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Médecine interne
Principales urgences abdominales : quelles investigations ?
Cours de médecine interne
 

 

Les urgences abdominales sont dominées par la douleur.

Seulement un malade sur cinq souffrant d’une douleur abdominale aiguë a une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.

Il faut donc éliminer une pathologie médicale par un interrogatoire minutieux et un examen clinique rigoureux, aidés d’examens complémentaires au moindre doute afin de diminuer le nombre de laparotomies inutiles.

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Douleur abdominale aiguë :

Le problème principal est celui de la douleur abdominale isolée ou prédominante.

Il s’agit d’un symptôme qui ne doit être ni négligé, ni traité à l’aveugle dans le but de soulager un malade qui est souvent très demandeur.

La décision de suivre le patient sous simple traitement médical associé à une surveillance ambulatoire, ou de l’adresser en milieu hospitalier, dépend de l’expérience du médecin praticien.

Cependant, une douleur abdominale aiguë révélant une lésion organique dans 20%des cas, le moindre doute impose un avis chirurgical, aidé, éventuellement, de quelques examens complémentaires.

A - Examen clinique du malade vu en urgence pour douleur abdominale aiguë :

1- Interrogatoire :

Il est fondamental.

Il s’attache à préciser les antécédents médicochirurgicaux, une notion de prise médicamenteuse (corticoïdes, antiinflammatoires non stéroïdiens, anticoagulants), ou de traumatisme abdominal, même éloigné.

Il détermine les caractéristiques de la douleur abdominale, la date de son apparition, son siège initial, ses irradiations, son caractère évolutif, son intensité, les facteurs déclenchants ou de soulagement, et l’existence d’épisodes douloureux identiques, mais moins intenses, dans les semaines ou les mois précédents.

Enfin, il recherche des signes d’accompagnement : fièvre, frissons, sensation de malaise, nausées, vomissements, diarrhée ou constipation récentes, hémorragie digestive, troubles mictionnels.

2- Mesures :

Température rectale, pouls radial et pression artérielle sont mesurés.

3- Inspection du patient :

Elle précise son état général, l’aspect de ses conjonctives (pâleur, subictère), et de sa langue, son état de conscience, et recherche un faciès altéré, ou des sueurs.

L’inspection de l’abdomen recherche une cicatrice abdominale, un météorisme sous la forme d’une distension globale ou localisée de l’abdomen, des mouvements péristaltiques (ondulations) sous la peau chez les sujets maigres, et apprécie la mobilité de la paroi abdominale lors des mouvements respiratoires.

4- Palpation :

Elle doit être douce et débute à l’endroit le moins douloureux, après s’être réchauffé éventuellement les mains.

Elle recherche une masse abdominale, une douleur provoquée, que l’on peut parfois déclencher par la décompression brutale de l’abdomen à distance, une défense sous la forme d’une réaction pariétale douloureuse à la palpation douce de l’abdomen qui reste dépressible, ou une contracture, contraction douloureuse, permanente et invincible des muscles de la paroi abdominale antérieure.

La présence d’un ou de plusieurs de ces signes est en faveur d’une pathologie organique, surtout s’il y a une correspondance avec la douleur spontanée.

On doit en préciser la localisation exacte, et, lorsque les signes sont diffus, le siège où ils sont maximaux.

La palpation est complétée par l’examen des orifices herniaires.

5- Percussion :

Elle recherche deux signes : la disparition de la matité préhépatique (pneumopéritoine), qui se recherche en position demi-assise, et la matité des flancs (épanchement liquidien intrapéritonéal abondant), chez un malade en décubitus dorsal.

L’absence de ces deux signes ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’épanchement intrapéritonéal (aérique ou liquidien).

6- Auscultation :

Elle recherche un souffle vasculaire et des bruits hydroaériques.

En cas d’obstruction intestinale, ceux-ci sont augmentés, et s’il existe un iléus paralytique, ils sont diminués ou inexistants.

7- Toucher rectal :

Il apprécie la consistance, la sensibilité et le volume de la prostate chez l’homme, la présence de selles dans l’ampoule rectale, recherche une tumeur anorectale ou une hémorragie digestive basse, et permet la palpation du cul-de-sac de Douglas, qui est perçu à bout de doigt, à la face antérieure du rectum, en faisant pousser le malade.

C’est le seul élément de l’examen clinique qui donne un accès direct au péritoine (par l’intermédiaire de la paroi rectale).

Il doit rechercher une douleur, une sensation de tension (bombement du cul-de-sac), ou des nodules, témoignant d’une carcinose péritonéale.

8- Toucher vaginal :

Il est systématique devant tout syndrome douloureux abdominopelvien chez la femme.

Il recherche une douleur à la mobilisation utérine, une hémorragie utérine, des leucorrhées, et il apprécie la taille de l’utérus et l’état des annexes.

9- Bandelette urinaire :

Elle est systématique (leucocyturie, hématurie, nitrites, glycosurie, cétonurie).

Au terme de cet examen clinique, la décision d’adresser ou non, en urgence, le malade en milieu hospitalier, doit être prise.

Dans un certain nombre de cas, l’impression clinique est suffisante pour prendre cette décision.

Ailleurs, des examens complémentaires peuvent aider au diagnostic.

Leur prescription doit être guidée par les conclusions de l’examen clinique.

B - Examens complémentaires :

1- Bilan biologique :

Il comprend :

– habituellement : une numération globulaire avec formule sanguine, un ionogramme sanguin avec urée sanguine et créatininémie, une calcémie, une glycémie, une hémostase ;

– éventuellement : un bilan hépatique, une amylasémie avec amylasurie, un dosage des lacticodéshydrogénases (LDH) et des créatinephosphokinases (CPK) (avec CPK-MB), et un groupe sanguin ABO et Rhésus, avec recherche d’agglutinines irrégulières.

2- Électrocardiogramme :

Un électrocardiogramme (ECG), systématique, devant toute douleur abdominale inexpliquée, permet d’éliminer certains diagnostics non chirurgicaux, et fait partie du bilan préopératoire.

3- Explorations morphologiques :

Elles sont le plus souvent limitées, en urgence, aux radiographies du thorax et de l’abdomen sans préparation (ASP) (après s’être assuré de l’absence de grossesse débutante), et à une échographie abdominale. Les radiographies de l’abdomen sans préparation comprennent des clichés de face debout et de face couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, de face debout ou assis.

D’autres radiographies, avec ou sans produit de contraste, sont parfois nécessaires.

Elles ne sont demandées qu’en fonction du diagnostic évoqué cliniquement.

L’échographie abdominale est très utile en urgence, mais ne peut faire cependant, à elle seule, tous les diagnostics.

Il faut donc la prescrire avec modération, et surtout orienter le radiologue en fonction de l’impression clinique.

Ses limites, en urgence, sont liées à l’existence d’un iléus réflexe, très fréquent, qui gêne la visualisation des organes intra- ou rétropéritonéaux, par la présence de nombreux gaz dans le tube digestif.

Le scanner abdominopelvien, avec et sans injection de produit de contraste, peut être le seul examen contributif dans l’établissement de certains diagnostics, mais il nécessite le transfert du patient jusqu’au lieu de l’examen, ce qui n’est pas toujours réalisable.

Les autres explorations morphologiques (urographie intraveineuse [UIV], artériographie, imagerie par résonance magnétique), sont prescrites en fonction de l’impression clinique et du résultat des autres examens complémentaires.

Si, dans la majorité des cas, une étiologie est retrouvée, chez 30%des malades, ces douleurs vont s’amender spontanément ou après un traitement antalgique mineur, sans que l’on puisse en préciser l’origine.

Chez 20% des malades, l’origine de la douleur nécessite une intervention chirurgicale en urgence, et chez50%des malades, elle est de cause médicale.

Il est donc impératif de reconnaître ces affections médicales à expression abdominale pseudochirurgicale, afin d’éviter une laparotomie inutile.

Douleurs abdominales diffuses :

A - Pathologies médicales :

De nombreuses affections médicales peuvent avoir une expression abdominale, exclusive ou prédominante.

Leur caractéristique commune est un examen physique de l’abdomen normal, dans tous les cas.

Nous ne développerons que les étiologies les plus trompeuses.

1- Porphyrie aiguë intermittente :

Elle survient le plus souvent chez une femme jeune, en période prémenstruelle, et débute par des douleurs abdominales diffuses et violentes, associées à des vomissements et à une constipation.

Il existe des signes neuropsychiques, souvent mineurs (insomnie persistante), mais parfois plus sévères (dépression, confusion, hallucinations visuelles), une tachycardie, une sudation abondante, et parfois une discrète fébricule.

Il faut rechercher des urines rouges « porto », après avoir éliminé une hématurie.

2- Pseudoporphyries toxiques :

Leur tableau est identique à celui de la porphyrie aiguë intermittente.

Elles sont liées à une intoxication chronique par le sédormid, l’allysopropylacétamide, la griséofulvine, ou la chloroquine, ou à une intoxication accidentelle aiguë par l’hexachlorobenzène (fongicide), ou certains hydrocarbures chlorés.

3- Péritonites primitives :

Il s’agit des péritonites primitives à bacille de Koch, Mycobacterium avium intracellulaire, pneumocoque, streptocoque, ou entérocoque. Les signes sont aspécifiques, avec de vagues douleurs abdominales, une légère défense, et une fébricule.

Le traitement est médical, basé sur une antibiothérapie en urgence, par voie intraveineuse.

On en rapproche l’ascite infectée du cirrhotique, qui, lorsque l’infection est primitive, impose un traitement médical en extrême urgence, après avoir éliminé une cause chirurgicale.

4- Occlusions fonctionnelles :

Ce sont des occlusions du grêle, d’installation progressive, avec des douleurs abdominales modérées, un météorisme diffus et des bruits hydroaériques peu fréquents à l’auscultation. La distension intestinale est essentiellement gazeuse, sur les clichés de l’ASP.

Elles surviennent dans un contexte particulier, au cours d’affections neurologiques (sclérose en plaques, syndromes radiculaires), ou psychiatriques (névroses, psychoses, neuroleptiques), dans le cadre d’affections rétropéritonéales (colique néphrétique, hématome rétropéritonéal secondaire à un traumatisme lombaire, une fracture du bassin, un tassement vertébral, ou au surdosage d’un traitement anticoagulant), ou en postopératoire (en particulier après une laparotomie ou un geste neurochirurgical).

B - Pathologies chirurgicales :

1- Occlusions aiguës organiques :

On distingue les occlusions par strangulation et les occlusions par obstruction.

* Occlusions aiguës par strangulation : elles sont caractérisées par un début brutal, une douleur intense, spasmodique au début, un choc précoce, un météorisme asymétrique, silencieux et immobile.

C’est une urgence absolue, car il existe un risque de nécrose intestinale.

* Occlusions aiguës par obstruction : elles ont un début plus progressif.

La douleur est modérée, les vomissements tardifs, le météorisme diffus, avec présence de bruits de lutte, et le choc est très rare. Dans les occlusions hautes (grêle), les vomissements sont précoces, et l’arrêt du transit tardif.

En revanche, dans les occlusions basses (côlon), les vomissements sont tardifs, et l’arrêt du transit précoce.

Devant ce tableau clinique, il faut adresser le patient, le plus rapidement possible, en milieu hospitalier, dans le but d’effectuer des ASP qui confirmeront le diagnostic, et d’intervenir chirurgicalement en urgence, afin d’éviter une nécrose ou une perforation intestinales.

1- Principales étiologies des occlusions du grêle :

* Occlusion du grêle par strangulation :

- Volvulus sur bride intrapéritonéale : il est postopératoire dans l’immense majorité des cas.

- Hernies étranglée, inguinale ou crurale : elle se présente sous la forme d’une tuméfaction de l’aine douloureuse, irréductible, et non impulsive à la toux.

Chez les personnes âgées, la douleur est souvent absente, et l’interrogatoire manque parfois de précision.

Il faut donc considérer que toute tuméfaction inguinale, associée à une occlusion aiguë du grêle, est une hernie étranglée, jusqu’à preuve du contraire, et doit conduire à une intervention chirurgicale en urgence.

- Éventration étranglée : la tuméfaction douloureuse et irréductible est située au niveau d’une cicatrice de laparotomie.

- Hernie interne : située dans une fossette paraduodénale, le trou obturateur ou une fossette rétrocaecale, elle est de diagnostic le plus souvent opératoire.

* Occlusion du grêle par obstruction :

- Iléus biliaire : son tableau associe une occlusion du grêle évoluant par paroxysmes contemporains, des épisodes de blocage du calcul, à des signes de cholécystite (douleur de l’hypocondre droit, fièvre), qui ont souvent régressé après la migration du calcul.

L’ASP montre typiquement trois signes : des niveaux hydroaériques sur le grêle, une aérobilie, et une calcification arrondie dans la fosse iliaque droite.

- Tumeurs du grêle : elles sont rares (3% des tumeurs digestives).

Il s’agit habituellement d’un adénocarcinome, plus rarement d’un sarcome, d’un lymphome malin non hodgkinien (actuellement souvent dans le cadre d’un sida), d’un carcinoïde, ou d’une métastase (d’un cancer du sein, par exemple).

Elles sont responsables d’un syndrome de Koenig, avec douleur localisée, survenant par crises, augmentant rapidement d’intensité, et disparaissant avec des bruits hydroaériques, répétée et de fréquence croissante.

2- Principales étiologies des occlusions du côlon :

* Occlusion du côlon par strangulation :

- Volvulus du sigmoïde : (80% des volvulus du côlon).

Il survient chez un malade âgé, se plaignant d’une constipation chronique, avec la notion d’épisodes de douleurs abdominales résolutives.

Un tableau d’occlusion basse s’installe rapidement, avec arrêt du transit, et douleurs abdominales modérées.

Il existe un volumineux météorisme abdominal asymétrique, de la fosse iliaque gauche à l’hypocondre droit.

L’ASP montre une distension sigmoïdienne majeure, sous la forme d’une énorme bulle oblique, de la fosse iliaque gauche à l’hypocondre droit (de face couché), et d’une volumineuse clarté gazeuse en « U » renversé, avec deux niveaux hydroaériques au pied des deux jambages, décalés l’un par rapport à l’autre (de face debout).

Un lavement aux hydrosolubles, effectué en cas de doute diagnostique, montre une image typique d’arrêt effilé, en « bec d’oiseau », au niveau de la charnière rectosigmoïdienne.

Il faut, en urgence, tenter de monter une sonde rectale (tube de Faucher), et en cas d’échec ou de complication (nécrose ou perforation), intervenir chirurgicalement.

- Volvulus du caecum : il est rare.

Au tableau typique d’occlusion basse, d’installation rapide, vont souvent s’associer des signes d’occlusion du grêle (lorsque la valvule de Bauhin est incontinente), avec un météorisme épigastrique et une sensation de « vide » dans la fosse iliaque droite.

L’ASP de face couché montre une volumineuse bulle centrale, ou dans l’hypocondre gauche, et, de face debout, une disparition du granité caecal dans la fosse iliaque droite, avec une volumineuse image hydroaérique centrale barrant l’abdomen.

Le lavement aux hydrosolubles, en cas de doute diagnostique, confirme le volvulus.

* Occlusion du côlon par obstruction :

- Cancer colique en occlusion : il est fréquent.

Une occlusion basse s’installe progressivement, chez un malade signalant depuis quelque temps des troubles du transit inhabituels, à type d’alternance d’épisodes de diarrhée et de constipation, des rectorragies ou un melaena, et une altération de l’état général.

L’examen clinique met en évidence un volumineux météorisme en cadre.

L’ASP montre des niveaux hydroaériques de type colique, avec distension colique parfois majeure, sa limite inférieure localisant l’obstacle dont le siège et la nature sont précisés par un lavement aux hydrosolubles, en urgence, avec une image constante sur tous les clichés, sous la forme d’une sténose irrégulière, serrée, excentrée, où la muqueuse a disparu.

L’indication opératoire en urgence est formelle, surtout si le caecum est distendu sur l’ASP, avec un diamètre supérieur ou égal à 12 cm, et s’il existe des signes de souffrance caecale, avec douleur et défense de la fosse iliaque droite (risque de perforation diastatique du caecum).

- Occlusion sur sigmoïdite diverticulaire : elle est rare.

Il s’agit d’une occlusion colique gauche, plus ou moins fébrile, avec empâtement douloureux de la fosse iliaque gauche.

L’ASP montre des niveaux hydroaériques de type colique, et le lavement aux hydrosolubles un rétrécissement du sigmoïde étendu (5-10 cm), centré, sans altération de la muqueuse, se raccordant progressivement avec le côlon sain.

La coloscopie, effectuée après avoir éliminé une perforation, confirme l’absence de lésion muqueuse, mais ne peut pas toujours franchir la sténose.

Le traitement est médical (rééquilibration hydroélectrolytique, antibiotiques, antispasmodiques), ou chirurgical, en cas d’échec du traitement médical.

* Péritonites aiguës généralisées :

L’examen clinique, dans cette forme typique, montre une disparition de la respiration abdominale, et, à la palpation, une contracture abdominale généralisée, signe pathognomonique (ventre de bois), avec une douleur au cul-de-sac de Douglas.

Les signes de choc et de déshydratation sont inconstants.

La température est variable, habituellement élevée, mais peut être normale dans les péritonites chimiques à leur début.

Les examens biologiques confirment l’infection (hyperleucocytose), et évaluent la déshydratation (ionogramme sanguin).

Les examens radiologiques vont surtout s’attacher à rechercher un pneumopéritoine, qui traduit la perforation d’un organe creux, et qui impose un traitement chirurgical en urgence, sans autres explorations morphologiques.

Les autres examens radiologiques (échographie, scanner, opacifications digestives avec un produit radio-opaque hydrosoluble), ne sont pratiqués qu’en cas de doute diagnostique, lorsque manque, par exemple, la contracture ou la douleur au cul-de-sac de Douglas.

Ces péritonites asthéniques sont rencontrées chez les malades âgés, chez les malades sous corticothérapie au long cours, chez les immunodéprimés (sida), et chez les paraplégiques.

On distingue les péritonites par perforation, des péritonites par diffusion septique.

* Syndromes abdominaux avec état de choc et examen clinique pauvre :

Après avoir éliminé les causes médicales et les péritonites asthéniques, cinq étiologies peuvent être responsables d’un syndrome douloureux abdominal, avec état de choc hémodynamique.

2- Infarctus mésentérique :

C’est une douleur abdominale, généralisée, intense, avec état de choc, chez un malade athéromateux ou souffrant d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. Parfois, dans les jours qui ont précédé, une diarrhée a été signalée.

En l’examinant, on est d’emblée frappé par la discordance entre l’intensité de la douleur spontanée et du choc, et la pauvreté de l’examen clinique, qui ne retrouve qu’une légère défense généralisée, sans fièvre.

Une hémorragie digestive est le plus souvent retrouvée au toucher rectal, et les bruits hydroaériques sont absents à l’auscultation abdominale (« silence sépulcral »).

Si l’état du malade le permet, un échodoppler, un angioscanner, ou une artériographie des artères digestives, confirment le diagnostic, en montrant un obstacle complet à l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

L’intervention chirurgicale doit être pratiquée en extrême urgence.

3- Pancréatite aiguë :

Le tableau clinique est dominé par des douleurs épigastriques, à irradiations postérieures, d’intensité rapidement croissante, jusqu’à devenir intolérables, avec recherche d’une position antalgique en antéflexion. Nausées et vomissements l’accompagnent, avec un état de choc (parfois absent en début d’évolution).

L’examen clinique est également discordant avec l’intensité des signes fonctionnels, en ne retrouvant qu’une discrète défense abdominale, prédominant dans l’épigastre.

L’élévation importante de l’amylasémie et de l’amylasurie est un élément important du diagnostic.

Les ASP peuvent montrer une anse jéjunale distendue (« anse sentinelle »), ou une aérocolie transverse. Échographie, et surtout angioscanner pancréatiques, confirment le diagnostic.

Une hospitalisation en milieu chirurgical s’impose, pour surveillance et réanimation intensive.

La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de complications de la nécrose, en particulier sa surinfection.

4- Rupture rétropéritonéale d’un anévrisme de l’aorte abdominale :

La douleur est abdominale et dorsolombaire, brutale, avec un état de choc hémodynamique, chez un malade âgé et athéromateux.

Il faut rechercher une masse abdominale battante et soufflante, prendre les pouls fémoraux et, sur les ASP, mettre en évidence des calcifications vasculaires dessinant l’anévrisme, sous forme de deux arcs à concavité interne, en avant du rachis lombaire.

Le diagnostic est confirmé par l’échographie et le scanner.

L’intervention chirurgicale, en extrême urgence, est impérative pour stopper l’hémorragie.

5- Grossesse extra-utérine rompue :

Le diagnostic est évoqué chez une femme jeune signalant un retard de règles avec douleur, ayant débuté dans le pelvis, puis ayant rapidement diffusé à tout l’abdomen, associée à un état de choc hémorragique.

Le toucher vaginal met en évidence une masse latéro-utérine sensible.

Le dosage des bêta-hCG plasmatiques confirme la grossesse, et l’échographie pelvienne montre un utérus vide, et souvent une masse latéro-utérine.

Une intervention en urgence permet un contrôle de l’hémostase.

6- Forme suraiguë toxique de l’appendicite :

Les signes généraux dominent le tableau clinique, avec un état de choc septique sévère.

Sa rareté et la pauvreté des signes abdominaux ne doivent pas faire retarder l’intervention, qui est impérative, en extrême urgence.

2- Causes diverses :

1- Hématome de la paroi abdominale sous anticoagulants

Il apparaît le plus souvent au niveau des muscles grands droits de l’abdomen.

2- Ischémie mésentérique chronique

Véritable « claudication intermittente » de l’abdomen avec douleurs intenses survenant après les repas, diarrhée et amaigrissement, elle doit constituer un signe d’alarme et imposer des explorations vasculaires à la recherche d’une sténose de l’artère mésentérique supérieure : échodoppler, et surtout artériographie des artères digestives (valeur des clichés de profil de l’aortographie).

3- Douleurs abdominales au cours du sida

Elles sont fréquentes (40-90 %), liées à une infection (à germes opportunistes), ou, plus rarement, à une prolifération tumorale maligne (sarcome de Kaposi, lymphome malin non hodgkinien), ou encore à une pancréatite médicamenteuse.

Les douleurs abdominales sont accompagnées d’une diarrhée et d’un amaigrissement.

Les complications chirurgicales sont rares.

Il s’agit essentiellement de perforations du grêle ou du côlon d’origine infectieuse (Cytomégalovirus) ou tumorale (lymphome), et de cholécystites aiguës alithiasiques.

Le diagnostic de complication chirurgicale est difficile à établir, car les signes cliniques sont aspécifiques.

Il est souvent évoqué sur une modification de la symptomatologie abdominale, ou l’absence d’efficacité d’un traitement médical bien conduit, plus rarement sur la découverte d’un pneumopéritoine.

C - Douleurs de l’hypocondre droit :

1- Pathologies médicales :

* Colique hépatique :

Elle est liée à une lithiase vésiculaire, avec douleur de l’hypocondre droit, à début nocturne, à irradiation scapulaire, inhibant l’inspiration profonde, associée à des troubles dyspeptiques, sans signes infectieux.

La manoeuvre de Murphy, par palpation douce de l’abdomen sous le rebord costal droit, reproduit la douleur spontanée inhibant l’inspiration profonde.

Une échographie hépatobiliaire confirme le plus souvent une lithiase vésiculaire non compliquée.

* Autres étiologies :

Elles sont constituées par les pneumopathies, les hépatomégalies, les syndromes de Budd-Chiari aigus, les hépatites aiguës, les ulcères duodénaux ou gastriques hyperalgiques, et les gastrites ou les duodénites aiguës.

2- Pathologies chirurgicales :

* Cholécystite aiguë lithiasique :

Le diagnostic est évoqué cliniquement devant une douleur de l’hypocondre droit avec nausées, vomissements et fièvre à 38-38,5 °C.

Il est confirmé par une échographie hépatobiliaire, montrant une vésicule augmentée de volume (supérieure à 10 cm), avec une paroi épaissie (supérieure à 4 mm), sensible au passage de la sonde, contenant des calculs (hyperéchogènes, avec cônes d’ombre postérieurs) et du sludge.

La biologie hépatique est souvent normale. Une hospitalisation en urgence s’impose pour prélèvements bactériologiques (hémocultures), antibiothérapie et cholécystectomie.

* Angiocholite par lithiase de la voie biliaire principale :

Le tableau clinique associe des douleurs de l’hypocondre droit, puis un syndrome septique sévère, avec fièvre élevée à 39-40 °C, frissons, état de choc, et, enfin, un ictère cutanéomuqueux, souvent variable.

L’hospitalisation en urgence est également impérative, pour antibiothérapie et levée de l’obstacle biliaire (sphinctérotomie endoscopique ou chirurgie).

* Cholécystite aiguë alithiasique :

Elle est rare, en dehors des malades hospitalisés en réanimation.

Elle peut se rencontrer chez les malades diabétiques, vasculaires ou souffrant d’un sida.

Une cholécystectomie en urgence, sous couverture antibiotique, est impérative.

* Appendicite aiguë sous-hépatique :

Elle simule une cholécystite aiguë, avec douleur fébrile de l’hypocondre droit.

L’échographie abdominale élimine le diagnostic de cholécystite, et une laparotomie, en urgence, permet d’effectuer l’appendicectomie.

D - Douleurs de l’hypocondre gauche :

Il faut tout d’abord éliminer une pneumopathie de la base pulmonaire gauche.

Les lésions intra-abdominales pouvant être responsables d’une douleur à ce niveau sont représentées par les pathologies spléniques (splénomégalie, infarctus, kyste solitaire, kyste hydatique, volvulus), pancréatiques (cancer de la queue, pancréatite aiguë ou chronique), et coliques (cancer de l’angle gauche).

L’examen clinique, aidé des explorations morphologiques, en particulier échographie et scanner, fait le diagnostic et conduit l’attitude thérapeutique.

E - Douleurs épigastriques :

1- Pathologies médicales :

* Insuffisance surrénalienne aiguë :

Elle est accompagnée d’une douleur épigastrique en barre, d’un collapsus cardiovasculaire, de troubles de la conscience, d’hyperthermie, de myalgies intenses, de nausées, de vomissements et de diarrhées parfois sanglantes.

Le diagnostic est biologique, avec hyponatrémie, hyperkaliémie et, surtout, baisse du cortisol plasmatique.

* Ulcère duodénal ou gastrique hyperalgique :

Il est responsable d’une douleur épigastrique brutale et très intense, avec défense.

L’interrogatoire peut retrouver la notion d’un ulcère connu, ou de douleurs épigastriques rythmées par les repas, évoluant de façon épisodique depuis plusieurs mois.

Il faut préciser les caractéristiques de la douleur qui est postprandiale tardive, à type de crampes, atténuée par l’alimentation, et il faut rechercher la notion de prise médicamenteuse (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes).

Après s’être assuré de l’absence de perforation (il n’existe pas de pneumopéritoine), le diagnostic est confirmé par la fibroscopie digestive haute.

* Gastrite et duodénite aiguës :

Les douleurs sont d’apparition brutale et précèdent habituellement une hémorragie digestive.

Les causes en sont le stress, l’alcool, l’hypertension portale et les médicaments, en premier lieu les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine.

Le diagnostic est également endoscopique.

2- Pathologies chirurgicales :

* Perforation d’un ulcère gastrique ou duodénal (ou plus rarement d’un cancer gastrique) :

Elle débute avec douleur épigastrique, de survenue brutale, en « coup de poignard », accompagnée de nausées, de vomissements, sans fièvre ni choc.

La contracture abdominale est à maximum épigastrique, et le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal.

Les ASP montrent l’existence d’un pneumopéritoine, souvent minime, et une intervention chirurgicale est pratiquée, sans délai ni examens supplémentaires, à l’exception du bilan préopératoire.

* Appendicite aiguë :

Elle débute souvent par une douleur épigastrique, qui migre ensuite dans la fosse iliaque droite.

Les signes locaux, le syndrome infectieux et l’absence de pneumopéritoine, doivent faire poser l’indication opératoire.

F - Douleurs de la fosse iliaque droite :

Un tiers des malades adressés aux urgences chirurgicales se plaignent d’une douleur de la fosse iliaque droite.

Parmi ceux-ci, seuls deux sur trois ont une appendicite aiguë. Afin d’éviter une appendicectomie inutile, il faut tout d’abord éliminer une pathologie médicale.

1- Pathologies médicales :

* Colique néphrétique :

C’est une douleur irradiant vers le testicule, sans position antalgique possible, avec agitation, signes urinaires fréquents (dysurie, hématurie), et présence de cristaux et d’une hématurie dans les urines.

L’ASP peut être évocateur, l’échographie est souvent normale dans les premières heures, et l’UIV confirme le diagnostic.

* Adénolymphite mésentérique :

Elle est souvent secondaire à une infection de la sphère ORL chez l’enfant.

Elle justifie l’examen ORL, systématique chez tout enfant se présentant aux urgences pour des douleurs abdominales avec fièvre, nausées ou vomissements.

L’échographie abdominale retrouve de nombreux ganglions autour de la dernière anse grêle.

2- Pathologies chirurgicales :

* Appendicite aiguë :

C’est une douleur de la fosse iliaque droite, avec troubles digestifs à type de nausées, vomissements, modification du transit (plus fréquemment diarrhée que constipation), et fièvre supérieure à 38 °C.

La palpation de l’abdomen met en évidence une défense localisée de la fosse iliaque droite et le toucher rectal une douleur à droite.

Le diagnostic est établi cliniquement ; il est inutile de pratiquer des examens complémentaires autres que ceux nécessaires au bilan préopératoire et il faut intervenir chirurgicalement sans attendre.

* Meckelite :

Son diagnostic est, dans la très grande majorité des cas, opératoire, devant un tableau clinique d’appendicite aiguë.

* Torsion du testicule droit :

Elle peut simuler un tableau d’appendicite aiguë, en particulier si elle est vue à un stade tardif.

G - Douleurs de la fosse iliaque gauche :

Les pathologies médicales sont également représentées par la colique néphrétique, la pyélonéphrite et la salpingite.

Le diagnostic principal est la sigmoïdite diverticulaire, associant des douleurs de la fosse iliaque gauche à une fièvre et des troubles du transit, avec aggravation d’une constipation ancienne ou diarrhée inhabituelle.

L’examen met en évidence une défense localisée avec, parfois, palpation d’une masse dans la fosse iliaque gauche.

Le diagnostic est confirmé par un scanner pelvien et un lavement aux hydrosolubles, qui montre un aspect spiculé du sigmoïde, évalue le degré de sténose, et, surtout, cherche une fuite du produit de contraste, soit dans un abcès périsigmoïdien, soit dans la cavité péritonéale.

En l’absence de péritonite par perforation, qui impose une intervention chirurgicale en urgence, le traitement doit être médical, en hospitalisation.

H - Douleurs hypogastriques :

1- Pathologies médicales :

* Globe vésical :

Il peut être trompeur.

Il est responsable de douleurs abdominales intenses, prédominant dans l’hypogastre.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire (dernière miction en se méfiant des mictions par regorgement), la palpation de l’abdomen, qui retrouve une masse arrondie, médiane et sensible de l’hypogastre, et la percussion de cette masse, qui est mate.

L’ASP montre une opacité hypogastrique régulière, refoulant l’intestin vers le haut.

Un sondage vésical, après toucher rectal, par sonde urétrale en l’absence de prostatite (douleur exquise à la palpation de la prostate), ou par cathéter suspubien, confirme le diagnostic.

Un bilan étiologique s’impose, après cet épisode de rétention aiguë d’urine, qui est le plus souvent lié à un adénome prostatique.

* Autres étiologies :

Elles sont dominées par les cystites, les infections urinaires, et les pathologies gynécologiques : l’endométrite aiguë, la salpingite aiguë, et l’endométriose.

2- Pathologies chirurgicales :

* Pyosalpinx :

Le diagnostic est clinique et échographique, en retrouvant une masse latéro-utérine douloureuse, dans un contexte infectieux.

* Grossesse extra-utérine non rompue :

Masse latéro-utérine sensible, bêta-hCG plasmatiques élevées, vacuité utérine à l’échographie.

* Appendicite pelvienne :

L’unilatéralité de la douleur aux touchers pelviens, et l’absence de leucorrhées, doivent faire poser l’indication opératoire, après une échographie pelvienne, qui élimine une pathologie ovarienne ou tubaire.

Dans les cas difficiles, une coelioscopie permet d’éliminer une salpingite, et peut conduire à une appendicectomie, lorsque le diagnostic est rétabli.

On trouve également la torsion d’annexe, le kyste de l’ovaire compliqué (rupture intrapéritonéale, hémorragie intrakystique),le fibrome utérin compliqué (torsion d’un fibrome pédiculé, nécrobiose aseptique).

I - Douleurs inguinales :

On rencontre les cas suivants :

– hernie inguinale ou crurale, compliquée ou non ;

– torsion de testicule ;

– orchiépididymite ;

– adénopathie inguinale, le plus souvent infectieuse ;

– thrombose de la crosse de la saphène.

J - Douleurs lombaires :

* Appendicite rétrocaecale :

Elle est révélée par une douleur lombaire droite.

Son association avec des troubles digestifs et des signes infectieux doit faire évoquer le diagnostic, après avoir éliminé une pyélonéphrite par un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une échographie rénale et, parfois, une UIV.

* Pyélonéphrite :

La douleur irradie souvent vers la fosse iliaque droite, dans un contexte fébrile, avec ECBU positif.

* Syndrome de jonction :

Il se rencontre avec une dilatation des cavités pyélocalicielles.

K - Douleurs péri-ombilicales :

* Appendicite mésocoeliaque :

Elle associe une occlusion aiguë du grêle, souvent incomplète, et une fièvre.

L’intervention chirurgicale, formelle devant ce tableau, confirme le diagnostic.

* Hernie ombilicale :

Elle est engouée ou étranglée.

* Toute pathologie intrapéritonéale chez l’enfant :

Chez l’enfant, il est souvent très difficile de préciser le siège exact de la douleur abdominale.

Vomissement aigu :

Il s’agit du rejet actif, par la bouche, du contenu de l’estomac.

Ses conséquences sont nombreuses :

– hématémèse par lacération longitudinale de la muqueuse cardiale (syndrome de Mallory-Weiss) ;

– rupture spontanée de l’oesophage (syndrome de Boerhaave) ;

– désordres hydroélectrolytiques, avec déshydratation, alcalose métabolique avec hypochlorémie.

Les causes en sont multiples :

– pathologies abdominales : essentiellement les occlusions, les péritonites, toutes les pathologies biliaires, et l’appendicite aiguë ;

– affections médicales : d’origine neurologique, cardiaque ou hépatique.

Hémorragie digestive :

L’hémorragie digestive est définie par l’extériorisation de sang par le tube digestif.

L’hématémèse est le rejet par la bouche de sang rouge, plus ou moins foncé, au cours d’efforts de vomissements, parfois mêlé d’aliments, non aéré, et traduit toujours un saignement d’origine haute.

Le melaena est l’émission par l’anus de sang noir, plus ou moins mêlé aux selles, très nauséabond (sang digéré), et peut prendre son origine dans tout le tube digestif.

Enfin, les rectorragies sont l’émission par l’anus de sang rouge, plus ou moins mêlé aux selles.

Elles peuvent également avoir leur origine dans tout le tube digestif, le saignement étant abondant s’il est d’origine haute.

Il faut hospitaliser le malade, en l’adressant aux urgences, muni d’une voie d’abord périphérique, après avoir, à son domicile, évalué l’abondance de l’hémorragie sur le retentissement clinique (pouls, pression artérielle, pâleur, soif, marbrures, état syncopal) et précisé le terrain.

En effet, l’hémorragie digestive peut entraîner rapidement un retentissement circulatoire majeur, avec risque de choc hypovolémique.

Elle peut également récidiver, avec une abondance imprévisible, et la tolérance à l’hypovolémie dépend du terrain et des pathologies associées.

Le bilan diagnostique est réalisé en même temps que l’évaluation des pertes sanguines et la réanimation, et doit comporter, dans tous les cas, une fibroscopie digestive haute, et, dans les hémorragies digestives basses, un toucher rectal avec examen de l’anus.

Les étiologies sont nombreuses.

Douleur anale aiguë :

La survenue d’une douleur brutale au niveau de l’anus, sans signe infectieux, doit faire évoquer en premier lieu une thrombose hémorroïdaire, qui peut être traitée au cabinet de consultation par une courte incision, sans anesthésie, en regard de la tuméfaction violacée et douloureuse, extériorisée au niveau de l’anus, permettant l’évacuation du caillot et un soulagement immédiat.

La fissure anale est également responsable de douleurs anales très vives, lors de l’émission des selles ou juste après.

Un traitement médical à base d’antalgiques locaux et généraux, avec des régulateurs du transit intestinal, permet, dans la majorité des cas, de soulager le patient sans avoir recours à la chirurgie.

Un syndrome infectieux, associé à une douleur anale aiguë, doit faire évoquer la survenue d’un abcès de la marge anale, urgence chirurgicale absolue, afin d’éviter l’évolution vers la cellulite périnéale, de pronostic redoutable.

Il existe une tuméfaction douloureuse de la marge anale, associée à une fièvre.

Le drainage chirurgical, sous couverture antibiotique, permet de drainer l’abcès et, le plus souvent, de traiter la fistule anale qui est à l’origine de l’abcès.

Lésions caustiques de l'oesophage :

L’ingestion d’un produit toxique est fréquente : 15 000 cas sont à déplorer, chaque année, en France.

Chez l’adulte, elles sont neuf fois sur dix secondaires à une tentative d’autolyse.

Chez l’enfant, elles sont d’origine accidentelle et surviennent surtout entre 1 et 3 ans.

Il est fondamental de se rappeler qu’il n’existe pas de parallélisme entre l’intensité des lésions buccales et celles de l’estomac ou de l’oesophage.

A - Conduite à tenir en urgence :

* Identifier le produit en cause.

* Éviter le décubitus.

* Ne pas faire de lavage gastrique.

* Nettoyer la bouche avec des compresses sèches.

* Mettre en place une voie veineuse périphérique ou une voie veineuse centrale, en évitant le cathétérisme de la veine jugulaire interne gauche.

* Corriger l’hypovolémie.

* Effectuer systématiquement une fibroscopie oesogastroduodénale, dès l’arrivée du malade.

Elle montre les lésions muqueuses et a une valeur diagnostique et pronostique.

Ces lésions sont classées en différents stades : le stade 1 avec muqueuse hyperhémiée, parfois pétéchiale, le stade 2 où il existe des ulcérations superficielles disséminées, et le stade 3 avec nécrose.

* Une fibroscopie trachéobronchique doit immédiatement lui succéder.

* Hospitaliser tous les patients en milieu chirurgical, sauf les stades 1 qui, chez l’adulte, seront le plus souvent hospitalisés en psychiatrie, qui ne nécessitent pas de surveillance digestive particulière, et qui permettent la poursuite de l’alimentation orale.

B - Traitement :

1- Traitement médical :

* Mise au repos du tube digestif.

* Pas de sonde gastrique, car elle entraîne un risque d’aggravation des lésions oesophagiennes, par reflux le long de la sonde.

* Pas d’antidote par voie digestive.

* Alimentation parentérale totale.

* Corticoïdes par voie intraveineuse en cas d’oedème laryngé important, celui-ci pouvant indiquer une ventilation assistée sur sonde trachéale.

* Antibiothérapie à base de pénicilline G, à la phase aiguë.

2- Traitement chirurgical en urgence :

Il associe le plus souvent une oesophagectomie totale à une gastrectomie totale, sans anastomose, parfois élargies.

Il faut opérer en urgence les malades chez qui s’associent :

– une ingestion massive (au moins un verre, soit plus de 150 mL) d’acide fort ou de base forte ;

– des troubles psychiques, avec agitation, confusion ;

– des troubles de l’hémostase, à type de coagulation intravasculaire disséminée ou de fibrinolyse ;

– une dyspnée avec hypoxie ;

– une acidose métabolique ;

– un stade 3 oesogastrique, ou gastrique diffus.

Traumatismes de l'abdomen :

Le problème majeur, devant un patient victime d’une contusion ou d’une plaie de l’abdomen, est d’établir le diagnostic de lésion intra- ou rétropéritonéale, car, si le pronostic vital est dominé, en urgence, par une hémorragie au niveau d’un organe plein, il peut être également en jeu à distance du traumatisme, soit par rupture secondaire d’un hématome sous-capsulaire du foie ou de la rate, soit par la survenue d’une péritonite par plaie intestinale passée inaperçue, ou par nécrose puis perforation d’un segment digestif dévascularisé.

Chez tout blessé victime d’une plaie ou d’une contusion de l’abdomen, il faut immédiatement apprécier l’état hémodynamique en mesurant la pression artérielle et la fréquence cardiaque et en recherchant sueurs, pâleur et marbrures des extrémités.

Un examen clinique complet est conduit de façon simultanée, en s’attachant tout particulièrement à rechercher un hémopéritoine : douleur abdominale à irradiations scapulaires, hoquet, défense, iléus réflexe, augmentation du volume de l’abdomen, matité des flancs, douleur du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal.

A - Plaies de l’abdomen :

Une plaie pénétrante de l’abdomen doit conduire, dans tous les cas, à une laparotomie en urgence.

Les plaies par arme à feu ne posent pas de problème décisionnel, car la laparotomie s’impose de façon systématique.

Les plaies par arme blanche, en dehors des cas évidents avec éviscération d’organes intrapéritonéaux par la plaie, sont moins fréquemment pénétrantes.

Dans le cas de plaie par arme blanche, le diagnostic de pénétration ne peut être établi formellement que grâce à une exploration de la plaie sous anesthésie locale. Si elle ne concerne pas le péritoine pariétal, le patient peut être renvoyé à son domicile, après parage de la plaie, et prévention du tétanos.

En revanche, si le péritoine pariétal est ouvert, une exploration chirurgicale par laparotomie ou laparoscopie s’impose.

B - Contusions de l’abdomen :

Les contusions de l’abdomen peuvent survenir de façon isolée ou, de façon plus fréquente, dans le cadre d’un polytraumatisme.

Les polytraumatisés posent des problèmes diagnostiques, et une prise en charge tout à fait spécifique.

Les traumatismes isolés sont le plus souvent secondaires à des accidents domestiques (chute de sa hauteur), à des agressions, ou plus rarement à un accident de la voie publique.

Le problème essentiel est le risque de rupture d’un organe plein, rate ou foie, car le pronostic est directement lié à la rapidité de la décision opératoire.

Les signes généraux témoignant d’une hémorragie interne et les signes d’hémopéritoine peuvent être absents au début.

Il faut donc adresser, en milieu hospitalier, tous les patients victimes d’un choc basithoracique ou des hypocondres, même peu intense, et de façon plus générale, toutes les victimes d’un traumatisme thoracoabdominal violent, quel que soit le siège du point d’impact.

L’examen clinique est alors complété par un bilan biologique à la recherche d’une anémie, une radiographie thoracique et, surtout, une échographie abdominale.

Celle-ci permet d’établir le diagnostic d’hémopéritoine, même minime, et de lésion parenchymateuse des organes pleins intra- ou rétropéritonéaux.

Devant des signes d’hémorragie active, une laparotomie doit être immédiatement réalisée.

Les lésions intrapéritonéales peuvent être à l’origine de complications secondaires qui justifient l’hospitalisation, pour bilan et surveillance, même en cas de doute, de tout blessé victime d’une contusion thoracoabdominale.

Certaines de ces complications peuvent survenir au cours des jours ou des premières semaines suivant le traumatisme : rupture d’un hématome sous-capsulaire de la rate ou du foie, nécrose d’un segment de grêle en regard d’une désinsertion mésentérique, péritonite par plaie de la paroi du côlon ou du grêle.

D’autres peuvent se révéler plus à distance, parfois des années après, comme, par exemple, la rupture d’une coupole diaphragmatique.

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