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Urologie
Tumeurs de la vessie
Cours d'urologie
 

 

Anatomie pathologique : type histologique, stade, grade

A - Type histologique des tumeurs de la vessie :

Les tumeurs de la vessie sont en majorité d’origine épithéliale.

La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue 4 types histologiques :

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– les carcinomes à cellules transitionnelles (90 %) ;

– les carcinomes à cellules squameuses épidermoïdes (6 à 7 %) ;

– les adénocarcinomes (1 à 2 %) ;

– les carcinomes indifférenciés.

Autres types histologiques (1 à 5 %) :

– T conjonctives : sarcomes, léiomyosarcomes ;

– phéochromocytomes ;

– carcinomes à petites cellules.

Les associations entre différents types histologiques sont possibles : 20 % des carcinomes à cellules transitionnelles contiennent des foyers de différenciation épidermoïde et 7 % de différenciation glandulaire.

B - Stade :

Le stade correspond à la profondeur de pénétration de la tumeur dans la paroi vésicale subdivisée en 5 couches : muqueuse, sous-muqueuse (chorion), musculeuse superficielle et profonde et graisse périvésicale.

La stadification a été récemment modifiée (1997) afin de rendre plus cohérente la classification des tumeurs infiltrantes :

– les tumeurs superficielles : Ta, T1, TIS représentent 70 % des tumeurs dont 40 % Ta, 27 % T1, 3 % TIS ;

– les tumeurs infiltrantes T2 et au-delà : 30 % des tumeurs.

C - Grade histopathologique :

Le système le plus employé est celui décrit par Mostofi qui distingue 3 grades selon l’architecture de la tumeur et les caractéristiques des cellules qui la composent.

1- Grade I : tumeur bien différenciée

• Architecture : le pédicule fibrovasculaire qui centre la tumeur est fin.

L’urothélium est composé de plus de 7 couches cellulaires.

• Caractéristiques cellulaires : discrète anaplasie, les mitoses sont rares, les anomalies de maturation cellulaire sont modestes.

2- Grade II : tumeurs moyennement différenciées

• Architecture : pédicule fibrovasculaire épais.

• Caractéristiques cellulaires : les anomalies de maturation existent entre la base et la surface de l’urothélium avec perte de polarité cellulaire.

Le rapport noyau sur cytoplasme est élevé avec un polymorphisme cellulaire et de nombreuses nucléoles.

Les mitoses sont plus fréquentes.

3- Grade III : tumeurs peu différenciées

Absence de différenciation de cellules de la base à la surface de l’urothélium avec un rapport noyau sur cytoplasme élevé et des mitoses fréquentes.

4- Carcinome in situ (CIS) :

Anaplasie importante de l’épithélium superficiel sans formation de structure papillaire et sans infiltration (pas de grade).

5- Aspect macroscopique de la tumeur :

Il a son importance car il est assez bien corrélé avec le grade et le stade :

– tumeur papillaire exophytique en règle superficielle : pédiculée ou diffuse ;

– tumeur non papillaire en règle infiltrante à base d’implantation large, d’aspect bourgeonnant ou ulcéré ;

– lésion muqueuse en plage érythémateuse ou veloutée : carcinome in situ.

Étiologie :

A - Facteurs liés à l’hôte :

Aucune prédisposition liée à l’hôte n’a été mise en évidence [groupe HLA (human leucocyte antigen), Ag (antigène), B5 et Bw4].

Toutefois, aux États-Unis, les Blancs sont deux fois plus touchés que les Noirs.

La répartition inégale des sexes est de 3,8 hommes pour 1 femme.

B - Facteurs liés à l’environnement :

Les tumeurs de vessie sont plus fréquentes chez les citadins et dans les pays dits industrialisés évoquant des facteurs environnementaux. Certains facteurs de risque sont prouvés :

• les amines aromatiques dérivés de l’aniline : l’exposition est professionnelle : teinture, industrie de caoutchouc, goudron, métallurgie.

Une exposition sans protection pendant 2 années semble suffire à induire l’apparition d’une tumeur de vessie.

L’apparition peut être différée de 40 à 50 ans.

Une exposition plus longue raccourcit ce délai.

L’observance stricte des règles de prévention (filtration de l’air par masque et absence de contact direct entre le carcinogène et la peau) permet d’annuler totalement ce risque ;

• la fumée du tabac contient des nitrosamines : le tabagisme est responsable de 30 à 40 % des tumeurs de vessie.

La proportion croît en fonction du nombre de cigarettes par jour et de la durée de l’exposition.

Le risque relatif égal à celui des non-fumeurs est obtenu après une durée d’abstinence d’au moins 10 ans ;

• facteurs de risques suspectés (non prouvés) : alcool éthylique, phénacétine, cyclophosphamide, irradiation pelvienne, café, édulcorant de synthèse, virus oncogène ;

• bilharziose et tumeurs de vessie : les lésions vésicales créées par la bilharziose urinaire sont susceptibles de favoriser l’apparition de tumeurs de vessie.

La tumeur est volontiers de type épidermoïde spinocellulaire.

• Au total : sous nos climats, tabac et carcinogènes industriels représentent les facteurs étiologiques les plus fréquents et les mieux identifiés.

Dans certaines zones d’endémie bilharzienne, cette affection majore considérablement le risque de cancer de vessie.

Diagnostic :

Les tumeurs urothéliales surviennent avec prédilection dans la vessie (du fait de sa fonction de réservoir entraînant un temps de contact prolongé entre carcinogène urinaire et muqueuse alors que les urines transitent rapidement sur l’urothélium du haut appareil urinaire).

Néanmoins, tout l’appareil urinaire doit être exploré lors de la découverte d’une tumeur de la vessie.

A - Circonstances de découvertes :

1- Hématurie :

C’est le signe le plus fréquemment révélateur.

Elle est macroscopique, volontiers terminale ou à renforcement terminal. Elle peut s’accompagner de l’émission de caillots.

En fait, toute hématurie macroscopique, quels que soient les caractères, doit faire rechercher une tumeur de vessie.

L’hématurie microscopique n’est révélatrice d’une tumeur de vessie que dans 5 % des cas.

2- Troubles mictionnels :

Impériosité, pollakiurie, brûlures mictionnelles peuvent révéler une tumeur de vessie (notamment un carcinome in situ).

3- Infection urinaire :

• Survenant chez l’homme : elle impose la recherche d’une tumeur de vessie.

• Fréquente chez la femme : à type de cystite, elle doit, surtout dans les formes de cystites récidivantes, commander la recherche d’une tumeur de vessie.

4- Signes indirects :

Ils traduisent un envahissement locorégional. Ils sont rarement révélateurs :

– douleurs rénales ou coliques néphrétiques traduisant l’envahissement du bas uretère (ou une tumeur urétérale associée à la tumeur de vessie) ;

– oedème unilatéral d’un membre inférieur ou névralgie obturatrice traduisant une compression veineuse, lymphatique, nerveuse ou une phlébite pelvienne ;

– métastases osseuses, hépatiques, pulmonaires.

B - Clinique :

1- Interrogatoire :

Rechercher les facteurs de risques, exposition aux carcinogènes connus, bilharziose.

2- Examen :

Le toucher pelvien est le geste indispensable.

Effectué à vessie vide et combiné au palper abdominal, il cherche à percevoir une masse tumorale et à en apprécier la mobilité par rapport aux structures pelviennes.

La perception d’une tumeur signe le caractère infiltrant de celle-ci.

– L’état de la prostate est lui aussi évalué par le même geste.

– Examen des fosses lombaires : à la recherche d’un gros rein, en obstruction.

– Examen du foie, des aires ganglionnaires sus-claviculaires.

C - Examens paracliniques :

Ils établissent le diagnostic de tumeur de vessie en précisant les caractéristiques anatomopathologiques et en mesurant l’extension locorégionale et métastatique.

1- Endoscopie vésicale :

Réalisée à urine stérile, en l’absence d’hématurie macroscopique, l’endoscopie vésicale est effectuée en consultation à l’aide d’un fibroscope de petit calibre.

Cet examen non invasif est suffisant pour reconnaître la tumeur de vessie, en apprécier les caractéristiques macroscopiques : aspect, nombre, localisation.

Cet examen juge de la qualité de l’urètre sous-vésical. En cas d’hématurie macroscopique, il est préférable d’utiliser un endoscope rigide permettant un lavage de la cavité vésicale.

Le carcinome in situ est plus difficile à identifier car il produit des lésions d’aspect inflammatoire peu spécifiques.

2- Échographie sus-pubienne vésicale :

Elle est réalisée à vessie pleine.

Excellent examen qui détecte la plupart des proliférations tumorales exophytiques avec 3 restrictions :

– confusion entre caillots et polype ;

– ne reconnaît pas le carcinome in situ ;

– explore difficilement la face antérieure rétropubienne de la vessie.

La valeur et l’innocuité de cet examen le placent souvent en première ligne, avant l’endoscopie vésicale.

3- Urographie intraveineuse :

Elle est systématiquement réalisée non seulement pour reconnaître une tumeur de vessie mais pour rechercher l’extension de celle-ci vers la partie terminale des uretères (signes d’obstacle à l’écoulement du produit de contraste) ou rechercher la coexistence de la tumeur de vessie avec d’autres foyers tumoraux dans les calices, le bassinet ou les uretères (5 à 10 % des cas).

4- Cytologie urinaire :

Les tumeurs de vessie ont la particularité de desquamer facilement (surtout le carcinome in situ).

Les cellules anormales sont retrouvées dans les urines et le classement s’effectue selon les types cellulaires de I à IV.

La cytologie urinaire est une excellente façon d’authentifier un carcinome in situ dont l’aspect endoscopique est peu caractéristique.

5- Résection endoscopique de la tumeur de vessie :

Le geste doit être adapté à l’aspect macroscopique de la tumeur.

Pour être interprétable, le fragment biopsié doit emporter de la musculeuse.

Il permet, d’une part, d’obtenir une description du grade et du stade de la tumeur et d’autre part, de connaître l’état de la muqueuse vésicale à distance du foyer tumoral sur les biopsies réalisées en zone apparemment saine.

Évolution :

A - Récidives :

• Schématiquement on peut avancer que le risque de récidive sur un mode superficiel est à 3 ans de :

– 50 % pour les tumeurs G I ;

– 59 % pour les tumeurs G II ;

– 80 % pour les tumeurs G III.

• La progression vers l’infiltration est elle aussi liée au grade. À 3 ans, le risque de progression est de :

– 1 % pour les tumeurs G I ;

– 10 % pour les tumeurs G II ;

– 40 % pour les tumeurs G III. L’absence de facteurs pronostiques fiables rend difficile toute prévision évolutive précise.

Les risques évolutifs des tumeurs superficielles peuvent être classés en trois niveaux.

B - Deux types de paramètres peuvent être utilisés pour affiner le risque évolutif :

• Le contenu en ADN des cellules tumorales analysé par cytométrie de flux.

Les tumeurs aneuploïdes ont une perspective évolutive moins bonne que les tumeurs diploïdes ou tétraploïdes.

• Certains marqueurs génétiques :

– le gène P 53 a une importance pronostique fâcheuse quand il est muté ou surexprimé ;

– la perte d’hétérozygote sur le chromosome 9.

Fréquemment rencontrée, cette LOH est peut-être un événement plus initiatique que pronostique des tumeurs de la vessie.

C - Trois particularités évolutives selon le type et l’extension de la tumeur :

• La tumeur T1 G III est à individualiser au sein des tumeurs superficielles car elle a un potentiel évolutif spontané très marqué avec un risque de récidive (80 % des cas) ou de progression vers l’infiltration (40 % des cas) entre la 2e et la 3e année.

• Le carcinome in situ peut accompagner une tumeur infiltrante ou exister isolément (3 % des cas).

Dans le premier cas, le carcinome in situ est à considérer comme un facteur de gravité.

Dans le second cas, il s’agit aussi d’une lésion à risque puisque dans un délai de 2 à 3 ans, 50 % des patients non traités développeront une métastase.

• Les tumeurs infiltrantes PT2 et au-delà ont un risque de métastases ganglionnaires ou augmentent avec le degré d’infiltration.

La présence de métastases ganglionnaires est un signe très péjoratif avec une survie à 5 ans allant de 0 % à 20 % selon l’importance du N +.

Quels que soient la nature initiale de la tumeur et le type de traitement appliqué, un patient ayant une tumeur de vessie doit être très régulièrement suivi.

Si la vessie a été conservée, le risque de voir réapparaître la tumeur s’étend sur plusieurs années.

Si la vessie a été enlevée, le risque de voir apparaître une métastase s’étend sur les 5 à 7 années qui suivent. Une étroite surveillance des patients (2 à 3 examens par an) doit être programmée sur plus de 5 ans.

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