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Pédiatrie
Trisomie 21
Cours de pédiatrie
 

 

Épidémiologie :

La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chromosomiques.

Elle est responsable de nombreuses fausses couches spontanées précoces.

Sa fréquence est identique dans tous les groupes ethniques soit 1 pour 700 naissances avec un léger excès de garçons (sex ratio = 0,6) ; en France, 1 000 enfants atteints de trisomie 21 naissent chaque année.

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Le seul facteur de risque identifié est l’âge maternel.

Diagnostic :

A - Anténatal :

L’anomalie chromosomique peut être identifiée par caryotype foetal réalisé en raison : d’un âge maternel supérieur ou égal à 38 ans ; de l’existence d’un remaniement chromosomique chez les parents ou d’une trisomie 21 dans la fratrie ; de l’existence de signes d’appel à l’échographie foetale : augmentation de l’épaisseur de la clarté nucale (> 3 mm) à la 12e semaine d’aménorrhée ; malformation cardiaque, digestive ou urinaire, fémur court, dépistés à 20-22 semaines d’aménorrhée ; d’un risque supérieur à 1/250 calculé à partir du taux des marqueurs sériques maternels, b-hCG et a-foetoprotéine et de l’âge maternel, dépistage proposé entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée à toute femme enceinte.

Le caryotype foetal peut être réalisé sur cellules recueillies par amniocentèse pratiquée à partir de la 15-16e semaine d’aménorrhée (après datation par échographie) ou par biopsie de trophoblaste plus précoce (10-11e semaine d’aménorrhée), plus rarement par ponction du cordon in utéro dans des conditions de diagnostic prénatal plus tardives.

Le diagnostic anténatal de trisomie 21 conduit le plus souvent à une interruption médicale de grossesse.

B - Néonatal :

1- Diagnostic clinique :

• Les signes dysmorphiques sont souvent évidents mais non spécifiques, d’où la confirmation absolument nécessaire par le caryotype.

Il existe une microcéphalie avec nuque plate, courte, avec excès de peau.

La face est arrondie, « lunaire » et plate.

Le nez est court à racine aplatie.

Au niveau des yeux, il existe une obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors, un épicanthus, des taches punctiformes blanches de Brushfield à la périphérie de l’iris.

Les oreilles sont petites, arrondies, à bord supérieur parfois horizontalisé, le conduit auditif externe est étroit.

La bouche est petite avec des lèvres un peu épaisses, une langue assez volumineuse qui deviendra fendillée, et souvent extériorisée.

L’abdomen est distendu du fait de l’hypotonie, une hernie ombilicale est fréquente.

Les organes génitaux externes sont normaux ; une ectopie testiculaire est assez fréquente cependant.

Les mains sont trapues avec des doigts courts, en particulier le pouce et l’auriculaire, hyperlaxes, avec clinodactylie (incurvation) fréquente du 5e doigt, pli palmaire transverse unique, bilatéral dans 25 % des cas, unilatéral dans 15% des cas.

Les pieds sont petits et larges avec de façon caractéristique un espace élargi avec pli plantaire assez profond entre le 1er et le 2e orteil.

La peau est sèche et présente un livédo.

• L’hypotonie musculaire et l’hyperlaxité ligamentaire sont constantes.

• Les malformations sont fréquentes en association :

– les malformations cardiaques, présentes dans 40 à 50% des cas, doivent être dépistées par une échographie dans les premiers jours de vie, même en l’absence de signe clinique (souffle cardiaque, cyanose) : canal atrioventriculaire le plus fréquent, communication interventriculaire et interauriculaire, persistance du canal artériel, tétralogie de Fallot ;

– les malformations digestives sont diagnostiquées à l’occasion de signes cliniques : atrésie duodénale la plus fréquente (syndrome occlusif haut précoce), atrésie de l’oesophage (dépistée à la naissance par le passage systématique d’une sonde gastrique), imperforation anale, maladie de Hirschsprung, sténose du pylore secondaire ;

– malformations urinaires : hydronéphrose ou méga-uretère ;

– malformations oculaires avec cataracte congénitale dans 3 à 4 % des cas à diagnostiquer de façon précoce pour un éventuel traitement chirurgical efficace ;

– malformations ostéoarticulaires : pied bot, syndactylie, scoliose, instabilité atlas-axis.

2- Diagnostic cytogénétique :

Le caryotype est indispensable pour préciser le type d’anomalie.

• Trisomie 21 libre et homogène dans 92 % des cas, par nondisjonction des chromosomes lors de la première ou de la deuxième division méiotique, le plus souvent maternelle.

• Trisomie 21 par translocation dans 5 % des cas : le chromosome 21 surnuméraire est transloqué sur un autre chromosome, le plus souvent chromosome acrocentrique par translocation robertsonienne avec un chromosome 13, 14 ou 15, translocation héritée d’un parent dans 1 cas sur 2, ou avec un chromosome 21 ou 22, translocation généralement de novo.

• Trisomie 21 en mosaïque, rare (3 % des cas) par accident mitotique après la fécondation au cours des premières divisions du zygote, avec proportion variable de cellules normales et de cellules trisomiques 21 d’où une expression clinique, elle aussi très variable.

• Trisomie 21 partielle, exceptionnelle, résultant parfois du déséquilibre d’une translocation réciproque parentale, le phénotype de la trisomie 21 étant lié à la présence en triple exemplaire du segment distal du bras long du chromosome 21.

• Trisomie 21 associée avec une autre aneuploïdie : syndrome de Klinefelter (XXY), triploïdie X, plus rarement monosomie X, trisomie 18.

3- Autres anomalies biologiques :

• Hyperuricémie.

• Diminution de la lobulation du noyau des polynucléaires neutrophiles.

• Augmentation d’activité d’enzymes codées par des gènes localisés sur le chromosome 21 : superoxyde dismutase.

Avec le résultat du caryotype, demandé en urgence et obtenu en quelques jours, il est important de faire une annonce du diagnostic précoce aux parents, moment délicat, par un pédiatre de préférence et, si possible, par celui qui suivra l’enfant ultérieurement.

Avant le résultat du caryotype, on peut signaler l’hypotonie nécessitant la réalisation d’une prise de sang

Évolution :

A - Dysmorphie :

Elle se modifie avec l’âge, l’aplatissement de l’ensellure nasale et l’épicanthus s’atténuent, la protrusion de la langue peut parfaitement être rééduquée.

B - Croissance et puberté :

En général, la taille des enfants porteurs de trisomie 21 est assez nettement inférieure à la moyenne : taille adulte des filles à 145 cm (134 à 157), taille adulte des garçons à 155 (145 à 165).

Au début de la vie, une mauvaise prise de poids peut être liée à une cardiopathie ou à des mauvaises tétées en raison de l’hypotonie. Ultérieurement, une prise de poids excessive pose souvent problème ; elle est en général liée à des erreurs alimentaires.

La puberté est habituellement normale avec cependant, semble-t-il, une fréquence un peu plus élevée de puberté plus précoce.

Les filles sont fécondes avec un risque de 50 % d’enfant trisomique.

C - Vieillissement :

Il est plus précoce.

La durée de vie est actuellement en augmentation.

D - Retard mental :

Il est constant mais peut varier dans des limites assez larges selon les sujets, s’accentuant avec l’âge.

Les acquisitions motrices se font avec retard, la marche est en moyenne acquise à l’âge de 2 ans.

Le retard de langage est souvent important.

L’affectivité, la sociabilité sont en général préservées.

Le quotient intellectuel moyen est de 50 à l’âge de 5 ans et de 38 à l’âge de 15 ans.

E - Complications :

1- Cardiopathies :

En l’absence de cardiopathie congénitale, il peut se développer une insuffisance mitrale par prolapsus ou une insuffisance aortique.

Un canal atrio-ventriculaire ou une communication interventriculaire peuvent bénéficier d’une chirurgie efficace avant l’âge de 1 an, mais le risque opératoire est important.

Une défaillance cardiaque doit bénéficier d’un traitement médical adapté. Un syndrome d’Eisenmeger peut se développer rapidement.

Il existe un risque classique d’endocardite infectieuse.

2- Sensibilité accrue aux infections :

Les infections ORL sont fréquentes mais aussi les infections bronchopulmonaires.

Favorisées par un déficit immunitaire et par l’hypotonie.

3- Leucémie aiguë :

Le risque de leucémie myéloïde aiguë est multiplié par 20.

4- Vision et audition :

• Outre la cataracte malformative, les troubles visuels sont fréquents : strabisme, astigmatisme, myopie ; une consultation régulière spécialisée est préconisée.

• Un trouble de l’audition est assez fréquent, souvent difficile à dépister, en partie lié aux infections ORL, et risquant d’aggraver le retard des acquisitions.

5- Insuffisance thyroïde :

L’insuffisance est le plus souvent périphérique, initialement asymptomatique, d’où la proposition d’un dosage hormonal systématique une fois par an.

6- Complications orthopédiques :

L’hyperlaxité peut entraîner une luxation de l’épaule, de la rotule, une instabilité des hanches ; il y a un risque de luxation atloïdo-axoïdienne.

F - Prise en charge :

Une prise en charge adaptée est donc nécessaire : dépistage et traitement des affections médicales ; insertion familiale, à la crèche, à l’école maternelle puis en structure éducative spécialisée en partenariat avec des services de soins et de guidance (CAMSP: Centre d’action médico-sociale précoce ; SESSD : Service d’éducation et de soins spécialisés à domicile ; groupes associatifs GEIST : Groupe d’étude et de recherche pour l’intégration des personnes porteuses d’une trisomie 21).

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