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Urologie
Contusions rénales
Cours d'urologie
 
Il s'agit d'une lésion provoquée par la pression, le frottement ou le choc d'un corps mousse ou contondant et s'accompagnant ou non de plaie.
 

MECANISMES :

Deux mécanismes sont retrouvés à l'origine des lésions.

Choc direct :

* Le plus souvent, il s'agit d'un traumatisme direct appuyé antéropostérieur, le rein étant écrasé contre les muscles de la paroi lombaire et le squelette costo-vertébral.

* Plus rarement, le rein peut être lacéré par une esquille osseuse lors d'une fracture costale.

Lésions de décélération :

* C'est le mécanisme le plus souvent à l'origine des lésions du pédicule rénal.

* Lors d'une décélération brutale, le rein "projectile" exerce une traction sur son pédicule pouvant conduire à son arrachement.

FRÉQUENCE :

Les accidents du trafic routier sont responsables d'environ 50% des traumatismes du rein. Ils surviennent également au cours de chutes, d'accidents du travail, de sports violents (ski, rugby...).

Ces circonstances de survenue expliquent l'atteinte plus fréquente chez l'homme (80% des cas) et en particulier entre 15 et 30 ans.

Le rein droit et le rein gauche sont lésés en proportion équivalente. Les lésions bilatérales, très graves, sont peu fréquentes (2%).

LESIONS ANATOMIQUES ELEMENTAIRES :

Le parenchyme rénal est entouré d'une enveloppe fibreuse, la capsule rénale.

La loge rénale quant à elle est délimitée par un dédoublement du fascia péritonéal et contient la graisse périrénale.

Lésions de la capsule et du fascia de la loge rénale :

* Tant que la capsule résiste, il se produit un hématome sous-capsulaire, voire une fracture du rein mais sans déplacement, les lignes de fissuration étant contenues.

* La déchirure de la capsule permet un écartement des fragments pouvant aboutir à un arrachement des vaisseaux. Le saignement s'étend dans la graisse périrénale et ne s'arrête que par un phénomène de tamponnade.

* A un stade de plus, le fascia périrénal cède et l'hémorragie peut se répandre dans l'espace rétropéritonéal, voire dans la cavité péritonéale à travers une brèche du péritoine.

Lésions du parenchyme :

Les lésions du parenchyme vont de la simple contusion avec hématome à la fissure et, à un stade de plus, à la fracture avec déplacement.

Dans ce dernier cas, selon que les artères résistent ou non, les fragments vont rester correctement vascularisés ou se nécroser.

Lésions du pédicule vasculaire :

Le pédicule rénal représente le moyen de fixité essentiel du rein.

L'atteinte du tronc principal de l'artère siège en règle générale à 2cm de l'implantation aortique de l'artère rénale.

Il peut s'agir d'une rupture de l'intima, couche la moins élastique de la paroi artérielle. Cette rupture sous-intimale est responsable d'une ischémie segmentaire auto-aggravée par la poursuite de la dissection et/ou par des phénomènes de thrombose secondaire.

Les ruptures complètes sont plus rares.

TYPES ANATOMOCLINIQUES :

Selon Chatelain, on distingue quatre types de lésions anatomiques (voir "Classification des traumatismes du rein").

* Type I: contusion simple qui est une lésion parenchymateuse respectant la capsule du rein:

- il n'y a pas d'épanchement périrénal, ni de diffusion d'urine dans les espaces cellulaires.

- il peut exister un hématome sous-capsulaire.

- si la fissure rénale intéresse un calice, elle donne lieu à une hématurie.

* Type II: la capsule rompue est rompue:

- il s'agit de fractures limitées avec silhouette rénale respectée sans déplacement.

- l'épanchement peut contenir du sang et de l'urine en cas d'atteinte calicielle.

* Type III: fracture grave du rein avec déformation de la silhouette du rein, écart interfragmentaire et dévascularisation. Il existe toujours un uro-hématome important du fait des lésions des voies excrétrices.

* Le type IV correspond aux atteintes pédiculaires:

- la rupture complète de l'artère rénale conduit à l'hémorragie cataclysmique ou à la plaie sèche par rétraction des extrémités.

- la rupture sous-adventitielle entraîne une thrombose progressive et rapide du vaisseau.

- les lésions veineuses peuvent évoluer vers la thrombose ou très rarement vers la fistule artério-veineuse.

ÉVOLUTION DES LESIONS :

L'évolution spontanée des lésions que sont l'hématome intrarénal ou périrénal, les extravasations d'urine et les fragments de parenchyme nécrosé est un sujet à controverse selon les équipes.

* Précocement, l'uro-hématome peut s'organiser en une gangue rétractile responsable:

- au niveau du bassinet, d'une hydronéphrose.

- au niveau du pédicule artériel, d'une atrophie rénale progressive.

- au niveau du parenchyme, d'une ischémie avec risque d'HTA.

* Mais l'évolution spontanée peut être plus favorable avec résorption d'un hématome non infecté, rapprochement et cicatrisation des foyers de fracture après résorption de l'hématome interfragmentaire. Les portions parenchymateuses nécrosées n'apparaissent pas très hypertensiogènes, au contraire du parenchyme ischémique non nécrosé.

C'est l'appréciation du risque évolutif qui va guider les indications thérapeutiques en fonction d'un bilan radiologique et clinique précis.

Diagnostic :

TABLEAU CLINIQUE :

Le contexte est celui de l'urgence: patient surveillé en milieu spécialisé.

Etat hémodynamique :

D'emblée, il faut apprécier l'état hémodynamique et rechercher des signes de choc (cliniques: pouls, TA, marbrures des extrémités et biologiques: numération, hématocrite...).

En pratique, c'est l'état hémodynamique qui guide la conduite à tenir.

Anamnèse :

L'anamnèse précisera:

- les circonstances de l'accident.

- les antécédents personnels.

- l'heure de la dernière miction.

Évoquer une lésion rénale :

Trois signes doivent faire évoquer une lésion rénale: l'hématurie, la douleur lombaire et l'empâtement de la fosse lombaire.

* L'hématurie est typiquement franche, macroscopique et totale:

- son importance n'est cependant pas proportionnelle à la gravité des lésions et il faut savoir en particulier que l'hématurie peut être absente dans les lésions pédiculaires.

- il est de bonne règle devant toute contusion abdominale de faire uriner le patient à la recherche d'une hématurie macroscopique ou microscopique à l'aide de bandelettes.

* La douleur siège au niveau d'une fosse lombaire. Elle peut être très intense en cas de fracture de côte.

* L'empâtement d'une fosse lombaire témoigne d'un hématome rétro-péritonéal et est accompagné d'une défense locale, d'une ecchymose.

Rechercher des lésions associées :

L'examen clinique recherchera systématiquement des lésions associées abdominales, pelviennes, thoraciques, cranio-rachidiennes ou de l'appareil locomoteur.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Urographie intraveineuse :

A réaliser d'urgence :

Réalisée immédiatement en urgence, l'urographie intraveineuse (UIV) apporte des renseignements sur le rein traumatisé, mais également sur la présence et la valeur fonctionnelle du rein controlatéral.

Pour obtenir le maximum d'informations, l'UIV doit être réalisée chez un patient déchoqué, avec des clichés précoces et tardifs et des coupes tomographiques.

Quand les circonstances amènent à réaliser uneUIV dans des conditions plus difficiles (urographie préopératoire), la fiabilité de cet examen pour le bilan des lésions diminue.

Données recueillies :

* Le cliché sans préparation permet l'étude du squelette (fracture de côte, d'apophyse transverse...) et des partiesmolles (disparition du bord externe du psoas, témoin d'un hématome rétropérinéal).

* Les néphrographies précoces et le temps vasculaire assurent l'existence d'un rein controlatéral sain et apportent une bonne précision sur la gravité des lésions.

* Les clichés de sécrétion permettent:

- de situer l'emplacement des calices parfois déplacés par un hématome intrarénal.

- de suivre une fuite d'urine de son origine à sa répartition dans l'atmosphère périnéale.

- de juger de la perméabilité pyélo-urétérale.

Tomodensitométrie :

Pouvant être réalisée de façon rapide et non invasive, la TDM est souvent couplée à l'UIV.

Elle précise:

- l'importance des épanchements sanguins et urinaux et leur évolution.

- le siège et l'étendue des lignes de fracture.

- le volume des fragments parenchymateux dévascularisés qui ne prennent pas le produit de contraste.

Échographie :

L'échographie apporte des renseignements sur les contours du rein, l'état du parenchyme et précise l'existence d'un épanchement rétropérinéal.

De plus, elle recherche un épanchement intra-abdominal et une contusion viscérale associée.

Elle constitue un élément de référence dans la surveillance ultérieure.

Artériographie :

* L'artériographie est indiquée en cas de:

- rein non fonctionnel à l'UIV.

- hématurie massive.

- traumatisme sur rein pathologique lorsque les renseignements du scanner sont insuffisants.

- bilan de lésion viscérale associée si l'état du patient le permet.

* Elle est d'abord globale, visualisant l'aorte et ses branches, puis sélective rénale.

* En cas de lésion artérielle pédiculaire on observe:

- une image d'obstruction complète de l'artère: rupture complète, ou thrombose secondaire à une rupture partielle.

- une image d'obstruction incomplète avec aspect en "diabolo", secondaire à une rupture intimale ou sous-adventitielle avec risque de thrombose.

AU TOTAL :

Après l'UIV on peut schématiser quatre éventualités.

Rein muet :

Le rein muet est muet et il faut éliminer en urgence une lésion de l'artère rénale; l'artériographie en urgence s'impose.

La seule chance de préserver le rein est en effet une intervention vasculaire réparatrice immédiate.

Rein sécrétant très altéré :

Le rein sécrète mais sa morphologie est très altérée

* l'intervention peut être différée, sauf indication hémorragique (choc persistant, hématome rétropéritonéal croissant).

* un bilan précis des lésions doit être établi et pour cela deux examens entrent en compétition: l'artériographie et, actuellement, de plus en plus le scanner.

Anomalies urographiques peu importantes :

L'UIV montre des anomalies peu importantes, telle une extravasation du produit de contraste mais une conservation de la silhouette générale du rein.Une surveillance clinique et échographique est de règle.

UIV normale et hématome à l'échographie :

L'UIV est normale, l'échographie montre un hématome sous-capsulaire: une simple surveillance clinique et échographique s'impose.

Formes cliniques :

Formes symptomatiques :

* Formes très graves: l'hémorragie suraiguë entraîne le décès avant toute tentative thérapeutique ou impose l'intervention d'extrême urgence devant un tableau grave réagissant mal aux manœuvres de réanimation.

* Formes paucisymptomatiques révélées:

- soit d'emblée, par des signes évoquant le traumatisme rénal et devant faire pratiquer uneUIV et une échographie.

- soit tardivement, par des séquelles qu'il faudra rattacher au traumatisme et qui poseront un problème médico-légal.

Formes selon l'âge :

Les formes selon l'âge sont les suivantes:

- chez le jeune enfant où les associations lésionnelles sont plus fréquentes (25% des cas), on prône l'abstention opératoire et la chirurgie très conservatrice.

- chez le nouveau-né où la rupture du rein par traumatisme obstétrical est rare et prend le masque trompeur d'une masse abdominale palpable ou d'un syndrome d'hémorragie interne.

Traumatisme bilatéral :

Un traumatisme bilatéral est suspecté lors d'une anurie chez un polytraumatisé.

Le bilan radiologique préopératoire doit être extrêmement précis afin de pousser au maximum la chirurgie conservatrice.

Cette attitude est la même pour les traumatismes sur rein unique.

Traumatisme sur rein pathologique :

Certaines malformations (hydronéphrose, polykystose, ectopie) exposent plus aux lésions traumatiques.

De la même manière, un rein tumoral hypervascularisé est lui aussi prédisposé aux traumatismes.

L'artériographie et le scanner apportent alors une aide précieuse.

Polytraumatisés :

Chez les polytraumatisés, les lésions viscérales associées peuvent imposer une chirurgie en urgence alors même que le diagnostic ou le bilan de l'atteinte rénale n'a pas été réalisé.

C'est l'UIV sur table opératoire qui dictera la conduite à tenir.

Formes évolutives :

Bien que l'évolution soit souvent favorable, des séquelles sont possibles:

* hydronéphrose post-traumatique provoquée par l'englobement de la voie excrétrice dans une gangue fibroscléreuse, produite par la mauvaise résorption de l'uro-hématome.

* faux kyste uro-hématique dont la paroi adhère intimement au parenchyme rénal. L'infection de cette poche est possible.

* atrophie rénale totale ou partielle, soit d'origine vasculaire, soit liée à un enserrement du rein dans une gangue scléreuse.

* HTA par sténose de l'artère rénale ou liée à la présence de parenchyme rénal mal vascularisé en bordure des traits de fracture.

* anévrisme artériel post-traumatique.

A part :

Il faut considérer à part un traumatisme iatrogène lors d'une lithotritie extracorporelle ou de chirurgie percutanée.

Trois types d'anomalies peuvent être observés:

- une contusion parenchymateuse focale.

- un hématome sous-capsulaire.

- une collection liquidienne périnéale.

En règle générale, aucun traitement n'est nécessaire.

Conduite à tenir :

SURVEILLANCE MEDICALE :

* On instaure une surveillance médicale:

- de l'état clinique: pouls, tension, soif, agitation, froideur des extrémités.

- biologique: après groupe sanguin et bilan préopératoire avec bilan d'hémostase. Surveillance de la numération formule sanguine, de l'hématocrite et de la diurèse.

* Une voie d'abord veineuse est mise en place.

Les données de la surveillance médicale permettent de conduire la réanimation.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Si le traitement chirurgical des formes extrêmes est largement accepté, celui des formes intermédiaires reste discuté.

Indications :

Lésions de type I :

Dans les lésions de type I, l'abstention chirurgicale est de règle:

* la surveillance clinique, biologique et échographique doit rechercher et prévenir les complications de l'hématome sous-capsulaire.

* une surveillance à distance est requise bien que les séquelles soient exceptionnelles.

Lésions de type IV :

Dans les lésions de type IV, l'intervention en urgence est impérative pour tenter une intervention de revascularisation dans la mesure du possible, sinon pour réaliser une néphrectomie.

Lésions de types II et III :

Dans les lésions de types II et III, l'intervention n'est pas systématique, le pourcentage des interventions variant d'une équipe à l'autre.

* Si l'état de choc a pu être jugulé sans difficulté et s'il ne se produit pas, la tendance actuelle va vers l'abstention opératoire.

* Il faut essayer de ne pas opérer ces traumatismes en urgence mais plutôt vers le 8expe jour après un nouveau bilan.

Principes opératoires :

* Les principes opératoires sont les suivants:

- contrôle premier du pédicule rénal avant l'ouverture de la loge rénale.

- évacuation de l'uro-hématome.

- ablation des fragments de rein détruits.

- hémostase du parenchyme.

- reconstruction de la voie excrétrice.

- drainage des cavités et de la loge rénale.

* Parfois, on est cependant contraint à réaliser une néphrectomie.

Conclusion :

Le bilan du traumatisme du rein réalisé d'urgence doit être précis afin de moduler les indications thérapeutiques.

Quel que soit le choix thérapeutique il est important de surveiller un ancien traumatisé du rein pendant plusieurs années.

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