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Urologie
Colique néphrétique
Cours d'urologie
 
La colique néphrétique est un symptôme qui traduit la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires.
 

Orientation diagnostique :

SIGNES CLINIQUES :

Douleur :

* La douleur est:

- lombaire, unilatérale.

- de début brutal.

- extrêmement intense.

- évoquant une tension continue, avec paroxysmes.

* Elle irradie habituellement vers le flanc, la fosse iliaque et les organes génitaux externes.

* La douleur n'est soulagée par aucune position antalgique.

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Signes associés :

D'autres signes accompagnent fréquemment la douleur:

* agitation psychomotrice.

* signes digestifs: nausées, vomissements, syndrome pseudo-occlusif.

* troubles mictionnels: pollakiurie, hématurie macroscopique.

Examen clinique :

**Interrogatoire :

L'interrogatoire recherche:

- des antécédents personnels de colique néphrétique.

- et, à défaut, des circonstances favorisantes (fortes variations du débit urinaire, voyage prolongé) ou des antécédents familiaux.

**Examen :

* La palpation de l'abdomen étudie la sensibilité de la fosse lombaire, recherche une douleur rénale provoquée, un gros rein. Le reste de l'abdomen est normal.

* Les orifices herniaires sont libres.

* Les touchers pelviens sont normaux.

* La température est normale.

**Examen des urines :

L'examen des urines à la bandelette réactive recherche la présence de sang et étudie le pH et les réactions des nitrites et des leucocytes, informant sur l'existence d'une infection urinaire associée.

**Attitude pratique :

Le diagnostic de colique néphrétique est le plus souvent évoqué sur ces signes.

- Un traitement antalgique est rapidement institué.

- Les urines sont recueillies dans un bocal pour retrouver un calcul.

- Des complications éventuelles sont recherchées.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Des examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Examens biologiques :

*Formes non compliquées :

Dans les formes non compliquées:

- la créatininémie est dosée.

- et un ECBU est effectué en cas d'anomalie de l'examen des urines à la bandelette.

*Formes compliquées :

Dans les formes compliquées, on prélève en plus les examens suivants:

- ionogramme sanguin, NFS, plaquettes, TP.

- groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières.

- hémocultures et ECBU en cas de fièvre.

Examens d'imagerie :

**Radiographie de l'abdomen sans préparation :

ASP de face et profil à la recherche d'une opacité de tonalité calcique sur le trajet des voies urinaires:

* l'ASP peut suffire si la clinique est typique et qu'une opacité de tonalité calcique se projette sur les voies urinaires.

* dans les autres cas, l'ASP est complétée par une échographie rénale.

**Échographie rénale :

* Échographie rénale à la recherche de formations hyperéchogènes avec cône d'ombre dans les voies excrétrices, témoignant de calculs et précisant leur nombre, leur taille et leur siège.

* L'échographie recherche également une dilatation des voies urinaires sus-jacentes à l'obstacle et contrôle la normalité du rein controlatéral.

* En cas de normalité des voies urinaires, l'extension de l'examen précise l'état des voies biliaires, du foie, de l'aorte et du reste de l'abdomen.

**Urographie intraveineuse :

* Effectuée en dehors d'une période douloureuse, l'UIV:

- met en évidence un obstacle, en précise la taille et le siège.

- et permet parfois de préciser l'étiologie (syndrome de la jonction pyélo-urétérale, tumeur uro-épithéliale, lithiase radiotransparente ou même radio-opaque).

* Elle analyse le retentissement sur les voies urinaires d'amont par trois signes:

- retard de sécrétion.

- et/ou dilatation.

- et/ou retard d'évacuation.

Au maximum est réalisé un aspect de rein muet.

**Examen tomodensitométrique :

Devant un rein muet à l'UIV, un examen tomodensitométrique peut être indiqué et objectiver une dilatation des cavités pyélocalicielles et l'obstacle.

Formes cliniques :

Schématiquement, on distingue plusieurs formes.

FORMES NON COMPLIQUEES :

Les formes non compliquées les plus fréquentes sont les suivantes:

* le plus souvent en rapport avec une lithiase radio-opaque unique, de petite taille, non infectée et non ou peu obstructive.

* l'évolution est caractérisée par l'élimination du calcul sous traitement médical.

FORMES AVEC INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE :

Les formes avec incertitude diagnostique sont liées à l'absence de mise en évidence d'un obstacle ou d'une dilatation des voies urinaires devant une douleur évocatrice de colique néphrétique.

Des pathologies urinaires ou non urinaires peuvent être en cause. Les investigations complémentaires doivent être poursuivies jusqu'à l'affirmation d'un diagnostic.

FORMES COMPLIQUEES :

Les formes compliquées sont caractérisées par les situations suivantes.

Formes fébriles :

Dans les formes fébriles avec infection urinaire sur obstacle des voies excrétrices, la rétention d'urines septiques expose au choc septique et impose une dérivation des voies urinaires en extrême urgence.

Formes anuriques :

Les formes anuriques sur rein unique ou rein controlatéral non fonctionnel nécessitent une levée d'obstacle en urgence.

Formes hyperalgiques ou persistantes :

Les formes hyperalgiques ou persistantes, non calmées par les traitements antalgiques bien conduits, peuvent nécessiter un traitement chirurgical.

Formes étiologiques :

Les formes étiologiques se distinguent suivant la nature de l'obstacle sur les voies excrétrices.

OBSTACLE DES VOIES URINAIRES :

*Obstacle lithiasique  :

Il s'agit le plus souvent d'un obstacle lithiasique dont l'apparition est favorisée par les variations importantes de débit urinaire et/ou par l'excrétion accrue des constituants du calcul.

On distingue par ordre de fréquence:

- les lithiases calciques par oxalates ou phosphates.

- les lithiases uriques.

- les lithiases phospho-ammoniacomagnésiennes.

- et les lithiases cystiniques et xanthiques qui sont rares.

*Obstacle non lithiasique :

On rencontre moins fréquemment un obstacle non lithiasique:

- syndrome de la jonction pyélo-urétérale.

- tumeur uro-épithéliale.

- sténose urétérale, bilharzienne, postradique, tuberculeuse.

- ou obstacle par caillot.

COMPRESSION EXTRINSÈQUE :

Compression extrinsèque par:

- adénopathies.

- tumeur bénigne ou maligne.

- fibrose rétropéritonéale.

Diagnostic différentiel :

Autres douleurs abdominales :

* La douleur de la colique néphrétique doit faire discuter les autres coliques abdominales, hépatiques ou intestinales.

* Il faut évoquer également:

- la pancréatite aiguë.

- la crise ulcéreuse.

- une douleur annexielle ou testiculaire.

- une affection vertébrale.

Anévrisme de l'aorte abdominale :

Le diagnostic à ne pas méconnaître est la douleur fissuraire d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

En cas de fièvre

En présence de fièvre, on discute:

- une cholécystite.

- une appendicite.

- une pneumopathie.

Orientations thérapeutiques :

TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE DANS LES FORMES SIMPLES :

Traitement initial :

Le traitement de la douleur doit être entrepris dès que le diagnostic est assuré:

* restriction hydrique.

* AINS par voie intramusculaire ou intraveineuse en l'absence de contre-indication.

* la prescription de morphine peut être justifiée par l'intensité de la douleur et la morphine est alors administrée sous surveillance médicale.

Dans un second temps :

Si la douleur cède et ne récidive pas après la période de surveillance initiale, le patient peut poursuivre le traitement en ambulatoire: AINS par voie orale:

* il est informé de la possibilité de récidive douloureuse et de la nécessité de reconsulter si la douleur persiste et en cas de fièvre ou d'anurie.

* il doit consulter à nouveau un médecin dans les 7 jours après avoir fait une UIV en externe.

Cas où la douleur ne cède pas :

Si la douleur ne cède pas, ou en cas de forme compliquée, l'hospitalisation du patient est nécessaire.

TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES :

Les traitements des formes compliquées se font par:

* antibiothérapie et dérivation urinaire d'urgence en cas de rétention purulente aiguë.

* dérivation urinaire en cas de forme anurique.

* discussion d'un traitement chirurgical:

- en cas de crise persistante, malgré un traitement médical bien conduit (dérivation temporaire par endoprothèse urétérale).

- ou en cas de lithiase supérieure à 4mm dans son plus grand diamètre (lithotripsie).

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