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Urologie
Tuberculose uro-génitale (TUG)
Cours d'urologie
 
C'est la plus fréquente des localisations extra pulmonaires de cette maladie, l'apparition de l'antibiothérapie de plus en plus efficace et la mise sur pied d'une prophylaxie rigoureuse dans de nombreux pays ont amené a une régression spectaculaire de la tuberculose. La TUG reste cependant grave en raison des lésions étendues souvent latentes révélées tardivement à un stade ou elles compromettent la fonction rénale. La chirurgie garde une place de choix car les lésions de la TUG ont conduit les chirurgiens à faire progresser la chirurgie réparatrice et restauratrice du rein et de ces voies excrétrices.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Maladie d'appareil :

La tuberculose uro-génitale est une maladie d'un appareil plutôt que d'un organe.

La localisation rénale n'est jamais primitive mais secondaire à un foyer tuberculeux :

- qui est le plus souvent le chancre ganglio-pulmonaire de primo-infection.

- mais il peut également s'agir d'un ancien foyer osseux ou même d'une pleurésie.

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A partir de la lésion primitive la diffusion est hématogène, le bacille de Koch (BK) passant dans la circulation sanguine pour venir inoculer la corticale du rein.

Du fait de cette diffusion hématogène, la tuberculose uro-génitale est en règle générale bilatérale d'emblée, bien que les lésions n'évoluent pas de manière symétrique, expliquant la gravité inégale d'un rein à l'autre.

Le délai entre l'atteinte primaire et l'atteinte urinaire est très variable, depuis la primo-infection massive d'emblée métastatique jusqu'aux atteintes tardives après un délai de près de 20 ans.

Diffusion du bacille de Koch :

Du parenchyme rénal infecté, le bacille de Koch va diffuser de deux manières:

* par voie canalaire, en suivant le cours de l'urine dans les cavités excrétrices: cavités rénales, uretère, vessie et urètre, et par voie spermatique rétrograde le long des canaux déférents de la prostate vers les épididymes.

* par voie lymphatique, notamment pour les lésions génitales.

ANATOMOPATHOLOGIE :

Lésion tuberculeuse élémentaire :

C'est la granulation tuberculeuse constituée par un agglomérat de petits follicules typiques: cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes et à la périphérie de cellules rondes lymphoïdes.

La réunion de granulations forme un nodule tuberculeux qui peut se caséifier et aboutir à des cavernes, caractérisant la tuberculose ulcérocaséeuse.

Lésions rénales :

* La progression des lésions rénales se fait de la corticale vers la médullaire.

- Des follicules tuberculeux se groupent pour former un tuberculome qui va se ramollir.

- Il se forme des cavernes, cavités remplies de pus, de caséum.

- Ces cavités peuvent s'exclure ou au contraire s'ouvrir dans la voie excrétrice, le passage dans l'urine inaugurant en général le tableau clinique, jusque-là inexistant.

* En fait deux types de lésions rénales, d'aspect et d'âge différents, peuvent se rencontrer:

- des lésions ulcérocaséeuses, destructrices du parenchyme.

- des lésions de sclérose qui isolent des lésions caséeuses.

* Le rein:

- peut perdre par ces deux processus toute valeur fonctionnelle (pyonéphrose tuberculeuse en cas de lésions ulcérocaséeuses, petit rein tuberculeux en cas de sclérose).

- mais le plus souvent les dégâts restent limités, le parenchyme épargné suffisant à assurer une fonction rénale correcte.

Lésions de la voie excrétrice :

Les lésions jeunes, inflammatoires se manifestent sous la forme d'ulcérations ou de végétations de la muqueuse, avec une musculature infiltrée d'œdème.

Ces lésions sont susceptibles de guérir complètement sous l'effet du traitement médical.

* En l'absence de traitement s'installe une sclérose irréversible de la musculeuse:

- rétrécissant dans une gangue l'uretère.

- rétractant le bassinet et la vessie dont elle diminue la capacité.

* Au niveau urétéral, les lésions prédominent à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale.

* De la même manière peuvent être atteints les orifices urétéraux, responsables d'un reflux et le col vésical responsable d'une dysurie.

* L'urètre postérieur peut être atteint dans le cadre d'altérations complexes du carrefour uro-génital: prostate, canaux éjaculateurs, vésicules séminales.

* L'atteinte de l'urètre antérieur est plus rare, souvent latente.

Au total :

Ainsi on retiendra que les lésions tuberculeuses:

- sont creusantes dans le parenchyme rénal, communiquant ou non avec la voie excrétrice.

- sont sténosantes sur la voie excrétrice.

Lésions génitales :

* La tuberculose génitale se manifeste électivement au niveau de l'épididyme avec pour siège initial l'anse épididymo-déférentielle.

* L'atteinte prostatique, diffuse ou localisée à un lobe, accompagne souvent les lésions épididymo-déférentielles.

* Des lésions peuvent également se voir au niveau du déférent, de vésicules séminales infiltrées, prises dans une gangue plus ou moins épaisse.

* Enfin, la tuberculose peut fuser vers l'urètre, voire la peau avec fistulisation possible, le testicule protégé par l'albuginée étant respecté avant d'être envahi par contiguïté.

Diagnostic :

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

L'ubiquité des lésions et leur latence rendent compte du caractère variable de la sémiologie.

En fait, toute la symptomatologie uro-génitale peut révéler une tuberculose.

Deux circonstances de découverte dominent néanmoins par leur fréquence: la cystite et l'épididymite.

Cystite :

La cystite est en particulier le symptôme révélateur le plus habituel chez la femme.

Elle est souvent particulière par l'intensité des douleurs et des brûlures.

Le bacille de Koch doit être recherché avec acharnement si l'on découvre une pyurie aseptique lors des cultures sur milieux usuels ou si la cystite est récidivante, rebelle au traitement.

Epididymite :

L'épididymite est évocatrice quand elle est subaiguë, traînante, peu douloureuse.

Elle peut cependant prendre l'allure aiguë des épididymites à germes banals. C'est alors sa résistance au traitement non spécifique qui attire l'attention et doit faire rechercher le bacille de Koch.

Autres circonstances de découverte :

Les autres circonstances de découverte sont plus rares:

* hématurie:

- totale, indolore parfois associée à un pyurie septique.

- cela a le mérite d'attirer l'attention sur le rein et de faire pratiquer une urographie intraveineuse;

* troubles mictionnels:

- pollakiurie rebelle.

- brûlures mictionnelles tenaces.

- dysurie due à une sclérose du col vésical.

* lombalgies ou colique néphrétique.

* lors du bilan :

- d'une autre lésion tuberculeuse.

- d'une stérilité.

- d'une insuffisance rénale chronique.

- d'une hypertension artérielle.

- d'une leucocyturie isolée.

- d'une atteinte apparemment isolée de l'état général.

- d'un SIDA.

Il faut donc penser à la tuberculose devant toute manifestation urologique et demander les deux examens essentiels que sont l'uroculture avec recherche de BK et l'urographie intraveineuse.

BILAN CLINIQUE :

Interrogatoire :

L'interrogatoire précise:

* l'ancienneté des troubles et les antécédents urologiques du patient.

* la notion:

- de primo-infection tuberculeuse.

- de virages des réactions cutanées à la tuberculine.

- l'absence éventuelle de vaccination par le BCG.

* la notion:

- de contage tuberculeux.

- d'immigration.

- de déficit immunitaire.

Examen clinique :

Cas de la femme :

Habituellement normal chez la femme, l'examen clinique peut révéler la présence d'un gros utérus qui doit faire rechercher une pathologie génitale associée.

Cas de l'homme :

Chez l'homme on étudiera particulièrement les organes génitaux:

* lésion épididymaire:

- faite d'un noyau caudal, en fait souvent banal.

- mais d'aspect plus évocateur en cas de lésion bipolaire, voire de prise en masse de l'épididyme en cimier de casque.

* le canal déférent peut être pris en masse (en crayon) ou moniliforme.

* on déplissera le scrotum à la recherche d'un éventuel trajet fistuleux.

* le toucher rectal recherchera les lésions génitales profondes:

- noyaux prostatiques irréguliers.

- vésicules séminales tendues, comme "injectées au suif".

Dans tous les cas

* Dans tous les cas il faudra:

- palper les aires ganglionnaires.

- examiner les articulations et l'appareil pleuro-pulmonaire.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Deux examens complémentaires sont essentiels:

- l'ECBU.

- l'UIV.

Examen cytobactériologique des urines :

La positivité de l'ECBU permet d'affirmer le diagnostic:

* le recueil des urines doit être fait de façon aseptique sur les premières urines du matin, au mieux après restriction hydrique la veille.

* l'ECBU doit comprendre:

- un examen direct minutieux du culot de centrifugation à la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR).

- ainsi qu'une culture sur milieu approprié type Löwenstein.

* l'examen doit être répété au moins 3 jours de suite.

En cas d'isolement du BK on étudiera la sensibilité du germe aux antibiotiques.

Urographie intraveineuse :

La technique comporte un cliché sans préparation.

La dose de produit de contraste doit être adaptée à la fonction rénale.

S'il n'existe pas de stase du haut appareil sur les clichés précoces on pourra s'aider d'une compression abdominale.

En cas de stase, voire de rein muet, on réalisera les clichés tardifs.

Cliché sans préparation :

Le cliché sans préparation peut montrer:

- opacités pommelées d'un rein mastic complètement détruit.

- ombre d'un gros rein bosselé.

- calcifications prostatiques.

- lésions tuberculeuses extra-rénales: mal de Pott, sacro-coxalgie, ganglions calcifiés paravertébraux...

Clichés après injection d'un produit de contraste :

Les clichés réalisés après injection d'un produit de contraste peuvent montrer:

* images de destruction parenchymateuse (images d'addition):

- caverne à contour irrégulier, non homogène, isolée de l'arbre urinaire ou reliée à lui par un pertuis.

- érosions des bords de calices.

* les lésions de sténose (images de soustraction):

- au niveau des pieds des tiges calicielles avec image en boule des fonds de calice.

- voire amputation d'une tige calicielle.

- rétraction intrahilaire du bassinet très évocatrice.

* images plus discutables à type de papilles soufflées, d'érosion.

* on peut également observer un rein non fonctionnel sur les clichés tardifs.

Uretère et vessie :

* Sur l'uretère on peut observer des rétrécissements à un niveau quelconque de son trajet:

- les sièges les plus caractéristiques étant les jonctions pyélo-urétérale et urétéro-vésicale.

- parfois, l'urétérite est totale réalisant un aspect moniliforme.

- ces rétrécissements s'accompagnent d'une distension plus ou moins importante d'amont.

* Au niveau de la vessie, l'atteinte est devenue plus rare. Cependant trois aspects sont possibles:

- vessie arrondie sphérique par hypertrophie du détrusor et atteinte du col vésical.

- vessie asymétrique et irrégulière par sclérose pariétale et périvésicale.

- au maximum, la petite vessie tuberculeuse irrégulière réduite à quelques centimètres cubes de capacité.

* Les clichés permictionnels peuvent injecter des cavernes prostatiques et montrer des sténoses isolées ou multiples de l'urètre.

Urographie intraveineuse normale :

Enfin, l'UIV peut être normale, ce qui ne permet pas de rejeter le diagnostic.

Bilan lésionnel :

L'UIV peut donc révéler des aspects caractéristiques autorisant une très forte présomption de tuberculose et permet également un bilan précis des lésions.

- L'étude du rein et des voies excrétrices controlatérales est fondamentale.

- Elle présente un intérêt dans l'étude des reins muets, quand est évoquée une origine tumorale.

- Elle permet surtout de préciser si les cavités rénales sont dilatées ou non et ainsi aider au choix des examens à effectuer.

Tomodensitométrie :

Dans les cas difficiles, en particulier lorsque le rein est muet, le scanner aide à rapporter un syndrome de masse à une origine inflammatoire.

Sinon les images observées correspondent aux lésions notées sur l'UIV:

* amincissement cortical localisé.

* caverne se traduisant par une image hypodense en regard d'une rétraction corticale localisée.

* syndrome obstructif par sténose des tiges calicielles, du bassinet ou de l'urètre entraînant une dilatation des cavités pyélocalicielles. Il se traduit:

- avant injection, par des zones hypodenses de densité hydrique.

- après injection, par un retard d'opacification de ces cavités dilatées.

* calcifications.

* fibrose péripyélique ou péri-urétérale se traduisant par un épaississement hypodense autour de ces cavités.

Bilan de la maladie tuberculeuse :

Certains examens sont systématiques dans le cadre de la maladie tuberculeuse:

- réactions cutanées à la tuberculine, toujours positives.

- vitesse de sédimentation, en règle accélérée.

- radiographie pulmonaire: souvent normale, elle peut cependant montrer une tuberculose évolutive.

- recherche de BK dans les crachats ou dans le liquide de tubage gastrique.

- examen du fond d'œil.

- test de dépistage du VIH.

A ce stade il faut regrouper les éléments du bilan urologique dans un but pronostique et de choix thérapeutique.

BILAN UROLOGIQUE :

Étude de la fonction rénale globale :

L'étude de la fonction rénale globale comporte:

- urée, créatininémie.

- concentration de l'urée et de la créatinine urinaire.

- éventuellement, dosage de la clairance de la créatinine.

Etude de la valeur séparée de chaque rein :

* L'UIV est habituellement suffisante en appréciant:

- la précocité et l'intensité du néphrogramme et de l'urogramme.

- l'épaisseur du parenchyme rénal.

- le degré de distension des cavités excrétrices.

* En cas de doute, on s'aidera de la scintigraphie quantitative.

Retentissement sur la morphologie et le fonctionnement de l'arbre urinaire :

Sténoses :

* Les sténoses entraînent une dilatation des voies excrétrices sus-jacentes à l'origine d'un dysfonctionnement, voire d'une destruction partielle ou totale du rein en amont de la sténose.

* En cas d'association d'une sténose et d'un reflux, il existe une distension urétéro-pyélocalicielle habituellement bilatérale avec atrophie du parenchyme rénal par néphrite ascendante.

En pratique, c'est l'UIV qui permet cette étude.

Mutité rénale :

* En cas de mutité rénale, une urétéropyélographie rétrograde peut être pratiquée, notamment lorsqu'il existe un doute diagnostique sur la nature de l'obstacle urétéral.

- Cet examen permet d'opacifier les cavités afin de la visualiser.

- Il est également possible de mettre en place une sonde urétérale au cours de cet examen afin de prélever des urines du haut appareil dans un but d'examen bactériologique.

* Parfois, cette opacification rétrograde n'est pas possible et la ponction percutanée du bassinet peut permettre l'opacification des cavités et le prélèvement d'urine du haut appareil.

Lésions vésicales :

* La cystoscopie peut également montrer des lésions siégeant au niveau de la muqueuse vésicale impossibles à déceler sur uneUIV et noter l'aspect des orifices urétéraux et du col vésical.

* La cystographie rétrograde permet d'affirmer avec certitude l'existence d'un reflux vésico-urétéral.

AU TOTAL :

Schématiquement on peut distinguer trois cas.

Bacille de Koch et lésions évocatrices :

Présence de BK associée à l'existence de lésions urographiques évocatrices:

- le diagnostic est évident.

- le traitement s'impose.

Bacilles acido-alcoolorésistants et urographie intraveineuse normale :

Découverte de BAAR alors que l'UIV et la cystographie sont normales:

- il faut s'assurer qu'il s'agit bien de BK et non de mycobactéries atypiques, refaire des prélèvements et des cultures;

- il s'agit vraisemblablement d'une tuberculose urinaire débutante et la présence de BK dans les urines autorise la mise en route d'un traitement spécifique.

Pyurie aseptique :

Le diagnostic de tuberculose est d'autant plus probable qu'il existe une pyurie aseptique:

- on multipliera alors les recherches de BK, les cultures

- on cherchera surtout s'il existe des lésions accessibles à une exérèse chirurgicale, ce qui permettrait un diagnostic histologique rapide.

- après avoir éliminé une bilharziose (voyage dans un pays d'endémie, biopsie rectale, cytoscopie, immunodiagnostic), on peut être autorisé à commencer un traitement.

Traitement :

Le traitement est avant tout médical.

TRAITEMENT MÉDICAL :

Conduite du traitement :

* Le traitement médical comporte le plus souvent au départ l'association de trois médicaments antituberculeux bactériolytiques donnés en une seule prise quotidienne:

- isoniazide à la dose de 5mg/kg/j.

- rifampicine à la dose de 10mg/kg/j.

- éthambutol à la dose de 20mg/kg/j.

- on associe de la vitamine B pour lutter contre les effets neurotoxiques de l'isoniazide.

* Les patients doivent être revus régulièrement afin de dépister une complication liée au traitement:

- polynévrite due à l'isoniazide.

- hépatotoxicité de l'isoniazide potentialisée par la rifampicine à détecter par le dosage des transaminases.

- étude du champ visuel coloré en raison de la toxicité de l'éthambutol.

* Classiquement, la durée du traitement est de 12 mois. Au bout de 3 mois de traitement efficace, si l'UIV montre une stabilisation des lésions on peut arrêter un des trois antituberculeux.

* Dans certains cas, on utilise une quadruple antibiothérapie en ajoutant le pyrazinamide (30mg/kg/j) pendant 2 mois, puis une bi-antibiothérapie (isoniazide-rifampicine) pendant les 4 mois suivants, ce qui permet de réduire la durée du traitement à 6 mois.

Évolution sous traitement :

* L'évolution de la maladie sous traitement sera suivie :

- par des examens cliniques répétés.

- par des examens cytobactériologiques des urines.

- par la mesure de la VS.

- par des urographies.

* Les BK disparaissent des urines en 1 mois environ mais leur destruction peut entraîner une accélération de la cicatrisation par sclérose des voies excrétrices.

- Cela peut entraîner l'apparition ou l'aggravation de lésions urographiques.

- Il faudra donc réaliser uneUIV au minimum après 3 mois de traitement, à 6 mois puis à 1 an.

* Le patient sera ensuite revu tous les ans pour détecter une reprise évolutive tardive.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

La place de la chirurgie a été réduite considérablement par l'efficacité de l'antibiothérapie.

Intervention à but diagnostique :

Lorsque les prélèvements bactériologiques répétés restent négatifs malgré des lésions évocatrices, on peut être amené à pratiquer l'exérèse chirurgicale d'un organe atteint afin d'en réaliser une étude bactériologique et histologique.

Habituellement il s'agit d'un foyer épididymaire, plus rarement l'intervention porte sur le rein (néphrectomie totale ou partielle).

Différents types d'intervention :

* Une intervention d'exérèse peut être envisagée dans le but d'enlever un foyer tuberculeux exclu. L'emploi de la rifampicine capable de stériliser la plupart de ces lésions a beaucoup raréfié ce type d'intervention:

- épididymaire.

- néphrectomie pour rein détruit.

- néphrectomie partielle.

- spéléotomie.

* Portant généralement sur l'urètre, les implantations réparatrices sont les suivantes:

- réimplantation antireflux pour sclérose terminale avec ou sans antireflux associé.

- résection anastomose d'une sténose isolée.

- plus rarement, vessie psoïque, iléoplastie urétérale, entérocystoplastie d'agrandissement.

* La chirurgie palliative est indiquée chez les sujets présentant une altération de l'état général et une insuffisance rénale par obstacle. On assure une dérivation temporaire des urines:

- soit par la mise en place d'une sonde à demeure en cas de petite vessie avec reflux.

- soit par néphrostomie en cas de stase due à une atteinte urétérale.

Conclusion :

La vaccination par le BCG constitue une prophylaxie efficace des tuberculoses uro-génitales.

La symptomatologie étant devenue plus silencieuse, il faut savoir évoquer le diagnostic précocement et éviter les retards diagnostiques d'autant plus graves que le traitement médical antituberculeux est remarquablement efficace.

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