette vaginale soigneuse à la liqueur de Dakin avec désinfection du méat urétral, recueil du deuxième jet d'urines, les lèvres maintenues écartées.

- Chez l'homme: désinfection du gland et recueil du deuxième jet, le prépuce décalotté.

- Chez le nourrisson: recueil des urines avec une poche autocollante stérile.

- Le sondage et la ponction sus-pubienne doivent rester des méthodes exceptionnelles (sujets grabataires, comateux).

* La conservation du recueil doit être la plus courte possible (à 4 °C) avant examen.

* L'ECBU associe:

- un examen bactériologique avec examen direct pour rechercher les germes (bactériurie), les colorer (coloration de Gram), analyser leur morphologie et mise en culture pour une identification et une numération des colonies.

- un examen cytologique: numération des leucocytes altérés (pyurie) ou non, des globules rouges, des éventuels cylindres et cristaux.

Classiquement, on parle de bactériurie significative lorsqu'il existe au moins 100 000 bactéries parml d'urines.Une leucocyturie est significative à partir de 10 000 leucocytes parml d'urines.

* Cependant, il a été démontré qu'il existait des infections urinaires vraies avec un taux de 100 ou 1 000 bactéries parml d'urines.

* Il est généralement admis que le diagnostic d'infection urinaire nécessite un taux moins élevé de bactéries parml chez l'homme (1 000 ou 10 000) que chez la femme (100000).

* (Voir le tableau d'interprétation des résultats.)

Bandelette urinaire :

Le test de détection rapide de l'infection urinaire par bandelette urinaire (BU) (Multistix*...), à réaliser dans les mêmes conditions que l'ECBU, a une bonne valeur prédictive négative (supérieure à 90%) mais sa valeur prédictive positive est médiocre (30 à 40%).

Ainsi, certains laboratoires de bactériologie demandent d'effectuer une bandelette urinaire dans un premier temps; en cas de négativité, l'ECBU n'est pas réalisé.

Bilan paraclinique complémentaire :

* Un bilan paraclinique complémentaire est nécessaire:

- chez l'homme et la femme en cas d'infection urinaire compliquée.

- chez l'homme en cas d'infection urinaire simple.

- chez la femme en cas d'infections urinaires simples récidivantes malgré un traitement correct.

* Ce bilan complémentaire est inutile chez la femme en cas d'infections urinaires simples, non considérées comme récidivantes.

* Son but est de dépister une cause urologique à l'infection urinaire afin de la traiter et d'éviter les récidives.

* Il est effectué selon les signes fonctionnels notés au cours de l'interrogatoire et les signes physiques retrouvés à l'examen clinique:

- dysurie: suspicion de pathologie cervico-urétro-prostatique. Réalisation d'une échographie endorectale, d'un calibrage urétral, d'une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, d'une échographie endovaginale à la recherche d'une sclérose du col vésical, d'une hypertrophie bénigne de prostate, d'une sténose urétrale, d'un diverticule urétral chez la femme.

- hématurie, résidu vésical postmictionnel: suspicion de pathologie vésicale. Réalisation d'une cystoscopie, d'une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, d'une échographie vésicale et postmictionnelle, d'un bilan urodynamique (BUD) à la recherche d'une tumeur de vessie, de diverticules vésicaux, d'une vessie neurologique.

- infection urinaire dans l'enfance, sexe féminin, douleurs lombaires ascendantes permictionnelles: suspicion d'une anomalie de la jonction urétéro-vésicale. Le diagnostic de reflux est posé sur l'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle.

- douleurs de la fosse lombaire ou crise de colique néphrétique: suspicion d'obstacle ou de malformation du haut appareil. Réalisation d'une échographie rénale, d'uneUIV (et/ou Lasilix*) à la recherche d'une lithiase rénale ou urétérale, d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale.

Évolution et pronostic :

Dans 90% des cas, bien traitée, l'évolution de l'infection urinaire est favorable, avec disparition des symptômes dans les 24 à 72 heures après le début de l'antibiothérapie.

Les complications peuvent être précoces ou retardées.

COMPLICATIONS PRECOCES :

Complications locales :

Persistance de l'infection urinaire :

La persistance de l'infection urinaire (même germe devenu résistant ou autre germe) impose la modification de l'antibiothérapie selon l'antibiogramme.

Nécrose papillaire :

Surtout vue chez le diabétique, la nécrose papillaire est de manifestation clinique variable:

- classiquement, tableau de colique néphrétique fébrile mais parfois asymptomatique, ou au contraire tableau septicémique avec hématurie et choc septique.

- diagnostic parUIV et recueil dans les urines de fragments de papilles.

- traitement par antibiotiques IV et drainage des urines en cas d'obstacle urétéral.

Abcès du rein :

L'abcès du rein donne un tableau de pyélonéphrite aiguë grave:

- diagnostic par échographie et scanner.

- traitement par antibiotiques et drainage de l'abcès.

Pyonéphrose :

La pyonéphrose ou fonte purulente du rein en amont d'un obstacle forme un tableau de pyélonéphrite aiguë grave:

- diagnostic par échographie et scanner.

- traitement par antibiotiques, drainage, voire néphrectomie.

Phlegmon périnéphrétique :

Le phlegmon périnéphrétique est une suppuration de la loge rénale:

- syndrome infectieux et empâtement sensible de la fosse lombaire.

- diagnostic par échographie et scanner.

- traitement antibiotique et drainage.

Prostatite aiguë :

La prostatite aiguë se complique rarement d'un abcès prostatique. Traitement par antibiotiques, si besoin drainage.

Complications générales :

Septicémie (souvent à BGN et alors parfois accompagnée d'une hypothermie), choc septique, nécrose tubulaire aiguë, néphropathie interstitielle, insuffisance rénale.

COMPLICATIONS TARDIVES :

Récidive de l'infection urinaire :

Une récidive peut survenir en cas de traitement insuffisant, d'étiologie non traitée.

Pyélonéphrite chronique :

La pyélonéphrite chronique est une néphropathie interstitielle chronique d'origine urologique, secondaire à l'infection du parenchyme rénal par voie ascendante.

Prostatite chronique :

Traitement :

ANTIBIOTHERAPIE :

Le traitement d'une infection urinaire simple repose sur un diagnostic correct, à savoir la preuve cytobactériologique précédant tout traitement antibiotique.

* Après antibiogramme, il convient d'utiliser l'antibiotique actif le moins "toxique", ayant une diffusion urinaire optimale, de forme galénique appropriée (pas de "reste" médicamenteux, après traitement, dans la pharmacie du patient) et dont le coût est le plus faible possible.

* L'antibiothérapie peut être débutée immédiatement après l'ECBU, sans en attendre le résultat, quitte à modifier éventuellement la prescription initiale.

* Le traitement est à poursuivre jusqu'à son terme, sans l'interrompre même si les signes fonctionnels ont totalement disparu.

* Un contrôle par ECBU est souhaitable une semaine après l'arrêt du médicament.

Contre-indications et effets secondaires des antibiotiques utilisés figurent dans le numéro de "Thérapeutique" aux questions correspondantes.

Cystite bénigne de la femme :

La cystite bénigne de la femme peut être traitée de trois manières différentes.

Traitement conventionnel :

Durant de 7 à 10 jours, il se fait avec, au choix, quinolones (acide nalidixique, acide pipémidique), fluoroquinolones (norfloxacine), nitrofuratoïne, cotrimoxazole, céphalosporines orales.

Exemples de traitement:

- Noroxine 400*, 1 comprimé matin et soir pendant 8jours.

- Pipram 400*, 1 comprimé matin et soir pendant 8 jours.

- Bactrim forte*, 1 comprimé matin et soir pendant 8jours.

Traitement de 3 jours :

Mieux suivi et moins cher, exposant à moins d'effets secondaires. Les produits cités ci-dessus conviennent, aux mêmes posologies, en étant, a priori, aussi efficaces.

Traitement "minute" :

Un traitement par dose unique est indiqué chez la femme de moins de 65 ans, non enceinte, en cas d'infection urinaire non compliquée, évoluant depuis moins de 3 jours, en l'absence d'antécédent néphro-urulogique sous-jacent sévère.

L'élimination urinaire du produit utilisé doit être prolongée:

- cotrimoxazole (Bactrim forte*), 3 comprimés.

- fluoroquinolones (Pefloxacine (Péflacine monodose*), à la dose de 400mg).

- fosfomycine trométanol: 3 grammes (Monuril*).

Syndrome urétral ou cystalgies à urines claires de la femme :

Lorsque le compte de germes est compris entre 100 et 100 000: même thérapeutique que ci-dessus.

Lorsque aucun germe n'est mis en évidence, il faut penser à Chlamydia trachomatis et envisager un traitement par tétracyclines (doxycycline) pendant 21 jours.

Traitement de la femme enceinte :

Le traitement d'une femme enceinte est systématique (pour éviter une pyélonéphrite aiguë).

* La cystite est traitée 7 à 10 jours (les résultats des traitements courts ne sont pas assez documentés).

* Sont toujours utilisables les bêta-lactamines (pénicilline A) et les céphalosporines.

Cystite bénigne chez l'homme :

* Rare, la cystite bénigne de l'homme répond à un traitement conventionnel de 7 à 10 jours.

* Prostatite et orchi-épididymite nécessitent une thérapeutique particulière (au moins 6 semaines d'antibiotique).

Traitement de l'enfant :

* Les quinolones ne sont pas utilisables dans le traitement de l'enfant.

* Il faut rechercher une malformation urologique.

* Même antibiothérapie que l'adulte à doses adaptées.

Infection urinaire sur sonde à demeure :

L'infection urinaire sur sonde à demeure est constante.

* L'abstention thérapeutique est de règle quand le patient est asymptomatique:

- une bonne hygiène périnéale, du gland ou de la vulve est nécessaire.

- le sondage demande un drainage clos, déclive, muni d'un dispositif antireflux.

- en cas d'infection urinaire symptomatique (fièvre), une antibiothérapie est prescrite pendant 10 jours, adaptée selon l'antibiogramme.

* le traitement préventif par antibiotique continu à faible dose est important.

Infection urinaire fongique :

* L'infection urinaire fongique survient surtout chez les patients fragiles ou porteurs d'une sonde à demeure.

* En cas d'infection urinaire basse à Candida: lavages vésicaux à l'amphotéricine B (50mg/l) ou plutôt fluconazole per os (Triflucan*, 50mg/j pendant une dizaine de jours).

Infections urinaires récidivantes :

Si aucun facteur étiologique d'infection urinaire récidivante n'a été découvert et traité:

* mesures d'hygiène générale et récidives peu fréquentes: traitement au "coup par coup".

* mesures d'hygiène générale et récidives fréquentes: antibioprophylaxie au long cours, à doses faibles, en une prise quotidienne, en deux à trois prises hebdomadaires ou en une prise quotidienne 20 jours par mois. Prévention durant 6 à 12 mois.

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES ET TRAITEMENT PRÉVENTIF :

Les mesures associent:

* diurèse abondante (supérieure ou égale à 1,5 l/j).

* mictions régulières.

* mictions postcoïtales.

* traitement d'une infection génitale associée.

* hygiène périnéale (toilette d'avant en arrière).

* régularisation du transit intestinal.

* œstrogènes ayant une action trophique, à prescrire chez la femme ménopausée (Colpotrophine*: 1 ovule par jour 20 jours par mois pendant 3 à 6 mois).

* acidifiants urinaires (Actiphos*).

* asepsie rigoureuse lors des manœuvres instrumentales urologiques.

* traitement étiologique des infections urinaires récidivantes.

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