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Urologie
Tumeurs de la vessie
Cours d'urologie
 
La voie excrétrice urinaire est tapissée par une muqueuse épithéliale appelée urothélium. Des tumeurs peuvent apparaître en n’importe quel endroit de la voie excrétrice, des calices à l’urètre. Toutefois, la vessie est le lieu privilégié de naissance de ces tumeurs (effet « réservoir » avec un temps de contact urine/muqueuse particulièrement long). Le bilan d’une tumeur de la vessie doit comporter une exploration de la totalité de la voie excrétrice urinaire. Certains carcinogènes ont été clairement identifiés comme étant à l’origine de tumeur de la vessie (tabac, colorants). Sous le vocable de tumeur de la vessie, on désigne un ensemble de lésions dont la gravité et l’évolution sont extrêmement différentes, l’évolution d’une tumeur de la vessie pouvant se faire vers la récidive sur le même mode ou la récidive avec progression vers l’infiltration. La tumeur classée PT1 G3 est celle qui se place à la frontière de la bénignité (T superficielle) et de la malignité (T infiltrante). Un bilan exact du stade et du grade est indispensable pour faire le bon choix dans l’arsenal thérapeutique.
 

Étiologie :

Les facteurs favorisants les tumeurs de la vessie sont:

* le tabagisme avec une corrélation étroite entre le degré d'imprégnation et le risque de survenue d'une tumeur;

* certains dérivés des produits industriels, notamment des dérivés utilisés dans l'industrie du caoutchouc, de la peinture et des colorants (aniline...).

A part: les cancers de vessie secondaires à une bilharzioze.

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Anatomopathologie :

Les tumeurs épithéliales représentent 95% des tumeurs vésicales. On les appelle épithélioma vésical à cellules transitionnelles.

Les tumeurs épidermoïdes sont plus rares, parfois associées à une bilharzioze vésicale; les sarcomes sont exceptionnels ainsi que les tumeurs métastatiques ou par extension d'une lésion de voisinage.

Les épithéliomas vésicaux à cellules transitionnelles sont caractérisés par leur différenciation cellulaire (le grade) et leur pénétration dans la paroi vésicale (le stade).

Grade :

Pour le grade, on distingue:

- le grade G0 où les cellules sont normales.

- le grade G1 où les cellules sont bien différenciées.

- le grade G2 où les cellules sont moyennement différenciées.

- et le G3 où les cellules sont peu ou pas différenciées.

Stade :

Le stade correspond à la profondeur de la pénétration dans la paroi vésicale:

- le stade pathologique PTa correspond à une tumeur limitée à la muqueuse vésicale ne franchissant pas la membrane basal.

- PT1 tumeur infiltrant le chorion.

- PT2 tumeur infiltrant le muscle superficiel.

- PT3a tumeur infiltrant le muscle profond.

- PT3b tumeur infiltrant la totalité du muscle et l'adventice.

- PT4 extension extra-vésicale aux organes de voisinage.

- PT is carcinome in situ.

Métastases :

Les métastases sont essentiellement ganglionnaires, osseuses, pulmonaires et hépatiques; beaucoup plus rarement, péritonéales ou cutanées.

Incidence pronostique :

On considère actuellement les tumeurs superficielles de la vessie ne dépassant pas la membrane basale (PT a) comme des lésions bénignes.

Les tumeurs PT1 qui atteignent le chorion sont considérées comme intermédiaires. C'est le grade de ces tumeurs qui est l'élément le plus important au point de vue pronostique. Les tumeurs PT1 G3 sont à considérer comme à haut risque.

Diagnostic :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Circonstances de découverte :

Hématurie :

L'hématurie reste le signe majeur: hématurie terminale d'origine vésicale. Elle peut être aussi totale, car abondante. Exceptionnellement, elle peut entraîner une rétention sur caillot.

Autres modes de révélation :

* Les autres modes de révélation sont les troubles mictionnels évoquant une irritation vésicale à type de pollakiurie, d'impériosité mictionnelle, de brûlure mictionnelle tant diurne que nocturne et, notamment, de survenue récente.

* Ces troubles sont trompeurs et ne doivent pas être confondus avec ceux d'une hypertrophie bénigne de la prostate. Toute impériosité mictionnelle notable survenue récemment chez un homme fumeur doit faire évoquer une tumeur de la vessie.

* Beaucoup plus rarement, le diagnostic est fait sur la notion d'une douleur lombaire par obstacle au niveau du méat urétéral ou d'une métastase.

* Actuellement, la découverte par échographie systématique à l'occasion d'un examen abdominal est de plus en plus fréquente.

Examen clinique :

L'examen clinique ne met en évidence aucun élément particulier en dehors du toucher rectal qui permet, en présence d'une tumeur évoluée, de mettre en évidence un blindage pelvien avec immobilité vésicale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Cystoscopie :

La cystoscopie, réalisée aujourd'hui par fibroscopie vésicale flexible, est l'examen clef du diagnostic.

* Elle doit être pratiquée devant toute hématurie qui ne fait pas la preuve de son étiologie immédiatement. Réalisée à la consultation, elle permet de voir la lésion et d'en apprécier son aspect macroscopique.

* Typiquement, le polype vésical est bien frangé, avec un pied étroit alors que la tumeur infiltrante est sessile, irrégulière, bourgeonnante et blanchâtre.

* Le carcinome in situ peut se traduire par des zones, de simples zones d'hyperhémie.

Cytologie urinaire :

La cytologie urinaire est un examen simple qui étudie la desquamation cellulaire dans l'urine et permet de retrouver des cellules tumorales.

On la classe en grades 1, 2 et 3 ou en carcinome in situ.

La cytologie urinaire est un examen à la fois de diagnostic et de suivi évolutif.

Elle est loin d'être toujours positive lorsqu'existe une tumeur vésicale superficielle.

- Plus la lésion est de grade élevé, plus elle desquame et la cytologie sera positive.

- 50% des tumeurs de vessie superficielles PTa G1-2 ont une cytologie négative.

Échographie vésicale :

L'échographie vésicale est un examen non invasif qui met de plus en plus souvent en évidence les polypes de vessie et permet ainsi de se passer de la cystoscopie, si l'image lacunaire vésicale qu'elle met en évidence n'est pas contestable.

Elle est aussi utilisée pour la surveillance des récidives après traitement.

Urographie intraveineuse :

Dans tous les cas, une UIV sera réalisée lorsqu'une tumeur de la vessie est découverte à la recherche:

- d'une autre localisation sur le haut appareil urinaire.

- et d'une dilatation urétérale secondaire à un obstacle de la jonction urétéro-vésicale.

Anatomie pathologique :

Le diagnostic définitif est uniquement anatomopathologique. Il se fait par résection endoscopique sur un patient hospitalisé, sous anesthésie générale ou péridurale.

* Elle permet l'ablation complète de la tumeur s'il s'agit d'un polype superficiel en réséquant la paroi vésicale profondément dans le muscle pour obtenir une stadification pathologique de qualité. Toute tumeur superficielle PTa PT1 qui ne comporte pas de muscle normal ne peut être considérée comme telle.

* L'examen endoscopique sous anesthésie permet aussi des biopsies multiples à distance de la lésion en vue de réaliser un bilan complet.

BILAN D'EXTENSION :

Le bilan d'extension n'a aucun intérêt dans les tumeurs superficielles PT a PT1. Il n'est utilisé qu'en cas de tumeur infiltrant le muscle, au minimum PT2.

On utilise la TDM abdomino-pelvienne en recherchant:

- l'existence d'une extension extra-vésicale locorégionale.

- la présence d'une adénopathie ilio-obturatrice urétro-péritonéale lorsqu'elle dépasse 15mm de diamètre.

- une urétéro-hydronéphrose unilatérale ou bilatérale.

- ou des métastases hépatiques.

* La radiographie du thorax ou la TDM thoracique recherchent une extension pulmonaire, et la scintigraphie, une extension osseuse, en cas de douleurs localisées.

Évolution et pronostic :

* Les tumeurs superficielles de la vessie ont pour risque majeur (75% des cas) la récidive à plus ou moins long terme. Elles ont pour risque secondaire la progression dans un grade ou un stade de malignité plus important pouvant même devenir infiltrant (5 à 10% des cas).

- Une tumeur TaG1 récidive dans 80% des cas en restant au même stade et au même grade.

- Dans 20% des cas, elle changera de grade ou passera au stade PT1.

* L'analyse de la ploïdie et du marqueur génétique P53 ont un intérêt limité dans l'évaluation du risque d'évolution péjorative pour un individu donné en pratique courante.

Traitement :

TUMEURS SUPERFICIELLES DE LA VESSIE :

* Si la tumeur est superficielle, la résection endoscopique réalisée sur un malade hospitalisé peut être complète à condition que les polypes ne soient pas innombrables. Dans ce cas, une deuxième résection peut être envisagée.

* Une fois la résection réalisée, l'indication d'un traitement complémentaire par instillations endovésicales de chimiothérapie (mitomycine C) ou d'immunothérapie (BCG) dépend du caractère unifocal ou plurifocal de la tumeur, de sa taille, de l'âge du malade et du résultat pathologique grade et stade précis.

* Les tumeurs PT1 G3 sont les plus agressives et nécessitent un traitement par 6 instillations de BCG endovésicales une fois par semaine, suivies 1 mois et demi plus tard d'un nouveau contrôle endoscopique en hospitalisation avec biopsies multiples. En cas de persistance des lésions, on peut discuter une deuxième cure de BCG ou un traitement plus radical, type cystectomie totale. A ce traitement s'ajoute l'arrêt de l'intoxication qu'elle soit tabagique ou industrielle.

* La prévention et le traitement des récidives des autres tumeurs superficielles passent par l'utilisation d'une chimiothérapie par instillations endovésicales à type de mitomycine C (6 instillations une fois par semaine ou 1 instillation juste après l'intervention) en vue de réduire le nombre de récidives ou d'augmenter leur espacement dans le temps.

* L'immunothérapie endovésicale par BCGthérapie (6 instillations à raison d'une par semaine) semble avoir un résultat supérieur. La morbidité de ces instillations étant elle aussi supérieure, on réserve le BCG aux formes les plus sévères (morbidité: cystite, fièvre, BCGite généralisée nécessitant un traitement antituberculeux).

* Les éléments de surveillance reposent sur:

- la cytologie urinaire au bout de 3 mois, 6 mois puis tous les ans;

- l'échographie vésicale (si une récidive est visualisée il n'est pas utile de faire de fibroscopie).

- ou la fibroscopie vésicale en consultation.

TUMEURS INFILTRANTES DE LA VESSIE :

Prostato-cystectomie totale :

* Lorsque la lésion atteint le muscle (minimum PT2) si le bilan d'extension est normal chez un homme en bon état général, la prostato-cystectomie totale est le traitement de référence.Un curage ilio-obturateur bilatéral est réalisé en début d'intervention à la recherche de métastases ganglionnaires non détectées par la TDM qui pourraient faire récuser l'intervention.

* La cystectomie peut toutefois être indiquée en cas d'atteinte ganglionnaire lorsque les troubles mictionnels, les douleurs pelviennes ou les hématuries incoercibles obligent à une dérivation.

* Une fois la prostate, les vésicules séminales et la vessie enlevées, les moyens de remplacement ou de dérivation sont les suivants:

- chez l'homme, l'entéroplastie de substitution permet de conserver une intégrité anatomique au prix d'une néo-vessie avec miction par l'urètre. La continence de jour est excellente, celle de nuit est moins bonne, obligeant le patient à deux à trois levers. L'impuissance est de règle puisqu'une prostatectomie radicale est réalisée au moment de l'intervention.

- chez la femme, lorsque l'état général et les conditions anatomiques le permettent, une entéroplastie peut aussi être proposée.

- dans les deux cas, l'urètre antérieur et postérieur ne doivent pas être atteints par une dysplasie ou un carcinome in situ.

* Lorsque le remplacement vésical ne peut être proposé, une dérivation cutanée par urétérostomie transiléale (intervention de Bricker) est réalisée. Elle consiste à aboucher les deux uretères dans un segment de grêle lui-même mis à la peau; l'urine est collectée dans une poche.

* Le deuxième mode de dérivation consiste à réimplanter les deux uretères dans le côlon. L'intégrité anatomique est conservée, mais les mictions se font par le rectum. Il faut un côlon normal et un sphincter anal de bonne qualité.

Autres traitements :

Ni la radiothérapie ni la chimiothérapie préopératoires ou postopératoires systématiques n'ont montré leur efficacité.

* Actuellement, sont en cours des protocoles de radio-chimiothérapie concomitantes, visant à éviter l'ablation de la vessie. Si la tumeur est unique, située sur la partie mobile de la vessie et à la condition d'une absence d'autre lésion aux biopsies vésicales multiples dans de rares cas, une cystectomie partielle peut être proposée, éventuellement associée à une chimiothérapie de complément.

* En cas d'atteinte ganglionnaire ou métastatique, les traitements complémentaires ont des résultats limités parfois surprenants. La chimiothérapie associant méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine donne 20% de rémissions.

* La radiothérapie, limitée à la vessie et aux aires ganglionnaires à la dose de 60 Grays, peut également être indiquée.

* Le choix de la technique la meilleure est à discuter cas par cas. La survie lorsque la tumeur de vessie est métastatique est faible, de moins de 10% à 5 ans.

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