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Dermatologie
Traitements antifongiques en dermatologie (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Schémas thérapeutiques :

A - AFFIRMATION DE LA MYCOSE :

Le traitement doit être adapté à la lésion clinique et à l’agent pathogène, même si nous disposons de médicaments polyvalents.

Pour affirmer une mycose, la clinique ne suffit pas.

L’histologie évoque une mycose en montrant les filaments de champignon ou les formes levures (colorations de Gomori-Grocott, acide périodique de Schiff).

Seul l’examen mycologique pratiqué dans de bonnes conditions permet de confirmer le diagnostic.

Il doit être pratiqué à distance de tout traitement antifongique local ou per os, ce qui nécessite :

– un arrêt de 1 mois en cas de traitement local par une crème antifongique ou par un imidazolé oral ;

– un arrêt de 2 mois en cas de prise de médicaments tels que la terbinafine, l’itraconazole ou de vernis antifongiques sur les ongles, du fait de la rémanence de ces produits.

Si on ne respecte pas ces temps de latence, les résultats mycologiques risquent d’être ininterprétables.

En cas de dermatophytie, il faut toujours pratiquer une enquête épidémiologique.

Devant un dermatophyte « zoophile », on recherche l’animal contaminant à traiter et on essaie de traiter tous les sujets atteints.

S’il s’agit d’un dermatophyte « géophile », on traite uniquement le patient, sauf si un animal a servi d’hôte intermédiaire.

Quant aux champignons « anthropophiles », l’enquête à la recherche des sujets contaminés à traiter doit conduire à examiner les membres de la famille du sujet princeps et tous les sujets qu’il côtoie au quotidien.

Il faut aussi tenir compte de l’état immunitaire du sujet.

B - DERMATOPHYTIES :

Les dermatophytes sont des organismes étrangers à l’homme, donc toujours pathogènes sur la peau.

On les classe en trois genres : Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton.

Ils sont responsables des lésions cutanées circinées, d’intertrigos des grands et des petits plis, de teignes et d’onychomycoses.

1- Traitement des lésions de la peau glabre : herpès circiné

En cas de lésion croûteuse, on emploie un produit kératolytique local.

Un traitement antifongique local est souvent suffisant : crème ou pommade imidazolée pendant 3 à 4 semaines, une ou deux fois par jour selon le produit, crème Mycostert, deux fois par jour pendant 21 jours ou crème Lamisilt, une fois par jour pendant 7 à 15 jours.

Un traitement par voie générale doit être prescrit en cas d’extension importante des lésions, en cas de résistance au traitement local seul, en cas de lésions dues à un dermatophyte très résistant à nos traitements comme Trichophyton rubrum, en cas de lésions très inflammatoires ou infiltrées, ou chez un patient immunodéprimé.

Nous disposons alors des traitements suivants :

– griséofulvine (Griséfulinet, Fulcinet) : 1 g/j pendant 2 à 4 semaines pour les lésions cutanées, 4 à 8 semaines pour les plis et les lésions cutanées des pieds ;

– kétoderm (Nizoralt) : 200 mg/j en cas d’intolérance à la griséofulvine ;

– terbinafine (Lamisilt) : 250 mg/j pendant 2 à 6 semaines pour les adultes (70 % de guérison des lésions de « pied d’athlète » en 1 semaine de traitement et 100 % dans la forme hyperkératosique plantaire « mocassin » en 6 semaines) ; sur de telles lésions, on obtient 55 % de guérison après 6 semaines de griséofulvine ; pour Sayag, la durée de traitement est de 3 semaines et les lésions les plus récentes guérissent mieux (95 % contre 89 % si les lésions sont anciennes) ;

– itraconazole (Sporanoxt) : un traitement de 15 jours à 100 mg permet d’obtenir 90 % de guérison clinique et 80 % de guérison mycologique ; la durée du traitement des lésions cutanées peut être réduite à 7 jours avec une dose de 200 mg ; pour les lésions palmoplantaires, le traitement est de 100 mg/j pendant 1 mois ou 400 mg/j pendant 7 jours.

Des études ont montré la même efficacité de l’itraconazole à 100 mg/j pendant 1 mois, que 250 mg/j de terbinafine ou 50 mg/j de fluconazole.

L’itraconazole et le fluconazole, bien qu’efficaces, n’ont pas d’AMM pour cette indication.

2- Traitement des mycoses des plis (plis inguinaux, plis interorteils) :

* Antifongiques locaux :

– Imidazolés ou cyclopiroxolamine pendant 3 à 8 semaines.

– Terbinafine crème 1 % pendant 2 à 4 semaines.

* Prévention des récidives :

– Lutte contre l’humidité.

– Désinfection des foyers de réensemencement (salle de bain, bords des piscines, salles de sport).

* Antifongiques systémiques :

En cas d’atteinte récidivante ou étendue :

– griséofulvine ou terbinafine (si dermatophyte) ;

– kétoconazole, en cas d’intolérance aux autres médicaments ;

– terbinafine : 250 mg/j pendant 1 à 2 semaines ;

– itraconazole ; efficace à 100 mg/j pendant 2 semaines ou 200 mg/j pendant 7 jours mais sans AMM actuellement ;

– fluconazole : 50 à 100 mg/j ou 150 mg/semaine pendant 2 à 3 semaines.

3- Traitement des onychomycoses à dermatophytes :

* Atteinte distale de moins de 50 % de l’ongle :

Un traitement local est suffisant s’il associe :

– la destruction de l’ongle malade : par meulage mécanique, avulsion chimique (Amycor-Onychosett) ou avulsion chirurgicale (risque de dystrophie secondaire par atteinte de la matrice) ;

– un traitement local ensuite : imidazolés locaux sous occlusion ou solution filmogène (Locérylt 5 %, une fois par semaine sur les ongles malades ou Mycostert 8 % tous les jours sur tous les ongles).

* Atteinte matricielle :

Un traitement oral est indispensable, associé au traitement local :

– Griséfulinet (0,5 à 1g/j de griséofulvine micronisée) ; pour les ongles des orteils, le traitement dure de 12 à 18 mois et on obtient moins de 40 % de guérison ; dans les cas difficiles, on a parfois donné 2 g/j ; les taux de guérison obtenus pour les ongles des mains sont de 57 à 59,6 % après 6 à 9 mois de traitement ;

– Nizoralt (400 mg/j de kétoconazole) pendant 6 à 9 mois, avec un taux de guérison de 40,8 à 50 % ;

– Lamisilt (250 mg/j de terbinafine) ; il faut 6 mois pour traiter un onyxis à dermatophyte des mains avec 95 % de guérison, 12 mois pour obtenir 80 % de guérison au niveau des ongles des orteils ; pour d’autres, il faut 4 à 8 mois pour obtenir 86 % de guérison ; pour certains auteurs, les taux de guérison sont d’environ 80 à 90 % sans rechutes à 1 an, mais le degré de l’atteinte unguéale n’est pas précisé ; des essais de traitements courts, de 3 mois, ont eu lieu pour les onychomycoses, la guérison clinique apparaissant après arrêt du traitement comme pour l’itraconazole du fait de la rémanence du produit ; la guérison mycologique est plus rapide.

Les traitements locaux et généraux sont associés pour obtenir une meilleure efficacité.

Une étude clinique multicentrique et randomisée a étudié la synergie d’action de deux antifongiques fongicides, terbinafine et amorolfine : une étude de phase II montre une meilleure efficacité de l’association sur 3 mois de traitement que l’utilisation de la terbinafine seule (68 % de guérison clinique contre 42 %).

Récemment, une étude de traitement court a montré que 6 semaines de traitement peuvent suffire au niveau des ongles des mains, mais pas aux ongles des pieds.

L’ampleur de l’atteinte de départ (matricielle ou distale) importe peu dans cette étude.

Les récidives sont peu fréquentes à l’arrêt du traitement, avec un taux de 6 % pour les mains, 12 % pour les pieds à 1 an, 20 % à 3 ans.

S’agit-il de récidives ou de réinfestations ?

* Médicaments d’avenir n’ayant pas d’AMM :

– L’itraconazole : des traitements continus de 5 à 6 mois à 100 mg/j ont été effectués, avec un taux de guérison de 45 % des ongles des orteils.

Le taux de succès est de 51 % après 8 à 9 mois, il monte à 79 % à 6 mois à la dose de 200 mg/j, sans rechute dans l’année qui suit le traitement.

Cette notion est importante car elle traduit certainement une stérilisation de tous les foyers mycosiques du patient.

On donne en fait 200 mg/j d’itraconazole pendant 3 mois pour les ongles des orteils et pendant 6 à 8 semaines pour les ongles des mains (67 % de guérison après 12 semaines).

L’itraconazole est employé aussi en pulse-therapy, à la dose de 400 mg/j pendant 1 semaine par mois pendant 4 mois pour les ongles des orteils, 2 à 3 mois pour les ongles des mains.

On obtient 77 % de guérison après 3 ou 4 pulses. Des traitements intermittents de 100, 200 ou 300 mg/semaine ont permis une guérison en 6 mois environ.

Des études comparant des traitements continus par terbinafine (250 mg/j) avec des traitements séquentiels de terbinafine (500 mg/j pendant 1 semaine par mois) et d’itraconazole (400 mg/j pendant 1 semaine par mois) pendant 4 mois ont trouvé de meilleurs résultats avec les traitements continus de terbinafine (94,1 % de succès), suivis par la terbinafine en traitement séquentiel (80 % de succès) et enfin l’itraconazole (75 %).

Les différences ne sont pas statistiquement significatives.

L’itraconazole persiste dans l’ongle au moins 5 à 6 mois après l’arrêt du traitement, il faut savoir attendre la guérison clinique.

– Le fluconazole : à la dose de 150 mg une fois par semaine ou 100 mg deux fois par semaine pendant 20 semaines pour les ongles des mains, 24 à 40 semaines pour les ongles des pieds, il donne des résultats intéressants en 6 mois.

Des traitements séquentiels à raison de 200 ou 300 mg/semaine ont été essayés.

La durée moyenne de traitement est de 6 mois ; le taux de guérison est de 64 %, voisin de celui obtenu avec l’itraconazole, moins bon que pour la terbinafine (71 %).

Par rapport au mauvais score de la griséofulvine (40 %), on peut considérer que ces triazolés sont efficaces.

* Traitement des foyers associés et prévention des récidives :

Ceci comprend un traitement local associé des lésions des pieds (espaces interdigitoplantaires, plantes) ou d’une autre atteinte du tégument (plis de l’aine).

4- Traitement des teignes du cuir chevelu :

Le traitement local est indispensable et doit s’accompagner d’un traitement par voie générale dès que la teigne est confirmée par un examen mycologique positif.

Si on se trouve en présence d’un sujet asymptomatique mais porteur de dermatophyte à l’examen mycologique, c’est-à-dire « porteur sain », le traitement local seul suffit.

* Traitement local :

Il comprend trois mesures à associer :

– décapage des lésions croûteuses (Kélual émulsiont, Kératosanet gel) ; il faut aussi couper les cheveux au voisinage des plaques d’alopécie ;

– traitement local avec une lotion antifongique : ciclopiroxolamine ou différents dérivés imidazolés ;

– shampooing avec un imidazole : Kétodermt 2 % sachets, Pevaryl lotion 1 %.

* Traitement par voie orale :

– La griséofulvine (15 à 20 mg/kg chez l’enfant, 1 g/j chez l’adulte) pendant 6 à 8 semaines, avec un examen mycologique tous les mois pour vérifier la guérison.

C’est le seul traitement des teignes ayant l’AMM.

Trichophyton tonsurans nécessite des doses de 20 à 25 mg/kg/j.

Ce dermatophyte est à l’origine de nombreux cas de teignes aux États-Unis et en Angleterre.

Plusieurs études ont noté une moindre efficacité du kétoconazole dans le traitement des teignes par rapport à la griséofulvine.

– La terbinafine : 250 mg/j chez l’adulte, 125 mg/j chez l’enfant de 20 à 40 kg, 62,5 mg/j pour moins de 20 kg pendant 4 semaines.

Les teignes à Trichophyton tonsurans à Mexico ont été soignées en 4 à 8 semaines, 12 semaines pour d’autres.

Bien que n’ayant pas l’AMM pour cette indication, le Lamisilt semble un très bon traitement.

Il est utilisé dans d’autres pays avec succès sur Trichophyton tonsurans surtout mais aussi sur Trichophyton violaceum, Microsporum canis.

Pour certains, il suffit de 2 semaines de traitement. Ses résultats semblent meilleurs que ceux de l’itraconazole.

Il n’y a pas d’AMM en France pour ce produit.

* Autres mesures :

– Rechercher et traiter tous les sujets atteints dans l’entourage (la famille, l’école, la crèche ou toute autre communauté) en cas de teigne anthropophile.

Les adultes peuvent être atteints de teigne ou « porteurs sains ».

– Rechercher et traiter l’animal parasité en cas de teigne zoophile.

– L’éviction scolaire, toujours en vigueur (Journal Officiel du 31 mai 1989), est une mesure sans intérêt si l’on considère que le sujet atteint a déjà eu le temps de contaminer ses proches lorsqu’on débute le traitement, et, une fois traité il devient beaucoup moins contagieux.

Différentes enquêtes scolaires ont trouvé une contamination familiale et non scolaire.

L’important est surtout, en cas de teigne, de traiter tous les sujets contacts atteints.

* Médicaments d’avenir :

– L’itraconazole (Sporanoxt) est un excellent antifongique pour traiter les teignes à Microsporum canis et à Trichophyton tonsurans, à la dose de 100 mg/j pendant 30 jours. Dans le traitement des teignes, il est mieux toléré que la griséofulvine.

Pour les enfants, les doses sont de 5 mg/kg/j pendant 4 semaines à 6 semaines, avec 89 % de guérison.

Des traitements discontinus par pulses de 5 mg/kg/j pendant 1 semaine, avec des périodes de repos de 3 semaines ont été institués et trois pulses suffisent au traitement. Ce médicament est réservé à un usage hospitalier.

Il est disponible dans les pharmacies centrales des hôpitaux.

– Le fluconazole (Triflucant) a servi au traitement d’un kérion dû à Trichophyton mentagrophytes en 20 jours à raison de 50 mg/j.

Il a été employé avec succès pour le traitement de teignes à Trichophyton tonsurans, Microsporum canis et Microsporum audouinii à la dose de 100 mg/j pendant 8 semaines chez des enfants de 6 à 11 ans.

Un autre schéma thérapeutique consiste à le donner à la dose de 6 mg/kg/j pendant 20 jours ou pendant 15 jours avec une surveillance après 4 semaines. Les teignes microsporiques nécessitent un traitement prolongé.

C - CANDIDOSES :

Il s’agit d’affections dues à des champignons saprophytes habituels du tube digestif de l’homme, qui deviennent pathogènes grâce à des facteurs favorisants tels que la grossesse, la prise de médicaments (antibiotiques antibactériens, chimiothérapie antiparasitaire [métronidazole], contraceptifs oraux, corticoïdes, immunosuppresseurs) ou l’existence d’un terrain immunodéprimé favorisant la maladie (diabète, maladie endocrinienne, déficits immunitaires congénitaux ou acquis).

Sur la peau, Candida albicans peut être considéré comme pathogène, car il n’existe pas à l’état saprophyte comme sur les muqueuses.

Pour les autres levures, il faut des précautions pour affirmer leur pathogénicité.

1- Candidoses cutanées :

* Candidoses des plis :

Qu’il s’agisse d’une atteinte des grands plis (plis de l’aine, pli interfessier, pli sous-mammaire) ou des petits plis (interdigitoplantaires), il faut traiter les facteurs de macération et appliquer un antifongique local : dérivé imidazolé ou ciclopiraxolamine, sous forme de crème, une à deux fois par jour.

L’association d’un traitement par voie orale se fait en cas de lésions très étendues ou en cas de déficit immunitaire associé : kétoconazole (200 mg/j), itraconazole (100 mg/j) ou fluconazole (50 mg/j) pendant 15 jours.

* Onychomycoses à « Candida » :

Localisées sur les ongles des mains, elles s’accompagnent souvent d’un périonyxis à traiter en même temps que l’ongle : dérivés imidazolés ou Mycostert en crème sur le périonyxis et la matrice associé à une solution filmogène antifongique sur l’ongle (Mycostert ou Locérylt).

L’association d’un traitement par voie orale se fait en cas de lésions très étendues, ou en cas de déficit immunitaire associé : kétoconazole (200 mg/j), l’itraconazole (100 mg/j) ou fluconazole (50 mg/j) pendant 15 jours.

* Folliculite candidosique :

Elle survient par petites épidémies, chez les héroïnomanes, sous forme de folliculite des zones pileuses (barbe, cheveux, thorax, pubis) et touche plusieurs personnes ayant consommé une héroïne de la même provenance préparée dans du citron.

L’agent pathogène est Candida albicans.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique, car il peut apparaître, en absence de traitement, une atteinte oculaire grave, cause de cécité. Plus tardivement, on peut noter une atteinte osseuse.

Le traitement fait appel aux dérivés imidazolés par voie générale (kétoconazole, itraconazole, fluconazole).

2- Candidoses des muqueuses :

* Candidoses buccales :

+ Muguet de la cavité buccale :

Il est confirmé par la présence de Candida albicans en grande quantité au prélèvement et traité par voie topique avec des gels buccaux contenant un imidazolé (Daktarint) ou par un polyène (nystatine ou amphotéricine B).

Le produit reste dans la bouche quelques instants avant d’être avalé afin de nettoyer le tube digestif.

Les imidazolés par voie orale ont été essayés : le kétoconazole à 200 mg/j est actif en 10 jours, l’itraconazole à 100 mg/j en 14 jours et le fluconazole à 50 mg/j en 7 à 14 jours est actif chez les sujets immunocompétents.

+ Candidoses oropharyngées des sujets positifs pour le virus de l’immunodéficience humaine :

Elles sont souvent la manifestation infectieuse inaugurale de la maladie ou un marqueur de mauvais pronostic.

Elles nécessitent toujours un traitement par voie orale, à prolonger du fait de la faible réponse immunitaire du patient.

Avec le fluconazole, il existe des risques de résistance aux traitements et des risques de sélection de Candida non albicans (Candida tropicalis, Candida glabrata) qui résistent aux imidazolés et aux triazolés.

Pour ces sujets, les examens mycologiques avec antifongigrammes sont nécessaires.

* Candidoses vaginales :

+ Candidoses vulvovaginales aiguës :

Elles apparaissent chez les femmes ayant pris un antibiotique à large spectre ou lors de la prise d’un traitement hormonal.

L’application de topiques inadaptés (corticoïdes, désinfectants) créent, entretiennent ou étendent des lésions cutanées de voisinage au niveau des plis inguinaux.

Ces lésions sont souvent sensibles aux traitements locaux : ovule et crème antifongique suffisent souvent.

En cas de lésion anale associée, il faut traiter le tube digestif avec des suspensions buvables qui n’ont qu’un effet local (Fungizonet, Daktarint) ou, si les lésions sont importantes, des imidazolés par voie orale : kétoconazole, itraconazole (200 mg/j pendant 2 jours ou 400 mg en dose unique). Fluconazole : en juin 1994, la Food and Drug Administration a approuvé le traitement des mycoses vaginales par 150 mg de fluconazole en dose unique.

On obtient le même taux de guérison (90 %) qu’avec 400 mg/j d’itraconazole pendant 1 ou 2 jours ou 400 mg/j de kétoconazole pendant 5 jours. Il est actif sur Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis et Candida tropicalis.

+ Candidoses vulvovaginales chroniques :

Il faut vérifier l’authenticité de la mycose par un prélèvement afin d’éliminer d’autres causes de vaginite infectieuse ou une vulvite non infectieuse mais prurigineuse (psoriasis, lichen).

Ensuite, il faut instituer un traitement au moment des poussées si elles sont prévisibles : soit elles viennent à intervalles réguliers (menstruelles) et le traitement local peut se programmer, soit elles sont imprévisibles et la patiente peut garder le médicament en réserve dans sa pharmacie.

En cas de récidives très fréquentes et imprévisibles, le clotrimazole local (non commercialisé en France) à raison d’un ovule à 200 mg deux fois par semaine pendant 6 mois prévient 100 % des récidives ou un traitement par voie générale peut être proposé :

– kétoconazole à 200 mg, deux fois par jour pendant 3 à 5 jours ou une fois par jour pendant 6 jours ;

– itraconazole à la dose de 200 mg le premier jour des règles ou tous les 15 jours pendant 6 cycles ;

– fluconazole : il existe des résistances en cas de candidose vaginale chronique ; une dose de 150 mg de fluconazole en une fois, chaque mois au début des règles, permet de traiter ces lésions ; ce traitement est plus efficace que les traitements antifongiques locaux par ovules (clotrimazole), avec un moindre coût ; il peut apparaître des résistances lors de traitements prolongés par le fluconazole.

Les candidoses vaginales récidivantes dues à Candida glabrata peuvent poser des problèmes, du fait de la résistance de cette levure aux traitements antifongiques habituels.

On a proposé comme traitement l’itraconazole à 200 mg/j pendant 2 mois, associé à la nystatine per os et locale.

Pour d’autres, il faut utiliser un ovule d’acide borique (600 mg dilués dans de la gélatine) par jour pendant 10 à 14 jours en traitement d’attaque, puis un ovule 1 jour sur 2 en entretien, puis un ovule deux fois par semaine.

L’efficacité et l’innocuité de ce traitement ne sont pas démontrées.

Des badigeons de violet de gentiane à 1 % ou un traitement progestatif ont aussi été proposés.

3- Candidoses cutanéomuqueuses chroniques :

Elles associent dès l’enfance des lésions cutanées (ongles souvent atteints), des lésions muqueuses chroniques et récidivantes et une immunodéficience de nature variée, avec souvent une ou plusieurs endocrinopathies.

Le traitement fait appel aux imidazolés ou aux triazolés (itraconazole et fluconazole) sur des durées très longues, avec des risques de récidive.

Les patients traités avec un antifongique systémique associé à un facteur de transfert ont des rémissions de plus de 10 ans.

D - MALASSEZIA FURFUR :

Il s’agit d’une levure lipophile qui se développe sur les zones séborrhéiques de la peau.

On a décrit de très rares cas de septicémies à Malassezia furfur.

Elle est impliquée dans les affections suivantes.

1- Pityriasis versicolor :

Cette affection fréquente, bénigne mais récidivante, nécessite, lors d’une première poussée, un traitement local avec les imidazolés (crèmes, laits ou lotions pendant 15 jours, à raison d’une ou deux applications/j) : le Kétodermt gel moussant à dose unique est efficace et permet de faire un traitement du cuir chevelu et de tout le corps en même temps.

Il est prudent de répéter ce traitement après un délai de 8 jours.

Le Lamisilt crème est efficace sur Malassezia furfur. Pour traiter les récidives : certains préconisent un traitement d’entretien, avec une ou deux applications par semaine à continuer plusieurs mois.

Pour d’autres, il faut un traitement préventif qui consiste à reprendre le traitement local avant ou au début de la saison chaude ; il existe des pains ou savons à base de pyrithionezinc ou de piroctone olamine pour la toilette qui servent d’adjuvant lors du traitement d’attaque ou servent à prévenir les récidives.

En cas de lésions très profuses ou de récidives nombreuses, on peut faire un traitement par voie orale avec : le Nizoralt (kétoconazole) pendant 5 à 10 jours (avec 90 à 100 % de guérison), le Sporanoxt (itraconazole) à 200 mg pendant 7 jours ou 500 mg en dose unique (85 % de guérison) ; le Triflucant (fluconazole) à 400 mg en dose unique est aussi efficace que l’itraconazole ;

Les folliculites à Malassezia furfur surviennent sur le front des nouveau-nés et guérissent avec un traitement imidazolé local.

Chez les adultes jeunes, elles se manifestent surtout au niveau du dos.

Il faut corriger les facteurs favorisants : locaux (transpiration, macération, hyperséborrhée, hyperkératose de l’infundibulum folliculaire), thérapeutiques (corticothérapie locale ou générale, antibiothérapie), et les problèmes de terrain (diabète, immunodépression) ; le traitement se fait comme pour les autres lésions dues à Malassezia furfur.

2- Dermite séborrhéique :

Malassezia furfur se trouve en grandes quantités sur le visage en cas de DS.

Mais son rôle pathogène est controversé.

Le traitement de cette affection fait appel à des antifongiques qui ont un rôle antiinflammatoire (interférence avec la production de leucotriènes), rôle plus important ici que l’action antifongique.

À noter, pour cet antifongique, une action sur l’acide rétinoïque de la peau.

Les corticoïdes sont efficaces dans la DS grâce à leur action antiinflammatoire.

Le fluconazole local a permis de traiter des DS du visage.

Le Kétodermt gel moussant est efficace sur les lésions du cuir chevelu et sur celles du visage.

Sur le cuir chevelu, les lésions sont squameuses, fluorescentes en jaune verdâtre et doivent être distinguées des lésions de teigne microsporique. Les cheveux ne sont pas atteins dans la DS.

E - MOISISSURES :

Il s’agit de champignons filamenteux, non dermatophytes, fréquemment retrouvés dans l’environnement et qui peuvent contaminer les lésions cutanées diverses en temps que saprophytes non pathogènes.

Pour affirmer leur rôle pathogène, il faut isoler la levure seule, sans champignon pathogène (dermatophyte ou levure), à plusieurs reprises, sur tous les sites de prélèvement.

– Scopulariopsis brevicaulis est une moisissure fréquemment isolée en culture (ongles surtout) et il est difficile d’être sûr de son rôle pathogène.

On le trouve souvent associé à un dermatophyte (Trichophyton rubrum surtout), qu’il peut masquer en culture.

– D’autres moisissures se retrouvent fréquemment sur les ongles, et peuvent être pathogènes (Penicillium sp., Aspergillus sp., Acremonium sp., Fusarium sp.).

Les lésions cliniques sont particulières, à type de leuconychies superficielles souvent, sans atteinte cutanée associée.

Ces lésions apparaissent fréquemment après traumatisme de l’ongle.

Récemment, une nouvelle moisissure, Onychocola canadensis, a été décrite.

Elle est aussi responsable d’onychomycoses.

– Scytalidium dimidiatum et Scytalidium hyalinum sont appelés « pseudodermatophytes » car ils sont responsables de lésions cutanées et unguéales des pieds et des mains semblables à celles que l’on rencontre avec Trychophyton rubrum.

Les patients atteints de telles lésions sont originaires des régions tropicales ou subtropicales du globe.

Le problème restant la possible association des deux champignons et la difficulté à traiter le Scytalidium.

– Alternaria sp. a été isolée dans de rares cas de lésions cutanées chez des sujets immunodéprimés.

Le traitement des moisissures est difficile et fait appel à des antifongiques locaux, bien souvent après décapage des lésions.

L’itraconazole a fait preuve de son efficacité.

Il n’existe pas d’antifongique spécifique des moisissures comme il en existe pour les levures ou pour les dermatophytes.

De plus, on note une très grande différence entre les résultats obtenus in vivo et les résultats attendus au vu des CMI (in vitro).

Le traitement local peut être plus efficace que le traitement per os pour les onychomycoses à moisissures.

F - MYCOSES RAREMENT RENCONTRÉES :

Certaines mycoses tropicales atteignent la peau et sont vues en consultation de dermatologie.

1- Mycétomes :

Il s’agit d’infections granulomateuses sous-cutanées dues à des champignons ou à des actinomycètes (bactéries filamenteuses).

L’agent pathogène forme des grains compacts qui sont éliminés par des lésions purulentes, souvent fistulisées.

Les lésions non traitées deviennent chroniques et peuvent envahir les tissus mous et l’os.

Les agents pathogènes fongiques sont des champignons des régions tropicales, mais différentes moisissures peuvent donner les mêmes lésions (Madurella sp., Phialophora sp., Fusarium sp., Actinomadura sp. etc).

Le diagnostic se fait sur l’histologie et la mise en évidence du champignon en culture.

Les dérivés imidazolés ont été essayés avec plus ou moins de succès (kétoconazole, itraconazole seul ou associé à la terbinafine).

La terbinafine seule à 1 g/j pendant 24 semaines a donné des améliorations dès le premier mois de traitement.

2- Chromomycose ou chromoblastomycose :

C’est une mycose chronique de la peau et des tissus sous-cutanés, des zones tropicales et subtropicales, due à des Dématiés (Phialophora verrucosa, Cladosporium carronii, Fonsecae pedrosoi).

En cas de lésion limitée, le traitement fait appel à la chirurgie ou la cryothérapie.

Dans les cas de lésions disséminées, le traitement fait appel au fluconazole associé à l’amphotéricine B en intraveineuse, au kétoconazole ou à l’itraconazole à 200 mg/j.

Mais le traitement est difficile et les rechutes fréquentes. Le saperconazole a été essayé avec succès.

La guérison d’un cas de chromomycose due à Fonsecae pedrosoi a été obtenue en 3 mois avec un traitement associant flucytosine 150 mg/j et itraconazole 200 mg/j.

Le traitement dure environ 8 mois. Le fluconazole a été efficace dans un cas.

La terbinafine à posologie élevée (500 mg/j) et pendant une durée importante (de 6 à 12 mois) est efficace.

Les patients atteints par Fonsecae pedrosoi sont guéris en 4, 8 et 12 mois.

Ceux qui sont porteurs de Cladosporium carrionii sont guéris plus rapidement (4 mois).

3- Tinea nigra :

Il s’agit d’une affection mycologique bénigne atteignant souvent les paumes ou les plantes, qui se manifeste par des taches chamois puis brunes, d’extension lente, très discrètement en relief sur la peau.

Le diagnostic différentiel le plus fréquent est le nævus, voire le mélanome.

L’examen mycologique permet le diagnostic en mettant en évidence des filaments mycéliens irréguliers à l’examen direct et Exophiala werneckii à la culture.

Le prélèvement est le début du traitement car le grattage enlève une partie de la lésion.

Un antifongique imidazolé local suffit ensuite pour obtenir une guérison complète.

Les patients atteints reviennent d’un séjour récent en Afrique noire ou aux Antilles.

4- Sporothricose :

C’est une affection cosmopolite et endémique en Amérique (Mexique surtout).

Le champignon (Sporothrix schenckii) pénètre la peau après un traumatisme.

Les lésions cutanées sont à type d’impétigo de la face ou des mains, ou à type de lésions nodulaires disséminées le long d’un trajet lymphatique d’un membre.

Il peut exister une adénite, voire une atteinte osseuse sous-jacente.

Après isolement du champignon en culture, le traitement comprend l’itraconazole, l’amphotéricine B par voie intraveineuse ou l’iodure de potassium.

Certains auteurs rapportent 90 à 100 % de guérison avec l’itraconazole à 200 à 400 mg/jour pendant 3 à 6 mois en cas de lésions cutanées.

En cas de lésion osseuse, la durée du traitement est de 1 an, voire plus. L’itraconazole à 100 mg/j pendant 11 semaines a permis une amélioration ou une guérison dans 88 % des cas.

Le fluconazole (200 à 400 mg/j) et le kétoconazole (400 à 800 mg/j) semblent moins efficaces que l’itraconazole.

La terbinafine à la dose de 500 mg à 1g par jour pendant 6 mois, ou jusqu’à 1 mois après la fin des lésions, a guéri 83 % des patients.

5- Lobomycose :

L’affection cutanée se traduit par un aspect de chéloïdes, de nodules et de plaques.

Cette affection d’Amérique Centrale et d’Amérique du Sud est due à un micro-organisme suspecté d’être un champignon, Paracoccidioides loboi, dont l’isolement en culture n’a pas été fait. Difficile à distinguer cliniquement de la chromomycose, le diagnostic se fait à l’histologie.

Le traitement consiste à enlever les lésions accessibles à la chirurgie avec une surveillance clinique pendant plusieurs années.

Le traitement médicamenteux est essayé en cas de lésions étendues et fait appel à la clofazimine (anti-inflammatoire), aux dérivés azolés qui ont entraîné une amélioration (miconazole et kétoconazole surtout).

G - CAS PARTICULIERS :

1- Immunodépression :

Les sujets immunodéprimés ont souvent des mycoses cutanées particulières par leur extension, leur durée d’évolution, leur mauvaise réponse aux traitements antifongiques et la gravité de certaines lésions ordinairement peu importantes (moisissures souvent pathogènes).

2- Infection par le virus de l’immunodéficience humaine :

– Dans les DS récidivantes et tenaces sur lesquelles on isole de nombreuses colonies de Malassezia furfur, le traitement fait appel au kétoconazole local (crème, gel moussant) et aux corticoïdes locaux en cas de lésions inflammatoires.

La terbinafine crème et d’autres antifongiques locaux sont actifs sur les poussées.

L’importance et le nombre des récidives conduisent à un traitement per os, par un dérivé azolé.

Le risque de résistance fait rejeter le fluconazole dans le traitement des récidives de DS.

– Les dermatophyties sont plus fréquentes que dans la population générale pour certains et les lésions peuvent avoir un aspect trompeur et une vitesse d’évolution rapide, comme les ongles qui sont envahis en 6 mois alors que, chez un sujet immunocompétent, il faut des années pour avoir la même atteinte.

On note souvent un biparasitisme.

Des atteintes disséminées peuvent survenir en cas de baisse du taux de lymphocytes T CD4 (dermatophytie chronique généralisée ou granulome dermatophytique).

On voit aussi des lésions du cuir chevelu à type de DS profuses de psoriasis ou de teigne.

– Les antifongiques dont nous disposons sont efficaces à condition de prolonger les traitements, d’employer des traitements par voie générale, même pour des lésions localisées.

Il est fait appel à la griséofulvine (1 g/j), à la terbinafine (250 mg/j) ou à l’itraconazole (100 à 200 mg/j).

Le traitement peut être délicat, du fait des divers médicaments pris par ces patients, d’interférences médicamenteuses possibles (rifampicine, anti-acides), de la mauvaise compliance de certains ou d’une posologie insuffisante.

– Les candidoses sont fréquentes, au niveau des muqueuses (buccale, digestive, vaginale), au niveau de la peau (anus, plis de l’aine, gland).

Là encore, le traitement fait appel aux antifongiques locaux et/ou généraux (kétoconazole, itraconazole, fluconazole).

3- Diabète :

Les diabétiques ont des défenses immunitaires altérées proportionnellement à l’élévation du taux de glycémie et ils font plus de mycoses cutanées que le reste de la population, surtout au niveau des pieds, où des levures sont souvent isolées ; mais, pour certains auteurs, on trouve la même fréquence d’infections fongiques que dans le reste de la population, avec un risque de résistance au traitement.

Il faut instituer un traitement précoce chez ces sujets afin d’éviter une augmentation des lésions et une surinfection bactérienne.

Les sujets atteints de neuropathie périphérique diabétique négligent leurs pieds (pas de sensation de gêne liée à la surinfection).

Le traitement consiste à éliminer les germes dans un premier temps (l’érythrasma est traité par érythromycine locale ou per os, les germes à Gram positif sont traités avec la levure ou le dermatophyte par un antifongique local à large spectre).

Il faut aussi guérir les ulcérations existantes, éviter les traumatismes, lutter contre l’humidité.

Un traitement par voie générale est nécessaire en cas de lésions étendues, chroniques, récidivantes, ou en cas d’atteinte des ongles.

La durée du traitement est longue du fait de la résistance des germes, de la mauvaise immunité des patients, de l’existence de récidives.

Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses entre les dérivés azotés (itraconazole, fluconazole) et les hypoglycémiants.

4- Troubles héréditaires de la kératinisation :

Les patients souffrent de dermatophyties, à Trichophyton rubrum surtout.

Le polyparasitisme existant indique une vulnérabilité de ces sujets aux dermatophytes ; l’hyperorthokératose favoriserait la mycose, ainsi que le déficit de l’immunité cellulaire.

La maladie dermatophytique est une maladie rare, chronique et qui résiste aux traitements.

Elle survient surtout au Maghreb, chez des sujets issus de mariages consanguins.

Au début, il existe une dermatophytie chronique et étendue qui réagit bien aux antifongiques par voie générale, mais récidive à l’arrêt du traitement.

Puis, on peut voir un envahissement des tissus souscutanés et des ganglions, plus rarement des viscères, par le dermatophyte.

Le pronostic est grave, car les patients sont souvent simplement améliorés par les différents antifongiques, que ce soit la griséofulvine, le kétoconazole, la terbinafine ou l’itraconazole.

La mort survient à la suite d’un envahissement de différents organes par le champignon (cerveau).

5- En pédiatrie :

Les mycoses le plus fréquemment rencontrées sont les candidoses digestives bénignes qui guérissent rapidement sous antifongique buccal.

Il existe deux formes particulières de candidoses des nourrissons :

– la candidose congénitale, qui se caractérise par l’apparition à la naissance d’une éruption érythématopapuleuse, puis pustuleuse, sans atteinte muqueuse, qui évolue spontanément vers la guérison en 8 à 10 jours ;

– la candidose néonatale, qui survient une semaine après la naissance et qui est due à une contamination pendant l’accouchement ; le traitement comprend des antifongiques locaux pour traiter les lésions cutanées (siège) et un antifongique par voie buccale (Fungizonet) pour traiter les lésions muqueuses (muguet et atteinte du tube digestif).

Les dermatophyties les plus fréquentes chez les enfants sont les teignes.

Les dermatophyties de la peau glabre des enfants sont dues à Microsporum canis souvent, ou à d’autres agents des teignes.

Les onyxis sont rares et accompagnés d’intertrigos au niveau des pieds.

Devant ces lésions, un examen attentif des pieds des autres membres de la famille permet de retrouver des lésions chez les parents et/ou chez les autres enfants.

Il est important de traiter toute la famille pour éviter les récidives.

Le traitement fait appel à la griséofulvine, mais des traitements par terbinafine ou des dérivés azolés (fluconazole ou itraconazole) ont été essayés avec succès chez les enfants.

Chez les jeunes enfants, Malassezia furfur donne rarement des lésions de pityriasis versicolor, mais un tableau de pustulose néonatale et des folliculites cicatricielles chez des nourrissons. Toutes ces lésions disparaissent sous traitement antifongique local.

Conclusion :

Le traitement des mycoses cutanées bénéficie actuellement de nombreux antifongiques actifs et adaptés aux sites à traiter grâce à des formes galéniques spécifiques (lotions pour le cuir chevelu, ovules pour les mycoses vaginales, vernis pour les ongles, crèmes ou lotions pour la peau).

Le nombre des traitements par voie orale ne cesse d’augmenter et les médicaments ont une efficacité sans cesse grandissante.

Certains sont actifs sur tous les champignons (dérivés azolés), d’autres restent spécifiques d’un genre particulier (terbinafine active sur les dermatophytes surtout, griséofulvine inactive sur les levures).

Les traitements actuels se font sur des durées courtes, ce qui permet une bonne observance des sujets atteints.

Pour qu’un traitement soit efficace, il faut qu’il soit appliqué sur une mycose.

Il doit être précédé d’un examen mycologique positif confirmant la mycose.

En effet, les lésions dermatologiques peuvent simuler une dermatophytie ou une candidose, que ce soit aux ongles (psoriasis, lichen, traumatisme), sur la peau (eczématides circinées, pytiriasis rosé de Gibert, psoriasis) ou sur le cuir chevelu (pelade, fausse teigne amiantacée).

Le problème des récidives n’est pas résolu et on sait qu’il n’y a pas d’immunité vis-à-vis des champignons, mais plutôt un terrain favorable aux mycoses.

Ce problème des mycoses à répétition a été soulevé et il semble plus s’agir d’une absence d’éradication du germe que d’une réinfestation.

Notre expérience nous a permis de trouver des dermatophyties familiales chez de nombreux patients (non publié) et la persistance du dermatophyte dans la salle de bain due à des traitements souvent incomplets explique l’existence de ces mycoses à répétition.

Par ailleurs, les déficits immunitaires congénitaux ou acquis, qui atteignent l’immunité à médiation cellulaire, favorisent le développement des mycoses ou plutôt sont un obstacle à leur traitement.

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