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Urologie
Cancer de la prostate
Cours d'urologie
 
Le cancer de la prostate est un cancer dont la fréquence et la mortalité augmentent, mais dont l’évolution est lente sur 10-15 ans pour les lésions localisées bien différenciées. Un dépistage individuel est proposé à partir de 50 ans avec réalisation annuelle d’un toucher rectal et d’un dosage de l’antigène spécifique de la prostate car trop de lésions sont diagnostiquées à un stade avancé non curable. Il n’est plus justifié après 70 ans ou si l’espérance de vie est < 10 ans. Le choix d’un traitement nécessite l’évaluation de l’espérance de vie et du stade de la maladie afin de ne pas surtraiter inutilement les patients.
 

Diagnostic :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Circonstances de découverte :

* Actuellement, le cancer de la prostate est de plus en plus souvent découvert sur la notion d'un dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) au-dessus de la norme, alors que le toucher rectal n'est pas suspect.

* Le deuxième mode de diagnostic est la découverte au TR d'une zone ferme au niveau d'un lobe ou d'une induration d'un lobe ou débordant au-delà d'un lobe.

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* Plus rarement, l'existence de troubles mictionnels révèle le cancer, mais ces troubles ne sont pas spécifiques.Une dysurie, une pollakiurie sont fréquentes à l'âge de découverte, témoignant aussi bien d'une hypertrophie bénigne que d'un cancer. Il en est de même pour l'hématurie et l'hémospermie. L'hydronéphrose ou l'anurie révélatrice sont plus rares.

* Les métastases révélatrices sont plus rares, telles les métastases osseuses douloureuses ou les fractures pathologiques.

* Enfin, le cancer de la prostate est découvert sur l'examen histologique après traitement chirurgical d'une hypertrophie prostatique par résection endoscopique ou adénomectomie par voie haute dans 5 à 10% des cas.

Examen clinique :

L'examen clinique repose sur le toucher rectal (TR) qui, typiquement, met en évidence une induration irrégulière pierreuse d'une partie ou de l'ensemble de la glande prostatique.

Le toucher peut en outre montrer des signes d'extension tumorale vers la vésicule séminale.

Un TR normal ne permet en aucun cas d'éliminer le diagnostic.

Examens complémentaires :

Antigène prostatique spécifique :

L'antigène prostatique spécifique est un marqueur spécifique de la prostate et non du cancer dont le taux s'élève dans toutes les pathologies prostatiques, qu'il s'agisse d'une hypertrophie bénigne, d'une prostatite aiguë ou au cours des manipulations endoscopiques, après une ponction-biopsie de la prostate, un sondage vésical et lors d'une rétention aiguë d'urine.

Il faut attendre 3 semaines après ce type de manipulation ou à la suite d'une infection prostatique pour retrouver un chiffre normal, la demi-vie du PSA étant d'environ 3 jours.

Contrairement à ce que l'on croit, le TR n'augmente pas de façon significative le taux de PSA.

* La technique de dosage fait appel à différents kits dont le plus utilisé est le tandem: Hybritech dosage radio-immunologique dont la normale est égale ou inférieure à 4ng/ml. L'utilisation du dosage hypersensible du PSA permet d'obtenir une détection jusqu'à 0,1ng/ml. Compte tenu du nombre de trousses de dosage, la surveillance du PSA chez un homme doit être faite avec la même méthode de dosage et si possible dans le même laboratoire. Toute la difficulté aujourd'hui est de savoir quand réaliser des biopsies chez un homme dont le taux de PSA est un peu augmenté alors que le TR n'est pas suspect.

* La vélocité du PSA qui calcule la vitesse d'augmentation du PSA à intervalles réguliers est en faveur d'un cancer si le taux de l'antigène est augmenté de plus de 0,75ng dans l'année, mais les variations individuelles sont importantes.

* La densité du PSA qui rapporte le taux de PSA au volume prostatique est peu fiable, car l'échographie est opérateur-dépendante.

* Le rapport du PSA libre sur le PSA total est indicatif en dessous de 10ng/ml: si le PSA libre se situe au-dessus de 25%, on peut quasiment exclure un cancer de la prostate.

* Il existe une corrélation entre le taux de PSA et le stade tumoral.

- Lorsque le PSA est inférieur à 10ng/ml, le cancer est généralement confiné à la glande prostatique.

- Lorsque le PSA est au-dessus de 30ng/ml, plus des trois quarts des tumeurs prostatiques sont PT3.

- Au-delà de 100ng/ml, la totalité des tumeurs prostatiques sont métastasées.

Autres examens :

* Le dosage des phosphatases acides (PAP) a une mauvaise sensibilité pour dépister le cancer de la prostate. Son intérêt est uniquement de traduire un risque élevé de métastases osseuses.

* L'échographie par voie transrectale peut mettre en évidence des zones hypo-échogènes qui, lorsqu'elles sont isolées, sans augmentation du PSA ni anomalie au TR, ne sont aucunement spécifiques du cancer. Elle permet surtout de localiser la glande prostatique pour réaliser les biopsies multiples nécessaires au diagnostic.

Diagnostic de certitude :

Le diagnostic d'un cancer de la prostate n'est qu'anatomopathologique. Ce sont les biopsies prostatiques par voie rectale échoguidées qui l'authentifient.

* On réalise en général trois biopsies au niveau de la base, de la partie moyenne et de l'apex dans chaque lobe, soit six biopsies en sextant en l'absence d'anomalie au TR et on réalise des biopsies supplémentaires sur les zones suspectes au toucher ou à l'échographie (zone hypo-échogène).

* L'examen histologique permet de faire le diagnostic en confirmant l'existence de l'adénocarcinome et en précisant le degré de différenciation par le score de Gleason.

* Le nombre de biopsies positives est un argument de stadification. Au-delà de quatre biopsies positives, le risque d'effraction capsulaire atteint 80% des cas.

BILAN D'EXTENSION :

Clinique et examens paracliniques

* Le TR apprécie une extension au-delà de l'apex et des vésicules séminales qui contre-indiquerait une chirurgie radicale.

* Un PSA au-dessus de 20ng/ml témoigne d'un risque élevé d'atteinte prostatique.

* La TDM abdomino-pelvienne permet difficilement d'évaluer l'extension de la tumeur prostatique. Elle retrouve parfois des adénopathies ilio-obturatrices ou rétropéritonéales ainsi que des métastases hépatiques.       * L'IRM par antenne endorectale précise la localisation de la tumeur et une éventuelle extension aux vésicules séminales ou à la capsule prostatique.

* La scintigraphie osseuse recherche des lésions secondaires et est particulièrement indiquée en cas de douleurs ou lorsque le PSA est au-dessus de 10ng/ml.

LES STADES :

En fonction de tous ces éléments diagnostiques et du bilan d'extension, il est possible de classer le cancer de la prostate selon la classification TNM:

- T1a: cancer prostatique découvert après chirurgie pour hypertrophie bénigne avec moins de 5% du prélèvement envahi.

- T1b: cancer prostatique découvert après chirurgie pour hypertrophie bénigne avec plus de 5% du prélèvement envahi.

- T1c: cancer prostatique révélé par des biopsies pratiquées devant une élévation isolée du PSA.

- T2a: cancer prostatique envahissant moins de la moitié d'un lobe.

- T2b: cancer prostatique envahissant plus de la moitié d'un lobe, mais n'atteignant pas l'autre lobe.

- T2c: cancer prostatique envahissant les deux lobes.

- T3a: cancer prostatique franchissant la capsule d'un côté.

- T3b: cancer prostatique franchissant la capsule des deux côtés.

- T3c: cancer prostatique envahissant la ou les vésicules séminales.

- T4a: cancer prostatique envahissant le col vésical, le sphincter externe ou le rectum.

- T4b: cancer prostatique envahissant les muscles releveurs ou la paroi du pelvis.

- N+: en cas d'adénopathie de l'obturatrice.

- N1: en cas d'adénopathie de l'obturatrice de moins de 2cm.

- N2: adénopathie ilio-obturatrice de 2 à 5cm.

- N3: adénopathie de plus de 5cm.

- M+: métastases viscérales.

Le stade clinique correspond au stade préthérapeutique et n'est pas toujours corrélé au stade pathologique, souvent sous-évalué.

Évolution et pronostic :

L'évolution du cancer de la prostate varie d'un homme à l'autre tout en sachant que certains cancers ont une évolution purement locorégionale, d'autres ont une extension métastatique plus ou moins rapide.

Il n'existe pas de critères d'évolution spécifiques, mais les arguments de mauvais pronostic sont un score de Gleason élevé, traduisant une tumeur peu différenciée et un volume tumoral important.

Au stade localisé, il existe près de 100% de survie à 7 ans (stades T1, T2) et en revanche moins de 10% de survie à 10 ans en cas d'atteinte extra-prostatique.

Traitement :

TRAITEMENT DES STADES LOCALISES :

(Cancer confiné à la prostate ≤ T2.)

Trois attitudes sont possibles: la simple surveillance, la chirurgie radicale et la radiothérapie externe ou la brachythérapie.

Simple surveillance :

La simple surveillance est indiquée chez un homme dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans, et à condition que le cancer ne soit pas très indifférencié (score de Gleason à 7 ou inférieur).

Le dosage du PSA pratiqué tous les 6 mois permet, en cas d'évolutivité, de proposer un traitement médical.

Chirurgie radicale :

La prostatectomie radicale est indiquée lorsque l'espoir de vie du patient est long.

* Elle est précédée d'une lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale.

- L'examen extemporané n'est pas aujourd'hui systématique, mais réservé aux malades dont le PSA est supérieur à 10 ou le score de Gleason supérieur à 7, quel que soit le taux de PSA.

- En cas d'atteinte ganglionnaire à l'examen extemporané, il n'y a logiquement plus d'indication à la chirurgie radicale et le traitement envisagé est une hormonothérapie soit par orchidectomie bilatérale ou pulpectomie bilatérale dans le même temps si le malade est prévenu, soit par hormonothérapie médicale.

* La prostatectomie radicale enlève la prostate et les vésicules séminales dans leur intégralité. La suture est réalisée entre la vessie et l'urètre sans le sphincter strié.

Complications de la prostatectomie radicale

- La mortalité après prostatectomie radicale est inférieure à 0,5%.

- Les sténoses de l'anastomose urétro-vésicale sont observées dans 2 à 8% des cas, les transfusions dans 3 à 5% des cas.

- Les risques fonctionnels sont: l'incontinence urinaire totale (1%) ou d'effort (10 à 20% des cas, notamment en fin de journée), l'impuissance dans 60 à 80% des cas, et ce d'autant plus que le malade est âgé.

Suivi du patient

* Dans les 3 mois qui suivent la prostatectomie radicale, le taux de PSA doit revenir à 0,1ng/ml ou en dessous.

* En l'absence de retour à ce chiffre, il faut considérer qu'il existe soit des métastases non décelées en microscopie, soit une persistance de tissu cancéreux au niveau de la zone de chirurgie ou une récidive locale.

* Le PSA est réalisé à 3 mois, 6 mois puis une fois par an.

* Le traitement antiandrogénique temporaire préopératoire ne modifie en rien la survie sans récidive biologique à moyen terme.

Radiothérapie :

Radiothérapie externe :

La radiothérapie externe est préférée sur un terrain fragile ou chez les hommes qui veulent garder une vie sexuelle.

* L'amélioration des techniques de centrage (radiothérapie conformationnelle) et d'irradiation permet de limiter aujourd'hui considérablement le risque de cystites ou de rectites radiques.

* L'irradiation est faite à des doses variables, de 60 à 70 Grays éventuellement en bifractionné.

* Le taux de PSA doit redescendre normalement en dessous de 4. A 1ng on considère que le pronostic est le meilleur.

* Un traitement antiandrogénique temporaire peut y être associé. Son utilité réelle reste discutée.

Brachythérapie :

La brachythérapie consiste en une radiothérapie interstitielle. Des aiguilles radio-actives sont implantées dans la prostate par voie périnéale sous contrôle échographique transrectal.

Ces résultats sont identiques à la radiothérapie externe.

TRAITEMENT DES STADES EXTRA-CAPSULAIRES :

(T3, T4, N+ ou M+.)

Le traitement chirurgical radical n'a plus de place.

Radiothérapie :

La radiothérapie est utilisée dans les stades T3 (envahissement capsulaire ou vésiculaire).

Traitement hormonal :

Dans les stades plus avancés, l'indication thérapeutique est au traitement hormonal: il s'agit toujours d'une castration qui peut être:

- soit chirurgicale par orchidectomie bilatérale ou pulpectomie, réalisée aujourd'hui sous anesthésie locale en hospitalisation ambulatoire.

- soit d'une castration chimique par agoniste de la LH-RH, à raison d'une injection sous-cutanée mensuelle ou trimestrielle à vie.

La possibilité d'un traitement séquentiel avec interruption temporaire, permettant une qualité de vie meilleure, est en cours d'évaluation.

Un traitement complémentaire par anti-androgène stéroïdien ou non stéroïdien peut être utilisé en complément le premier mois du traitement par agoniste de la LH-RH, pour limiter les risques d'une poussée évolutive, liée à l'augmentation de la testostéronémie.

Le blocage anti-androgénique complet n'a plus d'indication aujourd'hui, car ses résultats n'ont pas prouvé de différence significative à moyen terme lors des méta-analyses récentes.

Le traitement anti-androgénique isolé peut être employé chez les hommes qui désirent conserver une vie sexuelle, en sachant qu'ils seront toutefois impuissants dans 50% des cas. Les résultats sont moins favorables que par castration chimique ou chirurgicale.

Surveillance du traitement :

* La surveillance repose sur le TR, le dosage de l'antigène de la prostate. La testostéronémie est évaluée à 3 mois après la castration. Les autres examens de surveillance: créatininémie, échographie rénale, scintigraphie osseuse, sont à prescrire en fonction de l'évolution clinique.

* En cas de réascension du taux de PSA, on doit craindre chez les malades qui ont subi une chirurgie radicale une récidive locale ou une évolution métastatique. Des biopsies de la zone d'anastomose peuvent être pratiquées, permettant de mieux orienter le traitement qui sera:

- soit en cas de récidive locale, une éventuelle radiothérapie.

- soit en cas d'évolution métastatique, un traitement hormonal.

* En cas de récidive après castration chimique ou chirurgicale, on parle alors d'échappement hormonal et il n'y a plus de traitement spécifique. L'utilisation de diéthylphosphestrol permet une diminution du PSA, mais la survie n'est pas prolongée.

* Chez les malades qui sont sous traitement anti-androgène pur, sous blocage complet, toute réélévation du taux de PSA doit faire évoquer un syndrome de suppression des anti-androgènes. A l'arrêt du traitement anti-androgénique, le PSA redescend.Une élévation du PSA sous traitement anti-androgène n'est donc pas significative systématiquement d'une aggravation de la maladie.

Traitement des complications :

* En cas d'obstruction de l'urètre prostatique dans les formes locorégionales ou métastatiques, une résection endoscopique de la prostate est possible. En cas d'obstruction progressive d'un ou des deux uretères, une montée de sonde urétérale double J par voie rétrograde ou par voie antégrade permet un rétablissement de la fonction rénale.

* En cas d'anurie primitive révélatrice d'un cancer de la prostate, le traitement combine une hormonothérapie immédiate, associée à une néphrostomie unilatérale ou bilatérale ou une montée de sonde urétérale selon l'état local et les moyens techniques mis à disposition.

* A ces traitements de fond, s'ajoute le traitement des douleurs, notamment métastatiques osseuses, qui combine les antalgiques puissants et une irradiation éventuelle sur les zones douloureuses à doses moyennes.

La chimiothérapie n'a pas démontré sa réelle efficacité. Des essais de thérapie génique sont en cours.

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