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Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Anatomie et repères :

La face est divisée en trois étages :

– l’étage supérieur crânien qui comprend le plafond de l’orbite, la région nasoethmoïdale et les sinus frontaux ;

– l’étage moyen qui comprend le rebord orbitaire inférieur, le plancher de l’orbite, la pyramide nasale, les malaires, les os maxillaires supérieurs supportant l’arcade dentaire supérieure ;

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– l’étage inférieur avec l’os mandibulaire.

Plusieurs cavités fragilisent le massif facial : la cavité buccale, les fosses nasales, les sinus maxillaires et les cavités orbitaires.

Ces cavités sont limitées par une armature de piliers de résistance verticaux, et par de minces parois osseuses.

La direction verticale des piliers explique la résistance de la face aux forces ascendantes masticatoires, mais aussi sa fragilité aux traumatismes à composante horizontale (antéropostérieure ou transversale) qui sont les plus fréquents.

De nombreuses zones de résistance ou de faiblesse ont été décrites, en particulier par Le Fort, mais le développement des transports a modifié la traumatologie craniofaciale, la rendant plus complexe et moins prévisible.

Les traumatismes antéropostérieurs sont absorbés essentiellement par la pyramide nasale et la glabelle.

Les traumatismes latéraux sont absorbés par le malaire et la console orbitaire qui protègent indirectement le tiers médian facial.

Ainsi peut-on définir au niveau de la face des pare-chocs :

– Le pare-chocs inférieur, représenté par la voûte palatine et la mandibule.

Un impact antéropostérieur entraînera, selon son importance :

– une fracture dentoalvéolaire ;

– une fracture de la voûte palatine ;

– une fracture de Le Fort I.

– Le pare-chocs médian, représenté par les branches montantes du maxillaire, la pyramide nasale et l’épine du frontal. Un choc antéropostérieur à impact large sera amorti par ces os compacts qui vont se fracturer.

La paroi antérieure du sinus maxillaire, le plancher orbitaire et l’ethmoïde sont des os lamellaires vulnérables qui vont céder et permettre l’impaction.

Lors de chocs de plus haute cinétique, le fracas facial ne se limite plus au complexe naso-ethmoïdo-maxillo-frontal, mais entraîne une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, et la bascule en dehors des deux malaires avec éclatement de la voûte palatine.

Les fractures observées lors de l’atteinte de ce pare-chocs médian sont :

– fracture de la pyramide nasale ;

– fracture occlusofaciale type Le Fort II ;

– dislocation du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).

– Le pare-chocs supérieur est représenté par le cadre supérieur orbitaire, la glabelle et la paroi antérieure du sinus frontal.

L’impact à ce niveau peut entraîner :

– une fracture occlusofaciale type Le Fort III ;

– une dislocation du CNEMFO.

– Les pare-chocs latéraux sont représentés par les malaires, ou os zygomatiques.

Un choc latéral peut provoquer une fracture du malaire, avec toutes ses variantes maxillomalaires.

Épidémiologie des fractures du tiers moyen de la face :

A - ÉTIOLOGIE :

La première cause des traumatismes de la face reste, quels que soient l’âge et le sexe, l’accident de la voie publique.

La fréquence globale des traumatismes de la face va en s’infléchissant, depuis l’application du port systématique de la ceinture de sécurité et des autres mesures de sûreté routière.

Mais cette diminution demeure relative, car l’incidence des fractures de la face dues aux agressions augmente dans les régions urbaines.

Les autres causes sont, par ordre décroissant : les agressions, les accidents de travail et le sport, au premier rang duquel figure le football (71 %).

Au total, l’homme jeune est le plus touché.

Chez l’enfant, les causes le plus fréquemment rencontrées sont les accidents de la voie publique et le sport.

B - INCIDENCE ET RÉPARTITION DES FRACTURES SELON LE SIÈGE :

Peu d’études ont étudié la fréquence et la répartition des fractures des os de la face selon le siège.

Bellavoir et al, à l’hôpital Bégin entre 1975 et 1980, rapportent une série de 9 319 cas de fractures de la face.

En ce qui concerne le sexe et l’âge des blessés, les résultats sont les suivants :

– selon le sexe (sur 7 204 cas) :

– masculin : 7 068 ;

– féminin : 136 ;

– selon l’âge (sur 7 087 cas) :

– moins de 10 ans : 60 (1 %) ;

– de 10 à 20 ans : 2 745 (39 %) ;

– de 20 à 30 ans : 3 744 (53 %) ;

– de 30 à 40 ans : 364 (5 %) ;

– plus de 40 ans : 168 (2 %).

La répartition des 9 319 cas en fonction du siège est :

– mandibule : 1 473 (16 %) ;

– massif facial : 1 687 (18 %) ;

– nez : 5 763 (61,8 %) ;

– divers : 396 (4,2 %).

Sur 1 687 cas de fractures du massif facial :

– maxillaire : 329 (19,5 %) ;

– malaire : 533 (31,6 %) ;

– zygoma : 113 (6,7 %) ;

– orbite : 316 (18,5 %).

Les associations traumatiques représentent environ 7 % de l’ensemble des traumatismes des os de la face, répartis en :

– lésions craniofaciales (2,56 %) ;

– lésions maxillomaxillaires (0,85 %) ;

– lésions maxillomandibulaires (1,67 %) ;

– lésions mandibulomandibulaires (1,88 %).

Manson et al rapportent sur 550 fractures du tiers moyen :

– un tiers de ces fractures étaient limitées au 1/3 moyen :

– lésions maxillaires horizontales non comminutives, Le Fort I, II, et III (12 %) ;

– lésions maxillaires comminutives (17 %).

– Deux tiers des patients présentaient d’autres fractures mandibulaires ou frontales associées

– atteinte maxillaire / mandibule (30 %) ;

– atteinte maxillaire / frontal (24 %) ;

– triple atteinte maxillaire / mandibule / complexe nasoethmoïdal (7 %) ;

– atteinte des trois étages maxillaire / frontal / mandibule (10 %).

– Plus de 60 % de ces fractures étaient comminutives.

– Une disjonction palatine était associée dans 8 % des cas.

C - PARTICULARITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES CHEZ L’ENFANT :

1- Incidence :

La fréquence des fractures du tiers moyen de la face chez l’enfant de 0 à 15 ans est faible.

Rowe, sur 1 500 cas de fractures faciales tous âges confondus, ne retrouve que 0,2 % de fractures du tiers moyen de la face chez l’enfant de moins de 12 ans.

Ce chiffre est en concordance avec ceux de MacLennan (0,25 %) et de Carrol (0,19 %).

Si on ne considère que les fractures faciales de l’enfant, la fréquence de la localisation au tiers moyen atteint 8,5 % pour Carrol, 11,5 % pour Zachariades.

Cette fréquence varie fortement avec l’âge pour MacGraw :

– 14 % entre 12 et 16 ans ;

– 8 % entre 6 et 11 ans ;

– 0 % jusqu’à 5 ans.

Cette rareté s’explique par les particularités anatomiques du squelette facial de l’enfant.

2- Circonstances de survenue :

Ces fractures se produisent habituellement au cours de traumatismes maxillofaciaux violents, le plus souvent lors d’accidents de la voie publique, que l’enfant soit piéton ou passager.

Les chutes accidentelles au cours du jeu restent rares chez le jeune enfant.

La violence du traumatisme nécessaire à une fracture du tiers moyen, explique que ces fractures soient souvent associées à des traumatismes cranioencéphaliques ou des traumatismes multiples des membres et du tronc.

3- Formes anatomocliniques :

Parmi les formes anatomocliniques des fractures du tiers moyen de la face de l’enfant, on rencontre des fractures en « bois vert », des fractures faiblement déplacées, et surtout des fractures-tassements, spécifiques du squelette infantile.

Examen du traumatisé :

Les traumatismes du tiers moyen de la face peuvent nécessiter un traitement de première urgence, avant d’effectuer l’examen local et le bilan d’éventuelles lésions associées.

A - URGENCES :

1- Liberté des voies aériennes :

L’obstruction des voies aériennes est la principale cause de décès rapide d’un traumatisé facial ; assurer la liberté des voies aériennes supérieures est donc une urgence vitale.

Des obstructions majeures des voies aériennes se rencontrent dans les fractures complexes des maxillaires supérieurs ou de la mandibule, en particulier les fractures de Le Fort avec enfoncement, et les fractures bifocales de la mandibule avec glossoptose.

Les autres causes d’asphyxie sont plus classiques :

– présence de sang, de caillots, de salive ou de vomissements dans l’oropharynx, en particulier chez un accidenté non installé en position latérale de sécurité ;

– chute de dents ou de fragments de prothèse dans la filière pharyngolaryngée chez un patient dans le coma ;

– oedème des parties molles oropharyngées ;

– traumatisme direct laryngé et/ou trachéal ;

– coma ou état de choc responsable d’hypoventilation ;

– traumatisme thoracique associé…

Les gestes thérapeutiques à appliquer en urgence sont :

– l’évacuation rapide au doigt de tout ce qui peut encombrer la cavité buccale et l’oropharynx ;

– le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures par traction sur la langue ou mise en place d’une canule de Guédel ;

– les indications d’intubation trachéale sont larges lorsqu’il existe des troubles de conscience et/ou une détresse respiratoire ;

– la trachéotomie est à effectuer lors d’intubation impossible, de traumatisme laryngé ouvert, ou dans les grands délabrements maxillofaciaux.

Si on prévoit des suites difficiles ou une réanimation prolongée, une trachéotomie est également souhaitable.

La position latérale de sécurité, l’intubation trachéale et la trachéotomie nécessitant une hyperextension cervicale, elles imposent le contrôle de l’intégrité du rachis cervical.

En cas d’extrême urgence, une laryngotomie intercricothyroïdienne peut sauver le blessé.

2- Contrôle de l’hémorragie :

Après avoir lavé les plaies cutanées avec une solution antiseptique, celles-ci sont parées.

L’hémostase élective est réalisée à l’aide de pinces hémostatiques, suivie de ligatures au fil résorbable.

Une épistaxis peut nécessiter un tamponnement antérieur voire postérieur selon l’importance et le siège de l’hémorragie.

Certaines hémorragies non contrôlables, ou récidivantes après tamponnement, peuvent bénéficier d’une embolisation sélective en radiologie vasculaire interventionnelle.

3- Lutte contre l’infection :

Elle repose sur le nettoyage et le parage des plaies, le contrôle de l’hémorragie et l’évacuation des hématomes.

L’antibiothérapie prophylactique est généralement réalisée au cours de l’anesthésie.

Elle est poursuivie en cas de doute sur une rhinorrhée cérébrospinale, ou de méchage prolongé.

Le nettoyage des souillures par corps étranger, en particulier les goudrons, doit être réalisé avec soin sous anesthésie générale.

Il doit pouvoir éviter un tatouage ultérieur indélébile.

La mise à jour des vaccinations antitétaniques est nécessaire.

B - INTERROGATOIRE :

L’interrogatoire du blessé est parfois rendu difficile par la douleur ou son état de conscience.

On aura alors recours aux témoins de l’accident et à la famille de la victime.

Il fournit de précieux renseignements :

– âge du blessé ;

– horaire, lieu et circonstances de l’accident ;

– heure du dernier repas ;

– notion de perte de connaissance immédiate ou retardée (dépistage d’un hématome extradural) ;

– antécédents et traitements habituels du patient.

L’objectif est de rechercher des lésions associées, en particulier si celles-ci sont à traiter en urgence.

C - EXAMEN GÉNÉRAL :

1- Neurologique :

Le niveau de conscience, la symétrie des pupilles et les fonctions végétatives (pouls, tension artérielle) représentent la base de la surveillance clinique.

Un hématome extradural est suspecté après un intervalle de temps libre, sur l’apparition ou l’aggravation de troubles de conscience, et sur l’apparition d’une mydriase unilatérale (ipsilatérale) et de signes de localisation (controlatéraux).

Il existe en règle un trait de fracture à la radiographie de crâne.

Une embarrure, visualisée sur une radiographie peut constituer une urgence en elle-même.

La plaie craniocérébrale est généralement évidente.

2- Rachis cervical :

En dehors du tableau clinique de tétraplégie constituée, le tableau clinique d’une fracture du rachis cervical est pauvre et trompeur.

Ceci impose des radiographies systématiques (face, profil, trois quarts droit, trois quarts gauche).

Tant que les radiographies n’ont pas éliminé une fracture du rachis cervical, celui-ci doit être immobilisé en extension, et toute manoeuvre de mobilisation cervicale est proscrite.

3- Lésions générales :

Elles doivent être recherchées systématiquement par un examen complet du thorax, de l’abdomen et des membres.

D - EXAMEN LOCAL :

1- Examen du scalp :

Il est effectué à la recherche d’une plaie, dont la suture rapide diminue la spoliation sanguine.

2- Examen du conduit auditif externe :

L’otoscopie complète l’inspection initiale.

Devant une otorragie, les conduits auditifs doivent être nettoyés.

Le sang que l’on retrouve dans le conduit auditif externe (CAE) peut provenir d’une blessure superficielle, mais il faut surtout savoir reconnaître une hémorragie liée à une fracture du rocher ou du tympanal qui vient rétrécir le diamètre du CAE.

En cas de fracture du rocher, la présence de sang dans la caisse rend le tympan bleuté et bombant. On observe parfois, à travers une perforation, l’écoulement de liquide céphalorachidien mêlé de sang.

3- Examen de l’oeil :

Les ecchymoses et l’oedème apparaissent très vite après le traumatisme.

Il faut alors écarter doucement les paupières pour observer l’oeil.

On recherche une plaie pénétrante liée notamment aux montures de lunettes, des lacérations des voies lacrymales, des lésions cornéennes, éventuellement des blessures plus profondes du globe.

Les ecchymoses sous-conjonctivales apparaissent quelques heures après l’accident.

Elles font classiquement suspecter une fracture de l’étage antérieur, mais sont plus souvent la conséquence d’une fracture des parois de l’orbite, du plancher ou du malaire.

L’examen initial (mesure de l’acuité visuelle, examen au biomicroscope, fond d’oeil et mesure de la pression oculaire) est réalisé par un ophtalmologiste.

Les réflexes pupillaires directs et consensuels et les réflexes d’accommodation sont ensuite évalués.

On recherche une plaie du globe oculaire, dont il faut préciser le caractère pénétrant ou non.

Dans le cas de plaie non pénétrante, il s’agit le plus souvent de corps étranger de la conjonctive et de la cornée dont la présence peut être évidente, ou seulement décelable après avoir retourné la paupière.

Le deuxième type de lésion rencontré est représenté par les contusions du globe oculaire : les deux chambres (antérieure et postérieure) oculaires peuvent être atteintes, selon la violence du traumatisme.

Toute contusion ouverte du globe oculaire nécessite une intervention ophtalmologique dans les 6 premières heures.

Toute suspicion de corps étranger intraoculaire rend l’examen radiographique systématique.

La statique du globe oculaire est étudiée, en recherchant une position anormale dans le sens vertical (abaissement), horizontal (double déplacement vertical et horizontal), et antéropostérieur (énophtalmie ou exophtalmie).

En l’absence de lésion osseuse, une déviation horizontale telle qu’un strabisme convergent ou divergent doit faire évoquer une atteinte neurogène.

Celle-ci sera confirmée par un test de duction forcée négatif comparé au côté sain.

Ce test consiste à évaluer la résistance du muscle droit inférieur à la traction effectuée par une pince à travers le cul-de-sac conjonctival inférieur.

Cette manoeuvre atraumatique est réalisée sous anesthésie générale.

L’exophtalmie, liée à un oedème ou à un hématome intraorbitaire, disparaît le plus souvent dans les jours qui suivent le traumatisme.

L’énophtalmie fait d’emblée évoquer un effondrement du plancher de l’orbite.

La difficulté consiste alors à dissocier un trouble de la motilité oculaire lié à l’oedème ou à l’hématome d’un blocage musculoaponévrotique ou d’une atteinte neurogène.

* Étude de la dynamique oculaire :

Elle se fait dans les neuf positions du regard.

Elle est perturbée du côté atteint.

Trois aspects cliniques sont décrits dans les fractures du plancher orbitaire :

– la limitation de l’élévation du regard du côté atteint ; le globe peut être dévié vers le bas ;

– la limitation de l’abaissement du regard du côté atteint ; l’élévation reste possible.

Ce cas est plus rare et traduirait des lésions plus postérieures du plancher ;

– la limitation simultanée de l’abaissement et de l’élévation ; les lésions parfois cicatricielles se situent près du sommet du cône musculaire.

* Étude de la diplopie :

Elle repose sur :

– le test de Hess-Lancaster ;

– la mesure du champ de fusion binoculaire.

Rarement, d’autres épreuves fonctionnelles peuvent être nécessaires : électromyographie des muscles oculaires, électro-oculographie, bilan orthoptique à la recherche d’une origine neurogène associée.

Une cécité unilatérale par atteinte directe du nerf optique ou par compression externe (hématome) est une urgence majeure.

Le tableau associe une chute de l’acuité visuelle, une mydriase aréflexique avec réflexe photomoteur conservé, l’absence de lésion oculaire externe et un fond d’oeil normal.

Après le bilan scanographique, une décompression du nerf optique est à effectuer en urgence.

4- Examen du nez :

L’oedème rend souvent l’examen clinique difficile.

On peut cependant facilement noter une déviation de la pyramide nasale ou une ensellure.

L’épistaxis peut nécessiter des mesures urgentes.

La rhinorrhée cérébrospinale est plus difficile à mettre en évidence : le sang coagule à proximité du seuil narinaire alors que le liquide céphalorachidien (LCR) continue à s’écouler au-delà.

Lorsque l’hémorragie est stoppée, la fuite de LCR, suspectée devant une impression de goût salé dans la bouche, peut être objectivée lorsque le blessé se penche en avant.

Enfin, la rhinoscopie à l’optique est souvent possible après rétraction de la muqueuse, et permet un bilan plus précis.

Une épistaxis unilatérale est classique dans la facture maxillomalaire en l’absence de traumatisme direct sur la pyramide nasale.

La position des canthi doit être notée, en particulier un abaissement de la fente palpébrale ou un élargissement de la distance intercanthale qui doit normalement être égale à la largeur de la fente palpébrale (environ 33 mm chez le sujet caucasien).

La rhinoscopie antérieure peut montrer une luxation septale ou un hématome de cloison.

5- Examen exobuccal :

Si le blessé est vu précocement après le traumatisme, le chirurgien peut analyser certaines déformations (rapidement masquées par l’oedème).

De face, on note la symétrie générale des orbites, des pommettes, de la pyramide nasale.

Un enfoncement de la racine du nez associé à un télécanthus se rencontre dans les traumatismes du CNEMFO.

De profil, on recherche un aplatissement de l’ensemble de la face, une inversion des rapports lèvre supérieure/lèvre inférieure dans les fractures occlusofaciales, une pyramide nasale déformée.

De haut, on étudie la symétrie des arcades zygomatiques et de l’arête nasale.

Les fractures-disjonctions peuvent entraîner un allongement du visage qui n’est véritablement visible qu’après disparition de l’oedème.

Les téguments sont rarement indemnes.

Les ecchymoses témoignent du point d’impact du traumatisme.

Il faudra noter les caractéristiques des plaies et leur topographie, en particulier par rapport aux orifices naturels (lèvre, narine, paupière, oreille), ces plaies imposent une suture minutieuse et parfois un calibrage.

L’atteinte de certains organes nobles est à rechercher systématiquement :

– axes vasculaires (hémorragie en regard) ;

– nerf facial et ses divisions.

L’importance de la paralysie faciale, au repos et à la mimique, dépend alors de la localisation de la section nerveuse : fracture du rocher, contusion du tronc du VII, ou section d’une branche en regard d’une plaie de la région parotidomassétérine ;

– canal de Sténon dans les plaies de la région jugale ;

– voies lacrymales lors de l’atteinte du tiers interne de la paupière inférieure.

La pression du visage recherche des points douloureux exquis, des décalages osseux, un emphysème sous-cutané, et des mobilités anormales au niveau :

– des cadres orbitaires (en particulier au niveau du rebord inférieur) ;

– des sutures malaires ;

– des arcades zygomatiques et des pommettes ;

– de la pyramide nasale.

L’étude de la sensibilité du visage détecte une atteinte dans un des trois territoires du nerf trijumeau.

On recherche en particulier une lésion du nerf sous-orbitaire (sillon allogénien, hémilèvre supérieure), blessé le plus souvent à son émergence du trou sousorbitaire.

Cette atteinte est due à une fracture du malaire ou du plancher de l’orbite.

6- Examen endobuccal :

L’examen endobuccal recherche des ecchymoses et vérifie l’articulé dentaire, à la recherche d’une disclusion antérieure ou latérale. Une ecchymose palatine médiane évoque une disjonction intermaxillaire.

On en recherche aussi au niveau des sillons vestibulaires supérieurs, au pied du malaire, pouvant traduire une fracture de celui-ci.

L’ouverture buccale est notée.

Une anomalie de l’articulé dentaire (position du point interincisif, rapports des canines et premières molaires) doit alerter sur le déplacement de l’os sous-jacent.

Certaines anomalies sont caractéristiques :

– une béance incisive par contact molaire prématuré, associée à un recul de l’arcade supérieure évoque une fracture occlusofaciale de type Le Fort ;

– un diastasis incisif supérieur évoque une disjonction intermaxillaire ;

– le décalage du bord occlusal d’une arcade évoque une fracture partielle ou totale du maxillaire ipsilatéral.

La mobilité du bloc incisif supérieur par rapport au reste du crâne caractérise la disjonction craniofaciale, et permet de classer le niveau de la fracture occlusofaciale :

– Le Fort I : arcade supérieure mobile ; stabilité des régions nasale et frontozygomatique ;

– Le Fort II : arcade supérieure mobile ; région nasale mobile et région frontozygomatique immobile ;

– Le Fort III : arcade supérieure mobile ; mobilité des régions nasale et frontozygomatique.

L’examen endobuccal est évidemment complété par celui des dents : fracture coronaire, luxation, avulsion, carie, prothèse éventuelle…

Bilan radiologique :

Le diagnostic radiologique précis reste difficile sur des clichés standards de face et de profil du massif facial.

Il faut être vigilant sur l’état de la colonne cervicale, qui doit être explorée en premier avant toute mobilisation du crâne.

A - CLICHÉS STANDARDS :

Le Blondeau ou face basse et le Waters permettent l’exploration des cintres orbitaires, des planchers, des sinus maxillaires et des arcades zygomatiques.

Les incidences de Hirtz ou « du plus grand contour » permettent une analyse comparative des deux arcades zygomatomalaires, mais nécessitent une déflexion céphalique et ne peuvent être réalisées avant d’avoir innocenté la colonne cervicale.

Le cliché panoramique dentaire est utile pour évaluer les traumatismes dentaires et alvéolaires.

Il nécessite cependant le maintien en position debout ou assise du sujet pendant plusieurs secondes, ce qui rend sa réalisation délicate lors de traumatismes importants.

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

Les modes d’acquisition hélicoïdaux réalisent une acquisition des images très rapide (quelques secondes), sans mobilisation intempestive du blessé.

Elle permet le bilan précis des sièges et déplacements des fractures, des atteintes des structures nobles (oeil, nerf optique, nerf facial intrapétreux…).

Elle recherche des lésions cérébrales ou des hématomes intracrâniens.

Les reconstructions coronales, sagittales et en trois dimensions peuvent aider le chirurgien à visualiser précisément les déplacements.

Prise en charge thérapeutique commune :

A - MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES COMMUNES AUX DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES :

Suture des plaies :

Une plaie profonde, atteignant le derme, laissera toujours une cicatrice définitive et indélébile.

L’idéal est de réparer ces plaies en urgence.

Cette réparation ne sera différée que pour utiliser la plaie comme voie d’abord pour le traitement d’une fracture sous-jacente, ou dans le cas de plaies particulièrement septiques.

Dans tous les cas, le nettoyage soigneux de la plaie au sérum, l’ablation des corps étrangers et l’hémostase doivent être effectués sans attendre.

Le traitement des plaies faciales se fait généralement sous anesthésie générale, qui permet une meilleure exploration et un brossage.

On débute par une toilette soigneuse au sérum physiologique tiédi associé à une solution antiseptique non colorée. Les abrasions sont nettoyées à la brosse souple.

Au cours du parage, les excisions cutanées sont très économes car les tissus de la face sont très vascularisés et ont une excellente vitalité.

Les téguments sont manipulés avec des crochets pour éviter le traumatisme des berges par la pince.

Les sutures sont effectuées plan par plan de la profondeur vers la superficie.

Les points cutanés éversants sont posés et non serrés pour éviter une ischémie.

L’utilisation de points de bâti pour positionner les lambeaux est utile.

Les fils utilisés sont les plus fins possibles : monofilament 5,0 ou 6,0 en points éversants ou en surjets intradermiques.

L’utilisation de Steri-Stript est utile pour limiter la tension et améliorer l’affrontement.

On peut également utiliser :

– de la soie pour les muqueuses, cirée pour les gencives ;

– des fils métalliques sertis 1 ou 2/10e pour certains surjets intradermiques (jonction lèvre blanche/lèvre rouge). Les cicatrices sont ensuite laissées à l’air libre.

De la vaseline est appliquée régulièrement, et les points doivent être retirés rapidement vers j5 pour être remplacés par des Steri-Stript.

Il faut éviter le soleil pendant les 3 premiers mois, et masser la cicatrice à partir de la troisième semaine pour limiter sa pigmentation.

Les pertes de substance peuvent être suturées directement, mais il est préférable de choisir dans un premier temps la cicatrisation spontanée qui donne souvent de meilleurs résultats, et qui n’empêche pas une réparation secondaire de qualité.

Il faut éviter autant que possible les greffes et les lambeaux de couverture en urgence.

* Particularités des plaies des paupières :

Les plaies des paupières doivent être réparées en urgence.

Elles font souvent craindre des pertes de substance qui ne sont souvent que des avulsions ou des arrachements.

Les désinsertions canthales sont systématiquement repositionnées.

L’atteinte des voies lacrymales doit être recherchée en cas de plaie du quart interne de la paupière, par cathétérisme des canalicules supérieur et inférieur.

Seule une plaie du canalicule inférieur mérite d’être réparée et nécessite pour cela une microsuture sur calibrage fin en Silastict (type sonde bicanaliculaire de Royer).

Les pertes de substance superficielles doivent être greffées, car la cicatrisation dirigée aboutit à des rétractions secondaires.

Les pertes de substance de pleine épaisseur de paupière sont rares.

Si elles existent, il faut toujours assurer une protection de l’oeil, et au besoin on peut effectuer une suture par rapprochement en faisant une cantholyse externe.

* Particularités des plaies du nez :

Elles sont souvent transfixiantes.

Les sections cartilagineuses doivent être soigneusement suturées avant le rapprochement des berges cutanées.

La réparation se fait ensuite de la profondeur (quand c’est possible) vers la superficie.

L’utilisation d’un conformateur (feuille de Silastict enroulée et fixée par des points transfixiants, ou boule de résine autopolymérisable) aide à la restauration de la forme de la narine.

* Particularités des plaies des lèvres :

Elles sont suturées selon les trois plans : muqueux, musculaire, cutané, après avoir repéré au bleu les limites du vermillon pour éviter les décalages.

On utilise pour la profondeur du fil résorbable incolore.

B - LÉSIONS DU NERF FACIAL :

S’il existe une paralysie faciale avec une plaie sur le trajet du nerf, ce dernier est exploré et suturé. Souvent, l’oedème, l’importance des plaies, l’état du blessé polytraumatisé et comateux, rendent impossible le diagnostic de paralysie faciale.

Aussi, faut-il explorer toute plaie située sur le trajet du nerf et vérifier ce dernier.

Pour cela, il peut être nécessaire d’effectuer une parotidectomie superficielle pour retrouver le tronc du nerf facial ou ses premières branches de division.

L’extrémité distale du nerf ou de ses branches sectionnées peut être disséquée par voie rétrograde.

Si la plaie est située en avant du bord antérieur du masséter, il n’est pas nécessaire de suturer le nerf, car les phénomènes de neurotisation permettent généralement une bonne récupération.

S’il existe une perte de substance, il est nécessaire d’utiliser une greffe de nerf grand auriculaire ou saphène externe.

C - LÉSIONS DE LA PAROTIDE ET DU CANAL DE STÉNON :

Les plaies du canal de Sténon doivent être recherchées par un fin cathéter introduit dans l’ostium jugal.

Si le canal est lésé, ses berges sont suturées au fil monofilament 6/0 ou 7/0 sur ce calibrage.

La portion proximale peut être recherchée en pressant sur la glande.

Le calibrage est laissé en place 3 semaines, fixé au collet d’une prémolaire supérieure.

Les fistules salivaires ont souvent tendance à se tarir d’elles-mêmes en quelques semaines.

Dans le cas contraire, il faut réaliser une parotidectomie.

1- Voies d’abord chirurgicales :

Elles sont utiles pour contrôler la réduction et mettre en place les procédés de contention (fil, vis, plaques) des fractures mobiles et déplacées.

L’utilisation des plaques a rendu ces voies d’abord, en particulier endobuccales, de plus en plus fréquentes.

* Voies endobuccales :

S’il existe des plaies, il vaut mieux les utiliser.

Les voies vestibulaires doivent préserver la muqueuse et être à distance du sillon gingivojugal externe.

* Voies orbitaires :

Elles permettent d’explorer le cadre orbitaire et sa périphérie.

+ Voies palpébrales inférieures :

– Voie conjonctivale ou transconjonctivale : l’incision est arciforme et se situe juste en avant du fornix dans le repli conjonctival.

La paupière inférieure est tractée par deux crochets de Gillies, l’oeil protégé par un conformateur.

Le septum est traversé et la dissection du rebord infraorbitaire se fait en préseptal, en arrière de l’orbiculaire qui est respecté.

Elle permet d’inciser après un court trajet le périoste.

Certains auteurs réalisent une dissection rétroseptale.

– Voie sous-ciliaire : elle se situe sur la paupière inférieure, 1 mm sous la ligne des cils, dans la première ride.

Sa limite interne est en dehors du point lacrymal, alors qu’à l’extérieur, elle peut être prolongée sur 1 cm et plus dans une ride de la patte d’oie.

L’incision doit concerner la peau et l’orbiculaire, qui sont traversés en biais jusqu’au septum orbitaire jusqu’au rebord infraorbitaire où le périoste est incisé.

On réalise donc un abord en trois plans décalés.

– Voie palpébrale moyenne : elle est située 4 à 7mm au-dessous du bord ciliaire.

– Voie palpébrale basse : la voie palpébrale basse ou inférieure est située dans le sillon palpébral inférieur.

Assez masquée, elle peut être source de lymphoedème surtout si elle est très prolongée en dehors.

Ces différentes voies orbitaires permettent l’abord du plancher de l’orbite jusqu’à la fente sphénomaxillaire et celui du sac lacrymal.

+ Voies orbitaires externes :

Elles peuvent être obliques, dites de la queue du sourcil, ou en S, et autorisent un abord large facilitant la mise en place de miniplaques au niveau de la suture frontomalaire.

* Voies paranasales :

Elles permettent d’explorer le canthus interne, la paroi interne de l’orbite et les voies lacrymales.

L’incision faite après une infiltration concerne tous les plans jusqu’au périoste, détache éventuellement le ligament canthal, et permet de disséquer la paroi interne de l’orbite depuis la crête lacrymale antérieure jusqu’à l’artère ethmoïdale postérieure, et au-delà la paroi externe de la cellule d’Onodi en avant du canal optique.

Citons aussi la voie médionasale.

* Voie vestibulaire supérieure :

Le degloving facial avec incision circulaire de la muqueuse nasale est réservé à l’abord des fractures basses du tiers moyen, il peut être combiné à d’autres voies (sourcilière externe, coronale…).

* Plaies en regard des foyers de fracture :

Elles peuvent être utilisées comme voie d’abord.

2- Contention et ostéosynthèse :

* Plaques d’ostéosynthèse :

Les plaques sont actuellement toutes en titane pur.

Cette matière allie plasticité, ergonomie, facilité de mise en place, ostéointégration, et rigidité permettant une bonne contention. Les miniplaques standards ont une épaisseur de 1 mm.

On utilise pour leur fixation des vis de diamètre et de longueur différents. Les microplaques ont une épaisseur de 0,5 mm.

L’usage des plaques a fait disparaître le blocage, ou en tout cas en a considérablement réduit la durée.

Le blocage reste toujours nécessaire pour assurer la réduction en occlusion des fractures avant la mise en place des ostéosynthèses de contention.

Des plaques résorbables sont actuellement proposées.

* Vis :

Elles sont en titane, autotaraudeuses et réalisent un effet de compression.

De diamètre variable, adapté à la plaque mise en place et à la structure de l’os cortical ou spongieux.

Les vis peuvent être utilisées seules pour maintenir la contention de deux fragments osseux, en particulier dans certaines fractures en biseau où l’abord est difficile.

* Fil d’acier :

Il réalise une coaptation plutôt qu’une ostéosynthèse.

Il est utilisé dans les fractures comminutives pour l’adaptation et le maintien des petits fragments.

* Diadèmes :

Les diadèmes sont utilisés dans les fractures instables, complexes, associant massif facial et mandibule, sans qu’il soit possible de trouver un appui de référence solide et un articulé dentaire correct qui permette une reconstruction centripète descendante ou ascendante.

* Fixateurs externes et broches :

Ils sont utilisés dans les pertes de substance osseuse et les fractures comminutives.

Ils évitent la concentration et la rétraction des fragments.

On peut utiliser une broche transfaciale comme moyen de fixation simple, après réduction au crochet d’une fracture du malaire.

* Greffes osseuses :

Des greffes osseuses sont utilisées s’il existe des pertes de substance osseuse au niveau des piliers canins, consolaires, zygomatiques, au niveau des parois orbitaires, en cas de défaut de projection malaire, ou sur une zone de comminution fracturaire importante.

On utilisera de préférence de la corticale externe de pariétal.

On peut aussi utiliser de l’os iliaque monocortical ou bicortical pour les piliers, et plus rarement de la côte divisée et modelée (malaire).

L’os iliaque et la côte se résorbent plus avec le temps. Les biomatériaux non résorbables sont à éviter dans les reconstructions traumatologiques à caractère septique surtout dans les zones proches des cavités.

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