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Médecine interne
Traitement de l’impuissance
Cours de médecine interne
 

 

Le traitement des dysfonctions érectiles a évolué au cours des dernières années.

Si la prise en charge étiologique reste d’actualité lorsqu’elle est identifiée, le symptôme demeure la cible privilégiée.

Les traitements oraux (inhibiteurs des phosphodiestérases V) facilitateurs de l’érection, dont les caractéristiques pharmacologiques permettent pour certains d’éviter une programmation de l’acte avec peu d’effets secondaires, sont devenus en quelques années la principale option thérapeutique.

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Cependant, les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 gardent une place importante en première intention ou en rattrapage après échec des traitements oraux.

De même, les érecteurs à dépression peuvent également être une alternative pour les patients ne pouvant pas réaliser les injections.

Malgré les progrès pharmacologiques, les implants péniens restent indiqués en cas d’échecs des traitements moins invasifs.

Chez des patient bien informés, et posés par des urologues ayant une bonne pratique de cette chirurgie, le taux de satisfaction est important.

En quelques années, l’arsenal thérapeutique s’est donc considérablement enrichi et permet de traiter pratiquement tous les patients impuissants qui en font la demande.

Introduction :

Les dysfonctions érectiles regroupent sous une même appellation toute situation rendant impossible l’obtention et/ou le maintien d’une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante.

Elle doit donc être différenciée des troubles de l’éjaculation ou de la libido qui peuvent cependant coexister.

L’allongement de la durée de vie, la demande d’une meilleure qualité de celle-ci et la mise à disposition de traitements efficaces ont accru la demande de prise en charge des dysfonctions érectiles pour lesquelles le médecin généraliste est le premier interlocuteur.

L’érection est un mécanisme musculovasculaire par modification de l’état de relaxation des fibres musculaires lisses qui composent les deux corps caverneux, augmentation de l’apport artériel et diminution du retour veineux.

Cette vasomotricité est sous la dépendance d’un double contrôle neurologique central et endothélial local dans une ambiance hormonale liée à la testostérone.

Toute altération d’un de ces facteurs peut causer ou contribuer à la survenue d’une dysfonction érectile. Un homme sur deux entre 40 et 70 ans a des troubles érectiles à des degrés divers et la probabilité de dysfonction modérée double entre 40 et 70 ans alors qu’elle triple pour les dysfonctions sévères.

Si le principal facteur de risque est l’âge, il ne doit pas cacher l’origine souvent multifactorielle en rapport avec les mécanismes physiologiques de l’érection.

L’âge intervient sur ces différents mécanismes. Les facteurs de risque vasculaires sont communs aux dysfonctions érectiles et aux pathologies coronariennes.

Ils sont mis en avant actuellement du fait du mécanisme d’action vasodilatateur de la plupart des traitements pharmacologiques actuellement disponibles.

Cependant, les dysfonctions érectiles d’origine vasculaire ne représentent que 10% de l’ensemble des étiologies des troubles érectiles.

Dans cette circonstance, une relation avec la survenue d’un infarctus du myocarde dans l’année qui suit est prouvée et un bilan coronarien est recommandé.

Un état d’anxiété et/ou dépressif est souvent associé aux dysfonctions érectiles.

Cause ou conséquence, il ne doit pas être négligé et peut nécessiter une prise en charge spécifique.

Traitement :

A - De l’étiologie :

Il est souvent occulté au profit du traitement symptomatique alors qu’il peut suffire pour régler définitivement le problème érectile. Il ne doit donc pas être négligé.

1- Causes médicamenteuses :

Certains médicaments peuvent avoir un effet négatif sur les érections.

En cas d’effet iatrogène suspecté, l’arrêt ou la substitution du médicament doit, si possible, être envisagé pendant 1mois.

2- Causes générales :

En cas de pathologie générale évolutive, il faut savoir rassurer et faire patienter.

Le traitement d’une insuffisance hépatique ou rénale peut ainsi avoir un effet bénéfique sur l’érection.

De même, toute pathologie aiguë (infarctus, infection …) peut s’accompagner d’une dysfonction érectile transitoire qui récupérera après l’épisode.

3- Pathologie hormonale :

Un traitement spécifique peut être proposé en fonction des résultats du bilan (rare hypogonadisme central ou périphérique, exceptionnelle hyperprolactinémie).

Une androgénothérapie ne se conçoit qu’en cas d’anomalie biologique (hypogonadisme) et sous surveillance prostatique.

4- Traitement à visée psychologique :

La fréquence d’une interférence psychologique, qu’elle soit cause ou conséquence du trouble, rend indispensables un soutien et une attention particulière à ce niveau.

La prise en compte du couple est indispensable dans tous les cas car le rôle de la partenaire est essentiel, parfois favorable à l’amélioration symptomatique mais parfois aggravant le trouble, voire véritablement responsable.

Pour certains patients, une prise en charge psychothérapeutique est parfois nécessaire, mais à condition que le patient soit demandeur, et après avis spécialisé.

Certainsmédicaments à visée psychotrope sont souvent utiles et il faut alors privilégier les substances les moins iatrogènes sur le plan sexuel.

La sexothérapie comportementale peut apporter une aide au patient et au couple.

5- Déséquilibre glycémique :

L’augmentation de la fréquence du trouble avec l’hémoglobine A1c doit inciter à l’amélioration de l’équilibre glycémique qui peut parfois améliorer la dysfonction érectile.

6- Causes artérielles :

En cas de lésions aorto-iliaques, la chirurgie ne se discute pas.

En revanche, les revascularisations distales sont devenues d’indication exceptionnelle, limitées à des patients jeunes (< 60 ans), sans neuropathie ni diabète, motivés et informés sur les risques d’échecs (de 30 à 40 %).

B - Du symptôme :

1- Traitements pharmacologiques oraux :

En général, la prise en charge initiale fait appel aux traitements pharmacologiques par voie orale. Ce sont des facilitateurs qui nécessitent une stimulation sexuelle pour permettre le développement de l’érection.

Aucun d’entre eux n’est pris en charge par la Sécurité sociale.

* Inhibiteurs des phosphodiestérases V

Leur chef de fil est le sildénafil (Viagrat).

L’action est locale sur les corps caverneux en favorisant la relaxation des fibres musculaires lisses par la voie du monoxyde d’azote.

Les effets secondaires (de 15 à 20 %) sont essentiellement d’ordre vasculaire (céphalées, flush, rhinites, gastralgies).

Pour le Viagrat, le délai d’action est d’environ 1 heure et la durée d’action de 4 à 5 heures. Les nouvelles molécules récemment commercialisées (Lévitrat, Bayer GSK ; Cialist, Lilly) ont un délai d’action plus court pour une durée d’action prolongée (jusqu’à 24 heures pour le Cialist), évitant les contraintes de programmation du rapport sexuel. Ils sont contre-indiqués chez les patients traités par dérivés nitrés et donneurs de monoxyde d’azote.

En revanche, les cardiopathies stables pour lesquelles l’activité sexuelle n’est pas déconseillée ne sont pas une contre-indication.

Une consultation de cardiologie n’est pas nécessaire pour la prescription de ces molécules en dehors des cardiopathies évolutives.

* Apomorphine (Ixenset, Uprimat)

Agoniste des récepteurs dopaminergiques centraux dans l’hypothalamus, l’apomorphine agit par levée de l’inhibition centrale.

Administré par voie sublinguale, elle n’a que peu d’effets secondaires (nausées dans 10% des cas) et aucune contre-indication cardiovasculaire.

Son efficacité est cependant moindre que celle des inhibiteurs des phosphodiestérases et elle doit être réservée aux dysfonctions érectiles d’origine psychogène ou aux dysfonctions neurologiques centrales chez des patients jeunes.

En revanche, l’efficacité est très limitée dans les étiologies artérielles, mixtes (en particulier le diabète) ou après chirurgie pelvienne élargie.

* Alphabloquants : yohimbine

C’est un bloqueur des récepteurs a2 présynaptiques au niveau central et périphérique. Peu d’études ont démontré une efficacité supérieure au placebo en monothérapie.

En revanche, il semble plus efficace en association.

Son avantage principal réside dans la quasi-absence d’effets secondaires, son coûtmodeste, et il ne faut pas oublier que compte tenu de la participation psychologique dans beaucoup de dysfonctions érectiles le placebo a jusqu’à 40%d’efficacité.

2- Prostaglandines :

La prise en charge initiale peut également se faire par l’injection intracaverneuse de drogues vasoactives.

Elle est cependant plus volontiers utilisée en deuxième intention après échec des traitements oraux ou dans certaines étiologies organiques.

La prostaglandine E1 est la seule ayant l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication (Edext, Caverjectt).

Elle est très efficace et a une action inductrice de l’érection, ce qui la différencie des traitements oraux. Son remboursement par la Sécurité sociale est possible dans certaines indications en tant que médicament d’exception (neurologiques : paraet tétraplégies, neuropathie diabétique avérée et sclérose en plaques ; séquelles de chirurgie : anévrisme de l’aorte abdominale, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale ; séquelles de la radiothérapie abdominopelvienne ou du priapisme, traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires).

La dose dépend de l’étiologie de la dysfonction.

Elle peut être faible, en particulier chez les patients neurologiques du fait d’une hypersensibilité de dénervation (5 µg et moins). Les effets secondaires sont peu fréquents.

Les érections prolongées dépendent essentiellement des modalités de mise en route du traitement et des doses utilisées.

Les douleurs des corps caverneux sont présentes chez 10 à 20%des patients.

Son utilisation comme test diagnostique et/ou thérapeutique à la consultation est également intéressante.

La dose de départ est en règle générale de 10 µg.

Elle permet selon le contexte et le résultat clinique d’orienter l’enquête étiologique vers une cause psychologique ou organique.

Cela est particulièrement vrai pour les dysfonctions érectiles survenant dans un contexte neurologique (central ou après chirurgie pelvienne) ou le diabète.

La réponse à ce test est un facteur prédictif de l’évolution clinique de la dysfonction.

La prostaglandine est également proposée en instillation intra-urétrale (Muset).

Lemécanisme d’action physiologique est peu clair mais l’importance des doses de prostaglandine nécessaires laisse penser que l’action se fait par voie générale.

En dehors de son côté plus pratique que la voie injectable, il existe des effets secondaires locaux urétraux (douleurs, 40% d’urétrorragies) et des contre-indications liées à la partenaire du fait de l’action de la prostaglandine éjaculée sur le col utérin.

Son coût est une limitation supplémentaire.

3- Érecteur à dépression (Vacuum) :

Il s’agit, d’un cylindre creux relié à un système de pression négative, permettant de provoquer une érection, celle-ci étant maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge.

L’efficacité d’un tel système dépasse 80 %, quelle que soit la cause.

Il s’agit d’une alternative aux injections intracaverneuses, mais surtout à la prothèse pénienne.

Le seul problème est celui de son acceptation psychologique par le patient qui peut trouver le système un peu « encombrant » ou ressentir parfois une gêne provoquée par l’élastique.

4- Implants péniens :

Gonflables ou semi-rigides, ils sont un excellent traitement du symptôme chez les patients pour lesquels les traitements pharmacologiques ont échoué ou pour ceux qui ne souhaitent pas la programmation de l’acte qu’induit nécessairement un traitement pharmacologique.

Ils ne doivent donc être proposés qu’en deuxième intention.

La condition de la satisfaction dépend surtout d’une bonne information préopératoire du couple sur les résultats et d’une bonne technique de pose par un urologue habitué à ce type de chirurgie.

La mise en place d’une prothèse ne modifie ni la sensibilité pénienne, ni l’éjaculation, ni l’orgasme s’ils étaient encore présents au moment de l’implantation.

Les complications mécaniques sont exceptionnelles.

Le principal risque, comme pour toute prothèse, est infectieux, mais demeure rare (3 %) en dehors des patients diabétiques (8 %).

Ils sont également indiqués dans le traitement des dysfonctions érectiles associées aux courbures acquises de verge (maladie de La Peyronie).

Conclusion :

Le traitement des dysfonctions érectiles comporte de multiples facettes.

Il importe de toujours évoquer la possibilité d’une cause pouvant relever d’un traitement spécifique.

Les traitements symptomatiques ont une efficacité et une simplicité grandissantes qui permettent leur utilisation de plus en plus facile.

L’avenir repose sur l’amélioration de l’efficacité et la réduction des contre-indications et des effets secondaires des médicaments, et sur la meilleure connaissance de la physiologie de l’endothélium et de la cellule musculaire lisse du corps caverneux.

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