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Urologie
Crise aiguë hypertensive
Cours d'urologie
 
La crise aiguë hypertensive est une élévation brutale de la pression artérielle au-delà des chiffres tensionnels communément admis par l'OMS, c'est-à-dire 160/95mmHg chez l'adulte. Mais, plus que ces chiffres tensionnels élevés, choisis de façon arbitraire, c'est l'association à une situation clinique préoccupante qui définit l'urgence hypertensive.
 

En effet, l'hypertension artérielle (HTA) a pour organes cibles le cœur, l'encéphale et le rein.

* L'association à des signes cliniques tels qu'une insuffisance cardiaque gauche, des troubles visuels, une insuffisance rénale rapidement progressive, de chiffres tensionnels modérément élevés peut rendre urgente la mise en route d'un traitement antihypertenseur.

* A l'inverse, l'élévation isolée ou prédominante de la pression artérielle systolique chez le sujet âgé, souvent associée à une angoisse, une douleur aiguë, peut permettre la réduction plus progressive de ces chiffres.

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* De plus, s'il paraît plus dangereux d'avoir une pression diastolique à 130mmHg qu'à 120mmHg, une pression systolique à 250mmHg qu'à 200mmHg, la décision urgente de traiter à partir d'un chiffre plutôt qu'un autre comporte toujours une part d'arbitraire.

Le choix du traitement va dépendre des chiffres tensionnels constatés, de la survenue de signes cliniques subjectifs et/ou objectifs, et de la nécessité que l'on a à réduire rapidement ou non les chiffres de pression artérielle.

Diagnostic :

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

Plusieurs situations cliniques sont possibles:

* le plus souvent, l'élévation brutale des chiffres tensionnels survient chez un patient hypertendu connu et traité, annonçant éventuellement une accélération de la maladie hypertensive. Le diagnostic est souvent fait par le médecin de ville qui adresse le patient aux urgences ou au cours d'une hospitalisation.

* l'HTA peut être connue mais insuffisamment traitée ou négligée par le patient, ou méconnue. Elle peut urvenir chez un patient ayant des antécédents de néphropathie connue.

* parfois, ce sont des signes cliniques tels qu'une céphalée occipitale ou fronto-occipitale, pulsatile, permanente, des troubles visuels, un accident vasculaire cérébral (AVC), une poussée d'insuffisance cardiaque gauche qui feront prendre la pression artérielle au patient et trouver des chiffres élevés.

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire rapide au lit du malade, qui ne doit pas faire différer le traitement urgent:

* s'attachera à rechercher l'existence d'une maladie hypertensive préexistante et son traitement.

* son ancienneté et son retentissement viscéral.

* la notion d'accès similaires antérieurs.

* l'existence d'une étiologie connue à l'HTA.

* il faut penser à rechercher:

- la triade céphalées-sueurs-palpitations, suggérant un phéochromocytome.

- la prise d'œstroprogestatifs chez la femme.

- l'existence d'une néphropathie.

Le dépistage des signes cliniques de gravité de l'HTA est impératif:

* une céphalée opiniâtre fait craindre un saignement cérébro-méningé.

* une baisse de l'acuité visuelle, des troubles de la conscience évoquent une encéphalopathie hypertensive.

* une dyspnée, une orthopnée, une douleur thoracique suggèrent une insuffisance ventriculaire gauche (IVG) ou une coronaropathie.

* une oligoanurie incite à rechercher une complication rénale.

DIAGNOSTIC POSITIF :

La mesure de la pression artérielle sera soigneuse, avec un brassard adapté à la circonférence du bras, en le gonflant une première fois jusqu'à 300mmHg pour éviter le trou auscultatoire.

Hypertension :

L'hypertension se définit par des chiffres tensionnels supérieurs à 160/95mmHg (l'hypertension artérielle limite se situant, selon les normes de l'OMS de 1993, entre 140/90 et 160/95mmHg).

Crise aiguë hypertensive :

La crise aiguë hypertensive se définit par l'élévation brutale au-delà des chiffres recommandés de la pression artérielle.

* Chez le sujet âgé dont la compliance aortique est fortement diminuée, des chiffres systoliques très élevés peuvent être trouvés, supérieurs à 250mmHg pour une diastolique voisine de 90 à 110mmHg.

* Des chiffres de pression diastolique supérieurs à 130mmHg sont associés à un risque élevé de rupture vasculaire et d'insuffisance cardiaque.

Hypertension artérielle maligne :

L'HTA maligne ou accélérée sera affirmée devant:

* des chiffres diastoliques élevés, généralement supérieurs à 120mmHg.

* un fond d'œil stade III ou IV.

* une altération rapide de la fonction rénale (il est inutile de l'attendre pour intervenir).

EXAMEN CLINIQUE :

L'examen clinique du patient sera lui aussi soigneux, à la recherche d'une défaillance viscérale, et rapide afin de ne pas retarder le traitement d'urgence.

Examen cardio-vasculaire :

* Recherche:

- d'un trouble du rythme.

- de râles crépitants dans les deux champs pulmonaires.

- d'un galop gauche en faveur d'une poussée d'IVG.

* Palpation de tous les pouls (coarctation aortique, dissection aortique).

* Auscultation de l'abdomen (sténose de l'artère rénale).

Examen neurologique :

* Recherche de signes de localisation (hémiparésie, hémiplégie, aphasie...), en faveur d'un accident vasculaire cérébral, d'une hémorragie méningée.

* Recherche:

- de céphalées violentes.

- de troubles digestifs (nausées, vomissements).

- d'une amaurose.

- de troubles de la conscience (simple obnubilation ou coma).

- d'une crise convulsive en faveur de l'encéphalopathie hypertensive.

* Il est souhaitable de faire un fond d'œil en urgence à la recherche d'hémorragies rétiniennes, d'exsudats ou d'un œdème papillaire signant la rétinopathie hypertensive stade III-IV.

Etat d'hydratation du patient :

Présence d'un pli cutané, de soif, d'œdèmes. Lors d'un accès aigu hypertensif, la volémie est rarement élevée et il est donc souvent dangereux d'administrer des diurétiques.

Bandelette urinaire :

Recherche d'une protéinurie, d'une hématurie microscopique; appréciation de la diurèse.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Très peu d'examens complémentaires sont utiles en urgence. Ils permettent d'évaluer rapidement la situation clinique, sans surcharger le laboratoire de l'hôpital et en allant à l'essentiel pour le patient.

Biologie :

- Ionogramme sanguin: évaluation de la kaliémie si un traitement diurétique est nécessaire.

- Hématocrite, protides totaux: évaluation de l'état d'hydratation extra-cellulaire du patient.

- Créatinine sanguine: évaluation de la fonction rénale.

- Numération et plaquettes sanguines dans un contexte d'HTA maligne où peut survenir une anémie micro-angiopathique avec thrombopénie, schizocytose et réticulocytose élevée.

Radiographie du thorax :

Recherche d'une cardiomégalie, d'un œdème pulmonaire.

Examen des urines :

Bandelette urinaire: facile et rapide, cet examen sera complété par un ECBU et une protéinurie des 24 heures.

Electrocardiogramme :

ECG à la recherche:

* d'une coronaropathie soit de novo, soit aggravée par la crise hypertensive.

* d'un trouble du rythme ou de la conduction.

* d'une hypertrophie ventriculaire gauche.

Traitement :

LES MEDICAMENTS DE LA CRISE HYPERTENSIVE :

Le traitement de la crise hypertensive repose sur les vasodilatateurs, essentiellement les inhibiteurs calciques dont la voie d'administration orale ou parentérale peut être justifiée par la situation clinique préoccupante ou non.

Inhibiteurs calciques :

* Nifédipine (Adalate*):

- 1 gélule de 10mg par voie sublinguale.

- le délai d'action est rapide (une dizaine de minutes) pendant une durée d'environ 4 heures.

- l'administration de 1 gélule de 10mg per os donne à peu de choses près les mêmes résultats.

* Nicardipine (Loxen*):

- soit perfusion brève 1mg/min jusqu'à 10mg.

- soit perfusion semi-lente 10mg en 30 minutes puis relais en perfusion continue 1 à 5mg/h.

- le délai d'action est rapide (1 à 2 minutes) et lorsque la situation est stabilisée, le relais per os est envisagé.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion :

Parmi les autres vasodilatateurs, le captopril (Lopril*), inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) d'action rapide, peut être utilisé à la dose de 25mg en sublingual, son efficacité se maintenant 4 heures avec une bonne tolérance.

Bêta-bloquants :

Les bêta-bloquants IV, tel le labétalol (Trandate*) doué aussi d'un effet alpha-bloquant modéré, peuvent être utilisés dans toutes les formes d'HTA compliquées, y compris l'insuffisance rénale en adaptant le rythme d'administration.

* Mais il est préférable d'attendre 24 à 48 heures lorsqu'il existe une poussée d'IVG secondaire à l'HTA.

* Il faut bien sûr respecter les contre-indications.

* Il est administré:

- soit en bolus IV 20mg sur 1 minute, délai d'action 5 à 30minutes, durée de 2 à 6 heures.

- soit en perfusion IV 1-2mg/min.

- là encore, le relais per os est possible lorsque l'état hémodynamique le permet.

* L'aténolol (Ténormine*) et le propranolol (Avlocardyl*) par voie parentérale n'ont pas d'AMM pour le traitement de la crise aiguë hypertensive.

Depuis l'introduction des inhibiteurs calciques et des bêta-bloquants ayant une bonne efficacité avec peu d'effets secondaires gênants, la dihydralazine (Népressol*) n'est plus utilisée que dans des circonstances particulières en raison de ses inconvénients (tachycardie réflexe, dangereuse s'il existe une coronaropathie associée, rétention hydrosodée). Elle est préférentiellement utilisée par voie orale dans le traitement de la prééclampsie et de l'éclampsie, où elle n'a pas d'effet indésirable chez le fœtus ou le nouveau-né.

Clonidine :

La clonidine (Catapressan*) peut être utilisée soit peros soit par voie intramusculaire à la dose de 1/2 à 1ampoule toutes les 4 heures.

* La voie intraveineuse doit être évitée, le risque étant une poussée hypertensive paradoxale en raison de l'effet agoniste alpha.

* L'inconvénient de ce produit est le risque de rebond au sevrage brutal de la forme parentérale ou orale de ce produit.

Nitroprussiate de sodium :

Le nitroprussiate de sodium (Nipride*) reste un médicament de référence dans le traitement des HTA aiguës.

* Son efficacité est remarquable et doit être réservée aux unités de soins intensifs en raison d'une maniabilité délicate.

* Son administration se fait exclusivement par voie intraveineuse, son action est immédiate et brève, réversible dès son arrêt.

* Son utilisation est limitée par la toxicité des thiocyanates, métabolites s'accumulant en cas d'utilisation prolongée et provoquant des manifestations neurologiques.

Urapidil :

L'urapidil (Eupressyl*), vasodilatateur principalement artériel doué également d'une action centrale, peut être utilisé par voie intraveineuse dans toutes les formes d'HTA. Mais la forme IV n'est pas disponible en ville.

Minoxidil :

Le minoxidil (Lonoten*) est un vasodilatateur puissant utilisé per os, utile dans l'HTA maligne mais devant être associé aux bêta-bloquants ou aux diurétiques en raison de ses effets secondaires importants: rétention hydrosodée, tachycardie. Il induit une hypertrichose touchant le visage, et pouvant être gênante chez la femme. Ses indications sont donc limitées dans le traitement de la crise hypertensive.

Diurétiques de l'anse :

Quant aux diurétiques de l'anse (furosémide(Lasilix*), bumétanide(Burinex*)), ils ne devraient pas être utilisés dans la crise hypertensive sauf s'il existe des signes manifestes de surcharge volémique. Ce sont de mauvais médicaments de l'urgence hypertensive car dangereux: ils induisent ou aggravent une hypovolémie et peuvent avoir des conséquences dramatiques, notamment en présence d'un AVC chez les malades âgés ou les patients coronariens.

Dérivés nitrés :

Les dérivés nitrés telle la trinitrine (Lénitral*) sont utiles lorsque l'HTA est associée à une défaillance cardiaque ou une poussée d'angor.

L'arsenal thérapeutique comporte donc des médicaments antihypertenseurs actifs, maniables, puissants, pouvant être utilisés per os ou par voie intraveineuse selon la nécessité que l'on a à réduire les chiffres tensionnels rapidement ou non.

CAS PARTICULIERS :

Le traitement peut comporter des modalités particulières en fonction du contexte.

Hypertension artérielle maligne :

* Dans le cadre de l'HTA maligne, associant une pression diastolique élevée, généralement supérieure à 120mmHg, et un fond d'œil stade III-IV, l'hospitalisation rapide en milieu spécialisé est nécessaire.

* La réduction des chiffres tensionnels est une urgence médicale afin d'éviter la défaillance multiviscérale qui ne tarderait pas à survenir en l'absence d'un traitement rapidement efficace.

* En raison de l'hyperactivité du système rénine-angiotensine dans l'HTA maligne, le choix médicamenteux se portera préférentiellement sur les bêta-bloquants, les IEC ou les antagonistes de l'angiotensine II.

- La dose d'IEC sera adaptée à la fonction rénale.

- La voie d'administration du médicament sera orale ou IV, suivant les médicaments utilisés et le contexte.

- Les inhibiteurs calciques permettent d'obtenir aussi des résultats rapides.

* La déplétion hydrosodée peut être dangereuse chez les patients hypovolémiques (situation fréquente dans l'HTA maligne), mais elle est parfois indispensable si le traitement initial s'avère inefficace.

* Cette déplétion stimule le système rénine-angiotensine et facilite l'action des antihypertenseurs agissant sur cet axe hormonal. Elle ne doit pas être excessive.

Sujet âgé :

Chez le sujet âgé, ce sont les chiffres tensionnels systoliques qui sont le plus souvent augmentés, pouvant atteindre 250 à 300mmHg avec une pression diastolique relativement peu élevée, située entre 100 et 110mmHg.

En raison de l'athérosclérose fréquente à cet âge, diminuant la compliance artérielle, il ne faut pas abaisser trop vite les chiffres tensionnels car l'hypotension brutale risque d'entraîner une mauvaise perfusion cérébrale.

L'accès hypertensif ne nécessitera un traitement d'urgence que s'il est associé à une défaillance viscérale. Et même dans ce cas, ce dernier sera prudent, utilisant la moitié des doses préconisées pour l'adulte.

Les IEC et les inhibiteurs calciques sont préférables car ils respectent le flux sanguin cérébral.

Les diurétiques seront évités en raison du risque d'hypovolémie qu'ils induisent.

Insuffisance ventriculaire gauche :

L'insuffisance ventriculaire gauche survient de façon élective chez les hypertendus anciens et les personnes âgées.

* Les dérivés nitrés per os ou IV sont utilisés préférentiellement car ils diminuent la précharge. Ils sont d'autant plus utiles qu'il existe une coronaropathie patente.

* Le furosémide (Lasilix*), 20mg à 40mg IV, ou le bumétanide (Burinex*), 0,5 à 1mg IV, aident à lutter contre l'inflation hydrosodée. Mais il faut éviter l'hypovolémie excessive, capable d'aggraver une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle, et surveiller la kaliémie.

* Les bêta-bloquants seront arrêtés dans l'IVG, de façon progressive chez le patient coronarien. Lorsque la défaillance cardiaque n'est due qu'à la poussée hypertensive sans cardiopathie associée, ils peuvent être introduits au bout de 24 à 48 heures en fonction de l'état hémodynamique.

* Les IEC ont une indication privilégiée en traitement de fond.

Femme enceinte :

* Chez la femme enceinte, la poussée aiguë hypertensive (pression artérielle supérieure à 140/85mmHg) peut s'intégrer dans le contexte d'une toxémie gravidique ou survenir chez une femme hypertendue connue.

* Bien qu'il y ait un risque vital pour le fœtus et parfois la mère, les chiffres tensionnels doivent être abaissés progressivement pour ne pas compromettre la perfusion placentaire.

* Les médicaments principalement utilisés, pour lesquels le recul est le plus important et leur efficacité prouvée, sont: la méthyldopa (Aldomet*), la clonidine (Catapressan*), la dihydralazine (Népressol*) et, dans une certaine mesure, les bêta-bloquants. Les inhibiteurs calciques sont en cours d'évaluation.

* Les IEC et les diurétiques sont formellement contre-indiqués, les premiers en raison du risque d'accidents fœtaux, les seconds parce qu'ils aggravent l'hypovolémie présente lors de la grossesse avec hypertension. Parfois, la sévérité du tableau clinique conduit à l'extraction fœtale en urgence permettant de mieux contrôler la pression artérielle chez la mère.

Phéochromocytome :

Lorsqu'on suspecte un phéochromocytome, les alpha-bloquants sont le traitement de choix car ils suppriment les paroxysmes hypertensifs. On peut utiliser:

* la prazosine (Minipress*, Alpress*) à des doses croissantes.

* ou la phentolamine (Régitine*), 2 à 5mg IV toutes les 5minutes.

* le labétalol (Trandate*), doué de propriétés mixtes, alpha-bloquantes et bêta-bloquantes, peut être prescrit.

Les bêta-bloquants exposent au risque de chute tensionnelle brutale.

Accident vasculaire cérébral :

Dans l'accident vasculaire cérébral, le problème est de savoir si la poussée hypertensive a provoqué l'accident neurologique ou si elle est secondaire à ce dernier.

Un accès aigu hypertensif peut provoquer un AVC, souvent hémorragique ou une crise convulsive.

* Son traitement doit être instauré d'urgence dans les minutes qui suivent le diagnostic, en utilisant de préférence les médicaments par voie intraveineuse ayant un délai d'action court: nicardipine (Loxen*) ou nitroprussiate de sodium (Nipride*).

* La pression artérielle ne doit cependant pas être diminuée de plus de 20% au cours de la première heure.

* En cas de crise convulsive, on y associera du diazépam (Valium*) en IM ou en IV.

Dans l'AVC, il peut apparaître une poussée aiguë hypertensive partiellement médiée par le tonus sympathique et associée à une altération du flux sanguin cérébral.

* Il est dangereux de réduire les chiffres tensionnels trop rapidement.

* La correction de la pression artérielle doit être prudente et progressive (s'abstenir de tout traitement si la pression artérielle systolique est inférieure à 180 et/ou la pression artérielle diastolique est inférieure à 105mmHg) afin de respecter la perfusion cérébrale.

Insuffisance rénale :

Lorsque la poussée hypertensive s'accompagne d'une insuffisance rénale, deux cas de figure sont possibles.

Il peut s'agir d'une HTA ancienne avec retentissement rénal dont les lésions correspondent à la néphroangiosclérose.

* Les diurétiques distaux sont contre-indiqués.

* On peut utiliser les autres classes avec adaptation posologique pour certains d'entre eux (IEC).

A l'inverse, il peut s'agir d'une hypertension secondaire à une néphropathie aiguë ou chronique.

* Dans la plupart des cas, l'hypertension est alors contemporaine d'une surcharge volémique.

* Le traitement fera essentiellement appel aux inhibiteurs calciques, aux bêta-bloquants, très souvent associés aux diurétiques de l'anse.

Il ne faut jamais oublier que le traitement de l'accès hypertensif doit être, dans la plupart des cas, relayé par un traitement d'entretien afin d'éviter la récidive.

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