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Urologie
Adénome de la prostate
Cours d'urologie
 
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une affection extrêmement commune mais dont l’épidémiologie est assez mal connue car les critères de référence sont variables : –données d’autopsie. –données cliniques (toucher rectal). –symptomatologie (prostatisme). –échographie transrectale (définition morphologique). La fréquence de l’hypertrophie bénigne de la prostate est étroitement corrélée à l’âge et à la race. Exceptionnelle avant 30 ans, sa fréquence augmente de 20 à 90 % entre 40 et 80 ans. Il s’agit donc d’une pathologie habituelle de l’homme vieillissant dont les symptômes habituels sont caractérisés par des troubles de la miction.
 

Sémiologie fonctionnelle :

TROUBLES MICTIONNELS :

La sémiologie fonctionnelle est dominée par les troubles mictionnels dont il faut souligner l'apparition extrêmement progressive, n'amenant souvent le patient à consulter un médecin que tardivement.

Pollakiurie nocturne :

La pollakiurie nocturne est le plus précoce et le plus fréquent de ces signes.

Elle peut être modérée, obligeant à un à deux levers nocturnes, mais elle peut être parfois plus importante, responsable alors d'une gêne fonctionnelle considérable.

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Dysurie :

La dysurie est aussi tout à fait caractéristique:

* elle s'installe aussi progressivement, est souvent, de ce fait, peu ou mal évaluée par les patients et ne sera objectivée de manière formelle que par les examens paracliniques, dont la débitmétrie.

* dans certains cas, elle peut être masquée par une augmentation du travail vésical, compensant l'obstacle représenté par l'adénome par une hypertrophie considérable du muscle vésical permettant de garder un débit mictionnel sensiblement normal.

Impériosité mictionnelle :

L'impériosité mictionnelle est aussi un des signes fréquemment révélateurs de l'adénome de prostate:

* il s'agit parfois simplement de l'exagération de la pollakiurie nocturne rencontrée dans les adénomes de la prostate.

* cette pollakiurie diurne, avec impériosité mictionnelle, peut aller jusqu'à la fuite d'urine, et il faudra alors savoir faire la part entre une impériosité, par instabilité du détrusor, déclenchée par l'épine irritative représentée par l'adénome de prostate et des fuites par regorgement.

Scores symptomatiques :

Dans un souci d'uniformisation et de standardisation de la gêne fonctionnelle, il a été proposé, au cours des dernières années, l'utilisation de scores symptomatiques dont le plus répandu est l'IPSS ("International prostatic symptom score").

Ces échelles d'évaluation sont particulièrement intéressantes lors de la réalisation d'études visant à comparer l'efficacité de différents traitements médicamenteux ou instrumentaux, mais elles ne paraissent pas indispensables en pratique quotidienne.

COMPLICATIONS REVELATRICES :

L'adénome peut parfois aussi être révélé par des complications.

Infection urinaire :

La plus fréquente de ces complications est l'infection urinaire.

Cette infection urinaire, qui témoigne généralement d'une stagnation des urines vésicales avec adénomite, doit être parfaitement traitée et guérie avant toute exploration radiologique ou instrumentale rétrograde.

Rétention aiguë d'urine :

La rétention aiguë d'urine est un accident aigu, brutal, observé relativement fréquemment dans l'évolution des adénomes de la prostate:

* le diagnostic en est facile chez un patient ayant envie d'uriner et dont tous les efforts pour le faire se soldent par un échec.

* l'examen physique retrouve un globe vésical extrêmement douloureux.

* il importe avant tout de drainer cette vessie pleine avant de faire un examen clinique complet.

* la rétention aiguë d'urine signe généralement l'heure de la chirurgie dans des délais rapides.

Insuffisance rénale par distension vésicale :

Beaucoup plus rarement actuellement, l'adénome de la prostate peut se révéler à l'occasion de la découverte d'une insuffisance rénale par distension vésicale et du haut appareil du fait de l'obstacle représenté par cet adénome.

Cette situation, souvent décrite sous le terme de "distendu à urines claires", doit rendre extrêmement prudent, notamment en ce qui concerne la vidange vésicale qui doit toujours se faire par la mise en place d'un cathéter sus-pubien; la pose d'une sonde urétrale étant formellement contre-indiquée du fait du risque de flambée infectieuse.

Exploration d'un adénome de la prostate :

EXPLORATION CLINIQUE :

L'exploration d'un adénome de la prostate est bien sûr orientée par les données de l'interrogatoire, retrouvant les signes fonctionnels décrits plus haut.

Un examen clinique complet :

Il est cependant important de réaliser un examen clinique complet comprenant:

* un interrogatoire recherchant des facteurs favorisants, notamment lors de la survenue d'une complication aiguë telle une rétention aiguë d'urine. Il en est ainsi de la prise de parasympathicolytiques ou de drogues à effet sympathicomimétique alpha, toutes susceptibles de déséquilibrer des conditions mictionnelles déjà précaires.

* l'examen clinique doit aussi apprécier l'état général du malade; les indications thérapeutiques pouvant en dépendre largement.

Examen urologique :

L'examen proprement urologique va comprendre:

* un examen des fosses lombaires à la recherche de gros reins, rarement retrouvés.

* un palper et une percussion de la région hypogastrique à la recherche d'un globe de rétention vésicale chronique incomplète. Il est important de noter que ces globes sont souvent difficiles à palper et que seule une percussion soigneuse permettra de retrouver la matité convexe vers le haut qui les caractérise.

Toucher rectal :

Le temps principal est en fait le toucher rectal (TR) combiné au palper abdominal:

* celui-ci doit être pratiqué sur un patient en décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le thorax, par un examinateur placé à la droite du patient.

* dans la forme typique habituelle, le TR va retrouver une prostate augmentée de volume:

- saillant dans la lumière rectale.

- lisse, indolore, élastique.

- ayant perdu son sillon médian.

* le volume de cet adénome de la prostate peut être déjà, avec une certaine habitude, apprécié par le TR, ou il sera au mieux apprécié ultérieurement par les examens complémentaires.

* il n'est pas inutile de noter que le TR peut, dans certains cas, être strictement normal, alors qu'il existe un authentique adénome de la prostate. Il en est ainsi lorsque celui-ci s'est développé essentiellement aux dépens du lobe médian prostatique. Celui-ci est souvent responsable d'une dysurie extrême, alors que les données du TR sont peu contributives.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Dans tous les cas :

Les examens complémentaires vont comprendre dans tous les cas:

* une vérification de la stérilité des urines par la pratique d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et d'un antibiogramme, au cas où il serait positif.

* et une évaluation de la fonction rénale par dosage de la créatinine plasmatique.

Urographie intraveineuse :

La technique d'imagerie la plus classique est représentée par l'urographie intraveineuse (UIV) pratiquée après vérification de la normalité de la fonction rénale et en dehors de ses contre-indications qui sont, outre l'allergie à l'iode, l'existence d'une dysglobulinémie et, de manière plus relative, le diabète.

Objectifs :

L'UIV va permettre:

* non seulement de confirmer le diagnostic d'adénome de la prostate, en montrant la surélévation du bas-fond vésical et éventuellement la saillie de l'adénome dans la lumière vésicale.

* mais elle va surtout permettre d'avoir une bonne analyse de son retentissement sur la vessie, dont témoignent:

- l'épaississement de la paroi du détrusor dans un premier temps.

- l'apparition de diverticules ultérieurement.

- et enfin, tardivement, la distension vésicale et éventuellement celle du haut appareil.

Différents clichés :

L'UIV doit comprendre, outre un cliché d'abdomen sans préparation (ASP) à la recherche de lithiases éventuelles, qu'elles soient situées sur le haut appareil ou qu'elles soient vésicales, des clichés après injection et surtout une étude particulièrement soigneuse du bas appareil avec:

* un cliché prémictionnel, permettant d'évaluer la taille de la vessie et l'existence éventuelle de diverticules vésicaux, témoignant de signes de lutte contre l'obstacle prostatique.

* un cliché permictionnel, jugeant de l'ouverture du col, recherchant un éventuel lobe médian vu au mieux sur les clichés de profil et éliminant une sténose urétrale.

* des clichés postmictionnels, donnant déjà une bonne évaluation de l'importance du résidu postmictionnel et de l'épaisseur du détrusor.

Échographie :

L'échographie a tendance, depuis quelques années, à remplacer l'UIV, du fait de son caractère peu invasif et de la possibilité de la réaliser chez des patients allergiques.

Volume résiduel postmictionnel :

L'échographie doit être précédée d'un ASP et comprendre

* une étude du haut appareil pour s'assurer de l'absence de dilatation de celui-ci.

* une étude de la vessie à la recherche d'une lésion végétante de la paroi de celle-ci ou d'un retentissement à type de diverticule.

* mais surtout une mesure du volume résiduel postmictionnel.

* cette mesure du volume résiduel postmictionnel est faite en utilisant une approximation assimilant la vessie à une sphère. On réalise ainsi le produit des diamètres mesurés dans trois plans différents et on divise le résultat par deux. On obtient alors en millimètres cubes le volume résiduel.

Volume prostatique :

On y adjoindra la mesure, soit par échographie sus-pubienne, soit par échographie endorectale, du volume prostatique, donnant une meilleure appréciation de celui-ci que le simple TR associé au palper abdominal.

Autres examens :

D'autres examens peuvent être pratiqués dans le cadre du bilan diagnostique d'un adénome.

Dosage du PSA :

Il en est ainsi du dosage du PSA, qui peut être élevé en cas d'adénome de gros volume sans que cela soit pour autant inquiétant.

Il est classique de considérer qu'il est normal d'avoir 0,3ng/ml de PSA par gramme d'adénome prostatique.

Endoscopie exploratoire :

L'endoscopie exploratoire n'a que peu d'indications en matière d'adénome de la prostate.

* Elle est indiquée lorsqu'il s'associe à l'existence d'un adénome de la prostate authentique une hématurie, à la recherche d'une lésion vésicale associée.

* Il est important de noter cependant que lorsqu'il existe un volumineux adénome de la prostate, des veines à sa surface peuvent parfois être responsables d'hématurie, mais que ce diagnostic ne doit être retenu qu'après avoir éliminé de manière formelle une néoformation endovésicale.

Urétrocystographie rétrograde :

L'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle garde des indications, notamment lorsque les clichés mictionnels de l'UIV n'ont pu être réalisés ou sont d'interprétation délicate.

Cet examen rétrograde doit être pratiqué à urines stériles avec des précautions d'asepsie chirurgicale.

Explorations urodynamiques :

Les explorations urodynamiques sont importantes à souligner.

* La débitmétrie doit être systématiquement pratiquée avant toute décision thérapeutique sur un adénome de la prostate:

- elle est le meilleur examen pour mesurer de manière objective l'existence d'une dysurie malgré les faux négatifs que peut entraîner l'existence d'une hypertrophie du détrusor, permettant alors la persistance d'un flux maximal normal malgré l'existence d'une sténose de l'urètre postérieur.

- elle peut être répétée au cours du suivi et représente un élément important de la décision opératoire lorsque, malgré un traitement médical bien conduit, elle s'aggrave.

- l'étude de la courbe de débitmétrie doit comprendre l'étude du débit maximal, normalement aux alentours de 25ml/s, mais aussi la forme de la courbe sur laquelle peuvent être retrouvées des mictions par poussées abdominales ou une miction particulièrement longue et dysuriante.

- on considère habituellement qu'une débitmétrie est jugée comme pathologique lorsque le débit maximal est inférieur à 15ml/s et que la dysurie est importante lorsqu'il est inférieur à 10ml/s.

* La cystomanométrie et le profil de pressions urétrales seront particulièrement indiqués lorsque la symptomatologie irritative, à type de pollakiurie et d'impériosité, domine sur la symptomatologie obstructive, à type de dysurie:

- c'est en effet dans ces cas que la chirurgie de l'adénome donne les moins bons résultats et que peuvent être observées des incontinences postopératoires, en rapport avec une instabilité vésicale méconnue en préopératoire.

- doivent être notamment étudiés, au cours du remplissage en cystomanométrie, la compliance du détrusor et son caractère stable ou non, ainsi que le niveau des pressions permictionnelles.

- l'existence d'une vessie peu compliante ou instable, surtout si les pressions permictionnelles ne sont pas élevées, doit rendre extrêmement prudent sur les indications éventuelles d'une intervention chirurgicale.

Évolution non traitée :

L'évolution non traitée d'un adénome de la prostate va se faire vers l'aggravation de la symptomatologie fonctionnelle mictionnelle et généralement vers l'apparition d'une complication aiguë, qu'elle soit infectieuse ou à type de rétention aiguë d'urine.

C'est dire que, même si l'indication opératoire est rarement posée d'emblée chez des patients qui consultent pour un adénome de la prostate, ceux-ci doivent être surveillés régulièrement et c'est sur la modification de leur sémiologie fonctionnelle, sur l'aggravation de la débitmétrie et sur l'apparition éventuelle de retentissement vésical, ou sur le haut appareil de leur adénome, que la décision thérapeutique, éventuellement chirurgicale, sera prise.

Traitement :

METHODES THERAPEUTIQUES :

Ces dernières années ont vu apparaître de nombreuses alternatives aux traitements classiques que représentaient les thérapeutiques médicamenteuses ou chirurgicales de l'adénome de la prostate.

Ces méthodes thérapeutiques peuvent être classées en trois groupes différents.

Traitements médicamenteux :

Il existe trois classes médicamenteuses susceptibles d'améliorer la symptomatologie mictionnelle des adénomes de la prostate.

Phytothérapie :

La phytothérapie, ou utilisation de substances dérivées des plantes (Pygeum africanum (Tadénan*), extrait de Serenoa repens (Permixon*)), a une bonne efficacité sur la sémiologie fonctionnelle et notamment sur la pollakiurie nocturne.

Les extraits de Serenoa repens auraient, d'autre part, une action d'inhibition de la 5-alpha-réductase.

Alpha-bloquants :

Les alpha-bloquants (afluzosine (Xatral*), tamsulosine (Josir*, Omix*), térazosine (Dysalfa*, Hytrine*)) ont vu leurs indications s'élargir au cours des dernières années.

- Ils permettent très souvent l'obtention d'une amélioration de la débitmétrie et une diminution de la pollakiurie, notamment nocturne.

- Leur effet n'est cependant pas constant, certains malades y étant plus ou moins sensibles. Par ailleurs, leur effet s'épuise souvent avec le temps.

Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase :

Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride (Chibro-Proscar*)) sont les plus récents des médicaments proposés dans le traitement médical de l'adénome de la prostate. Les meilleurs résultats sont obtenus sur une prostate de poids supérieur à 30 grammes.

Ils permettent d'obtenir une diminution du volume prostatique avec une amélioration des scores symptomatiques, mais ils ont des effets secondaires chez environ 5% des patients, à type d'impuissance.

Traitements chirurgicaux :

Les traitements chirurgicaux sont répertoriés ci-dessous.

Adénomectomie par voie transvésicale :

L'adénomectomie par voie transvésicale est une intervention réalisée selon des techniques variées (Denis, Millin) à travers une courte médiane hypogastrique et permettant, par voie transvésicale ou non, l'énucléation de l'adénome prostatique:

* l'intervention nécessite une hospitalisation de l'ordre de 10 à 12 jours avec la mise en place d'un drainage vésical et d'une irrigation dans les quelques jours qui suivent la chirurgie.

* ce type d'intervention est indiqué lorsque l'adénome est de gros volume.

Résection endoscopique :

La résection endoscopique permet l'ablation par voie endo-urétrale, à l'aide d'une anse diathermique, d'adénomes de la prostate pesant jusqu'à 40 grammes:

* elle nécessite, dans les suites postopératoires, une hospitalisation de 4 à 5 jours et le maintien, pendant ce temps, d'une sonde vésicale avec irrigation, du fait de la persistance d'un saignement.

* en fin d'intervention, les copeaux de résection sont confiés au laboratoire d'anatomopathologie.

La résection endoscopique à l'anse diathermique, même si elle reste la plus employée actuellement, a vu apparaître une alternative sous la forme de l'exérèse au laser des adénomes de la prostate:

- cette vaporisation laser a l'avantage de pouvoir être réalisée sans aucun saignement peropératoire ni postopératoire.

- elle a cependant comme inconvénient de ne pas permettre l'étude histologique de l'adénome et de nécessiter le maintien de sonde pour une durée à peine moins prolongée que celle d'une résection endoscopique classique

Section endoscopique du col vésical :

Dans le cas d'adénomes de la prostate de petite taille à joues peu saillantes et dans lesquels l'obstacle au niveau du col apparaît maximal, une section endoscopique simple du col vésical, menée de l'orifice urétéral jusqu'au veru montanum peut suffire à rétablir des conditions mictionnelles satisfaisantes.

Conséquences post-chirurgicales :

* Toutes ces techniques chirurgicales ont pour conséquence, dans la majorité des cas, la survenue postopératoire d'une éjaculation rétrograde dont le patient doit être prévenu avant l'opération. Ce risque apparaît minimal lorsqu'il a été réalisé une section endoscopique simple du col vésical.

* Le risque d'incontinence postopératoire est de l'ordre de 0,5%. Il semble s'agir plus souvent d'une erreur d'indication chez des patients ayant une vessie instable plus que d'une erreur technique véritable.

Techniques alternatives :

Les techniques alternatives sont essentiellement au nombre de deux et peuvent être proposées dans l'état actuel des connaissances chez les patients ne relevant plus d'un traitement médical et chez lesquels la chirurgie paraît dangereuse.

Thermothérapie par voie endo-urétrale :

Il en est ainsi de la thermothérapie par voie endo-urétrale permettant, grâce à la mise en place d'une sonde endo-urétrale, une nécrose par coagulation de l'adénome de la prostate.

Cette technique semble particulièrement efficace dans les adénomes de bon volume, mais le recul est encore faible pour juger de ses résultats à long terme.

Endoprothèses :

Une autre technique alternative est représentée par la mise en place d'endoprothèses métalliques le plus souvent (prothèse de Fabian):

* ces matériaux sont placés sous contrôle endoscopique et permettent de rétablir une bonne ouverture du col vésical et de l'urètre postérieur.

* ils sont particulièrement intéressants chez les patients, soit à haut risque pour la chirurgie, soit dont la symptomatologie est essentiellement irritative, et auxquels on hésite, du fait du risque potentiel d'incontinence postopératoire, à proposer d'emblée une chirurgie d'exérèse.

* La dilatation de l'urètre prostatique par ballonnet gonflable a été abandonnée.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES :

Les indications thérapeutiques sont résumées ci-dessous.

Patients asymptomatiques :

Les patients asymptomatiques ne doivent a priori pas être traités, mais une surveillance tous les 6 mois ou tous les ans, selon les cas, est justifiée.

Patients symptomatiques sans retentissement :

Les patients symptomatiques sans retentissement ni vésical ni sur le haut appareil sont justiciables, dans un premier temps, d'un traitement médical; le choix entre les différentes drogues étant alors affaire d'école.

Patients avec retentissement vésical ou sur le haut appareil :

Les patients ayant un retentissement vésical ou sur le haut appareil, qu'ils soient ou non symptomatiques, sont justiciables d'un traitement chirurgical d'exérèse de leur adénome.

* La technique utilisée sera variable alors selon l'habitude de l'opérateur et les écoles, en sachant que:

- il est habituel de considérer que les adénomes de plus de 50 grammes doivent être opérés par voie haute.

- les adénomes de plus petite taille doivent être opérés par voie endoscopique, en utilisant l'anse diathermique ou le laser, selon les cas.

* Chez ce type de patient, l'existence d'une contre-indication à l'anesthésie locorégionale ou générale peut alors conduire à proposer la mise en place d'une endoprothèse à titre temporaire ou définitif selon les cas.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :

Poussées infectieuses :

Les poussées infectieuses par adénomite doivent être traitées par les antibiotiques avant toute exploration, notamment rétrograde.

* Il est habituel, actuellement, de prescrire une quinolone (péfloxacine, ciprofloxacine ou ofloxacine) associée pendant 48 heures à deux "flashs" d'aminoside si le syndrome infectieux paraît sévère.

* Certains auteurs préfèrent l'utilisation des céphalosporines injectables:

- mais elles n'ont de pénétration intraprostatique que sur des glandes en poussée inflammatoire.

- et le relais doit généralement être pris après quelques jours par une drogue à meilleure diffusion intracellulaire, telle qu'une quinolone ou le sulfaméthoxazole-triméthoprime.

* La durée minimale de traitement d'une poussée infectieuse sur un adénome de la prostate doit être de 15 jours à 3 semaines.

Rétention aiguë d'urines :

Devant un épisode de rétention aiguë d'urine:

* s'il existe le moindre doute quant à l'existence d'une distension vésicale et du haut appareil, la vessie doit être drainée par cathétérisme sus-pubien en dehors de ses contre-indications que sont notamment l'existence d'un traitement anticoagulant ou des antécédents de tumeur de vessie.

* dans les autres cas, on aura le choix entre la mise en place d'un drainage sus-pubien et une sonde urétrale dont la mise en place doit respecter des règles d'asepsie stricte.

* il est conseillé, dans tous les cas, de vidanger la vessie lentement du fait du risque d'hématurie a vacuo lié à la rupture de veines sous-muqueuses sur une vessie distendue.

* dans tous les cas, des urines auront été prélevées pour examen cytobactériologique et éventuellement antibiogramme.

Patient distendu à urines claires :

Le traitement d'un adénome de la prostate chez un patient distendu à urines claires peut employer:

* soit la chirurgie première avant tout drainage vésical, si les urines sont stériles et si l'état général du patient le permet.

* dans les autres cas, il est plus volontiers recommandé de commencer par récupérer une fonction rénale par un drainage sus-pubien et de n'envisager le traitement chirurgical de l'obstacle que secondairement.

Conclusion :

L'adénome de la prostate est une pathologie extrêmement fréquente.

Les traitements médicaux ne permettent pas encore, à l'heure actuelle, d'en traiter tous les effets secondaires.

La chirurgie garde une large place, et 80 000 actes chirurgicaux pour adénomes de la prostate sont réalisés tous les ans en France, dont 90% par voie endoscopique.

Il est important de rappeler que l'incontinence postopératoire est exceptionnelle et que la seule séquelle de ce type de chirurgie est représentée par l'éjaculation rétrograde, rendant ces malades stériles mais non impuissants.

La survenue ultérieure d'un adénocarcinome sur coque restante est toujours possible et justifie une surveillance au long cours.

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