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Urologie
Insuffisance rénale aigue
Cours d'urologie
 
L'insuffisance rénale aiguë est caractérisée par une dégradation totale et brutale de la fonction rénale. L'insuffisance rénale aiguë post-rénale représente environ un quart des causes d'insuffisances rénales aiguës. Il faut d'emblée éliminer une atteinte de la voie excrétrice supérieure tout en sachant que les obstacles sous-vésicaux peuvent aussi entraîner une insuffisance rénale aiguë. On la différencie d'une rétention aiguë d'urine où il existe une sécrétion rénale des urines dans la vessie qui ne peut s'évacuer. Elle peut survenir en quelques heures à quelques jours et empêche le ou les reins d'assurer leur fonction de filtration et de maintien du bilan hydro-électrolytique. L'insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale est due à une obstruction de la voie urinaire, qu'elle soit basse au niveau du trigone vésical ou qu'elle soit haute sur le trajet des uretères.
 

Étiologie :

L'IRA peut être:

- prérénale (ou fonctionnelle), c'est-à-dire que les reins sont sains mais hypoperfusés.

- postrénale (ou obstructive), c'est-à-dire que les reins sont sains mais qu'il existe un obstacle à l'excrétion de l'urine.

- rénale (ou organique), c'est-à-dire que l'altération d'un ou de plusieurs éléments constitutifs du rein est responsable de l'insuffisance rénale.

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INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELLE :

Les principales causes d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sont les suivantes:

Déshydratation extra-cellulaire :

* Pertes digestives: vomissements, diarrhée, fistules, aspirations.

* Pertes cutanées: brûlures, coup de chaleur, mucoviscidose.

* Création d'un "troisième secteur": occlusion, pancréatite, péritonite.

* Pertes rénales sur rein sain:

- polyuries osmotiques: diabète sucré, mannitol.

- polyuries hypotoniques: insuffisance surrénale.

- diurétiques.

* Pertes rénales sur néphropathie préexistante:

- diabète insipide néphrogénique.

- syndrome de levée d'obstacle.

- maladie polykystique.

- néphronophtise.

- néphrites interstitielles aiguës ou chroniques.

Etats de choc:

- hémorragiques.

- cardiogéniques.

- septiques.

- par surdosage en antihypertenseurs...

Troubles de l'hémodynamique intrarénale :

Troubles de l'hémodynamique intrarénale induits par:

- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC).

- les AINS.

Hypoalbuminémies :

- Syndrome néphrotique.

- Cirrhose hépatique...

INSUFFISANCE RENALE AIGUE OBSTRUCTIVE :

Les principales causes d'insuffisance rénale aiguë obstructive sont:

* les lithiases.

* les cancers du tractus urinaire (vessie, uretère).

* les masses abdomino-pelviennes:

- adénome ou carcinome de la prostate.

- tumeurs ovariennes, du col utérin ou de l'endomètre.

- métastases abdomino-pelviennes.

- lymphomes rétropéritonéaux.

- endométriose.

- anévrisme de l'aorte.

* la tuberculose uro-génitale.

* la fibrose rétropéritonéale.

* les nécroses papillaires.

* les causes neurologiques: vessie neurologique.

* les causes malformatives: valves de l'urètre postérieur chez l'enfant.

* les causes traumatiques après chirurgie du petit bassin, postradique.

INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE PAR OBSTRUCTION DES VAISSEAUX DU REIN :

Les principales causes d'insuffisance rénale aiguë par obstruction des vaisseaux du rein sont les suivantes.

Obstructions de l'artère rénale :

- Dissection aortique ou anévrisme de l'aorte.

- Thrombose athéromateuse.

- Anévrisme de l'artère rénale.

- Cardiopathie emboligène.

Obstructions de la veine rénale :

Obstructions de la veine rénale (très rares) par:

- déshydratation chez le nouveau-né.

- maladie thrombo-embolique.

- syndrome néphrotique.

INSUFFISANCE RENALE AIGUË ORGANIQUE :

Les principales causes d'insuffisance rénale organique sont les suivantes.

Nécroses tubulaires aiguës :

* Etat de choc quelle qu'en soit l'étiologie.

* Rhabdomyolyse: traumatique ("crush syndrome") ou non traumatique:

- coma prolongé chez l'éthylique.

- état de mal convulsif.

- drogues: héroïne, salicylés, CO, neuroleptiques.

- hypophosphorémie, hypokaliémie.

- virus Coxsackie, grippe...

* Néphrotoxicité par intoxication:

- métaux lourds: mercure.

- solvants: tétrachlorure de carbone.

- antigel: éthylène-glycol.

- antirouille: rubigine.

- désherbant: paraquat.

* Néphrotoxicité induite par un médicament :

- antibiotiques: aminosides, céphalosporines.

- AINS.

- glafénine (retirée du commerce).

- chimiothérapies: cisplatine.

- amphotéricine B.

* Néphrotoxicité induite par un produit de contraste iodé.

* Hémolyse intravasculaire:

- incompatibilité ABO ou autre.

- infectieuse: paludisme....

- toxique: quinine, champignons, analgésiques....

- immunologique.

- hémoglobinopathies.

Néphropathies interstitielles aiguës infectieuses :

* Néphropathies bactériennes:

- septicémie.

- infections urinaires ascendantes.

* Nephropathies virales: Hantavirus.

* Leptospiroses.

Néphropathies interstitielles aiguës immuno-allergiques médicamenteuses :

* Pénicillines, céphalosporines.

* AINS.

* Sulfamides...

Néphropathies glomérulaires  ou glomérulo-vasculaires aiguës :

Néphropathie glomérulaire ou glomérulo-vasculaire aiguë:

* glomérulonéphrite aiguë endocapillaire postinfectieuse.

* glomérulonéphrite extra-capillaire (rapidement progressive ou avec croissants):

- avec anticorps anti-MBG: syndrome de Goodpasture.

- avec dépôts immuns: maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, cryoglobulinémie), purpura rhumatoïde, infections idiopathiques.

- sans dépôts immuns: angéites à ANCA (polyangéite microscopique, syndrome de Churg et Strauss, maladie de Wegener idiopathique.

* microangiopathie thrombotique:

- HTA maligne.

- sclérodermie.

- grossesse ou post-partum.

- contraception orale.

- chimiothérapie anticancéreuse (mitomycine).

- infection à Escherichia coli, producteur de vérotoxine.

- idiopathique.

Néphropathies vasculaires pures :

Maladie athéro-embolique.

INSUFFISANCE RENALE AIGUE PAR OBSTACLE INTRATUBULAIRE :

Citons, à part, les IRA par obstacle intratubulaire de:

* cristaux d'acide urique lors du traitement des hémopathies (syndrome de lyse).

* cristaux de phosphate de calcium lors du traitement des lymphomes (syndrome de lyse).

* chaînes légères d'immunoglobuline en cas de myélome.

Physiopathologie :

INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELLE :

En cas d'IRA fonctionnelle, l'anomalie initiale est une baisse du flux sanguin rénal ou hypoperfusion.

Cette hypoperfusion est en général la conséquence d'une hypovolémie.

Lorsque cette hypovolémie dépasse les possibilités d'autorégulation rénale, il y a insuffisance rénale.

La correction, si elle est suffisamment rapide, de l'hypoperfusion entraîne la guérison de l'insuffisance rénale.

Parfois, c'est la modification du régime de pression dans les artérioles afférentes et efférentes qui entraîne une annulation de la filtration glomérulaire: cela se produit avec les IEC ou les AINS.

INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE :

En cas d'insuffisance rénale organique, qu'elle soit d'origine ischémique, toxique ou mixte, la baisse du débit de filtration glomérulaire peut être expliquée par:

* une élévation de la pression hydrostatique intratubulaire, due à l'obstruction des lumières tubulaires par des débris de cellules tubulaires nécrosées.

* une rétrodiffusion de l'ultrafiltrat glomérulaire si les lésions tubulaires sont importantes.

* une vasoconstriction de l'artériole glomérulaire afférente secondaire à une sécrétion locale de rénine déclenchée par l'arrivée au niveau de la macula densa, d'eau et de sodium non réabsorbés. Cette vasoconstriction diminue la pression hydrostatique intraglomérulaire, élément fondamental de la filtration.

* une diminution de la perméabilité glomérulaire.

Ce schéma physiopathologique est trop simplificateur et la réalité semble beaucoup plus complexe.

On met l'accent, à l'heure actuelle:

- sur les différences de sensibilité à l'ischémie des cellules tubulaires des diverses portions du cortex et surtout de la médullaire.

- sur les lésions ultrastructurales des cellules tubulaires et sur le rôle des facteurs de croissance.

Diagnostic :

DIAGNOSTIC POSITIF :

Bien que les circonstances de découverte soient multiples, le diagnostic positif de l'IRA repose sur l'élévation simultanée de la créatininémie et de l'azotémie.

Cette IRA peut s'accompagner d'une:

- anurie (diurèse inférieure à 100cc/24 h).

- oligurie (diurèse comprise entre 100 et 500cc/24 h).

- diurèse conservée (diurèse supérieure à 500cc/24 h).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le diagnostic différentiel consiste à affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale et éliminer une rétention vésicale.

Affirmer le caractère aigu :

Affirmer le caractère aigu de l'insuffisance rénale sur des arguments:

* anamnestiques: étude des antécédents, du dossier médical, notion de nycturie ancienne.

* cliniques : recherche de signes de rétinopathie hypertensive à l'examen du fond d'œil.

* biologiques: anémie normochrome normocytaire, hypocalcémie et hyperphosphorémie plaident plutôt en faveur d'une insuffisance rénale chronique mais peuvent s'observer en cas d'IRA.

* radiologiques: une diminution de la taille des reins (moins de 3,7 fois la hauteur de L2) plaide en faveur de la chronicité sauf en cas de diabète sucré, de polykystose rénale, d'amylose, de thrombose des veines rénales ou de syndrome obstructif.

* évolutifs: la réversibilité est un argument a posteriori en faveur du caractère aigu de l'insuffisance rénale.

Toutefois, le caractère aigu de l'insuffisance rénale pose les mêmes problèmes étiologiques et thérapeutiques quelle que soit la fonction antérieure des reins.

Eliminer une rétention vésicale :

Il faut éliminer une rétention vésicale par l'examen clinique et éventuellement par une échographie.

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ :

Le diagnostic de gravité consiste à rechercher systématiquement les conséquences cliniques et biologiques de l'urémie aiguë qui mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent donc un traitement symptomatique d'urgence.

Hyperhydratation extra-cellulaire :

- Clinique: HTA, œdèmes, dyspnée, râles crépitants, œdème aigu du poumon.

- Biologie: hypoprotidémie, hémodilution.

Hyperhydratation intracellulaire :

- Clinique: prise de poids, nausées, torpeur, confusion.

- Biologie: hyponatrémie.

Hyperkaliémie :

- de diagnostic électrocardiographique: ondes T amples pointues et symétriques, élargissement du complexe QRS, troubles de la conduction.

- puis biologique à apprécier en fonction du pH.

Acidose métabolique :

- évoquée devant une dyspnée sans anomalie pulmonaire.

- à trou anionique élevé.

- simple ou complexe en fonction du contexte.

- sévère si le pH est inférieur à 7,20.

Rétention des déchets azotés :

* La rétention des déchets azotés est responsable d'anorexie, de nausées et de vomissements.

* L'élévation de l'azotémie est à interpréter en fonction:

- de la créatininémie (urée= 0,045 x créatininémie).

- du degré de catabolisme.

- de l'existence d'une infection, d'une hémorragie digestive.

Diagnostic étiologique :

BILAN :

Le diagnostic étiologique est l'étape fondamentale qui repose sur:

* l'étude minutieuse des circonstances de survenue de l'IRA.

* la recherche d'une prise médicamenteuse inhabituelle quelle qu'elle soit.

* l'examen clinique complet et répété à la recherche de signes extra-rénaux.

* la recherche minutieuse de signes de déshydratation extra-cellulaire.

* l'analyse du cliché d'abdomen sans préparation et de l'échographie rénale.

* l'analyse semi-qualitative (à la bandelette) et qualitative des urines recueillies (si possible) avant toute manipulation thérapeutique.

* la pratique d'examens complémentaires plus spécifiques (prise de la pression veineuse, artériographie rénale, TDM rénale...), orientés par le contexte.

* la pratique d'une ponction-biopsie rénale par voie percutanée ou par voie veineuse dans certains cas.

CADRES ETIOLOGIQUES À ENVISAGER SYSTEMATIQUEMENT :

Les cadres étiologiques à envisager systématiquement et successivement sont:

- les IRA obstructives.

- les IRA fonctionnelles.

- les IRA vasculaires.

- les IRA organiques.

Cause obstructive :

En faveur d'une cause obstructive, on retiendra les éléments suivants.

Arguments cliniques :

- Les antécédents: rein unique, colique néphrétique, lithiase.

- La survenue brutale et douloureuse de l'IRA.

- L'existence d'une hématurie macroscopique.

- L'alternance de phases de polyurie et d'oligoanurie.

- Les fosses lombaires douloureuses à l'examen.

- L'existence d'un ou de deux gros reins palpables.

- Les données des touchers pelviens.

Arguments radiologiques :

* Sur la radiographie de l'abdomen sans préparation: lithiase radio-opaque, gros rein.

* Sur l'échographie: dilatation pyélocalicielle unilatérale ou bilatérale.

* Le diagnostic étiologique précis de la nature de l'obstacle repose sur:

- la pyélographie antérograde de préférence.

- la pyélographie rétrograde parfois.

- la TDM rénale, la cystographie, I'IRM.

A retenir cependant, l'existence d'authentiques mais rares IRA obstructives sans dilatation des cavités visibles à l'échographie.

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :

En faveur d'une IRA fonctionnelle, on retiendra:

Arguments cliniques :

* La présence de signes de déshydratation extra-cellulaire:

- évidents: collapsus, pouls accéléré.

- discrets: hypotension orthostatique, mauvais remplissage des veines périphériques et jugulaires.

* La présence d'un état de choc quelle qu'en soit l'étiologie.

* La présence d'une oligurie, avec des urines concentrées.

* La consommation d'IEC ou d'AINS.

Arguments biologiques :

* L'urée sanguine est proportionnellement plus élevée que la créatininémie (le rapport normal étant de: urée= 0,045 x créatininémie).

* Un certain nombre d'indices biologiques présentés dans le tableau peuvent orienter vers une origine fonctionnelle à la triple condition que le patient n'ait pas d'insuffisance rénale préalable, n'ait pas reçu de diurétiques et que la cause de la déshydratation extra-cellulaire ne soit pas une perte d'eau et de sel d'origine rénale. L'appréciation de ces indices est donc souvent difficile et sujette à caution.

Arguments évolutifs :

La correction de la cause de l'hypoperfusion rénale entraîne la disparition rapide de l'insuffisance rénale.

Insuffisance rénale aiguë par obstruction des vaisseaux du rein :

En faveur d'une IRA par obstruction des vaisseaux du rein, on retiendra:

Arguments cliniques :

* Les circonstances de survenue:

- les caractères brutal, douloureux et total de l'anurie.

- l'existence d'une hématurie ou d'un gros rein.

* La présence d'un terrain particulier:

- l'existence d'un rein unique.

- l'âge avancé et un terrain athéromateux;

- la présence d'une cardiopathie emboligène.

- la présence d'un anévrisme ou d'une dissection de l'aorte abdominale.

- l'existence d'une maladie thrombo-embolique.

- l'existence d'un syndrome néphrotique.

* A part, le cas du nouveau-né déshydraté.

Arguments radiologiques :

* L'obstruction artérielle ou veineuse peut être évoquée par:

- échographie Doppler.

- scintigraphie.

* Elle sera confirmée par:

- une artériographie.

- une phlébographie ou temps veineux de l'artériographie.

- une TDM avec injection d'un produit de contraste.

- IRM avec injection de DOTA-gadolinium.

Insuffisance rénale aiguë organique :

En faveur d'une IRA organique on retiendra les arguments suivants.

Atteinte glomérulaire aiguë ou glomérulo-vasculaire aiguë :

* Arguments cliniques:

- présence d'une protéinurie abondante, voire néphrotique.

- présence d'une hématurie microscopique ou macroscopique.

- présence d'une HTA sévère voire maligne et d'œdèmes périphériques.

- existence de signes extra-rénaux: fièvre, arthralgies, purpura.

* Contexte évocateur:

- infection viscérale ou ORL.

- hémorragie intra-alvéolaire.

- grossesse, contraception œstroprogestative.

- chimiothérapie comprenant de la mitomycine.

* Arguments biologiques:

- abaissement du complément total et de sa fraction C3.

- présence d'anticorps anti-MBG.

- présence d'anticorps anticytoplasme des polynucléaires.

- existence d'une anémie hémolytique avec schizocytes.

- stigmates de coagulation intravasculaire.

* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rénale après stricte correction des désordres hydroélectrolytiques de la coagulation et normalisation de la pression artérielle permettra de différencier:

- une glomérulonéphrite aiguë endocapillaire.

- une glomérulonéphrite aiguë extra-capillaire.

- une microangiopathie thrombotique.

Atteinte vasculaire aiguë :

* Arguments cliniques:

- terrain (sujet âgé), athéromatose diffuse.

- signes d'ischémie cutanée (livedo).

- signes d'ischémie distale (orteils bleus).

- notion de cathétérisme artériel récent.

- présence d'emboles de cholestérol au fond d'œil.

* Arguments biologiques:

- hypocomplémentémie.

- hyperéosinophilie.

* Arguments histologiques: mise en évidence de "cristaux de cholestérol" dans le rein, les muscles ou la peau.

Atteinte interstitielle aiguë :

* Arguments cliniques:

- un tableau évocateur de septicémie à point de départ urinaire, de fièvre hémorragique;

- la présence de signes allergiques: fièvre, arthralgies, "rash" cutané.

* Arguments biologiques:

- hyperéosinophilie.

- éosinophilurie.

* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rénale permettra de différencier:

- un infiltrat composé d'éosinophiles.

- un infiltrat composé de lymphocytes.

- un infiltrat composé de polynucléaires.

" Nécrose tubulaire aiguë "

* Contexte étiologique évocateur:

- période postopératoire.

- hémolyse intravasculaire.

- rhabdomyolyse.

* L'existence d'une diurèse conservée.

* Des arguments biologiques: un certain nombre d'indices biologiques présentés sur le tableau peuvent orienter vers une origine organique.

* Des arguments évolutifs a posteriori: récupération spontanée de la fonction rénale après environ 3 semaines (à condition que l'affection causale soit guérie).

* Des arguments histologiques (non indispensables): présence sur la biopsie rénale d'une nécrose tubulaire associée à une infiltration cellulaire interstitielle.

Insuffisance rénale aiguë par obstacle intratubulaire :

En faveur d'une IRA par obstacle intratubulaire, on retiendra l'importance du contexte:

* leucémie ou lymphome.

* période post-chimiothérapique.

* stigmates de lyse cellulaire.

Traitement :

Le traitement de l'IRA sera assuré au mieux dans une unité de réanimation néphrologique, car c'est un traitement lourd à assumer, tant sur le plan des soins que du point de vue financier.

BUTS DU TRAITEMENT :

* Rappelons deux règles essentielles:

- toute mise en place d'un cathéter sera mûrement réfléchie et effectuée dans des conditions d'asepsie chirurgicale.

- les médicaments seront utilisés en tenant compte des règles de prescription spécifiques à l'existence d'une IRA, et leur posologie adaptée en s'aidant du dosage de ces médicaments dans le sang.

* Les buts du traitement sont:

- d'assurer le traitement étiologique chaque fois que cela est possible.

- de corriger ou prévenir les désordres hydroélectrolytiques; c'est le traitement dit "conservateur".

- d'assurer la suppléance du rein en attendant la récupération des fonctions rénales; c'est l'épuration extra-rénale.

TRAITEMENT CONSERVATEUR :

* Les apports hydrosodés seront calculés en fonction du poids du patient, de sa diurèse, de sa température, du bilan des entrées et des sorties et de l'existence d'un subœdème pulmonaire.

* L'hyperkaliémie, qui engage le pronostic vital, nécessite un traitement d'urgence.

* L'acidose métabolique ne sera compensée, par un apport intraveineux de sérum additionné de bicarbonate, que si elle est sévère (pH inférieur à 7,20).

* En cas d'œdème aigu du poumon, si le patient conserve une diurèse, on utilisera le furosémide à fortes doses (de 500 à 1 500mg/24 h); sinon le recours à l'ultrafiltration est indispensable.

* L'alimentation sera adaptée au niveau de catabolisme et aux contraintes hydrosodées et potassiques. Elle sera au mieux administrée per os ou par une sonde gastrique siliconée, parfois par voie veineuse.

* Les hémorragies digestives seront prévenues par l'alimentation, les anti-acides, les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons.

ÉPURATION EXTRA-RENALE :

Méthodes :

L'épuration extra-rénale sera effectuée par différentes techniques:

* hémodialyse, par l'intermédiaire d'une voie d'abord vasculaire qui, en situation d'urgence, est le plus souvent un cathéter fémoral relayé ensuite par des cathéters utilisants des matériaux biocompatibles et de siège volontiers jugulaire.

* dialyse péritonéale, par l'intermédiaire d'un cathéter à usage unique le plus souvent.

* hémofiltration continue, veino-veineuse ou artério-veineuse, qui offre des capacités d'épuration moindres mais une meilleure tolérance hémodynamique et la possibilité d'apports caloriques plus larges.

* hémodiafiltration, qui combine hémofiltration continue et hémodialyse.

Indications de l'épuration extra-rénale :

Choix de la méthode :

* L'hémodialyse sera préférée de principe et en particulier en cas d'hypercatabolisme.

* L'hémofiltration est intéressante lorsque des apports caloriques importants sont nécessaires et que les besoins d'épuration sont modérés.

* La dialyse péritonéale a de moins en moins d'indication, sauf peut-être pour les sujets âgés et ceux atteints de pancréatite aiguë.

Rythme des épurations :

Le rythme des épurations sera adapté à chaque cas particulier:

* en fonction de l'évolution dynamique des taux d'urée, de créatinine, de potassium et l'état de surcharge du volume extra-cellulaire.

* il est raisonnable de ne pas dépasser les chiffres suivants:

- urée: 30mmol/l.

- créatinine: 700µmol/l.

- potassium: 5,5mmol/l.

- réserve alcaline: 18mmol/l.

TRAITEMENTS PARTICULIERS :

* Le traitement de l'IRA fonctionnelle consiste à rétablir une perfusion rénale adéquate.

* Le traitement de l'IRA obstructive consiste à drainer au plus vite les urines de façon stérile (de plus en plus par néphrostomie percutanée) en prenant garde au syndrome de levée d'obstacle avant d'envisager à froid le traitement étiologique de l'obstacle.

* A la phase initiale de l'IRA par nécrose tubulaire, l'utilisation de furosémide ou de mannitol (après avoir exclu une origine fonctionnelle) peut permettre de transformer une IRA oligurique en IRA à diurèse conservée, ce qui facilite la réanimation des patients.

* Enfin, le traitement de l'IRA doit être préventif, ce qui passe par l'utilisation raisonnée des antibiotiques, des produits de contraste iodés et ce d'autant qu'il s'agit de patients âgés, ayant une fonction rénale déjà altérée.

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