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Dermatologie
Urétrites
Cours de dermatologie
 

 

Définition :

L’urétrite est une inflammation de l’urètre et des glandes périurétrales, le plus souvent d’origine infectieuse, sexuellement transmise.

Elle se manifeste dans 50 % des cas environ par un écoulement urétral qui peut être purulent, mucopurulent, séreux, voire hémorragique.

Lorsque l’inflammation est moins importante, il n’y a pas d’écoulement et des symptômes moins spécifiques traduisent également une urétrite : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie.

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L’urétrite est définie par des critères cytologiques : présence d’au moins dix polynucléaires neutrophiles à l’examen du premier jet d’urines centrifugées (au grossissement 400), ou présence d’au moins cinq polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral (au grossissement 1 000).

Il est important d’effectuer ces examens dans de bonnes conditions, le patient ne devant pas avoir uriné depuis au moins 3 heures.

Le frottis urétral sur un urètre sec est un examen douloureux et peu informatif.

Cette définition cytologique est d’une très grande spécificité et permet d’éliminer les autres pathologies urétrales : anomalies urologiques, infections urinaires, pathologies mécaniques ou psychiatriques.

Cependant, les infections urinaires avec pyurie sont responsables de faux positifs et posent un problème de diagnostic différentiel.

En cas d’infection urinaire, les polynucléaires sont également présents dans les urines de fin de miction, contrairement aux urétrites où ils ne sont retrouvés que dans le premier jet, ou sont au moins plus nombreux dans le premier jet que dans le second jet.

Cette caractéristique des urétrites est à l’origine du classique test des deux verres d’urine, peu utilisé en pratique car trop subjectif.

Lorsqu’il existe un écoulement urétral, la sensibilité de la cytologie est de l’ordre de 60 à 80 %, mais seulement de 30 à 40 % en l’absence d’écoulement urétral.

En pratique, un écoulement urétral chez un adulte traduit toujours une urétrite, mis à part les exceptionnelles urétrorragies et spermatorrhées.

En revanche, chez l’enfant, il faut être extrêmement vigilant puisqu’il existe des pathologies urétrales non infectieuses d’origine traumatique ou allergique qu’il faut distinguer d’une éventuelle urétrite infectieuse témoignant d’abus sexuel avec un adulte atteint.

Physiopathologie :

L’urètre masculin est un milieu en principe stérile, la colonisation ascendante par des micro-organismes de la flore cutanée, intestinale ou vaginale étant régulièrement éliminée par les mictions.

Cependant, on peut trouver dans l’urètre normal de l’homme sans activité génitale quelques colonies de bactéries saprophytes aérobies et anaérobies du premier groupe.

Chez l’homme ayant une activité sexuelle, d’autres bactéries et des mycoplasmes du deuxième groupe sont régulièrement trouvés, potentiellement pathogènes en fonction du nombre de colonies, du caractère isolé ou nettement prédominant du micro-organisme retrouvé, de l’absence de bactérie pathogène vraie associée, de la transmission aux partenaires et de la guérison sous traitement spécifique.

Enfin, le troisième groupe regroupe des micro-organismes fortement pathogènes, clairement responsables d’urétrites masculines.

Cependant, on peut les trouver chez des sujets asymptomatiques cliniquement mais aussi cytologiquement.

En effet, la réaction inflammatoire à ces micro-organismes est très variable selon les bactéries et l’hôte, ce qui pose le problème du dépistage de l’infection mais également celui de la validité des critères de définition des urétrites.

Épidémiologie :

L’incidence des maladies sexuellement transmissibles (MST) a fortement diminué dans les pays occidentaux ces dernières années du fait de modifications comportementales et, en particulier, de l’utilisation plus fréquente du préservatif en rapport avec le sida.

Du fait de l’imperfection des systèmes de données dans la plupart des pays du monde, à l’exception des États-Unis et de la Suède, nous n’avons qu’une idée très fragmentaire de la réalité du problème.

C’est encore plus vrai en France où le système de prise en charge des MST est archaïque.

Ainsi, la très grande majorité des patients consultent des médecins généralistes, des dermatologues ou des urologues le plus souvent dans le secteur privé et échappent ainsi au recueil de données.

Les données des dispensaires antivénériens sont fiables mais biaisées par leur recrutement particulier.

Force est donc de se contenter d’études de prévalence dans des populations ciblées, les chiffres obtenus étant souvent bien difficiles à généraliser à l’ensemble de la population.

Globalement, l’incidence des gonococcies a diminué de manière exponentielle dans tous les pays d’Europe occidentale entre 1985 et 1995.

Ainsi, le nombre de gonococcies diagnostiquées dans les dispensaires antivénériens de la ville de Paris est passé de 6 500 en 1985 à 230 en 1995.

Les gonocoques présents en Europe de l’Ouest sont, actuellement, hautement résistants aux antibiotiques avec des prévalences de Neisseria gonorrhoeae (NG) producteurs de pénicillinase (NGPP) variant de 5 à 29% selon les villes et de NG hautement résistants aux tétracyclines qui atteignent 20 %.

Selon l’Organisation mondiale de la Santé, en 1995, il y a eu 60 millions de cas de gonococcies, témoignant plutôt à l’échelle planétaire d’une forte augmentation (25 millions en 1990).

L’incidence des gonococcies est répartie de manière très disparate, environ 500 cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés contre plus de 6 000 en Afrique noire.

Il semble que l’on assiste actuellement à un relâchement de la protection et donc à une recrudescence des urétrites à gonocoques, comme cela est le cas à l’hôpital Saint-Louis depuis 1997.

Ce relâchement semble en rapport avec un phénomène de lassitude du « sexe sans risque », en particulier chez les patients séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et une moindre crainte du sida, peut-être avec l’avènement de thérapies antivirales efficaces contre le VIH, en particulier chez les homosexuels.

Chlamydia trachomatis (CT) a été encore peu touchée par la baisse d’incidence, sauf en Suède où une politique extrêmement efficace de dépistage et de traçage des sujets contacts a permis de faire diminuer de manière significative la fréquence des infections à CT.

Cette politique un peu policière, propre aux pays scandinaves, n’est probablement pas applicable aux autres pays, et en France en particulier.

Selon l’OMS, en 1995, il y a eu 90 millions de cas de CT contre 50 en 1990.

L’incidence des infections à CT est voisine dans tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas pour 100 000 habitants par an).

En France, les infections à CT sont le diagnostic le plus fréquent dans les dispensaires antivénériens.

Il n’y a pas de chiffres disponibles concernant les autres microorganismes responsables d’urétrite.

Il faut signaler la fréquence particulière des urétrites chez les adolescents sexuellement actifs.

Causes des urétrites :

A - PATHOGÈNES MAJEURS :

1- « Neisseria gonorrhoeae » :

NG est une bactérie à Gram négatif en forme de diplocoques surtout intracellulaires dans les polynucléaires.

La transmission est uniquement sexuelle. L’incubation est courte, de 2 à 5 jours.

Le gonocoque, qui est très contagieux, provoque chez l’homme des urétrites aiguës très bruyantes avec écoulement urétral purulent jaune verdâtre, une méatite oedémateuse, une dysurie marquée (vulgairement appelée « chaude-pisse »).

Il n’y a pas de fièvre, mais il peut y avoir des adénopathies inguinales.

Quatrevingt-dix à cent pour cent des urétrites à gonocoques s’accompagnent d’un écoulement urétral plus souvent purulent (70 %) que clair (30 %).

Dans moins de 10 % des cas, il n’existe que des signes fonctionnels sans écoulement et exceptionnellement (moins de 1 % des cas) les patients sont totalement asymptomatiques.

Le diagnostic repose sur l’examen direct du frottis de l’écoulement urétral prélevé avec un écouvillon de coton ou une anse de plastique, étalé sur lame et coloré au bleu de méthylène ou au Gram.

Cet examen est très facile à réaliser.

Sa sensibilité par rapport à la culture, qui reste l’examen de référence, est excellente, proche de 100 %.

La découverte de diplocoques à Gram négatif extra- et surtout intracellulaires apporte une quasi-certitude d’infection à gonocoques.

Cependant, elle peut traduire exceptionnellement la présence de méningocoques.

En revanche, la seule présence de diplocoques extracellulaires, qui peut traduire la présence de Neisseria saprophytes, n’apporte qu’un élément de présomption.

La culture sur gélose chocolat (milieu de Thayer-Martin au sang cuit, en atmosphère riche en CO2, avec et sans addition d’antibiotiques), examen de référence, confirme le diagnostic en 24 à 48 heures et permet de réaliser un antibiogramme avec recherche de bêtalactamase.

Elle s’effectue à partir de l’écoulement urétral ou, en l’absence d’écoulement, par écouvillonnage endo-urétral avec un écouvillon de coton.

La culture sur le premier jet d’urine n’est pas recommandable car elle est moins sensible.

En l’absence de diagnostic et de traitement, les urétrites à gonocoques peuvent se compliquer de prostatite aiguë et d’orchiépididymite aigüe, plus rarement de septicémie subaiguë, parfois de cowpérite, de tysonite et de balanite.

La conjonctivite gonococcique n’est que le reflet du manuportage.

2- « Chlamydia trachomatis » :

Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’urétrites infectieuses à transmission sexuelle.

Les Chlamydia se distinguent des autres bactéries par leur développement intracellulaire obligatoire.

Leur croissance dans le cytoplasme de la cellule hôte s’effectue selon un cycle complexe, qui fait intervenir des formes différentes de la bactérie, corps élémentaire et corps réticulé.

Au sein du genre Chlamydia, quatre espèces sont individualisées.

Seule CT intervient dans la pathologie infectieuse urogénitale.

La transmission est uniquement sexuelle.

L’incubation dure en moyenne 10 à 15 jours mais est en fait très variable, de quelques jours à quelques mois et peut être impossible à préciser.

De 20 à 50 % des urétrites non gonococciques sont dues à CT.

Parmi les patients infectés, 50 % sont symptomatiques.

Il existe alors le plus souvent un écoulement transparent modéré et intermittent (20 à 60 %) ou des symptômes urétraux sans écoulement (25 à 50 %).

Il existe plus rarement un écoulement purulent (15 à 30 %).

Le portage asymptomatique atteint 10 % dans certaines populations à risque (adolescents et adultes jeunes).

Le diagnostic direct nécessite des prélèvements de bonne qualité, riches en cellules.

L’écouvillon et le milieu de transport doivent être adaptés à la technique utilisée.

L’examen de référence est la culture de CT sur cellules HeLa 229 ou Mac Coy.

Bien que sa spécificité soit de 100 %, cet examen long (3 à 7 jours), difficile, coûteux et douloureux (prélèvement endo-urétral de 3 à 4 cm par grattage de l’épithélium à l’aide d’un écouvillon en plastique) est réservé à des laboratoires spécialisés. De plus, la sensibilité de la culture ne dépasse pas 80 à 90 %.

En pratique, les seuls examens rapides disponibles sont l’immunofluorescence directe sur lame (30 à 40 minutes) ou les examens immunoenzymatiques (3 à 4 heures).

Ils nécessitent cependant un prélèvement endo-urétral douloureux.

Leur spécificité est de l’ordre de 90 % et leur sensibilité de 70 à 80 %.

Les techniques d’amplification génomique (polymerase chain reaction et ligase chain reaction [PCR et LCR]) sont très intéressantes du fait de leur sensibilité meilleure que celle de la culture et de leur simple réalisation sur le premier jet d’urine.

Cependant, leur coût est élevé et la technique, difficile, doit être rigoureuse.

En l’absence d’un laboratoire fiable, il est donc indispensable de traiter tous les patients atteints d’urétrite par une antibiothérapie efficace contre CT.

Les sérologies de CT n’ont aucun intérêt dans le diagnostic des urétrites aiguës non compliqueés (mauvaise spécificité, mauvaise sensibilité et réactions croisées avec Chlamydia pneumoniae). De 50 à 75 % des orchiépididymites du sujet jeune sont dues à CT, ce qui en fait la complication la plus fréquente, probablement en raison de la forte prévalence des infections à CT et de leur caractère souvent asymptomatique.

Le syndrome de Fiessinger-Leroy- Reiter est une complication classique, mais la prostatite est exceptionnelle.

Les conséquences des infections à CT sur la fertilité masculine sont hypothétiques.

Il faut noter la possibilité de proctite en cas de rapports anogénitaux. Le portage pharyngé est possible chez les femmes et les homosexuels.

Dans certains cas, la recherche et le traitement de CT doivent être systématiques, même sans signe d’appel : présence d’une ulcération génitale ou de condylomes et partenaires de femmes ayant une infection à CT.

3- « Trichomonas vaginalis » :

C’est un protozoaire flagellé transmis quasi exclusivement par les rapports sexuels.

Il est responsable d’urétrites plutôt subaiguës qu’aiguës, de balanoposthites et, très exceptionnellement, de prostatites. De 1 à 20%des urétrites non gonococciques sont dues à Trichomonas vaginalis (TV). Le portage asymptomatique est inférieur à 30 %.

Le diagnostic repose sur l’examen à l’état frais entre lame et lamelle de l’écoulement prélevé avec un écouvillon de coton et surtout sur les cultures sur milieux spéciaux (Kupferberg, Diamond, Roiron) à partir de prélèvements urétraux et surtout du premier jet d’urine.

B - AUTRES PATHOGÈNES :

1- Mycoplasmes :

* « Ureaplasma urealyticum » :

Les mycoplasmes sont des micro-organismes procaryotes de la classe des mollicutes, proches des bactéries.

Ils se caractérisent par leur absence de paroi.

Ureaplasma urealyticum (UU) ne semble plus actuellement considéré comme un pathogène majeur des urétrites non gonococciques par la plupart des auteurs, bien que l’amélioration des symptômes et la guérison d’urétrites par un traitement sélectif, inactif contre CT, ainsi que la survenue d’une urétrite après auto-inoculation de cultures d’UU plaident pour le caractère pathogène de ce micro-organisme.

En effet, les données sont contradictoires et, alors que certaines études retrouvent une plus grande prévalence du portage d’UU chez les patients ayant une urétrite que chez les témoins, d’autres études plus récentes ne retrouvent non seulement pas d’association significative entre UU et les urétrites aiguës, mais même un portage plus important chez les sujets témoins que chez ceux atteints d’urétrite.

En revanche, il semble y avoir une association avec les urétrites chroniques.

La colonisation urétrale par les mycoplasmes est fortement corrélée à l’activité sexuelle et UU est associé à d’autres pathogènes dans 60 à 70 % des cas.

Il est possible qu’UU ne soit pathogène que dans certaines circonstances : sérotype particulier, premier contact, importance de la colonisation.

En fait, seuls les mycoplasmes présents en grande quantité (supérieure à 103 ou 104 unités changeant la couleur/mL) dans les prélèvements génitaux sont habituellement pris en considération.

La mise en culture sur des milieux acellulaires spéciaux prend quelques jours et se fait soit à partir du raclage de l’urètre, soit sur le premier jet d’urine.

UU n’est jamais responsable d’orchiépididymite et rarement de prostatite.

* « Mycoplasma genitalium » :

Mycoplasma genitalium (MG) est un mycoplasme de découverte récente, de culture longue et difficile, identifiable en pratique uniquement par des techniques de PCR.

MG est isolé chez 9 à 25% des patients ayant une urétrite contre 6 à 9 % des témoins.

On le retrouve plus souvent chez les homosexuels, les Noirs, dans les urétrites aiguës avec écoulement, les urétrites non chlamydiennes et dans les urétrites récidivantes.

La présence de MG est fortement corrélée à la présence de polynucléaires dans l’urètre ou le premier jet d’urine.

Ces éléments sont suffisamment solides pour penser que MG est un pathogène majeur de l’urètre masculin.

Comme pour les autres mycoplasmes, la frontière entre le portage saprophyte et la pathogénicité est cependant difficile à établir.

L’association entre les infections à MG et des rapports anaux actifs suggère la possibilité d’un réservoir anorectal.

2- Pathogènes rares :

Des bactéries habituellement non pathogènes peuvent exceptionnellement être responsables d’urétrites : ainsi Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus milleri et Bacteroides ureolyticus.

Les streptocoques B, C, G, Gardnerella vaginalis, Clostridium difficile, les levures (Candida, Trichosporon), les virus herpès ou le cytomégalovirus ne semblent pas responsables d’urétrite.

En revanche, il semble que l’adénovirus puisse être responsable d’urétrite après rapports orogénitaux et dans un contexte d’infection de l’appareil respiratoire.

Il existe des urétrites aiguës à meningocoques après rapports orogénitaux, surtout chez l’homosexuel, ainsi que des urétrites à Escherichia coli après rapports anaux.

Mycoplasma hominis n’est pas responsable d’urétrite masculine.

D’ailleurs, un portage asymptomatique est retrouvé chez 15 à 40 % des témoins, plus fréquemment qu’un cas d’urétrite.

Certains auteurs suggèrent que des urétrites seraient dues à certains composants de la flore vaginale des vaginoses bactériennes par un mécanisme de stimulation immune.

Urétrites sans cause :

Même dans les meilleurs laboratoires, avec des recherches microbiologiques exhaustives, après exclusion des patients ayant uriné depuis moins de 3 heures et de ceux ayant reçu des antibiotiques, 25 à 35 % des urétrites masculines restent inexpliquées et jusqu’à 50 % des urétrites sans écoulement.

D’autres micro-organismes encore inconnus, voire des causes non infectieuses sont probables.

Cependant, les classiques irritations urétrales d’origine allergique, toxique (caféine, alcool) ou comportementale (trop ou trop peu d’activité sexuelle) restent à démontrer.

Conduite à tenir devant une urétrite :

La conduite à tenir devant une urétrite doit être systématique.

Elle comprend trois volets : l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.

A - INTERROGATOIRE :

Il recherche tous les signes fonctionnels susceptibles d’orienter le diagnostic et les examens complémentaires.

La nature de l’écoulement : spontané ou provoqué, clair ou purulent, douloureux ou indolore, intermittent ou permanent ; la présence de brûlures mictionnelles, de pollakiurie, de dysurie, d’un prurit canalaire, de fièvre, de douleurs périnéales ou scrotales, d’arthralgies.

L’ancienneté des symptômes permet de distinguer l’urétrite aiguë, qui dure depuis moins de 3 semaines, de l’urétrite subaiguë chronique qui dure au-delà de cette durée ; la notion de rechutes ou de récidives est importante à connaître.

La durée supposée de l’incubation permet de se faire une idée du micro-organisme en cause.

L’heure de la dernière miction permet d’évaluer la rentabilité des examens complémentaires.

Les antécédents généraux et de MST, les traitements en cours, antibiotiques en particulier, l’existence éventuelle d’une allergie médicamenteuse doivent être connus.

Le type de sexualité (hétéro- ou homosexualité, nombre de partenaires, utilisation de préservatifs, rapports orogénitaux) renseigne sur la possibilité d’une infection pharyngée et/ou anale associée.

La notion de symptômes chez le (la, les) partenaire(s) et la possibilité de les traiter permet de rompre la chaîne de contamination.

B - EXAMEN CLINIQUE :

Il doit être le plus systématique possible, recherchant les caractéristiques de l’écoulement (spontané ou provoqué, clair ou purulent, abondant ou non) ou, en l’absence d’écoulement, l’aspect du méat (méatite, méat humide) ainsi que d’éventuels signes de prostatite (fièvre, toucher rectal), d’orchiépididymite (fièvre, palpation des bourses), ou d’une autre MST associée (condylomes, ulcération, balanite, herpès).

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

L’idéal est de faire des examens complémentaires exhaustifs lorsqu’on dispose d’un laboratoire performant et que l’on n’est pas limité par le coût.

Cela permet en particulier d’améliorer la prise en charge des partenaires.

Dans les autres cas, un bilan minimal est tout de même souhaitable.

Quoi qu’il en soit, cette recherche ne doit ni retarder le traitement, ni le faire interrompre en cas de négativité.

Traitement :

A - URÉTRITES À « NEISSERIA GONORRHOEAE » :

De nombreux antibiotiques peuvent être utilisés dans le traitement des infections génitales à NG.

Cependant, la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques se modifie constamment et varie selon le lieu.

Les recommandations thérapeutiques varient donc dans le temps et selon les pays, voire selon les villes.

Elles doivent être réactualisées régulièrement.

En France, en 1996, 10 à 20 % des gonocoques étaient des NG producteurs de pénicillinase (NGPP), mais également résistants à d’autres antibiotiques.

Le traitement idéal doit être efficace à plus de 95 %, administrable en une prise, si possible orale, être bien toléré et peu coûteux.

Les antibiotiques actuellement recommandés en France sont les suivants :

– la ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de Rocéphinet 500 mg.

En fait, 125 mg sont suffisants, mais ce conditionnement n’existe pas en France car ce médicament n’y a pas reçu d’AMM.

Cette céphalosporine de 3e génération est efficace dans 98 à 100 % des cas.

C’est aussi l’antibiotique de choix en cas de gonococcie pharyngée associée.

La tolérance est excellente, mais il existe d’exceptionnels accidents anaphylactiques.

Les autres céphalosporines injectables de 3e génération (cefotaxime, ceftizoxime) n’ont pas d’avantage par rapport à la ceftriaxone et ont été beaucoup moins largement étudiées sur les urétrites gonococciques.

Les seules contre-indications sont la prise d’un traitement anticoagulant et l’allergie à la pénicilline ;

– le cefixime : une prise orale unique de 400 mg, soit deux comprimés d’Orokent 200.

Cette céphalosporine de 3e génération est efficace dans 91 à 100 % des cas.

Elle est bien tolérée (10 à 20 % de troubles digestifs mineurs).

Elle présente l’énorme avantage d’être administrable par voie orale mais elle a été incomplètement étudiée sur les gonococcies pharyngées et sa biodisponibilité est moindre.

– la ciprofloxacine : une prise orale unique de 500 mg, soit un comprimé de Cifloxt 500.

Cette fluoroquinolone est efficace dans 95 à 100 % des cas et semble prometteuse dans les gonococcies pharyngées.

Les effets secondaires sont exceptionnels en dose unique.

Quelques cas de résistance ont récemment été rapportés.

Certains proposent 250 mg seulement.

Les autres fluoroquinolones sont moins efficaces ;

– la spectinomycine : une injection intramusculaire unique de 2 g de Trobicinet.

Cet aminoside dépourvu de toxicité a une efficacité un peu moindre, de l’ordre de 90 %.

Il est inactif sur les gonococcies pharyngées.

Son avantage est son coût peu élevé ;

– l’azithromycine : une prise unique de 2 g, soit huit comprimés de Zithromaxt.

Ce nouveau macrolide n’est actif sur les gonococcies qu’à dose élevée, responsable de troubles digestifs importants.

Pourtant, étant également efficace contre CT, son administration pourrait permettre un traitement minute des deux micro-organismes qui sont souvent associés.

De plus, il est également efficace sur les gonococcies pharyngées et rectales ;

– les pénicillines, céphalosporines de 1ere et 2e générations, l’association amoxicilline-acide clavulanique, les cyclines, les macrolides et le thiamphénicol doivent être évités en raison du taux élevé de résistances.

Outre le traitement spécifique du gonocoque, il faut systématiquement prescrire un traitement efficace contre CT, que l’on pratique ou non une recherche de CT. En effet, CT peut être associée à NG dans 15 à 20 % des cas.

B - URÉTRITES À « CHLAMYDIA TRACHOMATIS » :

Les antibiotiques efficaces in vitro contre CT sont les tétracyclines, qui sont le traitement de référence, mais aussi les macrolides et certaines fluoroquinolones.

Les schémas thérapeutiques conseillés sont les suivants.

– Les tétracyclines : 500 mg X 4/j pour la tétracycline base ou 100 mg X 2/j pour la doxycycline pendant 7 jours. Dans les urétrites à CT non compliquées, un traitement de 7 jours est aussi efficace qu’un traitement plus long.

La doxycycline présente de nombreux avantages : moins de prises quotidiennes, possibilité d’une administration prandiale, meilleure tolérance digestive garante d’une meilleure observance thérapeutique.

La minocycline est aussi efficace que la doxycycline, mais ne nécessite qu’une seule prise.

Il n’existe pas de souche résistante in vitro, mais certaines souches sont moins sensibles avec des concentrations minimales bactéricides de cyclines plus élevées.

Les 5 à 10% d’échecs thérapeutiques sont dus à des recontaminations, à une mauvaise absorption digestive ou à une mauvaise diffusion des antibiotiques, mais surtout à une mauvaise observance thérapeutique.

Les effets secondaires des tétracyclines sont fréquents (10 à 20 %) et consistent principalement en des troubles digestifs, mais également des toxidermies et des photosensibilisations.

Signalons les rares mais graves syndromes d’hypersensibilité particulièrement décrits avec la minocycline.

Un contrôle microbiologique de guérison n’est utile qu’en cas de persistance des symptômes.

– L’azithromycine : une dose orale unique de 1 g d’azithromycine, soit quatre comprimés de Zithromaxt.

Ce nouveau macrolide (azalide), à demi-vie très longue (62 heures) et à forte diffusion tissulaire et cellulaire est aussi efficace en dose unique que 7 jours de doxycycline.

De plus, à cette dose, la tolérance digestive est excellente puisqu’il n’y a que 10 % de troubles digestifs.

Malgré un coût élevé, ce type de traitement est une véritable révolution dans la prise en charge des urétrites à CT puisqu’il évite les problèmes d’observance thérapeutique.

– Les anciens macrolides (érythromycine, roxithromycine), qui gardent une place chez la femme enceinte et l’enfant, n’ont pas d’intérêt chez l’homme, sauf en cas d’impossibilité d’administration de traitements plus actifs (cyclines, azithromycine).

– L’ofloxacine : 300 mg X 2/j pendant 7 jours est exceptionnellement prescrite car son activité est inférieure à celle des cyclines pour un coût plus élevé.

C - URÉTRITES À « TRICHOMONAS VAGINALIS » :

Le traitement des urétrites à TV repose sur les nitro-imidazolés avec 2 g en une seule prise de métronidazole (Flagylt), de nimorazole (Naxogyn 1000t) ou de tinidazole (Fazigynet).

Les résistances à ce traitement sont exceptionnelles.

D - URÉTRITES À « UREAPLASMA UREALYTICUM » :

Le traitement de référence des urétrites à UU reste les tétracyclines (cyclines bases), la doxyxycline ou la minocycline.

Il existe cependant environ 10 % de souches résistantes aux cyclines et jusqu’à 20 % des patients gardent une culture positive pour UU après traitement.

De 5 à 7 jours de cyclines semblent suffire pour éradiquer UU de l’urètre, de façon durable en cas d’abstinence sexuelle.

La recolonisation est habituelle lors de la reprise des rapports sexuels.

L’érythromycine, la josamycine, la spectinomycine et l’azithromycine, l’ofloxacine sont également efficaces et peuvent être utilisées en seconde intention.

E - URÉTRITES À « MYCOPLASMA GENITALIUM » :

Le traitement des urétrites à MG est encore totalement inconnu.

Les cyclines semblent efficaces mais la durée du traitement doit être évaluée.

En l’absence de données précises, un traitement de 15 jours semble recommandable.

F - CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE PRATIQUE :

En pratique, il faut distinguer les urétrites avec écoulement (quel que soit l’aspect de celui-ci) des urétrites sans écoulement.

Dans l’idéal, une recherche de CT est recommandée par une méthode fiable (culture, PCR).

Cette recherche ne doit pas retarder la mise en route du traitement antichlamydien, qui est quasi systématique en première intention.

La négativité de ces recherches ne doit pas faire arrêter le traitement antichlamydien.

Il faut toujours revoir le patient au bout de 1 semaine pour vérifier la guérison.

En cas d’échec clinique du premier traitement, un traitement antigonococcique ou antitrichomonas est prescrit si les cultures sont positives, mais également si les examens complémentaires n’ont pas été faits.

Prévention :

La prescription du traitement doit s’accompagner de conseils de prévention personnalisés et d’éléments d’information sur les MST et le VIH.

Une urétrite est clairement la preuve que les messages de prévention n’ont pas été intégrés.

Il faut souligner que les MST sont souvent associées entre elles et au VIH et que la prévention commune repose sur le préservatif.

Il faut insister sur les risques encourus par les MST en général (stérilité et CT, cancer du col et condylomes, herpès génital, hépatite B) et par le VIH.

Il faut expliquer au patient la nécessité d’examiner et de traiter les partenaires.

L’urétrite peut être l’occasion de proposer un premier dépistage du VIH.

Il faut reconvoquer le patient après 1 semaine afin de vérifier la guérison de l’urétrite, lui remettre ses résultats et lui proposer systématiquement de refaire un sérodiagnostic du VIH 3 mois après le présent épisode.

Une vaccination contre l’hépatite B doit être proposée si le patient n’est pas déjà vacciné et s’il n’est pas porteur de l’Ag HBs.

Même chez les patients vaccinés, une recherche d’Ag HBs est souhaitable, particulièrement chez les patients originaires de pays endémiques, puisque en France, la vaccination se fait sans dépistage systématique préalable.

Ces visites de contrôle permettent en outre de responsabiliser le patient et d’affiner la prévention en la personnalisant, ce qui ne peut s’inscrire que dans la durée.

La nécessité d’utiliser des préservatifs en toutes circonstances, y compris pour les rapports orogénitaux, doit être rappelée.

Dépistage :

Le coût humain et financier des infections à CT est préoccupant.

Les complications chez les femmes jeunes sont graves (cervicites, salpingites, stérilités tubaires et grossesses extra-utérines, échec fréquent des tentatives de fécondation in vitro).

Le dépistage et le traitement des urétrites à CT chez des hommes asymptomatiques est donc essentiel afin d’éviter la stérilité tubaire des partenaires féminines.

L’idéal serait de pouvoir cibler au mieux les populations à risque, de leur proposer un dépistage fiable évitant les faux négatifs, le facteur limitant essentiel étant de ne pas traiter si les examens sont faussement négatifs.

En pratique, un dépistage peut être proposé aux sujets de moins de 25 ans, ayant des partenaires multiples, n’utilisant pas régulièrement de préservatifs, ainsi qu’à ceux ayant un antécédent d’infection chlamydienne personnel ou chez la partenaire.

Les frottis endo-urétraux avec culture sont trop désagréables pour être proposés en dépistage de masse.

La PCR dans le premier jet d’urine est chère et réservée à quelques laboratoires.

La recherche d’une pyurie dans le premier jet d’urine par une bandelette leucocytaire estérasique est très peu coûteuse, mais sa sensibilité est extrêmement faible (< 30 %) et ce test ne peut valablement être proposé en dépistage de masse.

Les seuls tests utilisables en pratique sont les examens immunoenzymatiques effectués dans le premier jet d’urine, bien que leur sensibilité soit médiocre (60 à 70 %).

En cas de positivité, un traitement par azithromycine peut être proposé.

Un dépistage plus généralisé coûterait plus cher que les infections chlamydiennes elles-mêmes. Pour les urétrites à NG, le portage asymptomatique étant rare, le dépistage des sujets porteurs ne s’impose pas.

Quand aux autres micro-organismes, ils ne posent pas de problème de complications préoccupantes.

Conclusion :

Les urétrites représentent un réel problème de santé publique en termes de coût et de morbidité, particulièrement pour CT dont le portage asymptomatique explique l’incidence élevée.

De plus, les urétrites sont parfois associées à l’infection par le VIH et les efforts de prévention et d’information doivent être nos principales préoccupations.

D’ailleurs, on assiste actuellement à un relâchement de la protection individuelle par préservatif et donc à une recrudescence des urétrites, en particulier à gonocoques.

De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années dans le diagnostic biologique des infections à CT.

L’application des méthodes de biologie moléculaire à la détection dans les urines devrait permettre un dépistage beaucoup plus large et une prévention des complications liées à ces infections.

L’arrivée des nouveaux macrolides permet, de plus, un traitement minute favorisant l’observance thérapeutique.

Pour ce qui est des mycoplasmes, la difficulté réside dans l’appréciation de leur pouvoir pathogène qui doit rester prudente et ne se faire qu’après des bilans étiologiques complets.

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