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Dermatologie
Ulcères de jambe (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Traitement :

Schématiquement, le traitement de l’ulcère de jambe comporte deux temps :

– supprimer la cause qui empêche la cicatrisation spontanée : c’est le traitement étiologique ;

– faire en sorte, par un traitement externe sur la plaie, que cette cicatrisation se déroule dans les meilleures conditions possibles : c’est le traitement local.

De ces deux temps, le plus important est sans aucun doute le traitement étiologique.

Mais pour rester plus près de la clinique, il faut bien admettre que lorsqu’un malade consulte pour un ulcère de jambe, la question qui se pose en premier lieu est de savoir ce qu’il faut faire et ce qu’il ne faut pas faire sur sa plaie.

Dans les cas si fréquents d’ulcères surinfectés ou d’ulcères douloureux, ce traitement local revêt un caractère d’urgence, plus que le traitement étiologique, qui est certes envisagé d’emblée mais peut être différé.

Nous commençons donc par le traitement local.

A - TRAITEMENT LOCAL :

La première question qui se pose est : l’ulcère nécessite-t-il une désinfection ?

Ce n’est qu’après y avoir répondu que l’on peut aborder les différentes phases de la cicatrisation : détersion, bourgeonnement, épidermisation.

1- Désinfection :

Il s’agit d’un sujet controversé : quand faut-il traiter ? et si oui, comment faut-il traiter ?

* Quand faut-il traiter ? Doit-on réduire la pullulation microbienne pour favoriser la cicatrisation ?

Lorsque l’on pratique des prélèvements bactériologiques systématiques sur les ulcères de jambe, on retrouve de nombreux germes non saprophytes de la peau.

Ce sont essentiellement Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus.

Le rôle de ces germes dans la non-cicatrisation de l’ulcère paraît en fait négligeable.

Ericksson et al ont montré qu’il n’y avait aucune relation quant à la colonisation, que l’ulcère soit propre ou purulent, et les auteurs concluent que ces germes sont saprophytes et disparaissent quand l’environnement favorable à leur développement a disparu. Alinovi et al sont allés plus loin.

Ils ont mené une étude randomisée : antibiothérapie générale adaptée après prélèvement bactériologique de l’ulcère contre pas d’antibiothérapie.

Ils n’ont observé de différence significative, ni sur le temps de cicatrisation, ni sur la taille de l’ulcère, ni même sur la négativation du prélèvement bactériologique où la flore persiste après traitement.

Dans cette étude, les ulcères stérilisés étaient aussi nombreux après antibiothérapie ou placebo, mais ils guérissaient plus vite.

On peut donc considérer que c’est la guérison de l’ulcère qui fait disparaître les bactéries et non l’inverse.

Ces deux études sont impressionnantes ; on peut cependant regretter qu’elles n’aient pas tenu compte d’une étude antérieure de Lookingbill qui démontre l’importance du compte des germes.

En dessous de 105/cm2, la prolifération bactérienne n’empêche pas la cicatrisation de l’ulcère, et ce quel que soit le germe ; en revanche, à partir de 106/cm2, l’ulcère ne cicatrise pas et un traitement antibactérien est nécessaire.

Au total :

– le prélèvement bactériologique systématique des ulcères de jambe est un geste inutile, sauf si l’on peut pratiquer un comptage de germes qui n’est pas un acte de pratique courante ;

– le traitement de la pullulation microbienne ne s’impose pas, sauf si l’on envisage une greffe cutanée ; en effet, il semble que la présence de S. aureus ou de P. aeruginosa gêne la prise des greffes.

Nous verrons qu’il en va tout autrement en cas d’infection locale périulcéreuse ou d’infection locorégionale.

* Comment faut-il traiter ?

Deux types de produit peuvent être utilisés : les antiseptiques et les antibiotiques.

+ Antiseptiques :

Leur utilisation reste discutée, non seulement du fait des risques potentiels de sensibilisation, mais surtout du fait de leur possible effet toxique et de leur réelle cytotoxicité locale :

– ils ne doivent être utilisés que pendant de courtes périodes ;

– ils sont en général inhibés par les débris organiques, d’où la nécessité d’un lavage soigneux au sérum physiologique, ou même à l’eau du robinet avant leur utilisation.

Les produits les plus utilisés sont :

– la chlorexidine : c’est un excellent antiseptique actif contre les germes à Gram positif et à un moindre degré contre les germes à Gram négatif, les levures, les virus, les moisissures.

In vitro, elle inhibe la croissance des kératinocytes humains et la cicatrisation des plaies ; en revanche, elle augmente le nombre de cellules inflammatoires dans le tissu de granulation et favorise ainsi la cicatrisation.

Les cas de sensibilisation restent rares.

Elle peut donc être utilisée avec précaution en pansements humides renouvelés trois à quatre fois pendant le nycthémère durant 2 à 3 jours ;

– le permanganate de potassium : en solution aqueuse à 1/10 000, il est en règle bien toléré.

Actif surtout sur les germes à Gram positif, il peut être utilisé pendant quelques jours en pansements humides.

Les accidents de sensibilisation restent rares ; la coloration particulière des téguments peut être un inconvénient ;

– l’iode : c’est le plus puissant des antiseptiques mais il est malheureusement inactivé par le sang.

On a même pu montrer qu’une solution à 2 % de polyvidone iodée augmentait le nombre de bactéries et l’incidence de l’infection, probablement du fait de la cytotoxicité du produit.

Par ailleurs, en cas d’utilisation prolongée, les risques d’imprégnation iodée de l’organisme ne sont pas négligeables.

On ne l’utilise donc qu’avec la plus grande circonspection dans les ulcères de jambe ;

– l’argent : il n’est guère utilisé qu’en association avec le sulfadiazine.

Le produit inhibe la contraction de la plaie.

Quelques cas de sensibilisation ont été rapportés, de même qu’une neutropénie chez l’enfant.

On l’utilise donc avec précaution.

+ Antibiotiques :

– Antibiotiques généraux : ils ne sont utilisés (en fonction de l’antibiogramme) qu’en cas d’infection périulcéreuse ou locorégionale, ou pour éviter une pullulation microbienne avant la greffe de l’ulcère.

– Antibiotiques locaux : on évite l’utilisation de néomycine, de fusidine, de gentamicine du fait des risques de sensibilisation.

Seule peut être envisagée la polymyxine B en cas d’infection à Pseudomonas.

2- Cicatrisation :

Le traitement va suivre le processus physiologique de cicatrisation.

Il va avoir pour but de déterger la plaie, de favoriser l’apparition des bourgeons charnus, de ne pas gêner l’épidermisation.

* Détersion :

Dans le cas d’un ulcère de jambe, la détersion spontanée ne se fait pas, ou mal, par suite des mauvaises conditions de circulation locale, et pourtant le tissu nécrotique, ainsi que l’exsudat fibrinoleucocytaire, retardent la guérison de la plaie et constituent un milieu de croissance pour les bactéries.

Il faut donc réaliser ce nettoyage par des moyens chimiques ou mécaniques.

+ Méthodes chimiques :

Les préparations enzymatiques sont peu à peu abandonnées.

Elles sont souvent irritantes, voire douloureuses, et nécessitent des applications durant plusieurs jours avant d’obtenir un résultat. L’utilisation d’une préparation composée à 70 % de dextramomère et 30 % de polyéthylène glycol 400 est préférable car mieux supportée et plus efficace.

C’est le produit le plus absorbant et son indication principale est la phase de détersion des ulcères suintants.

Le nettoyage de la plaie se fait au sérum physiologique, sans sécher avant l’application du produit.

Une douleur transitoire peut être observée. Les gels et pansements hydrogels (Nugelt, Instrasitet Gel Applipakt, Duoderm Hydrogelt), qui contiennent une grande quantité d’eau, créent un milieu humide pouvant favoriser le ramollissement des plaques de nécrose et l’hydratation des tissus desséchés.

L’alginate de calcium (Algostérilt) est un sel de l’acide alginique extrait d’algues marines.

Il est fortement hydrophile, donc indiqué à la phase de détersion des ulcères suintants. Le nettoyage se fait exclusivement au sérum physiologique et la compresse appliquée sans sécher doit être maintenue par un pansement secondaire.

Le charbon actif (Actisorbt, Carbonett) neutralise les odeurs et assure la détersion par son pouvoir absorbant. Récemment, Falanga a proposé d’utiliser la pâte à base de chlorure de zinc employée primitivement dans la chémochirurgie de Mohs.

Cette pâte, appliquée dans le lit de l’ulcère, fixe les tissus nécrotiques et entraîne la formation d’une escarre qui tombe au bout de quelques jours, laissant place à un tissu de granulation de bonne qualité.

Cette méthode paraît séduisante.

Elle est cependant très douloureuse, nécessitant l’utilisation d’antalgiques majeurs.

+ Méthodes mécaniques :

La détersion chimique est parfois insuffisante et il faut recourir à des moyens mécaniques.

La douche à l’eau du robinet est un moyen simple qu’il ne faut pas oublier, mais pas toujours suffisant.

Des pansements humides au sérum physiologique ont une activité identique, voire supérieure.

Cependant, le traitement de choix reste le débridement à la curette et/ou aux ciseaux pratiqué après anesthésie locale (crème Emlat).

Dans quelques cas rares d’enduit particulièrement couenneux, on peut envisager une dermabrasion.

À ce stade, l’emploi de pansements occlusifs (la simple vaseline stérile suffit souvent) peut faciliter la détersion de la plaie en empêchant la dessiccation de l’exsudat fibrinoleucocytaire par le maintien d’un milieu humide sous le pansement.

* Bourgeonnement :

Il se manifeste par l’apparition de petits bourgeons charnus roses donnant un aspect granuleux au fond de l’ulcère.

Il n’apparaît que lorsque les conditions circulatoires locales ont été améliorées.

Il s’agit d’un processus physiologique que ne font qu’accompagner les différents traitements locaux.

+ Corps gras :

La banale vaseline, peu coûteuse, pratiquement pas allergisante, est toujours d’actualité.

On peut également utiliser des compresses imprégnées de paraffine (Jelonett) ou de vaseline (Adaptict).

En revanche, on évitera d’utiliser les compresses imprégnées de lanoline ou de baume du Pérou, particulièrement allergisantes.

Il en est de même pour les compresses imprégnées d’un corps gras contenant un agent anti-infectieux (néomycine, iode).

+ Hydrocolloïdes :

Actuellement, les pansements occlusifs, de par leurs qualités et leur facilité d’emploi, paraissent les produits les plus adaptés à cette phase de la cicatrisation.

En effet, il semble que l’occlusion favorise la cicatrisation par plusieurs mécanismes : stimulation de l’angiogenèse grâce à l’hypoxie locale, stimulation de l’activité fibroblastique (non-dégradation des facteurs de croissance ?), augmentation de l’activité mitotique des kératinocytes et de leur migration grâce au rôle favorisant de l’acidité de l’exsudat (pH = 6), inhibition de la croissance de P. aeruginosa grâce au pH acide.

Rappelons que l’occlusion favorise la détersion en empêchant la dessiccation de l’exsudat fibrinoleucocytaire.

On peut distinguer deux types de pansements hydrocolloïdes :

– les pansements imperméables à l’air, constitués de particules hydrophiles d’élastomère de carboxyméthylcellulose (Algoplaquet, Biotrolbiofilmt, Comfeelt, Duodermt, Sureskint) ;

– les pansements semi-perméables à l’air, constitués d’un film de polyuréthanne (OpSitet, Tiellet).

Ces hydrocolloïdes permettent une protection mécanique et bactérienne de la plaie.

Ils diminuent souvent la douleur. Les risques d’infection dus à l’occlusion sont minimes.

Ils peuvent être appliqués à tous les stades de la cicatrisation de l’ulcère, sauf en cas de surinfection ou d’exsudat trop abondant.

Leur facilité d’emploi est réelle puisque l’on peut appliquer l’hydrocolloïde sans ajouter de compresses ni de bandes de gaze.

L’allergie est exceptionnelle, mais la tolérance est médiocre en cas d’inflammation périulcéreuse, elle-même favorisée par la macération.

Une odeur nauséabonde peut parfois incommoder le patient ; elle est due à un exsudat formé d’un mélange de matériel fibrinonécrotique, de bactéries aérobies et anaérobies et de carboxyméthylcellulose.

Enfin, le risque d’abrasion de la couche cornée lors de l’ablation de la plaque est réel et il est ainsi possible de créer des décollements bulleux sur les peaux fines et atrophiques.

* Épidermisation :

Elle ne peut commencer que lorsque le bourgeonnement arrive au niveau des bords de l’ulcère.

Il n’y a pas de déficit de la prolifération cellulaire au cours de l’affection, et l’absence de réépithélialisation est peut-être due à des troubles des facteurs d’adhésion ou des propriétés migratoires des kératinocytes.

+ Greffes :

Classiquement, elles sont utilisées en cas d’ulcère de grande dimension.

Elles suppriment ce facteur de surface qui demande tant de semaines ou de mois pour se réduire si l’on attend la cicatrisation par les bords.

Elles ne constituent de toute façon qu’un gain de temps dans la réparation et ne dispensent nullement du traitement étiologique si l’on veut éviter les récidives.

À l’heure actuelle, elles sont également utilisées dans les ulcères hyperalgiques, les douleurs étant calmées rapidement après la greffe ; elles ont même été proposées en première intention dans les ulcères chroniques.

– Autogreffes : deux techniques sont utilisées dans le traitement des ulcères de jambe.

– Greffe en « pastille » : elle consiste à prélever des pastilles dermoépidermiques de 5 mm de diamètre à l’aide d’une aiguille et d’un bistouri.

Elles sont ensuite placées régulièrement sur la perte de substance et recouvertes d’une seule épaisseur de gaze collée en périphérie à l’aide d’un vernis chirurgical.

Un corps gras est placé dessus et le pansement renouvelé en fonction de l’exsudat.

La prise de la greffe se fait en 10 jours en moyenne ; elle est totale dans 75 % des cas environ.

Le résultat est en général excellent au plan fonctionnel.

En revanche, il existe un aspect inesthétique tant de la zone donneuse que de la zone receveuse.

Il s’agit d’une technique simple, peu agressive, dont on peut considérer qu’elle possède trois fonctions : recouvrement (ulcère détergé), sécrétion de facteurs de croissance (ulcère bloqué au stade fibreux), action antalgique.

La greffe « incrustée » est une variante de la greffe en pastille.

Elle a été proposée pour les ulcères très fibreux où le bourgeonnement ne peut être obtenu.

Des puits sont creusés dans la zone receveuse au sein de la fibrose, à l’aide d’un punch à biopsie, qui va également servir à prélever les greffons qui sont encastrés dans chacun des puits.

L’intérêt de la méthode est moins le recouvrement de l’ulcère que la relance du bourgeonnement, puisqu’il est désormais admis que les greffes apportent in situ des facteurs qui favorisent la cicatrisation.

– Greffe en « résille » : elle est surtout utilisée dans les ulcères de grande taille.

La résille est obtenue en passant le greffon dans un appareil spécial qui permet de le perforer d’orifices losangiques.

Cette technique présente deux avantages :

– l’expansion de la greffe dans des proportions de 1,5 à 9 permet une importante économie du prélèvement cutané ;

– l’évacuation de l’exsudation plasmatique entre les mailles évite la formation d’une collection sous la greffe.

– Allogreffes : par cultures épithéliales, elles sont utilisées depuis 1981 dans le traitement des brûlures.

Elles étaient jusqu’à présent peu utilisées dans le traitement des ulcères de jambe.

Des études récentes ont montré que des équivalents cutanés humains allogéniques en culture représentaient une avancée significative dans le traitement des ulcères veineux.

+ Facteurs de croissance :

Le granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), soit en injection périlésionnelle, soit en application locale, s’est montré efficace dans la cicatrisation d’ulcères veineux chroniques.

B - TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :

1- Ulcères d’origine veineuse :

* Contention élastique :

La réduction de l’oedème et donc la suppression de l’hyperpression veineuse est le principal traitement de l’insuffisance veineuse chronique.

La contention élastique reste ainsi l’élément indispensable du traitement des ulcères de jambe d’origine veineuse, qu’il s’agisse d’ulcères variqueux ou d’ulcères postphlébitiques. Plus de la moitié des échecs de la cicatrisation seraient dus à une mauvaise contention : matériel mal posé, mal adapté, usé, voire non utilisé.

Les techniques d’exploration de la macro- et de la microcirculation ont permis de démontrer les mécanismes d’action de cette contention veineuse : diminution du diamètre des veines superficielles et profondes, des reflux pathologiques, de l’oedème interstitiel, augmentation de la vélocité du flux veineux et lymphatique, de l’activité fibrinolytique du sang.

+ Matériel à disposition :

Il existe deux types de contention :

– la compression amovible par bandes élastiques ou non ;

– la compression fixe, inamovible, par bottes adhésives.

+ Compression amovible :

C’est celle que peut poser et enlever le malade.

Elle est réalisée par des bandes ou des bas élastiques, ou par des bandes non élastiques peu ou pas extensibles. - Bande non élastique ou à extension courte.

Elle est réalisée par des bandes de tissu (coton, flanelle...).

Elle entraîne des pressions élevées à la marche, mais des pressions de repos très faibles.

Elle n’est donc indiquée que si le patient marche régulièrement.

En règle générale, les bandes sont laissées en place jour et nuit.

L’inconvénient de la méthode est une mauvaise adaptation au relief des malléoles.

D’autre part, si l’action très désinfiltrante sur une jambe fortement oedématiée est rapide, le pansement compressif ne peut suivre la fonte de l’oedème et doit être renouvelé souvent pour être efficace.

- Bande élastique ou à extension longue.

Elle comprime efficacement les varices au repos.

En revanche, elle est moins efficace que les bandes rigides à la marche.

La bande est posée par le malade lui-même (ou son entourage) par-dessus le pansement, de préférence avant le lever du matin.

Elle est enlevée le soir au coucher.

La compression doit être dégressive, avec une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 du Comité européen de normalisation), le degré de tension (fonction de l’extensibilité de la bande et du volume de la jambe) étant mieux apprécié par l’emploi de bandes étalonnées.

Laquelle des deux techniques faut-il utiliser ? Plusieurs études ont montré une meilleure efficacité des bandes rigides au stade d’ulcère de jambe.

Rappelons cependant qu’il est toujours possible d’associer les deux techniques : bande rigide en coton mise en place par le médecin, bande extensible mise par-dessus par le malade.

- Bas de contention.

La réalisation d’une contention dégressive, invariable, renouvelable à l’identique chaque jour, est difficile avec une bande élastique.

Il n’en est pas de même avec un bas de contention.

En revanche, la mise en place de celui-ci est source de difficultés : passage du talon, bon positionnement du bas sur la jambe, et surtout déplacement du pansement de l’ulcère.

Toutes ces difficultés s’atténuent avec l’utilisation d’un appareil métallique appelé extenseur.

Un bas de classe 3, ou la superposition de bas de classe 2 et 1, peuvent être utilisés.

Une bande peut aussi être recouverte d’un bas moins inesthétique.

+ Compression inamovible :

Il s’agit de bottes inamovibles posées par le médecin et enlevées par lui.

Cette contention fixe est réalisée soit par une botte à la colle de Unna (Viscobandet), soit par des bandes adhésives du type Élastoplastet.

Ces bottes sont en règle bien tolérées du fait de leur faible pression de repos et d’autant qu’un jersey tubulaire a été posé à même la peau.

Elles sont renouvelées selon la tolérance et la fonte de l’oedème, qu’elles suivent mal étant peu extensibles, en moyenne entre 3 et 10 jours.

On peut renforcer localement la compression par un coussinet de mousse de latex si le socle de l’ulcère est scléreux et surtout dans les gouttières sous- et rétromalléolaires où le bandage a tendance à passer en « pont » du relief osseux de la malléole à celui du tendon d’Achille.

La pose de telles bottes est indiquée quand la mise en place de bandes amovibles est impossible chez un malade âgé vivant seul et handicapé, ou parce que le malade et son entourage ne comprennent jamais comment bien placer une bande !

Leur efficacité est comparable à celle des bandes élastiques.

Cette contention est toujours indiquée dans les ulcères veineux, ainsi que dans les ulcères mixtes, à condition que la pression systolique distale à la malléole soit supérieure à 70 mmHg et les indices de pression sous contention supérieures à 0,55.

* Destruction des varices :

Elle a essentiellement pour but la disparition, ou tout au moins la diminution, de l’hyperpression veineuse et accessoirement la disparition des varices.

Pour cela, on peut traiter d’une façon radicale les reflux vers le réseau veineux superficiel, de même que les dilatations et fuites de ce même réseau par les reflux et obstructions du réseau veineux profond.

D’autres méthodes s’efforcent de restaurer l’hémodynamique veineuse par des artifices techniques chirurgicaux (CHIVA). Les varices postphlébitiques posent cependant des problèmes particuliers.

+ Sclérothérapie :

Elle consiste en l’injection intraveineuse d’un produit abrasif qui provoque une réaction inflammatoire localisée de l’endoveine, aboutissant à l’adhésion des parois des vaisseaux, puis à une réaction de sclérose, puis de fibrose et de destruction veineuse.

Pour cela, plusieurs produits sont à disposition : tétradécyl sulfate de sodium (Trombovart), lauromacrogol 400 (Aétoxisclérolt), glycérol (Sclérémot), salicylate de sodium.

Le choix du produit dépend du calibre de la veine, le choix de la dose étant fonction de la sensibilité individuelle.

La concentration efficace au niveau de la paroi veineuse est une notion difficile à apprécier car elle dépend de plusieurs facteurs : concentration du produit dans la seringue, quantité injectée, nombre de points d’injection, diamètre et sensibilité propre de la veine, débit sanguin, spasmes.

Le meilleur sclérosant est celui que l’on maîtrise le mieux. Les incidents sont rares et bénins : ecchymoses, pigmentation résiduelle, apparition de varicosités secondaires.

Les accidents sont exceptionnels : escarre en cas d’injection intradermique, abcès aseptique, injection intra-artérielle (se méfier des zones à risque), fièvre (doses excessives), troubles oculaires transitoires, accidents allergiques, exceptionnellement embolie pulmonaire.

Indications : théoriquement, toute varice peut être sclérosée ; en pratique, on réserve la sclérothérapie aux varicoses diffuses, aux varices restantes ou récidivant après intervention, aux rares contreindications opératoires.

En présence d’un ulcère de jambe, l’âge du sujet n’est pas une contre-indication comme le serait une maladie grave à pronostic vital réservé.

+ Chirurgie :

Les techniques chirurgicales sont aujourd’hui bien codifiées et ne présentent pas de difficulté particulière. Beaucoup peuvent être réalisées sous anesthésie locale ou locorégionale.

Elles sont essentiellement réservées aux incontinences des crosses saphéniennes.

La ligature des crosses incontinentes est suivie de l’exérèse des veines superficielles pathologiques (arrachage par câbles, cryoéveinage) et d’une ligature sous-faciale des perforantes repérées en préopératoire par échographie.

Les ligatures veineuses au niveau des crosses et/ou des trajets veineux selon la technique de CHIVA sont réalisées par des excisions courtes grâce à la pose de clips.

La dissection endoscopique des perforantes est de réalisation plus récente, de même que la fasciotomie paratibiale qui peut assurer rapidement la guérison d’ulcères réfractaires, en particulier des ulcérations sur atrophie blanche.

Enfin, l’excision large de l’ulcère et de son socle, associée à la ligature de toutes les perforantes, permet d’éliminer le tissu scléreux et de poser immédiatement une greffe.

La phlébectomie ambulatoire repose sur le principe de traction entre deux incisions, mais celles-ci sont punctiformes et se font par la veine elle-même.

Cette technique, qui est à contre-indiquer en cas d’insuffisance des crosses, peut en revanche remplacer avantageusement la sclérothérapie.

+ Problèmes des varices postphlébitiques :

Le problème ne peut être envisagé que 1 an au minimum après l’épisode aigu, temps nécessaire à la reperméabilisation du réseau profond thrombosé.

Les indications reposent sur les données fournies par l’exploration fonctionnelle, et éventuellement la phlébographie en cas de geste chirurgical envisagé.

En revanche, la sclérose est toujours indiquée.

Les varices postphlébitiques, généralement, réagissent à de plus faibles doses sclérosantes que les varices idiopathiques, phénomène dont il faut tenir compte si on veut éviter des réactions inflammatoires intempestives.

* Traitements adjuvants :

De nombreux traitements adjuvants ont été proposés.

Certains paraissent indispensables, d’autres sont plus discutables.

+ Drainages lymphatiques :

Ils constituent un traitement d’appoint non négligeable, étant donné qu’il existe une stase lymphatique plus ou moins importante dans tout ulcère d’origine veineuse.

+ Kinésithérapie :

Une rééducation peut être envisagée en cas d’atteinte vicieuse, mais surtout pour lutter contre l’ankylose de l’articulation tibiotarsienne.

Sa mise au repos soulage la douleur en cas d’ulcère malléolaire mais aggrave la stase veineuse, étant donné le rôle important de la pompe musculaire du mollet lors des mouvements de flexion-extension du pied.

+ Phlébotoniques. Crénothérapie :

Il est classique de considérer que les phlébotoniques n’ont aucun intérêt dans le traitement des ulcères de jambe.

Cependant, une étude française a conclu à l’efficacité d’un traitement de 3 mois avec une fraction purifiée et micronisée de flavonoïdes.

Parmi 91 patients dont la taille des ulcères était inférieure à 10 cm2, 14 sous principe actif ont guéri complètement leur ulcère contre six sous placebo ; il n’y a en revanche pas eu de différence significative entre principe actif et placebo pour les ulcères dont la taille était supérieure à 10 cm2.

Deux études allemandes, où furent utilisés des hydroxyéthylrutosides, montraient des résultats identiques, tandis que deux autres études avec les mêmes produits ne trouvent pas de différence entre principe actif et placebo.

Des études ultérieures sont donc nécessaires avant de conclure.

Les cures thermales dans une station spécialisée ne doivent pas être négligées, surtout en cas d’ulcère postphlébitique et de dermato-fibro-sclérose.

+ Acide acétylsalicylique :

Il a été proposé par une équipe anglaise.

Là aussi, d’autres études portant sur un grand nombre de sujets sont nécessaires pour confirmer l’intérêt thérapeutique de l’aspirine dans les ulcères veineux et préciser la dose minimale efficace.

+ Zinc :

Les taux de zinc plasmatiques sont bas lorsque l’ulcère a une évolution prolongée.

En revanche, aucun déficit cutané n’a été démontré.

Cependant, en cas de déficit plasmatique observé (après un dosage faible), une supplémentation paraît indiquée.

+ Divers :

De nombreuses méthodes ont été proposées pour accélérer la cicatrisation des ulcères veineux rebelles.

Certaines sont de pratique plus ou moins courante : pressothérapie par botte au mercure, hémodilution, ultrasons.

D’autres ont été proposées, mais n’ont pas fait l’objet d’études contrôlées : autohémothérapie locale, fibrinolytiques, héparine.

D’autres, enfin, sont du domaine de l’expérimentation : prostaglandines, cellules mononucléées activées.

2- Ulcères artériels :

* Traitements médicaux :

Sauf en cas d’ischémie critique, ils doivent toujours être essayés d’emblée.

L’emploi de vasodilatateurs ne se discute plus guère, même s’il existe un risque de redistribution du sang au profit de territoires très irrigués comme le muscle.

Antiagrégants plaquettaires, modificateurs de la déformabilité érythrocytaire peuvent être employés.

En revanche, l’oxygénothérapie hyperbare est souvent mal tolérée.

* Moyens chirurgicaux :

La chirurgie est indiquée lorsque les traitements précédents se sont avérés inefficaces ou en cas d’ischémie critique où l’ulcération correspond à un vrai stade IV.

Pontages, endartériectomies, dilatations endoluminales sont pratiqués en fonction du site et de l’étendue des lésions précisées par l’artériographie.

La sympathectomie lombaire chimique par injection phénolée sous scanner ou chirurgicale peut être utilisée en cas de lésion artérielle périphérique ne permettant pas d’envisager un autre geste.

3- Ulcères mixtes :

La plupart sont des ulcères veineux à participation artérielle.

Le traitement est donc avant tout celui d’un ulcère veineux. Rappelons que la contention élastique est possible si la pression artérielle systolique à la tibiotarsienne est supérieure à 70 mmHg et si les indices résiduels sous contention sont supérieurs à 0,55.

C - TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :

1- Complications infectieuses :

Banales lymphangites staphylococciques ou érysipèles streptococciques ne posent guère de problème et nécessitent une antibiothérapie générale associée à des pansements humides antiseptiques.

La difficulté en cas d’ulcère de jambe est de faire le diagnostic précoce d’une surinfection débutante. Un certain nombre de signes doivent attirer l’attention : fébricule, augmentation de la douleur, augmentation de l’érythème périulcéreux, augmentation rapide de la taille de l’ulcère.

Dans ces cas-là, le streptocoque bêtahémolytique est le germe le plus fréquemment rencontré, justifiant un traitement de première intention par une pénicilline.

Une surinfection candidosique doit être recherchée en cas de dermite périulcéreuse avec peau rouge et brillante, desquamation, voire pustules.

L’antibiothérapie, les dermocorticoïdes et surtout l’occlusion sont les facteurs favorisants de cette surinfection.

Un traitement antifongique est en règle suffisant pour en venir à bout.

En revanche, il n’a jamais été montré que le traitement d’une candidose retrouvée dans un ulcère accélère la vitesse de cicatrisation.

2- Eczémas périulcéreux :

Il convient de distinguer la dermite de stase et l’eczéma de contact.

La dermite de stase est d’étiologie probablement multifactorielle : en réponse à une inflammation non spécifique liée à la stase et à l’altération de la microcirculation, apparaît une réaction immunitaire locale (rôle des bactéries et de leurs toxines), complication des excoriations du grattage.

La lésion peut être circonscrite ou diffuse. Le placard rond, rouge et luisant est souvent suintant, mais parfois squameux et sec.

L’eczéma de contact est une complication fréquente des ulcères chroniques de jambe, la pathologie ulcéreuse créant un climat favorable à la sensibilisation de contact.

Cette dernière n’est pas toujours cliniquement évidente et il convient de rechercher les signes d’appel, plaintes fonctionnelles (brûlures, prurit), mais aussi retard à la cicatrisation.

En effet, des études récentes ont montré par la pratique systématique d’épidermotests chez les sujets porteurs d’ulcères de jambes, la fréquence des tests positifs, même en l’absence d’eczéma cliniquement patent.

Cette fréquence varie de 59,4 % si l’on se contente de la batterie standard de l’ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group), à plus de 82,5 % si l’on utilise en plus une batterie spécifique d’ulcère de jambe (antibiotiques, antiseptiques, conservateurs, excipients, colorants, tulle et topiques médicamenteux du commerce). Le baume du Pérou est de loin le test le plus fréquemment retrouvé positif (32 à 40 % des sujets).

Viennent ensuite les parfums (18,4 à 28 %), la lanoline (19,5 à 23 %), la néomycine (2 à 17,1 %), la colophane (6,8 à 12 %).

Il convient de signaler la sensibilisation fréquente à la Biafinet (15 %), très souvent associée à un test positif au baume du Pérou, et en revanche la rareté des tests positifs au caoutchouc (rôle de la double contention ?).

Enfin, depuis peu, il a été décrit des allergies aux hydrocolloïdes et il ne faut pas hésiter à tester un sujet qui présente un prurit périulcéreux après application d’un tel produit, et ne pas considérer qu’il ne s’agit que d’une irritation en rapport avec l’exsudat très fréquent avec ce type de pansement.

Le traitement de l’eczéma consiste, après la mise en évidence de l’allergène, en son éviction ; une corticothérapie locale vient alors facilement à bout des lésions.

Par ailleurs, il convient de ne jamais utiliser des produits connus pour être allergisants.

3- Calcification sous-ulcéreuse :

Il s’agit bien d’une plaque isolée de la taille de l’ulcère sans aucune autre lésion apparente.

Le problème est de savoir si c’est l’ulcère qui a déclenché la plaque ou la calcification qui a déclenché l’ulcère.

Quoi qu’il en soit, l’exérèse assure la guérison.

4- Cancérisation :

La dégénérescence maligne des ulcères de jambe de cause vasculaire est rare en Europe.

Le risque est estimé de 0,21 à 0,34 %.

La dégénérescence survient en moyenne après 25 ans d’évolution.

Elle est suspectée devant l’apparition d’un bourgeonnement intempestif du lit de l’ulcère ou de ses bords.

La biopsie permet de confirmer le diagnostic et de préciser la variété du cancer : habituellement carcinome épidermoïde kératinisant, généralement spinocellulaire.

Ce cancer est précocement invasif et nécessite un traitement chirurgical radical (amputation).

5- Mesures d’ordre général :

* Antalgiques :

Quel que soit le type étiologique, la douleur est toujours présente dans les ulcères de jambe, que ce soit spontanément ou au moment des soins locaux.

Si pour ces derniers l’application d’un anesthésique local est suffisante, dans les autres cas un antalgique par voie générale est nécessaire.

Les ulcères veineux ne nécessitent d’une façon habituelle que des antalgiques simples (paracétamol, dextropropoxyphène).

Il n’en est pas de même pour les ulcères artériels qui imposent souvent la prescription d’antalgiques morphiniques. Rappelons l’effet antalgique des greffes.

* Prophylaxie du tétanos :

Elle est indispensable, les cas de tétanos développés à partir d’un ulcère de jambe étant encore trop nombreux.

Selon les cas, il s’agit d’une séroprophylaxie suivie d’une vaccination, soit d’injections de rappel.

* Désordres métaboliques :

Il convient de corriger une anémie et/ou une hypoprotéinémie puisque, expérimentalement, l’anémie retarde le bourgeonnement et qu’une baisse du taux sérique de l’albumine inhibe l’épidermisation.

Il faut également équilibrer un éventuel diabète.

Conclusion :

Devant un ulcère de jambe, il convient de faire un examen clinique soigneux non seulement de l’ulcère, des téguments périulcéreux, du membre atteint, mais aussi du contexte général.

On peut s’aider d’examens complémentaires afin de bien préciser l’étiologie.

En effet, si le traitement symptomatique est le premier prescrit, seul un traitement étiologique bien conduit, lorsqu’il est possible, permet d’éviter les récidives.

Enfin, il faut toujours savoir reconnaître et traiter une éventuelle complication : surinfection, eczématisation, etc.

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