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Médecine interne
Tuberculose pulmonaire de l’adulte
Cours de médecine interne
 

 

La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine liée à Mycobacterium tuberculosis ; 33% de la population du globe est infectée par ce bacille avec une mortalité qui touche 3 millions de sujets par an.

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Une minorité de patients infectés vont développer une tuberculose maladie.

Le traitement est bien codifié mais repose sur un nombre limité d’antibiotiques actifs.

C’est pourquoi le traitement doit être rigoureusement suivi afin d’éviter l’émergence de bacille résistant.

Introduction :

La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine liée à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, BK).

L’homme est le seul réservoir de la maladie qui se transmet à partir d’un sujet contagieux à un sujet indemne.

Le poumon est la localisation la plus fréquente de la tuberculose : atteinte isolée dans 80%des cas, ou associée à une atteinte extrapulmonaire dans 10%des cas.

Épidémiologie :

La tuberculose est une maladie en expansion dans le monde alors qu’elle régresse dans les pays occidentaux.

On estime à 8,4 millions les nouveaux cas de tuberculose dans le monde en 1999 contre 8millions en 1997.

Cette évolution est liée à l’augmentation des cas dans les pays d’Afrique les plus touchés par l’épidémie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Si la tendance actuelle se confirme, ce sont 10,2 millions de nouveaux cas qu’il faudra déplorer en 2005 et c’est l’Afrique qui rendra compte du plus grand nombre de cas alors que dans les pays industrialisés, la diminution devrait être de 2 à 3%par an.

Trente-trois pour cent de la population du globe est vraisemblablement infectée par Mycobacterium tuberculosis, ce chiffre correspondant à la population présentant une intradermoréaction positive à la tuberculine.

L’Inde, la Chine, l’Indonésie sont les pays où le nombre de cas est le plus important.

Mais l’incidence annuelle est de 1 à 2% en Asie contre 1,5 à 2,5% en Afrique, alors qu’elle est inférieure à 0,1%dans les pays développés.

En France, en 1999, l’incidence était de 10/100 000 habitants contre 16/100 000 en 1990.

La mortalité par tuberculose touche 3millions de sujets par an dans le monde, dont 400 000/an en Occident soit 1 à 2/100 000 habitants. À la fin du XIXe siècle en Occident, la mortalité par tuberculose était de 700 à 900/100 000 habitants.

La répartition en fonction de l’âge est différente selon les différentes régions du globe.

En France, l’incidence est maximale après 65 ans alors que dans les pays en voie de développement, l’incidence est plus importante chez les sujets plus jeunes entre 25 et 44 ans.

Mode de contamination :

Ce sont les patients bacillifères qui sont à l’origine de la contamination, c’est-à-dire les patients dont l’examen direct de l’expectoration est positif, ce qui signifie qu’il existe au moins 104 bacilles/ml de sécrétion.

C’est le plus souvent le cas des tuberculoses excavées sachant qu’une caverne contient de l’ordre de 107 à 1010 bacilles, alors qu’une lésion caséeuse ne contient que 102 à 103 bacilles (jusqu’à 105).

La contagion est favorisée par la toux et les éternuements qui permettent de disperser dans l’air les particules infectantes : une quinte de toux disperse 3 500 particules, un éternuement un million de particules.

Seules les petites particules contenant un à trois bacilles sont susceptibles d’infecter un sujet indemne. Les plus grosses particules s’impactent au niveau du nasopharynx ou sont arrêtées dans l’arbre trachéobronchique et éliminées via le tapis mucociliaire.

Les petites particules de quelques micromètres vont arriver jusqu’aux alvéoles et pourront entraîner une infection en permettant aux bacilles de se multiplier dans les macrophages alvéolaires.

Ceci implique à la fois une bactérie virulente et des macrophages insuffisamment actifs.

On considère que 5 à 200 bacilles vivants doivent être inhalés pour que puisse se développer une lésion tuberculeuse.

Le temps durant lequel on partage le même volume d’air avec un sujet contagieux est important.

Au contact d’une tuberculose bacillifère, 50% des enfants de moins de 15 ans seront infectés, 20% des sujets de plus de 15 ans. Le risque tombe à 5% si le contact est seulement occasionnel.

Après l’infection tuberculeuse, le risque de survenue d’une tuberculose maladie est de 5 à 10% dans les 5 ans et de 5% pour le reste de la vie chez le sujet immunocompétent, alors que pour un patient infecté par le VIH, le risque est de 8 %/an.

Il est difficile de savoir si une tuberculose maladie est le fait d’une réactivation ou d’une réinfection ; celle-ci est néanmoins moins probable et la réinfection amoins de chances d’entraîner une tuberculose maladie que la primo-infection.

Les bacilles peuvent être transportés par les macrophages alvéolaires vers le ganglion lymphatique et c’est probablement dans ce ganglion que se constitue la réponse immunitaire qui va se traduire par le virage des réactions tuberculiniques 2 à 3 semaines après l’infection.

La réaction d’hypersensibilité retardée et l’immunité cellulaire s’installent, alors que jusque-là, les défenses uniquement macrophagiques ne permettaient pas de limiter l’infection.

Les macrophages infectés vont être tués par les cellules inflammatoires recrutées au sein de l’infection et ainsi être responsables d’une nécrose tissulaire qui correspond au caséum.

Ce caséum est peu favorable au développement du BK. Dans ces lésions, le nombre de BK reste limité (104 à 105).

Cette lésion primaire peut se situer n’importe où dans le poumon ce qui n’est pas le cas des lésions secondaires.

Le plus souvent elle va guérir sans manifestation clinique mais elle peut donner lieu à une dissémination des bacilles qui peut se faire dans tout l’organisme et être responsable d’infections des séreuses, des méninges, de la plèvre, du péricarde, des os, des reins et des poumons.

La quantité de bacilles dans ces lésions reste limitée à environ 104 ou 105 et même en cas de tuberculose disséminée sévère, la contagiosité est tout à fait réduite.

Tuberculose chronique :

Parfois sous l’influence d’un facteur inconnu, le caséum se liquéfie au sein d’une lésion pulmonaire secondaire.

Ces lésions siègent préférentiellement cette fois dans les lobes supérieurs.

La liquéfaction et l’élimination par une bronche sont responsables de la formation d’une caverne où le bacille va proliférer aisément. Dans cette lésion, le nombre de bacilles est important, de l’ordre de 107 à 1010.

Le grand nombre de bacilles présents dans ces lésions explique l’émergence possible de mutants résistants et oblige à l’utilisation de plusieurs antituberculeux afin d’éviter toute sélection de mutants résistants.

Ainsi, l’utilisation de trois antituberculeux à la phase initiale du traitement est justifiée par l’hypothèse défavorable de se trouver devant un bacille ayant une résistance primaire à un des antituberculeux.

L’association de plusieurs antituberculeux permet ainsi d’éviter de se trouver en situation de monothérapie vis-à-vis d’une population bacillaire avec le risque de sélection de mutants résistants.

C’est essentiellement à partir de ces lésions excavées que le BK va pouvoir être disséminé.

Ce sont les patients dont l’examen direct est positif qui sont contagieux.

Spontanément, l’évolution est mortelle dans environ un cas sur trois, un cas sur trois va évoluer vers une tuberculose chronique permettant la contagion et la dissémination du bacille, enfin un patient sur trois va guérir spontanément.

Après une infection tuberculeuse, 90% des sujets infectés vont pouvoir contrôler la croissance et la dissémination des bacilles, tandis que 10% vont présenter une tuberculose maladie, 5% dans un délai court par rapport à l’infection, 5%plus tard dans la vie préférentiellement à la faveur d’une baisse de l’immunité liée à l’âge, une pathologie sous-jacente ou un traitement immunosuppresseur.

Les facteurs de risque de passage à la maladie tuberculeuse sont, en France : le sexe masculin, l’origine étrangère, l’âge (entre 25 et 44 ans et surtout supérieur à 65 ans).

Enfin, l’infection par le VIH multiplie le risque par 30.

Signes cliniques :

Les signes de la primo-infection tuberculeuse se réduisent souvent au virage des réactions cutanées tuberculiniques.

Ceci impose de connaître la nature des réactions tuberculiniques cutanées antérieures, ce qui est peu souvent le cas.

En France, la vaccination par le bacille bilié Calmette-Guérin (BCG) fait que la majorité des sujets ont des réactions positives.

On admet qu’une infection est responsable d’une augmentation du diamètre de l’induration d’au moins 10mm (alors que le BCG est responsable d’une induration de 4 à 10 mm).

Les réactions peuvent être faussement positives soit du fait d’une réaction croisée avec d’autres mycobactéries, soit du fait d’un effet booster (en effet, si l’intradermoréaction est pratiquée 1 semaine à 1 an après la précédente, l’induration peut être beaucoup plus importante par rapport à la réaction antérieure).

Par ailleurs, l’intradermoréaction peut être négative soit du fait d’une mauvaise technique, soit du fait d’une immunodépression.

De toute façon une intradermoréaction positive ne permet pas d’affirmer un diagnostic de tuberculose pas plus qu’une intradermoréaction négative ne permet de l’infirmer.

Signes de la tuberculose pulmonaire maladie :

Certains sont communs à la primo-infection tuberculeuse (asthénie, fièvre, anorexie, sueurs nocturnes, amaigrissement), d’autres sont évocateurs de tuberculose pulmonaire. Malheureusement, le caractère aspécifique de la symptomatologie explique le retard au diagnostic qui est à l’origine du risque de contamination de l’entourage.

Dans une étude rétrospective sur 53 patients, le délai entre le premier symptôme et le diagnostic était supérieur à 30 jours pour plus de la moitié des patients.

C’est surtout la radiographie de thorax qui permet d’évoquer le diagnostic.

Signes radiologiques :

A - Primo-infection :

Les signes sont minimes en cas de primo-infection sans dissémination : chancre d’inoculation et adénopathie satellite mieux visualisée en tomodensitométrie (TDM) ; en cas de dissémination : épanchement pleural ou image de miliaire.

B - Cas de la tuberculose pulmonaire commune :

Le poumon est la localisation la plus fréquente de la tuberculose puisqu’il représente 80% des cas.

Les lésions siègent préférentiellement dans les zones apicales et postérieures : segment dorsal et apical du lobe supérieur et du culmen, segment apical des lobes inférieurs.

Elles se présentent sous forme de nodules plus ou moins confluents, d’infiltrats, de cavernes.

L’évolution vers la rétraction témoigne de lésions relativement anciennes.

À ce stade, plus exceptionnellement, un hydropneumothorax témoigne de l’ouverture d’une caverne dans la plèvre et ici le liquide est riche en bacilles.

Les adénopathies médiastinales isolées sont plutôt le fait des sujets de race noire et peuvent poser le problème d’un lymphome.

Diagnostic :

Dans le cadre de la tuberculose pulmonaire commune, c’est surtout la bactériologie qui va permettre le diagnostic.

Il repose sur l’examen direct, la mise en culture des produits d’expectoration lorsqu’on s’est assuré que le patient pouvait produire une expectoration d’origine sous-glottique.

Dans les autres cas, la recherche se fera par tubage gastrique à jeun avant le lever afin de recueillir des sécrétions bronchiques dégluties pendant la nuit avant la vidange gastrique.

En cas de négativité, la recherche pourra se faire par endoscopie bronchique : aspiration et/ou petit lavage dirigé dans le territoire lésionnel.

Au mieux trois tubages ou examens d’expectorations seront réalisés dans les 3 jours suivant la fibroscopie, ce qui augmente la rentabilité de ces explorations.

En attente du diagnostic bactériologique, devant une suspicion de tuberculose, il importe que le patient soit isolé (chambre seule, porte fermée, port d’un masque à haute protection pour le personnel soignant et les visites) jusqu’à obtention de résultats négatifs ou bien de négativation après traitement.

En cas d’épanchement pleural ou de miliaire, la charge bacillaire reste faible et le diagnostic bactériologique est malaisé, l’examen direct est le plus souvent négatif aussi bien dans le liquide pleural que dans l’expectoration, c’est pourquoi ici le diagnostic repose plus volontiers sur l’histologie, c’est-à-dire sur la présence de granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse sur la biopsie de plèvre en cas d’épanchement ou sur les biopsies bronchiques ou les biopsies transbronchiques en cas de tuberculose miliaire.

Lorsque le diagnostic n’est pas confirmé par la bactériologie ou l’histologie, d’autres moyens doivent être mis enoeuvre tels que la ponction sous scanner ou la médiastinoscopie en cas d’adénopathie médiastinale.

En revanche, la recherche systématique de BK dans les urines s’avère inutile chez les patients suspects de tuberculose pulmonaire en dehors de suspicion associée de tuberculose urinaire (symptômes urinaires ou leucocyturie sans germe) ou chez les patients très immunodéprimés.

Lorsqu’il existe des images excavées, la négativité des recherches de BK doit faire remettre le diagnostic en doute car la richesse en BK de ces lésions est telle que le diagnostic bactériologique est aisé.

Il importe alors d’évoquer d’autres diagnostics : cancer excavé, séquelles de tuberculose éventuellement colonisées à Aspergillus, abcès, infection par des germes à croissance lente (Nocardia, Actinomyces).

La culture permet d’isoler le BK lorsque les lésions sont peu bacillifères puisqu’elles ne nécessitent que la présence de 102 à 103 bacilles/ml pour être positive alors que l’examen direct ne peut être positif qu’à partir de 104 bacilles/ml de sécrétions.

Elle est indispensable pour l’identification de la mycobactérie et pour la réalisation de l’antibiogramme.

Le temps nécessaire au développement des colonies sur milieu de Löwenstein-Jensen est de 3 à 4 semaines pour Mycobacterium tuberculosis.

Une détection plus rapide de la croissance est possible en utilisant une culture en milieu liquide (Bactect).

Le délai est alors raccourci à 9 jours si l’examen direct est positif, à 16 jours s’il est négatif.

Les techniques de biologie moléculaire permettent l’identification rapide de la mycobactérie qui pousse en culture.

Elles permettent la détection de la résistance vis-à-vis de la rifampicine en reconnaissant la séquence responsable ; elles assurent la compréhension de l’épidémiologie en identifiant des souches ayant la même empreinte génétique responsables de cas groupés.

Avant l’obtention de l’antibiogramme, l’interrogatoire doit préciser le risque d’avoir affaire à un bacille résistant aux antituberculeux : antécédent de tuberculose traitée avec mauvaise observance faisant craindre l’existence d’une résistance secondaire.

Le risque de résistance primaire en France est faible, de l’ordre de moins de 1% pour la rifampicine, l’éthambutol et le pyrazinamide, moins de 5% pour l’isoniazide ; quant aux tuberculoses multirésistantes définies par la résistance à l’izoniazide et à la rifampicine, elles ne représentent que 0,5% de l’ensemble des tuberculoses en France.

Formes particulières de la tuberculose :

A - Tuberculose chez le sujet infecté par le VIH :

Les patients infectés par le VIH sont particulièrement exposés à la tuberculose.

Ces patients ont un risque élevé de réactivation ; le risque de développement d’une maladie tuberculeuse est de l’ordre de 8 à 10% par an contre 10% pour toute la vie chez les patients non immunodéprimés et de plus, le risque de réinfection exogène est également plus élevé.

La tuberculose elle-même a un effet délétère sur l’évolution de la maladie VIH en stimulant la réplication virale.

La survenue d’une tuberculose maladie doit motiver la réalisation d’une sérologie VIH si le statut VIH du patient n’est pas connu.

Depuis 1993, la tuberculose pulmonaire est considérée comme une infection opportuniste et suffit à classer le patient comme sida.

La présentation radioclinique de la maladie varie en fonction du taux de lymphocytes CD4.

Lorsque celui-ci est supérieur à 200/mm3, le tableau clinique est généralement celui d’une tuberculose pulmonaire proche de celle connue chez le patient non immunodéprimé.

Chez le patient plus immunodéprimé, les localisations ganglionnaires médiastinales et les localisations extrapulmonaires sont plus fréquentes.

De toute façon, toute fièvre prolongée chez le patient VIH doit faire rechercher une tuberculose.

Les recherches de bacilles sont souvent positives au direct alors qu’on ne trouve pas de granulome lorsque les patients sont très immunodéprimés.

La thérapie antirétrovirale, lorsqu’elle est mise en route conjointement au traitement antituberculeux, peut être responsable d’une majoration des symptômes, d’une augmentation de volume des adénopathies, d’un virage des réactions tuberculiniques lorsque celles-ci étaient négatives, témoignant d’une restauration de l’immunité et nécessitant parfois une corticothérapie.

Ces manifestations peuvent survenir 2 à 40 jours après l’initiation du traitement antirétroviral.

Par ailleurs, l’utilisation de la rifampicine interfère avec plusieurs antirétroviraux et peut obliger à modifier, soit le traitement antituberculeux, soit le traitement antirétroviral (cf. traitement).

B - Tuberculose chez le sujet âgé :

Dans les pays industrialisés, ce sont les sujets de plus de 65 ans qui sont le plus touchés par la tuberculose du fait de l’infection survenue à une période de plus forte endémie et d’une baisse des défenses immunitaires.

La clinique est souvent insidieuse et la mortalité est plus lourde que chez le sujet jeune atteignant près de 100% au-delà de 90 ans.

La majorité des cas de tuberculose diagnostiquée à l’autopsie est le fait de sujets de plus de 65 ans témoignant de la difficulté du diagnostic.

La clinique est souvent atypique.

Les hémoptysies, les douleurs thoraciques, la fièvre, les sueurs nocturnes sont beaucoup moins fréquentes que chez le sujet jeune et tout peut se résumer à une baisse de l’état général, une perte pondérale, une toux isolée.

Les tests tuberculiniques sont plus souvent négatifs que chez le sujet jeune.

Sur le plan radiologique, l’atteinte est plus volontiers bilatérale, touche moins fréquemment les lobes supérieurs, la miliaire est plus fréquente et le diagnostic en est particulièrement difficile.

Si elle est le plus souvent le résultat d’une réactivation, la tuberculose peut être le fait d’une infection primaire, en particulier dans le cadre de tuberculose nosocomiale chez les patients en institution.

Traitement antituberculeux :

Bien conduit, un traitement antituberculeux entraîne une guérison dans 99% des cas. Même chez le sujet séropositif pour le VIH, le taux de guérison est supérieur à 95 %.

Un traitement précoce permet d’éviter la dissémination de la maladie.

Le traitement permet de faire cesser la contagion en 2 à 3 semaines.

Les règles de traitement reposent sur un certain nombre de faits.

– Le BK se multiplie toutes les 20 heures, ce qui permet une prise quotidienne demédicament.

– Une population bacillaire comporte obligatoirement des mutants résistants dont la fréquence diffère en fonction de l’antibiotique.

Plus la population bacillaire est importante, plus grand est le nombre de mutants résistants, qui est donc bien entendu plus important dans les lésions excavées.

Une monothérapie est à proscrire pour éviter une sélection de ces mutants résistants et la règle est de donner au départ trois antituberculeux afin d’éviter, en cas de résistance primaire à un des antituberculeux, de sélectionner des mutants résistants au deuxième antituberculeux utilisé.

En revanche, lorsque la sensibilité aux différents antituberculeux est confirmée sur l’antibiogramme à 2mois du début du traitement, on peut réduire le traitement à deux antituberculeux majeurs.

– L’utilisation du pyrazinamide, qui est particulièrement actif sur les bacilles intracellulaires en pH acide, va permettre de raccourcir le traitement de la tuberculose à 6mois, délai en dessous duquel il n’est pour le moment pas possible d’être efficace.

– Le traitement actuel comporte trois antituberculeux durant les deux premiers mois de traitement : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide puis, en cas de bacille sensible à tous les antituberculeux pendant les 4mois restants, rifampicine, isoniazide.

Ces médicaments peuvent être utilisés, soit séparément, soit en association fixe.

L’éthambutol est rajouté à cette trithérapie lorsqu’il existe un doute sur une résistance à l’isoniazide.

A - Effets secondaires :

Dans environ 5% des cas, les effets secondaires sont responsables d’une modification de traitement.

1- Isoniazide :

C’est surtout l’hépatite toxique qui domine les effets secondaires de l’isoniazide, sa fréquence est accrue par l’association à la rifampicine qui, par son effet inducteur enzymatique, augmente le taux d’isoniazide acétylé qui est la forme hépatotoxique de l’isoniazide.

Une élévation des transaminases est fréquente en début de traitement mais ne nécessite pas l’interruption du traitement si elle reste inférieure à 6 fois la normale.

En cas d’hépatite toxique, l’isoniazide pourra être réintroduit après retour à la normale à doses progressives.

Les autres effets secondaires sont les manifestations digestives mineures, la polynévrite quand existe un déficit vitaminique et l’adjonction de vitamine B1, B6 ne se conçoit que chez les patientsoenoliques, et la périarthrite scapulohumérale.

Le dosage d’isoniazide est inutile en pratique courante, lorsque la posologie est adaptée au poids ( 3 à 5mg/kg).

2- Rifampicine :

La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique qui modifie la biodisponibilité de nombreuxmédicaments.

En cas d’insuffisance hépatocellulaire ou d’ictère, les doses doivent être réduites (5 à 7mg/kg) en particulier pour ne pas augmenter le risque de toxicité de l’isoniazide.

Les autres accidents sont des accidents immunoallergiques : insuffisance rénale, thrombopénie, hépatite.

Les traitements intermittents et la réintroduction favorisent ces accidents immunoallergiques et sont fortement déconseillés.

L’apparition d’un prurit ne justifie pas l’arrêt et il peut bénéficier d’un traitement antihistaminique.

3- Pyrazinamide :

Ses effets secondaires sont dominés par l’hépatotoxicité qui oblige à l’interruption du traitement en cas d’élévation des transaminases à 4-5 fois la normale.

Les arthralgies et plus rarement les crises de goutte sont la conséquence de l’augmentation de l’uricémie.

Celle-ci est normale au cours du traitement par la pyrazinamide et ne doit pas faire modifier le traitement ni introduire l’allopurinol.

En effet, le pyrazinamide et ses métabolismes sont excrétés en compétition avec l’acide urique.

L’augmentation de l’acide urique est, en revanche, un bon reflet de l’observance thérapeutique.

C’est seulement en cas de crise de goutte ne cédant pas sous uricosurique qu’on est amené à interrompre le pyrazinamide.

Un exanthème avec prurit est également fréquent et cède généralement sous antihistaminique.

Les hépatites cytolytiques surviennent surtout lors des deux premiers mois de traitement.

Le rythme de surveillance n’est pas clairement défini.

Il doit être plus rapproché pendant le premier mois et surtout le patient doit signaler tous symptômes digestifs (nausée, vomissement, douleur abdominale).

L’augmentation des transaminases à 6 fois la normale ou plus ou l’apparition de symptômes digestifs doit faire interrompre le traitement par isoniazide et pyrazinamide.

Un traitement de substitution fait appel à rifadine, éthambutol, streptomycine ou d’autres aminosides, éventuellement aux quinolones.

L’isoniazide peut être réintroduit ensuite progressivement après normalisation du bilan hépatique.

4- Éthambutol :

Les effets secondaires sont essentiellement oculaires sous forme de névrite optique rétrobulbaire avec cécité irréversible ; c’est pourquoi un bilan initial comportant champ visuel et vision des couleurs est indispensable au début du traitement.

Ce bilan peut se faire dès que le patient n’est plus bacillifère.

Il faudra recontrôler une fois par mois si l’éthambutol doit être continué au-delà du deuxième mois car c’est au-delà de ce délai que les effets toxiques risquent d’apparaître.

En cas d’antécédent d’altération oculaire ou de perte préalable d’un oeil, ce médicament est à écarter.

B - Observance thérapeutique :

L’observance du traitement est une des conditions de la guérison.

Les associations demédicaments permettent de simplifier le traitement et d’améliorer l’observance, et en dehors de cas de figure particulier (femme enceinte ou suspicion de résistance à l’isoniazide), l’éthambutol est abandonné dans le traitement initial.

Globalement, l’efficacité du traitement se juge sur la défervescence qui le plus souvent s’observe en une dizaine de jours, sur la reprise de poids, sur la diminution des symptômes respiratoires, sur l’amélioration de l’état général.

C - Mesures sociales :

La tuberculose est une maladie donnant droit à l’exonération du ticket modérateur.

C’est une maladie à déclaration obligatoire (DO), en ce qui concerne la tuberculose maladie chez l’adulte. La DO est à adresser à la DDASS du département de résidence du patient.

Le dépistage de l’entourage doit être réalisé chez les patients bacillifères par le médecin traitant ou par le Centre de dépistage et de prévention sanitaire.

La tuberculose est une maladie professionnelle reconnue pour les personnels de santé (Tableau 76M), les éleveurs, les ouvriers d’abattoir, les équarisseurs, les employés de l’industrie de l’alimentation animale, les vétérinaires, les personnels de laboratoire (Tableau 40 du régime général et 16 du régime agricole).

D - Cas particuliers :

1- Femme enceinte :

Chez elle, le pyrazinamide est contre-indiqué ainsi que la streptomycine.

Le traitement sera donc de 9mois comportant isoniazide, rifampicine, éthambutol durant les deux premiers mois puis isoniazide, rifampicine.

2- Patient infecté par le VIH :

L’efficacité du traitement est la même mais il y a plus d’effets secondaires observés.

Chez le sujet séropositif pour le VIH, un traitement de 6mois obtient le même taux de succès que chez le sujet non immunodéprimé, mais ce traitement serait responsable d’une fréquence de rechute plus importante.

Une durée de 9mois est recommandée.

Chez ces patients infectés par le VIH, l’utilisation des associations de traitements antirétroviraux a compliqué la prise en charge de la tuberculose.

En effet, la rifampicine augmente le métabolisme des antiprotéases dans une proportion qui varie avec différents produits.

La rifabutine interfère également avec le métabolisme des antirétroviraux si bien que l’utilisation concomitante de ces médicaments ne se conçoit que sous couvert de dosage sérique à la fois des ansamycines et des antirétroviraux sous peine d’inefficacité.

Dans tous les cas, la prudence est de mise et lorsque les taux de CD4 sont supérieurs à 200/mm3, il n’y a pas d’urgence à mettre un traitement antirétroviral en route ; il faut peser les risques et les avantages de ces associations.

3- Sujet âgé :

Les interactions entre rifampicine et de nombreux médicaments posent plus de problèmes car ces sujets sont souvent polymédiqués.

L’âge supérieur à 60 ans est associé à une fréquence accrue des effets secondaires.

Le traitement systématique de l’infection tuberculeuse chez les patients présentant une intradermoréaction positive ou des séquelles de tuberculose semble de moins en moins rentable au fur et à mesure qu’on avance en âge.

En effet, le risque de survenue d’une hépatite compense le bénéfice lié à la prévention du développement d’une tuberculose maladie.

4- BK résistant :

En cas de suspicion de résistance aux antituberculeux, il peut s’agir d’une résistance secondaire, c’est-à-dire de la sélection d’un mutant résistant au cours d’un traitement antituberculeux mal suivi, ou résistance primaire, c’est-à-dire l’infection par un bacille d’emblée résistant à un ou plusieurs antituberculeux.

Le traitement doit comporter au départ trois antituberculeux actifs a priori en tenant compte des facteurs de risque de résistance puis le traitement sera adapté en fonction de l’antibiogramme.

En cas de résistance ou d’intolérance à l’isoniazide ou au pyrazinamide, le traitement sera prolongé pendant 9 mois.

En cas de résistance à la rifampicine, le traitement sera prolongé 12 mois.

D’une façon générale, les traitements courts supposent que l’on peut utiliser l’isoniazide et la rifampicine.

5- BK multirésistants :

On définit comme multirésistante une tuberculose dont le BK est résistant à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine.

En France la multirésistance primaire représente environ 0,5% des tuberculoses et la résistance secondaire, quoique plus fréquente, est de l’ordre de 4%.

Ces tuberculoses multirésistantes sont beaucoup plus fréquentes dans les pays baltes et l’Asie du Sud-Est.

Elles sont généralement la conséquence d’une non-standardisation du traitement de première intention.

Chez les sujets jamais traités auparavant, elles représentent de 0 à 14%des cas suivant les pays.

Elles peuvent atteindre 40%chez les patients déjà traités.

Elles vont obliger à utiliser des antituberculeux de deuxième ligne : aminosides et polypeptides (streptomycine, kanamycine, amikacine, capréomycine), quinolones et autres antituberculeux (éthionamide, cyclosérine, acide para-amino-salicylique [PAS]).

Le traitement n’est pas standardisé ; il dépend de l’antibiogramme.

Il est instauré uniquement en milieu spécialisé.

Ce traitement comportera trois à cinq antituberculeux non déjà utilisés dont un aminoside ou un polypeptide.

La durée sera de 12 à 24 mois, la chirurgie des lésions tuberculeuses peut être nécessaire à la stérilisation dans ces cas.

Traitements associés :

Corticothérapie :

Elle a peu de place dans le cadre de la tuberculose pulmonaire.

Aucune donnée n’a prouvé l’efficacité des corticoïdes pour prévenir une sténose en cas de tuberculose endobronchique.

Elle n’améliore pas l’évolution de la pleurésie tuberculeuse qui bénéficie, en revanche, d’une évacuation la plus complète possible au début de l’évolution.

Elle serait bénéfique à court terme au cours de la miliaire asphyxiante et des tuberculoses étendues cachectisantes, sans changer l’évolution à long terme.

Chimioprophylaxie :

Elle concerne les sujets infectés par le BK mais asymptomatiques.

Elle repose sur le principe que dans ces cas, la population bacillaire est faible et donc le risque de sélection de mutants résistants est nul.

Elle a pour but d’éviter le développement d’une tuberculose maladie.

Elle concerne les patients dont l’intradermoréaction à la tuberculine est devenue positive en dehors d’une vaccination par le BCG.

Elle concerne également les patients présentant des séquelles de tuberculose jamais traitée.

Le traitement repose sur l’isoniazide seul à la dose de 5mg/kg pendant 6mois chez le sujet immunocompétent.

Elle peut être remplacée par l’association rifampicine/isoniazide pendant 3mois.

Chez le sujet séropositif pour le VIH ayant une intradermoréaction positive, l’administration d’isoniazide est recommandée pendant 12 mois, tandis que le sujet séropositif dont l’intradermoréaction est négative ne semble pas bénéficier d’une chimioprophylaxie.

Vaccination par le BCG :

C’est essentiellement le dépistage et le traitement précoce des patients susceptibles d’être contagieux qui permettent d’éviter la dissémination de la maladie ; en revanche, l’impact de la vaccination est controversé.

Elle permettrait surtout d’éviter les formes graves de la maladie : miliaire ou méningite.

Son taux de protection est d’environ 50 %.

Son intérêt a diminué avec la décroissance de l’incidence de la tuberculose et serait négligeable quand l’incidence approche 10/100 000.

Le BCG a l’inconvénient de rendre l’intradermoréaction difficilement interprétable.

Au mieux, la vaccination est réalisée après 6 mois et avant 10 ans, mais la vaccination s’effectue avant en cas de population à risque ; en revanche, chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte, l’efficacité de la vaccination est mal connue. Les réactions tuberculiniques sont contrôlées 3 à 12 mois après la vaccination.

En cas de réaction négative, on recommande une revaccination par voie intradermique mais des réactions négatives ne signifient pas l’absence de protection.

Il n’y a pas de parallélisme entre ces deux éléments.

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