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Urologie
Anomalies de la miction
Cours d'urologie
 
Une meilleure compréhension de la physiologie vésico-sphinctérienne par les progrès de la neuro-urologie et notamment par les examens urodynamiques permet d'approcher les troubles de la miction.
 

MICTION NORMALE :

Par définition une miction normale doit être volontaire, confortable et efficace:

* volontaire: elle est déclenchable et peut s'interrompre sur commande.

* confortable: aisée, sans intervention de la musculature abdominale, rapide, indolore et peu fréquente notamment la nuit, permettant une vie sociale normale.

* efficace: la vessie doit être vide au décours de chaque miction.

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TROUBLE DE LA MICTION :

Toutes ces caractéristiques peuvent être altérées, réalisant un trouble de la miction qui peut être par excès ou par défaut et être quantitatif ou qualitatif.

L'abord d'un trouble mictionnel est très différent selon que le malade est porteur d'une affection connue ou qu'il se présente avec un trouble apparemment isolé.

Orientation diagnostique :

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire doit être extrêmement précis et concerner les antécédents et la recherche de signes fonctionnels.

Antécédents :

Dans les antécédents, on recherche une affection:

* urologique (adénome prostatique, reflux).

* gynécologique et/ou obstétricale.

* neurologique (sclérose en plaques, maladie de Parkinson).

* général (diabète, traitement associé).

Recherche des signes fonctionnels :

* On doit préciser tout d'abord:

- le nombre de mictions diurnes et nocturnes et leur volume au mieux apprécié par un calendrier mictionnel.

- la qualité de la sensation de besoin (impérieux, normal ou émoussé).

- la qualité de la sensation de passage de l'urine.

- l'existence de fuites éventuellement précédées par une sensation de besoin ou concomitante d'un effort.

* On doit rechercher une dysurie:

- attente mictionnelle.

- nécessité de pousser.

- faiblesse du jet.

* On doit enfin préciser le mode de déclenchement de la miction (volontaire ou non, percussion sus-pubienne).

La sémiologie fonctionnelle peut déjà orienter dans le choix des examens complémentaires.

EXAMEN CLINIQUE :

L'examen clinique doit impérativement comporter un examen neurologique et notamment un examen périnéal.

Cet examen doit apprécier:

- la sensibilité à tous les modes des métamères sacrés.

- la réflectivité périnéale (réflexe bulbo-anal ou clitorido-anal, réflexe anal à la piqûre).

- la commande des releveurs de l'anus et du sphincter anal.

- le tonus du sphincter anal.

- l'état de la prostate et du périnée (évaluation d'éventuels éléments de prolapsus: cystocèle, hystéroptose, rectocèle).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Examen cytobactériologique des urines :

L'ECBU doit être systématiquement réalisé.

En cas de positivité, les troubles seront réévalués après traitement de l'infection.

Urographie intraveineuse :

L'UIV avec clichés mictionnels montre:

- l'état du haut apparei.

- la capacité vésicale.

- le comportement du col vésical et de l'urètre postérieur pendant la miction.

- l'efficacité de la miction par la mesure du résidu postmictionnel.

Bilan urodynamique :

* Le bilan urodynamique comporte au minimum:

- une cystomanométrie qui étudie l'évolution de la sensation de besoin et l'activité du détrusor au cours du remplissage vésical et pendant la miction.

- une sphinctérométrie qui mesure la pression urétrale depuis le col vésical jusqu'au méat.

- une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel.

* Ce bilan peut éventuellement être complété par l'enregistrement électromyographique du sphincter strié urétral.

* L'examen urodynamique peut mettre en évidence:

- une hyperactivité du détrusor avec présence de contractions non inhibables pendant le remplissage, reflet des impériosités mictionnelles avec fuites éventuelles.

- une hypoactivité du détrusor avec une contraction faible ou absente pour une capacité vésicale augmentée.

- des pressions urétrales anormalement élevées dans la zone des sphincters lisse et strié.

- des pressions urétrales basses compatibles avec une incontinence.

En fonction du contexte :

En fonction du contexte, on pourra effectuer:

- une urétrocystographie ascendante et mictionnelle.

- une urétrocystoscopie.

- une cytologie urinaire.

- une échographie vésico-prostatique.

A l'issue de ce bilan, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique sont en règle générale possibles.

Anomalies quantitatives de la miction :

TROUBLES PAR EXCES :

Les troubles par excès sont représentés essentiellement par la pollakiurie et les impériosités mictionnelles.

Pollakiurie :

La pollakiurie se définit comme une augmentation de la fréquence des mictions sans préjuger du volume mictionnel.

Elle se rencontre principalement dans quatre situations.

Volume vésical diminué :

Un volume vésical diminué:

* petite vessie (vessie de lutte secondaire à un obstacle cervico-prostatique, vessie radique, tuberculeuse, tumorale).

* résidu postmictionnel important entraînant une diminution du volume mictionnel, notamment en cas d'obstacle cervico-prostatique.

* vessie hypercontractile avec des contractions du détrusor survenant pour une capacité inférieure à la normale et non inhibable entraînant une instabilité vésicale.

- ces contractions du détrusor sont perçues sous la forme d'un besoin impérieux pouvant entraîner une pression vésicale supérieure à celle de l'urètre et conduisant à une fuite d'urine.

- cette fuite urinaire est précédée d'une sensation de besoin.

Hypocontractilités vésicales :

Les hypocontractilités vésicales s'accompagnent à un stade de début de l'émission de quantités fractionnées d'urine avec persistance d'un résidu postmictionnel notable, rendant la fréquence des mictions supérieure à la normale.

Augmentation de la diurèse :

Une augmentation de la diurèse:

- diabète insipide.

- diabète sucré.

- absorption excessive d'eau.

Mauvaises habitudes mictionnelles :

La pollakiurie est, dans certains cas, le reflet de mauvaises habitudes mictionnelles, surtout chez la femme qui devance la sensation de besoin par habitude ou par crainte de la survenue de celle-ci à un moment inopportun.

TROUBLES PAR DÉFAUT :

Les troubles par défaut sont essentiellement la dysurie et, à un stade ultérieur, la rétention aiguë ou chronique.

Dysurie :

La dysurie est définie comme une difficulté à uriner et se traduit par une diminution du débit urinaire maximal inférieur à 15ml/s pour un volume mictionnel supérieur à 150ml.

Cette difficulté se rencontre essentiellement dans deux situations.

Obstacle cervico-urétral :

* Obstacle cervico-urétral: le plus souvent prostatique chez l'homme, hypertonie sphinctérienne, prolapsus entraînant une angulation de l'urètre chez la femme.

* Cet obstacle peut être mis en évidence:

- par l'urétrocystographie ascendante et mictionnelle.

- et également sur l'examen urodynamique qui montre l'association d'un débit urinaire faible et d'une forte contraction du détrusor pour tenter de lutter contre l'augmentation des résistances cervico-urétrales.

Diminution de la contractilité vésicale :

Une diminution de la contractilité vésicale (par trouble de l'innervation du détrusor ou par atteinte de la musculature chez les personnes âgées ou en cas d'obstacle cervico-urétral chronique) est dépistée au mieux par le temps mictionnel de l'examen urodynamique qui montre l'association d'un débit faible et d'une contractilité du détrusor abaissée.

Rétention d'urine :

La rétention d'urine se définit comme une impossibilité d'émettre des urines.

Elle survient:

* soit de façon aiguë et dans ce cas en règle douloureuse, diagnostiquée par l'examen clinique qui trouve un globe vésical et le plus souvent en rapport avec un obstacle cervico-prostatique.

* soit de façon chronique et dans ce cas le plus souvent indolore, voire même diagnostiquée au stade de fuites d'urines par regorgement où le trop-plein vésical s'évacue indépendamment de la volonté, sans lien avec l'effort et sans aucune sensation de besoin.

Anomalies qualitatives de la miction :

La miction peut perdre son caractère confortable, notamment en présence de brûlures qui doivent en premier lieu faire éliminer une infection urinaire.

En l'absence de celle-ci il s'agit de cystalgies à urine claire, nécessitant une prise en charge psychologique adaptée.

Cas particuliers :

FISTULES :

Les fistules sont des communications anormales entre l'appareil urinaire et les organes de voisinage (urétéro-vaginales, vésico-vaginales, vésico-utérines, vésico-rectales...):

* responsables de l'émission permanente d'urine ne passant pas par le méat urétral et échappant donc au contrôle de l'appareil sphinctérien.

* surviennent le plus souvent après une opération ou un accouchement.

* confirmées par les examens endoscopiques (avec épreuve au bleu de méthylène) et radiologiques.

Le traitement est exclusivement chirurgical.

INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT :

L'incontinence urinaire d'effort n'est pas une anomalie de la miction mais une émission involontaire d'urine par le méat urétral en dehors de la miction, à l'occasion d'un effort.

Cette anomalie très fréquente concerne essentiellement la femme et principalement au cours du post-partum ou pendant la périménopause.

Clinique :

Fuite d'urine :

La clinique permet en règle de poser le diagnostic, la patiente présentant une fuite d'urine (en général de faible volume, contrairement aux fuites par instabilité vésicale) concomitante d'un effort.

* A un stade de début il s'agit d'efforts violents (éternuement, jogging).

* A un stade avancé, la fuite survient pour des efforts de moins en moins intenses, voire simplement à l'orthostatisme.

Examen clinique :

L'examen clinique en décubitus dorsal et debout à vessie pleine peut reproduire la fuite en demandant à la patiente de tousser.

* Il permet d'apprécier les différents éléments de prolapsus (cystocèle, hystéroptose, rectocèle).

* Il permet d'évaluer la tonicité des muscles releveurs de l'anus (par un testing musculaire classique coté de 1 à 5 en demandant une contraction musculaire évaluée par deux doigts intravaginaux).

* Il tente de faire disparaître la fuite en repositionnant le col vésical en bonne place grâce à deux doigts latéro-urétraux (manœuvre de Bonney).

Examens complémentaires :

* Les examens complémentaires sont dominés par l'exploration urodynamique qui va préciser le mécanisme des fuites à l'aide d'un enregistrement des pressions urétrales par l'intermédiaire d'une sonde.

Ainsi on différencie:

- les hypotonies du sphincter (de prise en charge plutôt rééducative).

- les fuites par anomalies de position du col vésical et du sphincter où la transmission des pressions est mal répercutée à l'effort (de prise en charge plutôt chirurgicale).

- ces deux anomalies peuvent être associées.

* Dans certains cas, on effectue en complément une cystographie de profil ou un colpocystogramme (appréciant la position respective des différents organes pelviens), surtout lorsqu'il s'agit d'une patiente multiopérée.

Conclusion :

Une bonne connaissance de la physiologie vésico-sphinctérienne et notamment des mécanismes de régulation du gradient de pression urétro-vésicale permet, à l'aide de l'examen clinique et de quelques examens, de préciser au mieux l'origine d'un trouble de la miction pour y apporter le traitement adapté.

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