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Urologie
Prostatite aiguë
Cours d'urologie
 
Les prostatites aiguës demeurent une affection fréquente, atteignant le sujet à l'âge adulte, rarement avant la puberté. Peu d'informations sont disponibles concernant la réelle incidence de cette pathologie. Elle avait été estimée à 25% des consultations pour troubles urinaires, elles-mêmes correspondant dans la population générale à 76 pour 1000 cas.
 

Classification :

Les prostatites peuvent être classées (selon une classification des formes les plus communes de prostatites) en:

- prostatites aiguës et chroniques d'origine bactérienne.

- prostatites non bactériennes.

- prostatodynies (pour lesquelles le terme de prostatite peut être discuté).

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Prostatites bactériennes :

Les prostatites bactériennes sont associées à une infection du système urinaire avec un ECBU positif et une augmentation du nombre des cellules inflammatoires dans les sécrétions prostatiques.

* La prostatite aiguë bactérienne est une pathologie de survenue brutale, fébrile, avec des signes urinaires marqués.

* La prostatite chronique bactérienne est une atteinte plus sourde, dominée par des infections urinaires récidivantes, causées par la persistance de l'agent pathogène dans les systèmes sécrétoires prostatiques en dépit des traitements antibiotiques.

Prostatites non bactériennes :

Au contraire, les patients atteints de prostatite non bactérienne ont une augmentation du nombre des cellules inflammatoires dans les sécrétions prostatiques en dépit d'antécédents d'infections urinaires et d'un ECBU positif.

Prostatodynie :

Chez les patients ayant une prostatodynie, il n'y a pas d'infection urinaire, les cultures sont négatives et, typiquement, les sécrétions prostatiques apparaissent normales.

Ces définitions ayant été précisées, nous nous intéresserons maintenant uniquement aux prostatites aiguës.

Étiologie :

Prostatites à germes urinaires :

Les prostatites à germes urinaires sont les prostatites aiguës les plus fréquentes.

Germes responsables

* Les organismes responsables de prostatites bactériennes sont similaires en type et en incidence à ceux responsables des infections urinaires en général.

- Escherichia coli prédomine donc.

- Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas et Serratia sont retrouvés de façon moins fréquente.

* La plupart des infections prostatiques sont causées par un seul agent pathogène, mais des infections mettant en cause plusieurs germes peuvent se voir occasionnellement.

* En ce qui concerne les germes à Gram positif:

- en dehors des entérocoques qui représentent environ 15% des infections urinaires et qui peuvent donc être responsables de prostatites.

- le rôle des autres germes à Gram positif, comme les staphylocoques coagulases négatifs, est incertain et demeure discuté; cela essentiellement parce que ces germes qui, typiquement, colonisent l'urètre antérieur de sujets sains, sont généralement considérés comme étant commensaux, non pathogènes.

Etiopathogénie

* Les prostatites à germes urinaires se développent probablement à partir d'infections urétrales ascendantes ou d'un reflux d'urines infectées dans les canaux prostatiques qui se vident dans l'urètre postérieur.

- Certains auteurs ont rapporté l'existence du même agent pathogène dans le fluide prostatique d'hommes atteints de prostatite et dans les cultures vaginales de leur partenaire, suggérant la possibilité d'une infection ascendante par inoculation du méat pendant les rapports sexuels.

- Des rapports sexuels ano-rectaux non protégés sont une cause bien documentée d'urétrite, d'infection urinaire, d'épididymite et de prostatite.

* En dehors de cette voie canalaire ascendante, deux autres possibilités étiopathogéniques ont été évoquées:

- contamination de la prostate par les bactéries du rectum (par extension directe ou par dissémination lymphatique).

- voie hématogène à partir d'une porte d'entrée à distance.

* Parce qu'elles sont fréquemment associées à une colonisation urétrale avec des bactéries pathogènes et une infection ascendante, les sondes vésicales peuvent conduire à des infections prostatiques.

* Il est reconnu que les prostatites bactériennes peuvent se développer chez des hommes ayant des urines infectées qui n'ont pas été traitées après une résection transurétrale de prostate.

* Une cause favorisante, surtout une obstruction de la filière cervico-urétrale, devra toujours être recherchée.

Prostatites à germes sexuellement transmissibles :

* Prostatites gonococciques:

- une atteinte prostatique peut se voir lors d'une urétrite gonococcique et un traitement classique d'urétrite gonococcique peut parfois échouer dans la stérilisation de la prostate.

- une prostatite symptomatique peut se développer en dépit d'une culture négative pour Neisseriae gonorrhœæ.

* Les prostatites dues àUreaplasma urealyticum et à Chlamydia trachomatis sont rares et discutées.

Prostatites tuberculeuses :

Une prostatite granulomateuse causée par Mycobacterium tuberculosis peut se développer comme séquelle d'une miliaire tuberculeuse.

- Elle se produit par voie hématogène tout comme pour le rein ou par contiguïté.

- Le tableau est souvent chronique avec palpation d'un nodule au toucher rectal.

- Elles peuvent aussi se voir après traitement par BCG pour une tumeur superficielle de vessie.

Prostatites granulomateuses non spécifiques :

Les prostatites granulomateuses non spécifiques sont de deux sortes:

* éosinophiliques:

- tableau aigu avec fièvre parfois et des signes d'obstruction (dysurie, pollakiurie).

- prostate ferme et augmentée de volume.

- la biopsie confirme le diagnostic.

- souvent bonne réponse avec des agents antimicrobiens et des corticostéroïdes.

* non éosinophiliques:

- très rares, survenant chez des patients ayant un terrain allergique.

- fièvre élevée.

- éosinophilie sanguine.

- parfois associée à une vascularite générale.

Prostatites parasitaires :

Les prostatites parasitaires sont rares dans nos régions; il s'agit essentiellement de la bilharziose.

Prostatites mycotiques :

Blastomycose, coccidioïmycose, cryptococcose, histoplasmose et candidose peuvent se voir occasionnellement, notamment chez des sujets infectés par le VIH.

Diagnostic :

Nous décrirons ici la prostatite aiguë bactérienne à germes d'origine urinaire.

Les éléments spécifiques des autres prostatites ont été mentionnés dans le chapitre "Etiologie".

TABLEAU CLINIQUE :

Signes généraux :

Les signes généraux sont marqués par:

- fièvre élevée (39 à 40°C).

- frissons.

- fatigue.

- myalgies, arthralgies.

Signes fonctionnels urinaires :

La symptomatologie urinaire associe diversement:

- brûlures mictionnelles.

- douleurs périnéales.

- dysurie pouvant aller jusqu'à la rétention aiguë d'urine.

- incontinence par regorgement.

- pollakiurie.

- impériosités mictionnelles.

Signes physiques :

A l'examen, on retrouve:

- des urines troubles, malodorantes.

- au toucher rectal: une prostate très douloureuse, augmentée de volume, tendue, de consistance typiquement "succulente".

- parfois, un globe vésical.

- parfois, une orchi-épididymite associée.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Examens biologiques :

Hémogramme :

Hyperleucocytose avec polynucléose.

Examen cytobactériologique des urines :

- Pyurie.

- Bactériurie; la numération des germes confirme l'infection urinaire.

- Hématurie microscopique.

Le massage prostatique avec ECBU doit être contre-indiqué du fait des douleurs qu'il entraîne et de la possibilité de décharge bactériémique.

Autres examens :

Les autres examens biologiques pratiqués sont:

- hémocultures, si frissons ou température supérieure à 38,5°C.

- ionogramme sanguin (altération de la fonction rénale).

- prélèvement urétral (gonocoque, germes intracellulaires).

- sérologie des germes intracellulaires.

- spermoculture.

Examens radiologiques :

* Une radiographie de l'abdomen sans préparation peut montrer des calcifications si plusieurs épisodes de prostatites.

* UneUIV avec clichés permictionnels permet une exploration de l'ensemble de la filière urinaire.

* L'UCRM permet l'exploration de la filière cervico-urétrale, à la recherche d'une obstruction.

* Une échographie des reins et de la prostate permet d'apprécier le haut appareil et de voir des calcifications, si plusieurs récidives de prostatites.

* Une échographie endorectale ne doit pas être faite en période aiguë car c'est un examen très douloureux et il y a un risque de bactériémie. Elle peut être effectuée par la suite s'il y a un doute avec une évolution vers un abcès prostatique.

Évolution :

ÉVOLUTION FAVORABLE :

* La guérison est le plus souvent obtenue sous traitement antibiotique bien conduit.

* Il faut toujours éliminer une cause favorisante, telle qu'une sténose de l'urètre, un adénome prostatique ou une malformation, qui provoqueront des récidives.

ÉVOLUTION VERS LA PROSTATITE CHRONIQUE :

Manifestations :

Les manifestations d'une prostatite chronique sont souvent variables.

Bien qu'elles correspondent souvent à l'évolution d'une prostatite aiguë, de nombreux patients n'ont pas d'histoire de prostatite aiguë.

* La plupart des patients se plaignent de symptômes irritatifs variables, incluant:

- une dysurie.

- des urgences mictionnelles.

- une pollakiurie.

- et des douleurs de localisation pelvienne ou génitale.

* La fièvre et les frissons sont rares.

* Des douleurs après éjaculation ou une hémospermie peuvent se voir.

* Rien de spécifique n'est retrouvé à l'examen clinique, au toucher rectal, à la cystoscopie ou à l'UIV.

Etiopathogénie :

Sur le plan étiopathogénique, les germes persistent dans les sécrétions prostatiques, bien que les urines soient stérilisées par le traitement médical, et entretiennent donc les phénomènes infectieux et inflammatoires.

ÉVOLUTION VERS L'ABCÈS PROSTATIQUE :

Devenu rare, l'abcès prostatique se voit surtout chez le sujet immunodéprimé et peut nécessiter un drainage chirurgical.

Traitement :

Le traitement d'une prostatite nécessite une hospitalisation, une rééquilibration hydroélectrolytique, si nécessaire, et le repos au lit.

Antibiothérapie :

Le traitement antibiotique est le suivant:

* fluoroquinolone par voie parentérale jusqu'à 48 heures après obtention de l'apyrexie, puis relais per os pendant au total 6 semaines.

* association à un aminoside pendant 5 jours en début de traitement en cas de prostatite sévère avec bactériémie et/ou septicémie.

* alternative possible à la fluoroquinolone: Bactrim* ou une bêta-lactamine dont le traitement devra être de 6semaines au minimum.

De plus, il faut éviter les rapports sexuels.

Rétention aiguë d'urines :

Une dérivation des urines par un cathéter sus-pubien est nécessaire en cas de rétention aiguë d'urine.

Le sondage urétral est dans ce cas contre-indiqué.

Traitement étiologique :

Le traitement étiologique est entrepris secondairement si une cause est retrouvée.

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