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Appareil locomoteur
Tumeurs primitives des nerfs périphériques
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Classification :

De nombreuses classifications sont encore aujourd’hui utilisées, ce qui témoigne encore des controverses persistantes relatives aux aspects nosologiques des tumeurs nerveuses périphériques et des difficultés du diagnostic anatomopathologique de certaines formes.

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La classification des tumeurs nerveuses périphériques qui est proposée tient compte de l’origine présumée des cellules tumorales, déterminée par le phénotype qu’elles expriment, et représente la synthèse de diverses classifications de Birch, d’Enzinger, de Mackinnon et Dellon, de Rosenberg, Dick et Botte, et de Seddon.

Nous écartons volontairement de ce cadre nosologique d’une part les processus réactionnels traumatiques ou microtraumatiques comme les névromes post-traumatiques, les pseudonévromes en amont d’une compression et le névrome de Morton, et d’autre part les tumeurs métastatiques des nerfs périphériques.

Physiopathologie et épidémiologie :

A - TUMEURS PRIMITIVES SOLITAIRES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES :

L’incidence des tumeurs primitives des nerfs périphériques solitaires est faible.

Ces tumeurs sont surtout observées à l’âge adulte et le sont rarement chez l’enfant.

Trojanowski décrit 24 tumeurs malignes et 607 tumeurs bénignes des enveloppes nerveuses sur 25 000 biopsies analysées.

Même si globalement l’incidence des tumeurs primitives solitaires des nerfs périphériques est un peu plus importante aux membres supérieurs, ces tumeurs représentent moins de 5 % des tumeurs de l’avant-bras et de la main.

Le schwannome est la tumeur nerveuse périphérique solitaire la plus fréquente.

B - TUMEURS PRIMITIVES MULTIPLES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES :

1- Neurofibrome :

L’existence de neurofibromes multiples fait évoquer le diagnostic de neurofibromatose (NF).

En dehors des NF de types 1 et 2, d’autres formes tendent à être individualisées actuellement.

Leur démembrement est en cours et nous ne ferons qu’insister sur la forme où la présence de neurofibromes multiples est la plus caractéristique : il s’agit de la NF de type 1 (NF-1) ou de von Recklinghausen.

* Neurofibromatose de type 1 :

La NF-l correspond à la forme classique décrite par von Recklinghausen en 1882.

Il s’agit d’une anomalie congénitale du développement embryonnaire intéressant notamment les dérivés de la crête neurale, à hérédité autosomique, à forte pénétrance et traduction clinique très variable.

Le gène responsable est sur le chromosome 17q.

On a estimé son incidence à 1/4 000 individus, ce qui place la NF-l parmi les troubles génétiques les plus fréquents de l’espèce humaine.

Le taux de mutations spontanées étant très élevé (30 à 50 % de personnes atteintes correspondent à de nouvelles mutations), on parvient à un taux de mutations calculé d’environ 1/10 000, près de 100 fois plus élevé que le taux de mutations habituel pour un locus simple.

Sur le plan clinique, la NF-l est caractérisée par de multiples taches « café au lait » et de très nombreux neurofibromes cutanés, ainsi que des zones de pigmentation de l’iris (nodules de Lisch).

S’y associent souvent des tumeurs et/ou des hamartomes gliaux encéphaliques ou des voies optiques, un déficit intellectuel modéré et parfois une hydrocéphalie.

Des neurofibromes tronculaires ou radiculaires sont fréquents, mais rarement des nerfs auditifs.

L’altération concomitante d’autres feuillets blastodermiques associée à celle de l’ectoderme se traduit par des dysplasies méningées ou des altérations osseuses d’autres organes et tissus.

Il s’agit d’une pathologie sévère en puissance susceptible de générer des complications neuro-orthopédiques ou de donner naissance à des processus tumoraux, avec parfois possibilité de cancérisation.

Pour le diagnostic de NF-1, deux au moins des critères suivants sont requis :

– six ou plus taches « café au lait » de plus de 5 mm de diamètre en prépubertaire ou de plus de 15 mm chez l’adulte ;

– au moins deux neurofibromes de tout type ou un neurofibrome plexiforme ;

– pigmentation des creux axillaires ou des régions inguinales ;

– gliome optique ;

– au moins deux nodules de Lisch ;

– une lésion osseuse autre que par contiguïté comme la dysplasie sphénoïdale ou un amincissement cortical, avec ou sans pseudarthrose ;

– un parent du premier degré (parents, fratrie, descendance) atteint présentant les critères de diagnostic.

2- Schwannomes :

Habituellement, les schwannomes sont observés de manière isolée.

Des schwannomes multiples peuvent être retrouvés en cas de NF de type 2 ou bien, en dehors de cette association, dans le cadre d’une schwannomatose.

Bien que le schwannome puisse être occasionnellement observé dans la NF de von Recklinghausen, il n’y a pas de relation clairement établie entre cette affection et la survenue de schwannomes périphériques.

* Neurofibromatose acoustique bilatérale ou NF-2 :

Cette forme de NF est beaucoup moins fréquente que la NF-1, puisqu’on estime son incidence à 1/50 000 individus.

Elle est caractérisée par la présence de schwannomes ou neurinomes du nerf auditif survenant au cours de la seconde ou troisième décennie, c’est-à-dire à un âge plus précoce que celui observé pour les neurinomes sporadiques de l’acoustique et de schwannomes radiculaires et/ou des nerfs périphériques.

Dans 70 % des cas, la NF-2 est associée à un ou des méningiomes centraux.

Les neurinomes de l’acoustique ont un caractère familial, la transmission héréditaire est autosomique dominante.

Le gène responsable est sur le chromosome 22q.

Aussi a-t-on considéré la NF-2 comme étant une affection héréditaire caractérisée surtout par la présence de neurinomes acoustiques bilatéraux.

Selon des études plus récentes, il semble pouvoir exister néanmoins des formes sporadiques ou des formes comportant des schwannomes multiples de localisation autres qu’acoustique bilatérale.

Chez les sujets jeunes, il est tout à fait possible qu’une schwannomatose multiple sans tumeur acoustique bilatérale inaugure une NF-2 que l’évolution ultérieure viendra confirmer.

La NF-2 est plus fréquente parmi les femmes et sa symptomatologie débute volontiers après la puberté ou la grossesse.

Hormis la possible influence d’un facteur hormonal sur le développement tumoral, un facteur de croissance glial (glial growth factor) pourrait avoir un rôle déterminant quant à la prolifération anormale des cellules de Schwann.

La totalité de la symptomatologie se résume à la présence et au développement de tumeurs multiples, presque toujours des schwannomes, et à la discrétion des manifestations cutanées, puisqu’il n’existe jamais plus de quatre taches « café au lait ».

Il n’y a pas de déficit intellectuel, pas plus que des tumeurs du système nerveux central ou des anomalies osseuses à l’exception de celles, secondaires par contiguïté, dues à la croissance des schwannomes ou neurinomes. Pour le diagnostic de NF-2, un des critères suivants est requis :

– tumeur bilatérale de la VIIIe paire crânienne diagnostiquée par examen tomodensitométrique (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) ;

– un parent au premier degré atteint de NF-2 avec soit une tumeur unilatérale de la VIIIe paire crânienne, soit deux des lésions suivantes : neurofibrome, méningiome, gliome, schwannome, une opacité lenticulaire postérieure sous-capsulaire.

* Schwannomatose :

Cette forme particulière de phacomatose est d’individualisation récente et a, comme critère requis pour son diagnostic :

– l’existence d’au moins deux schwannomes ;

– l’absence de schwannome vestibulaire ;

– un âge supérieur à 18 ans. Dans la schwannomatose, les schwannomes sont plutôt unilatéraux.

L’atteinte concerne plus fréquemment le membre supérieur que le membre inférieur.

Le nombre des schwannomes peut varier de cinq à dix-huit.

Ils sont volontiers disposés en « chapelet », d’où l’intérêt d’un examen IRM attentif et suffisamment large et de la palpation du nerf en peropératoire.

Compte tenu de leur nombre, l’âge du diagnostic serait plus précoce que pour les schwannomes sporadiques.

L’existence de cette entité demeure controversée.

Chez les sujets jeunes, il est tout à fait possible qu’une schwannomatose multiple sans tumeur acoustique bilatérale inaugure une NF-2 que l’évolution ultérieure vient confirmer, même plusieurs années après.

À l’avenir, des études avec un plus grand recul nous diront s’il s’agit d’une autre NF ou d’une forme inaugurale de NF-2.

L’existence de schwannomes multiples fait réaliser un bilan pour éliminer une NF-2 comportant un examen ophtalmologique à la recherche d’une opacité lenticulaire postérieure sous-capsulaire, une étude des potentiels évoqués acoustiques du tronc cérébral et un examen IRM à la recherche de schwannomes infracliniques de l’acoustique.

La schwannomatose était considérée auparavant comme sans lien héréditaire.

Une transmission autosomale dominante a été décrite récemment et plusieurs rapports plaident en faveur du fait qu’il s’agirait d’une variante de la NF-2.

Les hommes seraient plus fréquemment atteints.

Modes de présentation et démarche diagnostique :

A - CLINIQUE :

Il n’y a pas de mode de présentation pathognomonique d’une tumeur d’un nerf périphérique.

Certaines tumeurs ont une localisation cutanée et leur diagnostic se pose devant une tumeur sous-dermique (neurofibrome localisé superficiel, tumeur à cellules granuleuses, neurothécome).

Les tumeurs qui nous intéressent plus particulièrement ici concernent des nerfs plus profonds des membres, des ceintures ou du tronc.

Trois types de syndromes peuvent être observés selon le type tumoral et la localisation.

Le syndrome tumoral sur le trajet d’un nerf est d’autant plus précocement remarqué que le nerf est plus superficiel et accessible à l’examen clinique.

S’il s’agit d’une petite branche nerveuse, le lien entre le processus tumoral et le nerf n’est pas fait avant le geste biopsique, voire l’examen anatomopathologique.

Le syndrome douloureux ou irritatif existe, notamment si la tumeur nerveuse siège au niveau d’un défilé anatomique.

La tumeur nerveuse peut mimer un syndrome canalaire.

Par exemple, un syndrome douloureux dans le territoire du nerf sciatique sans anomalie rachidienne nécessite la recherche d’une sciatique tronculaire par tumeur nerveuse.

La percussion au niveau d’un nerf périphérique en dehors d’un défilé anatomique qui entraîne des paresthésies fait aussi rechercher une tumeur nerveuse.

Le syndrome déficitaire fait évoquer soit une compression sévère dans un défilé anatomique, soit une transformation maligne par envahissement intraneural.

Ce syndrome est aussi rencontré dans les lésions anciennes ou inextirpables.

Une dégénérescence maligne est évoquée devant un faisceau d’arguments, notamment dans le cadre de la surveillance d’un patient porteur d’une NF-1.

Nous les reverrons plus loin dans le paragraphe consacré aux tumeurs malignes des nerfs périphériques.

Certains signes cliniques sur le trajet d’un nerf, bien qu’ils ne soient pas spécifiques, font évoquer le diagnostic de tumeur nerveuse maligne ou de transformation maligne d’un neurofibrome connu et justifient la réalisation d’une biopsie, et ce d’autant que la tumeur fait plus de 5 cm de diamètre :

– augmentation récente de volume ;

– apparition récente de douleurs au niveau de la tumeur ;

– augmentation de la chaleur locale ;

– changement de coloration à sa surface et hypervascularisation localisée ;

– ulcération cutanée ;

– fixité par rapport aux tissus voisins avec aspect infiltré ;

– apparition d’un déficit neurologique.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

L’échographie des tumeurs superficielles peut montrer une tumeur pleine (schwannome, neurofibrome) ou kystique (pseudokyste mucoïde) mais les rapports avec le nerf-hôte sont difficiles à mettre en évidence.

L’IRM représente l’examen de choix.

La mise en évidence de rapports entre une tumeur des parties molles et un nerf est un élément majeur du diagnostic.

La tumeur apparaît le plus souvent comme un élargissement du nerf.

Une excentration de la tumeur par rapport au trajet nerveux, un aspect arrondi font évoquer un schwannome, un aspect fusiforme un neurofibrome, sans que cela soit spécifique.

Les tumeurs nerveuses périphériques n’ont pas de spécificité de signal en séquence T1 ou T2.

L’aspect arrondi en « cible » des schwannomes n’est ni constant ni caractéristique. Il n’y a pas de signes précis de dégénérescence maligne à l’IRM, hormis l’envahissement des structures adjacentes.

La biopsie et l’analyse anatomopathologique représentent la clé du diagnostic.

La biopsie à l’aiguille est peu contributive, la biopsie chirurgicale est la référence.

Celle-ci est excisionnelle (biopsieexérèse) lorsque la tumeur est extirpable ou si elle intéresse un nerf dont le sacrifice n’occasionne pas de déficit significatif.

Cette biopsie est parcellaire ou incisionnelle sur un tronc nerveux important ou dans le cadre de la suspicion d’une tumeur maligne.

L’analyse anatomopathologique fait appel aux techniques d’histologie conventionnelles en microscopie optique et à l’immunohistochimie.

L’immunohistochimie a une place maintenant importante pour classer les sarcomes des parties molles et notamment pour identifier une tumeur maligne des enveloppes nerveuses périphériques.

Les anticorps les plus utilisés sont la vimentine (marqueur de la différenciation conjonctive) et la protéine S100 (marqueur notamment des cellules de Schwann).

Toutefois aucun anticorps n’est absolument spécifique et le diagnostic repose sur la confrontation des données cliniques, morphologiques et immunohistochimiques.

En cas de difficultés diagnostiques accrues, un examen en microscopie électronique est utilisé.

L’examen anatomopathologique permet de déterminer le type histologique, d’étudier les limites de l’exérèse chirurgicale et d’effectuer un grading histopronostique.

Il est nécessaire d’insister encore sur la fréquente difficulté du diagnostic anatomopathologique des tumeurs malignes des enveloppes nerveuses périphériques.

Principes thérapeutiques :

Il est nécessaire de dissocier tumeurs bénignes et tumeurs malignes d’une part et, parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs extirpables et celles non extirpables.

A - TUMEURS BÉNIGNES :

L’ouverture du défilé anatomique ou la libération vis-à-vis d’un élément compressif représente le premier temps opératoire et précède l’exploration du nerf.

L’aspect peropératoire et la dissection sous grossissement optique, voire sous microscope, permettent de mettre ou non en évidence une possibilité de clivage de la tumeur par rapport au nerf.

Cette dissection ne doit pas être intrafasciculaire, compte tenu des risques de lésions nerveuses.

– Tumeurs extirpables : les schwannomes.

L’énucléation est toujours possible.

Pour les pseudokystes mucoïdes, l’incision du kyste et son évidement sont indiqués.

– Tumeurs inextirpables : si le nerf-hôte est important, une épineurotomie décompressive peut être le seul geste thérapeutique, en sachant qu’une surveillance est nécessaire et qu’une récidive des symptômes est la règle ou leur persistance sur un mode atténué.

Une excision-suture ou excision-greffe peuvent être envisagées si le pronostic de régénération nerveuse liée à l’âge le permet ou s’il s’agit d’une récidive douloureuse.

B - TUMEURS MALIGNES :

Les règles du traitement des sarcomes des tissus mous s’appliquent au traitement des tumeurs malignes primitives des nerfs périphériques et justifient d’une prise en charge pluridisciplinaire.

Si des signes cliniques sur le trajet d’un nerf font évoquer le diagnostic de tumeur nerveuse maligne ou de transformation maligne d’un neurofibrome connu, la réalisation d’une biopsie est justifiée et ce d’autant plus que la tumeur fait plus de 5 cm de diamètre.

Un bilan complémentaire comportant IRM du site lésionnel, radiographies du thorax et TDM thoracoabdominale est par ailleurs réalisé.

Le traitement fait appel essentiellement à la chirurgie d’exérèse large ou radicale.

Un traitement complémentaire par chimiothérapie néoadjuvante peut être proposé si la zone ne permet qu’une exérèse marginale ou si l’on veut réaliser une chirurgie de conservation de membre malgré l’extension tumorale.

Une chimiothérapie adjuvante est indiquée si une dissémination métastatique est suspectée ou existe.

L’utilisation systématique d’une chimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante ne fait pas l’objet d’un consensus et il n’a pas été démontré que ces traitements améliorent la survie globale des patients.

La radiothérapie est inefficace.

Une chirurgie des métastases pulmonaires peut parfois être discutée.

Formes anatomocliniques :

A - TUMEURS PRIMITIVES DES ENVELOPPES NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES :

1- Tumeurs bénignes :

* Neurofibrome :

C’est la tumeur bénigne des enveloppes nerveuses la plus fréquente dans le cadre des NF.

Elle peut être observée de manière isolée ou dans le cadre d’une NF, le plus souvent de type 1.

+ Aspects macroscopiques et histologiques :

Le neurofibrome est caractérisé par une grande diversité cellulaire avec principalement des cellules de Schwann, des fibroblastes et des cellules périneurales.

Il peut y avoir aussi des cellules endothéliales, des mastocytes et des cellules mélaniques.

Le tissu tumoral se développe de façon infiltrante parmi les éléments nerveux, ce qui explique son caractère non extirpable chirurgicalement sans dommage pour les éléments nerveux sains.

Les neurofibromes sont classifiés en plusieurs variétés selon leur mode de développement : localisé, diffus, plexiforme.

– Neurofibrome localisé

C’est la forme la plus fréquente.

Bien que des neurofibromes localisés multiples soient caractéristiques de la NF-1, ces neurofibromes sont la plupart du temps isolés et sans rapport avec cette phacomatose.

Il n’y a pas de prédisposition de sexe.

Le neurofibrome localisé superficiel ou cutané est une tumeur assez bien limitée qui siège essentiellement sur la peau du tronc.

Les mains sont rarement atteintes.

Il se développe au centre d’une terminaison nerveuse cutanée et, compte tenu de la destruction de l’épinèvre, le neurofibrome n’est pas encapsulé.

Sa taille est très variable et il peut être pédiculé de type molluscum pendulum, sessile intradermique ou nodulaire sous-cutané.

Sa consistance est molle et gélatineuse.

Il n’est généralement pas douloureux et a parfois un aspect violacé.

Un neurofibrome localisé d’un nerf profond entraîne un épaississement fusiforme du nerf de dimension variable.

La tumeur est le plus souvent bien limitée par l’épinèvre, ici plus épais et résistant.

– Neurofibrome diffus

Ce type de neurofibrome est retrouvé en association avec une NF-1 dans 10 % des cas.

Se développant à l’extrémité d’un nerf cutané, sa localisation est cutanée.

Du point de vue anatomopathologique, comme son nom semble l’indiquer, la prolifération traverse le derme, le tissu sous-cutané.

L’aspect clinique est une accentuation des plis cutanés ou un épaississement en plaque de la peau.

– Neurofibrome plexiforme

Ce type de neurofibrome est pathognomonique de la NF-1.

Il peut intéresser les nerfs superficiels ou les nerfs plus profonds.

La prolifération tumorale s’étend parmi les fascicules nerveux sur parfois une longue distance avec possible envahissement des collatérales.

Ceci est à l’origine d’un aspect macroscopique tortueux ou vermiculaire du nerf et d’une impression de « paquet de ficelles » à la palpation des nerfs superficiels.

Ce sont les neurofibromes plexiformes qui dégénèrent le plus dans la NF-1.

+ Épidémiologie :

Pour Kehoe, 65 % des neurofibromes sporadiques sont observés dans la tranche d’âge 30-59 ans.

Ces lésions sont rares chez l’enfant. Dans la NF-1, l’âge de révélation est plus précoce.

+ Localisations :

La distribution des neurofibromes entre membres supérieurs et inférieurs est assez homogène et ne montre pas de prédominance particulière.

+ Pronostic :

Le développement d’une tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques à partir d’un neurofibrome peut seulement être affirmé par l’étude histologique lorsqu’une continuité est retrouvée entre la tumeur maligne et le neurofibrome.

Ducatman a mis en évidence cette association dans une série de 120 patients atteints de tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques traités à la Mayo Clinic.

L’association neurofibrome/tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques a été observée chez 81 % des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques notées dans la NF-1, contre 41 % des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques observées chez des patients indemnes de NF-1.

Dans cette même étude, d’après l’analyse de 1 124 patients atteints de NF de type 1, il a été déterminé qu’un patient porteur de la NF-1 avait 4 600 fois plus de risques de développer ce type de sarcome que la population générale (incidences respectives de 4,6 % et de 0,001 %).

Approximativement, 2 à 29% des patients atteints de NF-1 pourront développer une tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques, habituellement après une période de latence de 10 à 20 ans.

Dans la NF-1, le neurofibrome plexiforme y est particulièrement prédisposé.

À noter que la fréquence d’une néoplasie maligne, tous cancers confondus, est particulièrement élevée dans la NF-1.

Bader l’a évaluée de 12 à 53 % selon une analyse de la littérature comportant 1 618 cas de NF-1.

* Schwannome :

Les schwannomes sont connus aussi sous les termes de neurilemmome ou neurinome.

Ils sont uniquement constitués par une population de cellules de Schwann.

+ Aspects macroscopiques et histologiques :

Les schwannomes se développent habituellement de manière excentrique dans le nerf, refoulant les éléments nerveux.

Ceci explique leur caractère clivable du reste du nerf. Leur aspect macroscopique est celui d’une tumeur arrondie ou ovalaire, grisâtre ou jaunâtre, brillante, bien encapsulée par l’épinèvre.

Du point de vue anatomopathologique, macroscopiquement la tumeur est excentrée par rapport au trajet du nerf, bien limitée, de forme ovoïde ou sphérique et de couleur brunâtre.

Il s’agit d’un tissu mou facilement fragmentable.

Les tissus voisins, et notamment le nerf atteint, ne sont que refoulés.

En microscopie optique, il existe deux types : A et B d’Antoni.

Le type A d’Antoni, hypercellulaire, se caractérise par une disposition compacte des cellules de Schwann qui sont entrecroisées.

L’accolement des noyaux cellulaires donne un aspect en « palissade ».

Arrangés circulairement, ils forment les nodules de Verocay.

Le type B d’Antoni hypocellulaire, à structure lâche, se caractérise par une dégénérescence myxoïde avec des cellules étoilées.

Les deux types sont le plus souvent associés sous une forme mixte.

Les mitoses sont rares.

Les vaisseaux sont dilatés à parois épaissies et parfois thrombosés.

Des plages hémorragiques ou nécrotiques avec dégénérescence cellulaire peuvent exister.

Il n’y a pas de structures axonales dans le schwannome.

Il existe d’autres variétés telles que les schwannomes mélanocytiques, notamment en fonction des caractéristiques cellulaires.

Le diagnostic est souvent évident en microscopie optique, toutefois une confirmation par immunohistochimie peut être utile.

En microscopie électronique, les schwannomes sont uniquement constitués par une population de cellules de Schwann.

+ Épidémiologie :

Ces tumeurs sont rencontrées chez l’adulte.

Pour Kehoe, 63 % des schwannomes sporadiques sont observés dans la tranche d’âge 30-59 ans.

Ces lésions sont rares chez l’enfant.

Dans la NF-2, ces tumeurs sont plus fréquemment observées chez la femme, après la puberté ou après la grossesse.

+ Localisations :

Pour les schwannomes sporadiques, Das Gupta trouve une incidence plus importante de schwannomes aux membres supérieurs sur une série de 303 lésions avec un rapport de 1/2.

Aux nerfs périphériques, les schwannomes sont localisés aux nerfs médian, radial et ulnaire dans 20 % des cas.

Dans la schwannomatose, les schwannomes sont plutôt unilatéraux.

L’atteinte concerne plus fréquemment le membre supérieur que le membre inférieur.

Les nerfs médian et ulnaire sont le plus fréquemment atteints.

Le nombre des schwannomes peut varier de cinq à dix-huit.

Ils sont volontiers disposés en « chapelet ».

Dans la NF-2, la distribution topographique des schwannomes des nerfs périphériques n’obéit à aucune règle particulière.

Il n’y a pas de prépondérance aux membres supérieurs ou aux membres inférieurs.

+ Pronostic :

Les schwannomes bénins peuvent entraîner un déficit neurologique si la tumeur se développe au niveau d’un défilé anatomique.

Après exérèse chirurgicale, il n’y a pas de récidive.

La dégénérescence maligne d’un schwannome en schwannome malin est controversée, une méconnaissance du diagnostic de malignité initial ne peut être écartée.

En ce qui concerne les schwannomes isolés ou les schwannomes multiples de la schwannomatose, aucun cas de dégénérescence maligne n’a été décrit actuellement.

* Tumeur à cellules granuleuses :

Il s’agit d’une tumeur rare dont l’origine schwannienne a été mise en évidence grâce à l’immunohistochimie.

+ Aspects morphologiques :

Il s’agit d’une tumeur d’aspect rose pâle, bien individualisée par rapport aux tissus adjacents.

Toutefois, le nerf-hôte est habituellement infiltré par le processus tumoral.

Cette lésion est composée de cellules rondes ou polygonales comportant d’abondantes granulations éosinophiles cytoplasmiques.

Les cellules sont fréquemment disposées en rangées.

En immunohistochimie, les cellules ont certaines des caractéristiques des cellules de Schwann.

+ Épidémiologie :

L’âge de survenue est entre 30 et 60 ans. Les formes chez l’enfant sont rares.

Les femmes sont plus souvent atteintes.

Les gens de couleur de peau noire sont plus fréquemment atteints. Des formes familiales ont été décrites.

+ Localisations :

Cette tumeur est le plus souvent solitaire mais, dans 7 à 25% des cas, multicentrique.

Elle est le plus souvent sous-cutanée. Les localisations habituelles sont le premier orteil, la paroi thoracique et les membres supérieurs dans 10 à 20 % des cas.

+ Aspect clinique :

On observe le plus souvent une masse sous-cutanée de 2 cm environ de diamètre, mobile par rapport aux tissus adjacents.

Le nerf-hôte peut ne pas être mis en évidence lors de la dissection.

+ Pronostic :

Aucune transformation maligne n’est décrite.

Après exérèse, si celle-ci est indiquée, il n’y a en principe pas de récidive.

* Neurothécome :

L’origine cellulaire de cette lésion est imprécise et pourrait être soit les cellules de Schwann, soit les cellules périneurales. Les localisations préférentielles sont, outre la face et le tronc, les membres supérieurs et notamment les doigts.

L’âge de survenue est en principe avant 40 ans. Les femmes sont plus souvent atteintes.

L’aspect est celui d’une masse nodulaire, de couleur chair ou légèrement érythémateuse, intradermique, solitaire, mobile, de petit volume et à croissance lente.

Les cellules sont épithélioïdes ou de formes étoilées à stroma myxoïde et sont arrangées typiquement en strates concentriques comme les corpuscules de Pacini.

Aucune transformation maligne n’est décrite.

Après exérèse, si celle-ci est indiquée, il n’y a en principe pas de récidive.

2- Tumeurs malignes :

Il s’agit de tumeurs rares dont l’incidence dans la population générale est de 0,001 %.

Ces tumeurs rentrent dans le cadre des sarcomes des tissus mous et représentent 3 à 10%de ces tumeurs.

En plus de leur rareté, des controverses persistent quant à la terminologie les désignant.

Il semble qu’actuellement la dénomination de tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques tende à regrouper les schwannomes malins, les neurilemmomes malins, les neurofibrosarcomes.

Les termes de neurosarcome ou sarcome neurogénique sont aussi utilisés.

Les tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques sont des sarcomes :

– prenant leur origine d’un nerf ;

– et/ou en continuité avec un neurofibrome ;

– et/ou en association avec une maladie de von Recklinghausen.

Exceptionnelles en dehors du contexte d’une maladie de von Recklinghausen, ces tumeurs sont souvent observées sur le site d’une tumeur nerveuse préexistante.

En effet, une tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques surviendrait de novo dans moins de 20 % des cas dans le cadre de la NF-1 et dans plus de la moitié des cas en dehors de tout contexte de NF.

Le diagnostic anatomopathologique de tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques est difficile et requiert la conjonction de critères d’origine cellulaire, en histologie conventionnelle et en microscopie électronique (caractéristiques cellulaires d’aspect schwannien) et en immunohistochimie.

L’index mitotique, l’hypercellularité, les atypies nucléaires, les zones de nécrose et l’envahissement des fascicules nerveux concourent au diagnostic de malignité.

Dans près de 15 % des cas, la tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques est hétérogène et d’autres constituants tissulaires sont présents comme du tissu musculaire (type rhabdomyosarcome comme dans la tumeur « triton » maligne), glandulaire, osseux, cartilagineux ou endothélial.

Cette hétérogénéité ne représenterait pas un facteur d’agressivité accrue et, notamment, n’augmenterait pas le risque de métastases.

Cette hétérogénéité augmente la difficulté du diagnostic différentiel anatomopathologique, notamment avec d’autres types de sarcomes.

* Facteurs épidémiologiques et étiologiques :

+ Origine cellulaire :

Les cellules de Schwann ont été incriminées, toutefois leurs caractéristiques ultrastructurales immunohistochimiques ne sont pas retrouvées de façon constante dans les tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques.

De plus, la dégénérescence d’un schwannome en tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques est controversée.

L’origine à partir d’un neurofibrome est fréquente et peut seulement être affirmée par l’étude histologique lorsqu’une continuité est retrouvée entre la tumeur maligne et le neurofibrome.

Pour évoquer le diagnostic de transformation maligne, il est nécessaire d’observer en microscopie un index mitotique minimal. Une seule zone de transformation maligne dans un neurofibrome suffit à porter le diagnostic.

+ Facteurs génétiques :

Une origine génétique dans le cadre de la maladie de von Recklinghausen est classique puisque 40 à 60 % des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques sont retrouvées dans cette maladie.

+ Âge et sexe :

Les tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques sont rencontrées chez l’adulte avec une prépondérance entre 30 et 50 ans. Les cas sporadiques montrent une égale répartition entre les sexes.

Les formes secondaires à une NF-1 seraient plus fréquentes chez l’homme.

L’âge de survenue dans le cadre d’une NF-1 serait inférieur à celui des formes sporadiques avec des cas observés autour de la deuxième décennie.

+ Rôle de la radiothérapie :

La dégénérescence d’une tumeur nerveuse périphérique bénigne après radiothérapie est controversée.

Une irradiation préalable a été retrouvée chez 11 % des patients porteurs d’une tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques dans le cadre d’une NF-1.

Des anomalies chromosomiques radio-induites seraient à la base de cette transformation.

L’intervalle de temps entre l’irradiation et le diagnostic de tumeur maligne varie de 4 à 41 ans, avec une moyenne de 16 ans.

Les localisations préférentielles des tumeurs qui pourraient être radio-induites sont aux niveaux des membres supérieurs, du plexus brachial et des nerfs paraspinaux.

Ceci implique l’utilisation la plus limitée possible de la radiothérapie chez les patients porteurs d’une NF-l.

+ Rôle des traumatismes et de la chirurgie :

Le rôle des traumatismes ou de la chirurgie a été évoqué comme facteur favorisant, mais il est difficile d’en apporter la preuve.

Des exemples de sarcomes survenant sur des parties du corps ayant subi un traumatisme sont cités dans la thèse de Cantaloube.

La chirurgie plastique dans la maladie de von Recklinghausen peut être utilisée pour des raisons esthétiques et/ou fonctionnelles, à condition de s’entourer de quelques précautions : il faut s’assurer de la stabilité de la lésion à opérer lors de deux examens successifs et de l’absence de manifestations douloureuses pouvant faire évoquer une transformation maligne.

Un doute peut conduire à une exérèse avec d’autres critères que ceux d’une intervention de chirurgie plastique.

Dans tous les cas, le geste chirurgical fait suite à une étude attentive permettant de bien peser l’indication et les patients doivent faire l’objet d’une surveillance accrue, notamment aux sites opératoires ou aux régions traumatisées.

* Localisation :

La localisation des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques est le plus souvent profonde.

Les formes superficielles sont très rares.

La distribution est plutôt centrale dans l’étude de Sordillo, avec des atteintes du médiastin, du rétropéritoine, de la racine des membres, alors que les tumeurs de la tête et des extrémités des membres sont plus rares.

Les régions paravertébrales sont un des sites de dégénérescence fréquents.

Enzinger retient le tronc et la racine des membres comme sites préférentiels de dégénérescence, ainsi que Aguiar Vitacca.

Selon certaines séries, près de 20 % des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques seraient constatées aux membres supérieurs, avec une prédominance pour leur partie proximale et un ratio de 3/1 par rapport à la distalité.

Le nerf sciatique est le site le plus fréquemment concerné du membre inférieur avec 77 % des cas de tumeurs des membres inférieurs.

Cette prédilection pour le nerf sciatique serait liée à sa grande taille et au nombre important de cellules susceptibles de dégénérer.

Il n’a pas été démontré de prédisposition pour l’atteinte d’une branche du nerf sciatique en particulier.

La survenue de neurosarcomes multiples dans des sites différents et de façon rapprochée n’est pas exceptionnelle.

Elle pose le problème du diagnostic différentiel avec des métastases.

* Caractéristiques du diagnostic :

+ Clinique :

Certains signes cliniques sur le trajet d’un nerf, bien qu’ils ne soient pas spécifiques, font évoquer le diagnostic de tumeur nerveuse maligne ou de transformation maligne d’un neurofibrome connu et justifient la réalisation d’une biopsie, et ce d’autant que la tumeur fait plus de 5 cm de diamètre.

Ces signes doivent être recherchés de manière particulièrement attentive chez les patients porteurs d’une NF-1 où il est souhaitable de faire une véritable cartographie des neurofibromes localisés ou plexiformes accessibles à la palpation pour en faciliter la surveillance.

+ Examens complémentaires :

– Aide au diagnostic

En dehors de la biopsie, aucun examen complémentaire n’est suffisamment performant pour affirmer ou infirmer le diagnostic de tumeur nerveuse maligne.

Toutefois, certains examens peuvent aider au diagnostic de malignité :

– la scintigraphie osseuse au gallium 67 apporterait des renseignements permettant de différencier les neurofibromes bénins des formes malignes dans la NF-1.

Mais les faux positifs ou négatifs sont fréquents ;

– l’IRM est une technique d’imagerie performante dans le cadre des tumeurs nerveuses périphériques.

Toutefois, l’aspect des tumeurs malignes des nerfs périphériques peut mimer celui de certaines tumeurs bénignes qui comportent des lésions kystiques, nécrotiques ou hémorragiques, surtout lorsqu’on ne met pas en évidence d’envahissement des structures voisines.

– Bilan d’extension

Il est local, régional et général, par imagerie conventionnelle, IRM, voire angiographie de la zone suspecte et radiographies pulmonaires, et TDM thoracoabdominale.

Ces examens servent de référence pour le suivi après le traitement.

* Pronostic :

Les métastases se font par voie hématogène.

Le site métastatique préférentiel est le poumon.

D’autres, plus rares, sont observés : cerveau, ganglions lymphatiques.

La base du traitement est la chirurgie (résection large ou radicale).

La chimiothérapie (néoadjuvante et/ou adjuvante) peut être utilisée en fonction du site tumoral, du caractère complet de l’exérèse, du bilan d’extension général et du grading histologique.

Toutefois, son utilisation n’a pas transformé le pronostic de ces lésions.

La radiothérapie est inefficace. Le taux de survie semble plus mauvais chez les patients porteurs d’une NF-1, avec 16 à 23 % de survie à 5 ans comparés aux 47 à 53 % de survie à 5 ans pour les patients ayant une tumeur maligne primitive des enveloppes nerveuses périphériques sporadique.

Certains facteurs ont été incriminés en ce qui concerne la NF-1 comme la situation profonde des tumeurs, leur volume plus important, leur moindre différenciation et la survenue de sarcomes multifocaux. Une tumeur de plus de 5 cm, une récidive, une dégénérescence sur une tumeur irradiée sont des facteurs de mauvais pronostic pour les tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques quelles qu’elles soient.

B - TUMEUR PRIMITIVE AYANT POUR ORIGINE LES CELLULES NEURALES :

Il s’agit d’une tumeur primitive neuroectodermique, tumeur maligne très agressive et heureusement rare.

Les cellules constitutives montrent des caractéristiques neuronales à un stade précoce de différenciation.

Cette tumeur était auparavant connue sous les noms de sarcome d’Ewing extrasquelettique, de neuroépithéliome ou de neuroblastome périphérique.

1- Aspects morphologiques :

La couleur est habituellement blanc cassé avec parfois des plages hémorragiques.

La tumeur est composée de petites cellules ovales très serrées parfois arrangées en « rosettes de Homer-Wright ».

Les immunomarquages suggèrent une origine neuroectodermique.

Les études cytogénétiques et biochimiques montrent des similitudes entre la tumeur primitive neuroectodermique et le sarcome d’Ewing.

2- Épidémiologie :

La tumeur primitive neuroectodermique est surtout observée chez l’adolescent ou l’adulte jeune.

3- Localisations :

Tissus mous, viscères et os peuvent être le siège de cette tumeur.

Les nerfs périphériques sont rarement atteints.

4- Caractéristiques cliniques :

Du point de vue clinique, cette tumeur est caractérisée par une croissance rapide et des métastases fréquentes au moment du diagnostic (25 à 50 % des cas).

Les données de l’examen clinique sont superposables à celles des tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques.

5- Pronostic :

Malgré la chirurgie (résection large ou radicale) et même si cette tumeur semble plus sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie que les tumeurs malignes primitives des enveloppes nerveuses périphériques, le taux de métastases est important et le pronostic reste mauvais avec un taux de survie moyen de 40 % à 5 ans.

C - TUMEURS PRIMITIVES D’ORIGINE EXTRANEURALE :

1- Hamartome fibrolipomateux :

Il s’agit d’une pseudotumeur formée par une prolifération de tissus adipeux et fibreux matures dans un nerf créant une distension de l’épinèvre et du périnèvre.

Ces éléments étant des constituants habituels de ce site anatomique, cette lésion est un hamartome.

Cet hamartome fibrolipomateux peut être associé à une macrodactylie, est habituellement unilatéral et intéresse le plus souvent le nerf médian et ses branches digitales.

L’atteinte des nerfs radial et ulnaire a été aussi décrite.

Le mode de révélation est fréquemment un syndrome du canal carpien chez un enfant ou un adulte jeune avec ou sans macrodactylie.

Cela peut être aussi une tuméfaction du poignet ou de la main.

Le traitement en cas de syndrome du canal carpien ou de compression des branches du nerf médian est représenté par la décompression par ouverture du défilé anatomique à laquelle peut s’ajouter une épineurotomie sans dégraissage du nerf.

Les récidives sont fréquentes, après une période de 1 à 14 ans.

Dans certains cas, une résection-greffe peut être indiquée en fonction de l’âge du patient, notamment dans les récidives douloureuses.

Toutefois, cela ne met pas totalement à l’abri des récidives.

Aucun cas de dégénérescence maligne n’a été décrit.

2- Pseudokyste mucoïde :

Les pseudokystes mucoïdes représenteraient 8 à 15% des tumeurs solitaires des nerfs périphériques.

Leur origine est controversée.

Un processus de métaplasie du tissu de soutien d’origine microtraumatique a été évoqué.

Le développement d’un kyste à partir d’une articulation ou d’une gaine tendineuse de voisinage a été aussi incriminé.

Cette tumeur est plus particulièrement observée chez l’adulte avec une très nette prédominance chez l’homme.

Le nerf fibulaire est le site de prédilection au col de la fibula.

La symptomatologie peut revêtir de manière associée ou isolée la forme d’un syndrome déficitaire, d’un syndrome tumoral ou d’un syndrome douloureux.

La durée des symptômes préopératoires varie de quelques semaines à plusieurs années.

Le kyste peut être pluriloculaire et s’étendre sur plusieurs centimètres le long du nerfhôte.

L’IRM permet souvent de faire le diagnostic de tumeur kystique intranerveuse à contenu inhomogène.

Le signal en T1 est intermédiaire, sans modification après injection de gadolinium et avec un rehaussement intense en T2.

L’aspect opératoire est très évocateur. Le contenu du kyste est semblable à celui d’un kyste synovial.

Le traitement est chirurgical et consiste en l’ouverture du défilé anatomique associée à l’incision et au drainage du kyste.

La neurolyse intrafasciculaire est à exclure compte tenu de son risque vis-à-vis des éléments nerveux sains.

La recherche d’une communication avec l’articulation voisine est aussi effectuée.

Les résultats du traitement chirurgical sont en principe satisfaisants, toutefois une récidive ou une récupération incomplète peuvent s’observer.

Le diagnostic différentiel se pose avec certains schwannomes et avec des kystes compressifs extranerveux.

3- Hémangiome des enveloppes nerveuses :

Cette tumeur s’observe essentiellement dans le sexe féminin et apparaît avant l’âge de 20 ans.

Un syndrome canalaire, éventuellement associé à un syndrome tumoral clinique, constitue le mode de présentation habituel.

Les localisations préférentielles sont le nerf médian, le nerf ulnaire et les nerfs digitaux.

Trois types ont été individualisés en fonction de l’extension locale de l’hémangiome :

– le type 1 intraneural extrafasciculaire, facilement extirpable car situé en périphérie de la gaine ;

– le type 2 intrafasciculaire non extirpable sans dommage pour le nerf-hôte ;

– le type 3 à développement intra- et extraneural.

Il est probable que nombre de ces hémangiomes soient méconnus.

Quand le diagnostic est évoqué en préopératoire, une angiographie peut permettre l’analyse de l’étendue de la lésion.

Du point de vue thérapeutique, l’ouverture du défilé anatomique et l’épineurotomie sont la règle.

Les indications de résection-greffe sont rares et peuvent se poser devant certaines formes récidivées en fonction de l’âge du patient.

4- Autres tumeurs exceptionnelles :

Le lipome intranerveux facilement extirpable et le choristome neuromusculaire (tumeur « triton » bénigne) non extirpable sans dommage pour le nerf-hôte sont des tumeurs bénignes exceptionnelles.

Seul le diagnostic anatomopathologique les fait différencier respectivement des autres tumeurs extirpables pour le lipome, et de l’hamartome fibrolipomateux pour le choristome.

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