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Appareil locomoteur
Diagnostic et traitement d’un genou douloureux
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Un genou douloureux peut refléter la plupart des pathologies rhumatologiques.

Les orientations diagnostiques sont principalement fonction du caractère mécanique ou inflammatoire de la douleur, de la topographie douloureuse, et de l’âge du sujet.

Le bilan diagnostique est basé sur un interrogatoire et un examen clinique détaillés et rigoureux, complété par des radiographies standards, permettant d’individualiser la majorité des affections mécaniques du genou.

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L’IRM est d’un apport précieux pour préciser les cas difficiles.

Les pathologies du genou seront traitées selon leur origine cartilagineuse, synoviale, osseuse, ou méniscale.

Ce travail ne s’attarde pas sur les fractures traumatiques du genou, qui sont traitées dans un autre chapitre.

Moyens diagnostiques :

A - DÉMARCHE CLINIQUE :

Elle repose sur un examen clinique rigoureux du genou, effectué de manière systématique, et orienté par l’interrogatoire.

On note l’âge, le poids, les sports pratiqués et le niveau sportif, les antécédents en particulier sur le genou atteint, et les antécédents familiaux.

1- Interrogatoire :

* Caractéristiques de la douleur :

La date de début, le mode d’installation brutal ou progressif, le caractère permanent ou intermittent de la douleur, son uni- ou bilatéralité, une éventuelle cause déclenchante, sa topographie, orientent le diagnostic lésionnel.

L’horaire mécanique ou inflammatoire de la douleur est essentiel à connaître pour orienter le diagnostic :

– une gonalgie mécanique survient à la mobilisation et/ou à la mise en charge du genou, est calmée par le repos, ne provoque pas de douleurs nocturnes (sauf en cas de changement de position), et ne s’accompagne pas de dérouillage matinal prolongé ;

– une douleur inflammatoire est permanente, ou bien avec une recrudescence nocturne et matinale, non calmée par le repos, avec un dérouillage matinal prolongé (plus de 30-45 minutes).

* Mécanisme de survenue :

+ Traumatisme direct ou indirect :

Une chute en avant peut provoquer une fracture osseuse ou chondrale, un hygroma.

Un choc appuyé latéral peut entraîner une entorse des ligaments latéraux.

Un mécanisme en valgus-flexion-rotation externe peut être responsable selon le degré lésionnel d’une lésion du ligament latéral interne (LLI) puis du ménisque interne, puis du pivot central.

Ce même mécanisme peut être à l’origine d’une luxation de rotule.

Un mécanisme en varus-flexion-rotation interne est fréquemment à l’origine d’une lésion isolée du ligament croisé antérieur (LCA).

Une torsion excessive est responsable de lésions des ménisques et/ou du pivot central.

Un choc frontal, type accident de moto, est retrouvé dans les lésions du ligament croisé postérieur (LCP).

Un shoot dans le vide ou contré ainsi qu’une contracture brutale du quadriceps (évitement d’une chute arrière à ski) peuvent à eux seuls entraîner une lésion du LCA.

+ Microtraumatismes :

Le relevé d’une position accroupie chez un patient de plus de 40 ans peut expliquer une rupture du segment postérieur du ménisque interne.

Une douleur fémoropatellaire peut être déclenchée par une descente de pente en montagne, la position à genoux prolongée (carrelage).

Le syndrome de la bandelette de Maissiat (fascia lata) est pratiquement toujours provoqué par une course à pied prolongée.

Les tendinites rotuliennes sont l’apanage des sports de saut.

+ Absence de traumatisme :

La survenue d’une douleur du genou en dehors de tout traumatisme doit faire évoquer une poussée arthrosique, une méniscopathie, un rhumatisme inflammatoire, une maladie osseuse ou synoviale.

Un début brutal doit faire penser à une fracture de contrainte, à une nécrose, à une rupture méniscale sur ménisque dégénératif.

* Siège de la douleur spontanée :

Douleur localisée : le caractère localisé de la douleur évoque une lésion précise.

La reproduction de la douleur à la pression de ces zones oriente le diagnostic.

Douleur diffuse : penser à une douleur projetée : hanche, cruralgie (rechercher une douleur de cuisse ou aine), un rhumatisme inflammatoire, une algodystrophie, une chondropathie.

* Signes d’accompagnement :

Épanchement articulaire

Il est évident devant un genou gonflé, suspecté si le genou est empâté.

Des antécédents de gonflement du genou sont recherchés.

+ Instabilité :

Des épisodes répétés de dérobement en torsion sont très fréquemment la traduction d’une rupture ancienne du LCA.

Des dérobements en descente (« pseudodérobements » ou « lâchage du genou » par sidération antalgique du quadriceps) correspondent le plus souvent à une pathologie rotulienne.

+ Blocages :

Un blocage vrai (genou en flexion avec impossibilité d’extension, déblocage par certaines manoeuvres) signe de façon presque constante une anse de seau méniscale.

Il peut être douloureux ou non.

Dans de très rares cas, il peut s’agir de la mobilisation d’un corps étranger intra-articulaire, d’un clapet cartilagineux, d’une tumeur synoviale pédiculée.

Un pseudoblocage (impossibilité douloureuse de fléchir le genou) peut fréquemment se rencontrer dans les pathologies fémoropatellaires et les plicae.

+ Douleurs brèves et brutales :

Ces douleurs surviennent à la marche dans l’axe ou lors des mouvements de torsion ; elles apparaissent brutalement, sans prévenir (en « éclair », en « coup de poignard »), « bloquant » le patient sur place (il ne s’agit pas d’un vrai blocage, mais d’un pseudoblocage lié à la douleur), durant quelques secondes puis disparaissant.

Ces symptômes évoquent un fragment instable et mobile, accessible à l’arthroscopie : languette méniscale, corps étranger intra-articulaire, clapet cartilagineux, voire synovite villonodulaire localisée ou moignon de LCA.

Les douleurs brèves et brutales peuvent entraîner un dérobement d’esquive et réflexe du genou, mais la douleur précède alors le dérobement.

2- Examen clinique :

* Debout :

L’analyse de la morphologie des membres inférieurs recherche un varus, un valgus, un flessum, un recurvatum, un trouble de torsion tibiale, un strabisme rotulien.

On note un éventuel trouble veineux des membres inférieurs.

* Marche :

On recherche une boiterie.

Certaines instabilités postéro-internes entraînent une torsion caricaturale du genou étudié par l’arrière.

* Couché :

+ Inspection :

Elle cherche une amyotrophie, un flessum, un gonflement du genou.

Un recul de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) en flexion signe une lésion du LCP.

Une TTA trop externe par rapport à l’axe du tendon quadricipital à 30° de flexion (signe de la baïonnette) est un facteur de risque d’hyperpression rotulienne externe.

Les amplitudes articulaires sont évaluées (valeurs normales : flexion 140°, extension 0 à 5°, valgus physiologique 3°).

+ Palpation :

Elle recherche :

– un épanchement articulaire, par le classique choc rotulien, et le signe du flot (ou signe du « ballottement ») pour les épanchements plus minimes (refoulement par la main de l’examinateur du liquide du cul-de-sac vers les rampes et perception du flot liquidien par la deuxième main).

Il faut reconnaître le rare épanchement « suspendu » pouvant exister en cas de plica supérieure complète et expliquant une éventuelle ponction « blanche ».

Il faut rechercher un kyste poplité qui est l’équivalent postérieur d’un épanchement articulaire.

Une hydarthrose peut se rencontrer dans presque toutes les lésions articulaires.

Sa présence permet d’exclure une pathologie extraarticulaire ou projetée.

Au moindre doute, une ponction articulaire par voie latérorotulienne externe, avec analyse du liquide synovial, oriente le diagnostic vers une étiologie mécanique ou inflammatoire.

Un épanchement post-traumatique immédiat (hémarthrose) correspond dans 90 % des cas à une rupture du LCA, et dans les autres cas à une luxation de rotule, à une désinsertion méniscale ou à une fracture ostéochondrale.

Les autres causes d’hémarthroses sont plus rares.

La palpation recherche également :

– les points douloureux à la pression, dont le siège oriente fortement le diagnostic ;

– une tuméfaction :

– postérieure : kyste poplité,

– sur un interligne : kyste méniscal secondaire à une lésion méniscale (surtout externe), fragment méniscal luxé en sous-cutané.

Un cas particulier est le corps étranger palpable et mobile (phénomène de la souris articulaire), ou une exceptionnelle tumeur synoviale palpable (forme nodulaire des synovites villonodulaires [SVN], hémangiome synovial).

+ Manoeuvres spécifiques :

Rotuliennes :

– palpé rotulien des facettes : après avoir subluxé la rotule en dedans et en dehors. Ce signe est très peu spécifique ;

– examen de la dynamique rotulienne dans les premiers degrés de flexion ;

– signe de Smillie : instabilité provoquée par la poussée manuelle de la rotule vers l’extérieur par l’examinateur, tandis qu’il effectue une flexion progressive, provoquant une sensation d’appréhension désagréable ;

– signe du rabot : sensation de craquement perçue par l’examinateur qui mobilise la rotule sur la trochlée (chondropathie) ;

– craquements fémoropatellaires à l’extension active du genou (la main de l’examinateur est posée sur la rotule) : chondropathie fissuraire et arthrose fémoropatellaire.

Ce signe est souvent plus net en charge, au cours de l’accroupissement.

Méniscales :

– signe de Oudard : douleur à la pression de l’interligne fémorotibial antéro-interne lors de l’extension active du genou ;

– grinding test : patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90° : compression par appui sur le pied ; recherche d’une douleur dans les mouvements de torsion externe de la jambe (pour le ménisque interne) et interne (pour le ménisque externe) ;

– signe de MacMurray : douleur aiguë (cri méniscal interne) lors de l’extension passive depuis 120° de flexion, le pied étant maintenu en rotation externe et l’avancée du ménisque étant empêchée par l’appui par un doigt sur la partie antérieure de l’interligne fémorotibial interne ;

– manoeuvre de Cabot (cri méniscal externe) : genou fléchi en position de tailleur, pouce dans l’interligne fémorotibial externe puis extension de la jambe en maintenant le pied en rotation interne.

Ligamentaires : recherche de laxités :

– latérale en varus (lésion du LLE), en valgus (lésion du LLI), en flexion à 30° et en extension par comparaison au côté sain ;

– antérieure à 30° de flexion.

Le signe de Lachman, pathognomonique d’une lésion du LCA, consiste à maintenir d’une main l’extrémité inférieure du fémur pendant que l’autre tente de déplacer vers l’avant l’extrémité supérieure du tibia.

Un arrêt retardé « dur » signe une distension ou une rupture partielle du LCA. Un arrêt « mou » signe sa rupture complète ;

– antérieure à 90° de flexion (tiroir) témoin d’une lésion du LCA associée à une lésion des coques postérieures.

Un tiroir aggravé en rotation externe signe une atteinte du point d’angle postéro-interne.

À l’inverse, une aggravation en rotation interne signe une lésion du point d’angle postéroexterne ;

– postérieure (lésion du LCP) : le meilleur signe est le recul du rebord antérieur du plateau tibial interne par rapport au condyle à la palpation, genou fléchi à 90°.

La recherche d’un tiroir postérieur complète l’examen ;

– le ressaut rotatoire interne reproduit la sensation d’instabilité du patient.

Il consiste à subluxer le plateau tibial externe sous le fémur.

Il peut être recherché à partir de la flexion ou de l’extension.

Il réalise un ressaut particulier plus ou moins spectaculaire.

Le jerk test se fait depuis la flexion, pied en rotation interne pendant que l’autre main imprime un valgus et étend progressivement le genou.

Le signe de Lemaire réalise le même test en partant de l’extension, la subluxation antérieure du plateau tibial externe se réduisant brutalement en créant le ressaut.

En urgence, l’examen est possible sur le terrain avant la constitution d’une hémarthrose.

Il est parfois impossible quelques heures après, en raison de la douleur, du gonflement et de l’appréhension du sportif.

2- Évaluation fonctionnelle :

Dans les pathologies chroniques, une évaluation fonctionnelle est utile pour le suivi et pour certaines décisions thérapeutiques.

On utilise habituellement l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur en 100 mm, l’indice algofonctionnel de Lequesne et/ou le score du WOMAC.

Dans ces scores, les principaux paramètres évaluant l’impotence fonctionnelle liée au genou sont le périmètre de marche, la difficulté à la montée et à la descente des escaliers, la gêne lors des gestes de la vie quotidienne (mettre ses chaussettes, chaussures, accroupissement).

3- Exclure une douleur extra-articulaire :

* Douleur projetée :

Lorsqu’il n’existe pas, à l’examen, de signe évident d’atteinte articulaire du genou (épanchement, mobilisation limitée, point douloureux), il faut en priorité éliminer les gonalgies projetées :

– atteinte de la hanche : une douleur d’origine coxofémorale se manifeste classiquement par une douleur inguinale irradiant à la face antérieure de la cuisse et au genou.

Parfois, la douleur prédomine ou ne touche que le genou. L’examen clinique de la hanche, surtout en rotation interne (dans le plan du lit et en flexionadduction en maintenant le genou fixé), rétablit le diagnostic et est complété par une radiographie ;

– cruralgie : la douleur, typiquement radiculaire (racine L3 ou L4), peut prédominer au genou.

Il faut rechercher une lombalgie, un signe de Léri (douleur à l’extension de la cuisse sur le bassin, genou fléchi à 90°, le patient étant en décubitus ventral), des signes neurologiques (abolition d’un réflexe rotulien, paresthésies, hypoesthésie du territoire atteint, amyotrophie du quadriceps, déficit musculaire du quadriceps ou du psoas).

* Pathologie abarticulaire :

+ Tendinites :

Rencontrées surtout en milieu sportif, leur diagnostic est clinique.

Il s’agit d’une douleur localisée au tendon atteint, reproduite à la pression sur l’insertion tendineuse et à la mise en tension contrariée.

Les radiographies, facultatives, sont normales ou montrent rarement une calcification d’hydroxyapatite.

En cas de doute, l’échographie précise la lésion en montrant un épaississement du tendon, un aspect hétérogène, et parfois des nodules.

Des signes de rupture sont recherchés. Le recours à une IRM est le plus souvent inutile.

Le traitement consiste en une mise au repos du genou, l’application locale de glace et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), parfois une infiltration (à éviter sur l’appareil extenseur), des étirements et une physiothérapie.

Les principales localisations sont :

– appareil extenseur :

– tendinite rotulienne : c’est le plus souvent une ténopériostite de la pointe de la rotule se manifestant par une douleur sousrotulienne exacerbée lors de la montée ou la descente des escaliers et la flexion en charge du genou ;

– maladie d’Osgood-Schlatter : cette épiphysite de croissance est liée à un retard d’ossification de la TTA.

Elle se manifeste chez l’adolescent par une douleur de la région de la TTA, souvent accompagnée d’une tuméfaction.

Les radiographies montrent des modifications de l’insertion osseuse du tendon (décollement, arrachement, fragmentation, isolement d’un noyau osseux).

Le traitement, difficile, dépend de la forme clinique et peut aller jusqu’à une immobilisation plâtrée. Cependant, l’évolution est habituellement favorable en fin de croissance ;

– tendinite quadricipitale : rare, elle se manifeste par une douleur sus-rotulienne.

Il faut se méfier, chez le sujet âgé, d’une rupture à bas bruit. Les radiographies montrent parfois une ossification susrotulienne, et l’échographie affirme le diagnostic ;

– tendinite de la patte d’oie : diagnostic rare, elle correspond à une tendinite d’insertion des ischiojambiers.

La douleur est réveillée par la palpation de la face interne du tibia en dessous de l’interligne fémorotibial interne.

Il existe parfois une tuméfaction en rapport avec une bursite.

La flexion contrariée du genou déclenche la douleur.

En cas d’échec du traitement médical habituel des tendinites, une infiltration locale est souvent efficace.

Il faut préciser qu’une telle zone douloureuse à la pression existe aussi dans la gonarthrose et la fracture de fatigue du plateau tibial interne, pour lesquelles le diagnostic de tendinite de la patte d’oie ne doit pas être porté par excès ;

– syndrome de la bandelette iliotibiale de Maissiat : apanage du coureur de fond, il s’agit d’un conflit entre le fascia lata et le condyle externe (mécanisme de l’essuie-glace dans les mouvements de flexion-extension répétés).

Le genu varum est un facteur favorisant.

La douleur survient progressivement après un temps de course souvent long et oblige le coureur à s’arrêter.

L’examen montre un point douloureux nettement au-dessus de l’interligne externe.

La douleur est reproduite par la pression de la bandelette iliotibiale en réalisant une extension passive du genou de 90° à 0° (test de Noble).

Le traitement fait appel au repos, à la confection d’orthèses plantaires avec coin externe valgisant, aux infiltrations locales, et très rarement à la chirurgie.

+ Hygroma du genou :

Il s’agit d’une bursite prérotulienne, le plus souvent secondaire à des microtraumatismes répétés (travail à genou du carreleur) ou à un traumatisme direct.

Une infection doit être éliminée.

L’hygroma du genou se présente comme une tuméfaction molle, souvent peu douloureuse, située à la face antérieure du genou.

L’examen clinique ne montre pas d’épanchement articulaire et la mobilisation du genou est normale.

Le traitement comporte des topiques locaux, des ponctions évacuatrices avec infiltration cortisonique en l’absence d’épanchement sanglant, en prenant garde au risque de surinfection propre à cette pathologie.

Les cas rebelles justifient un traitement chirurgical.

La bursectomie arthroscopique est un apport récent.

4- Genou mécanique ou inflammatoire :

La clinique permet le plus souvent de différencier un genou mécanique d’un genou inflammatoire.

En cas de doute, la confirmation est obtenue par les examens biologiques (élévation de la vitesse de sédimentation [VS] et de la protéine C réactive [CRP]), et surtout par l’analyse du liquide synovial comportant une numération et une formule cellulaire.

Il faut signaler certaines pathologies d’allure pseudoinflammatoire, telles que l’algodystrophie ou l’ostéome ostéoïde, présentant un aspect clinique pseudo-inflammatoire qui contraste avec une biologie normale et un liquide synovial mécanique en cas d’épanchement.

B - EXAMENS PARACLINIQUES :

1- Radiographies :

Longtemps normales dans la plupart des pathologies, elles sont cependant indispensables, sauf en cas de pathologie abarticulaire.

L’ordonnance type est la suivante :

– radiographies comparatives des genoux :

– face en charge ;

– face en « schuss » (flexion 30°) ;

– profil ;

– défilés fémoropatellaires 45° ;

– bassin de face.

La mesure de l’épaisseur de l’interligne articulaire (utilisation d’une simple règle millimétrée) se justifie dans les atteintes du cartilage (arthroses) et nécessite de bonnes conditions techniques : genou de face (épines tibiales au centre de l’échancrure intercondylienne), avec rayon enfilant le plateau tibial.

Le cliché en « schuss » permet une détection plus précoce de la gonarthrose (pincement fémorotibial postérieur).

Pour explorer les pathologies rotuliennes, les incidences axiales (défilés fémoropatellaires) et le profil strict (condyles superposés) permettent d’apprécier la présence de dysplasies ou d’instabilités objectives.

Une gonalgie projetée, provenant d’une pathologie de hanche est recherchée par la radiographie du bassin.

Les téléradiographies (clichés grands axes des membres inférieurs) permettent un calcul des déviations axiales en varus ou en valgus, et ne sont justifiées qu’en préopératoire ou pour aider au pronostic.

2- Ponction articulaire :

Une ponction doit être effectuée devant tout épanchement articulaire initial (d’autant qu’elle a un effet antalgique immédiat), avec de strictes conditions d’asepsie, et en l’absence d’hypocoagulation (exception pour les suspicions d’arthrite septique qui constituent une urgence).

En pratique, un à trois tubes sont envoyés au laboratoire de bactériologie de cytologie ou d’anatomopathologie selon le contexte, avec un libellé adapté.

L’analyse du liquide articulaire permet de diagnostiquer :

– une hémarthrose ;

– un épanchement mécanique (liquide transparent et visqueux, numération < 2000 éléments/mm3 avec moins de 50 % de polynucléaires) ;

– un épanchement inflammatoire (liquide fluide et trouble, numération > 2000 éléments/mm3 avec plus de 50 % de polynucléaires sauf dans les arthrites lymphocytaires).

La recherche de facteurs immunologiques dans le liquide articulaire offre peu d’intérêt ;

– une arthrite microcristalline (cristaux d’urate de sodium dans la goutte, cristaux de pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose articulaire [CCA]) : cette analyse nécessite un laboratoire spécialisé possédant un microscope à polarisation ;

– et surtout une arthrite septique (identification d’un germe, aspect purulent, numération élevée avec polynucléaires altérés).

3- Biologie :

Un bilan sanguin est prescrit en cas de gonalgie de type inflammatoire ou en cas de doute.

Il comprend toujours un bilan inflammatoire ; les autres examens sont orientés selon le contexte clinique et les antécédents.

4- Scintigraphie osseuse :

Bien que non spécifique, l’avantage de cet examen est sa sensibilité pour détecter toute affection osseuse infraradiologique.

Supplantée par l’IRM, la scintigraphie garde un intérêt pour le bilan d’ostéopathies à localisations multiples (ostéonécrose aseptique [ONA], métastases osseuses, maladie de Paget,...) ou en cas d’impossibilité d’obtenir une IRM.

5- Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

C’est le meilleur examen pour explorer toutes les structures anatomiques du genou (os, ménisques, ligaments), à l’exception du cartilage, dont l’analyse magnétique n’est pas encore suffisamment fiable.

Cependant, son prix et son accessibilité en limitent les indications aux genoux douloureux mal cadrés par le bilan initial, et au bilan anatomique préopératoire.

Les séquences T1, T2, T2 fat sat ou en écho de gradient sont habituellement suffisantes.

Lorsque l’on suspecte une pathologie synoviale tumorale ou pseudotumorale (SVN [synovite villanodulaire] en particulier), une séquence T1 après injection de gadolinium est utile pour différencier le tissu synovial de l’épanchement articulaire.

L’interprétation des lésions méniscales doit être prudente, surtout après 50 ans, où l’on observe très fréquemment des hypersignaux méniscaux sans signification clinique.

6- Scanner et arthroscanner :

Le scanner possède peu d’indications dans la pathologie du genou : bilan préopératoire d’une instabilité rotulienne, exploration d’une tumeur osseuse (ostéome ostéoïde en particulier).

L’arthroscanner, en revanche, est particulièrement utile pour l’exploration des chondropathies fémoropatellaires, et fémorotibiales infraradiologiques, des chondromatoses synoviales non ossifiées, et pour le diagnostic de lésion méniscale instable en l’absence d’IRM ou sur ménisque dégénératif.

7- Échographie :

Cet examen simple et peu coûteux a pour indications principales la pathologie abarticulaire, et l’exploration d’un kyste poplité.

8- Arthroscopie :

Elle possède un rôle thérapeutique essentiel, en dehors de la gonarthrose, dans la pathologie non osseuse du genou (méniscectomie, ablation de corps étrangers, synovectomie...), avec une morbidité très faible par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Son intérêt diagnostique est très limité, actuellement, par les performances de l’IRM et de l’arthroscanner avec coupes de reconstruction.

Il se réduit surtout aux pathologies synoviales, l’arthroscopie permettant en particulier des biopsies synoviales dirigées (SVN, arthrites septiques).

9- Biopsie synoviale :

Rarement indiquée, elle peut être réalisée à l’aveugle au trocart, ou mieux, de façon dirigée sous arthroscopie, ce qui en améliore le rendement.

Les meilleures indications de la biopsie synoviale du genou sont les suspicions de certaines affections synoviales.

Elle permet la confirmation anatomopathologique du diagnostic, et assure une identification du germe plus performante que dans le liquide synovial au cours des arthrites infectieuses.

C - ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES :

1- Diagnostic clinique anatomique :

Un interrogatoire soigneux et un bon examen clinique orientent souvent rapidement le diagnostic d’un genou mécanique.

2- Diagnostics selon l’âge :

En pathologie non traumatique, certains diagnostics sont évoqués préférentiellement selon l’âge du patient, bien que cette distinction reste schématique.

3- Diagnostics « minute » :

Certains diagnostics sont habituellement posés immédiatement après l’examen clinique.

Les examens paracliniques n’ont d’intérêt que pour la stratégie thérapeutique.

Pathologies :

A - PATHOLOGIES DU CARTILAGE :

1- Chondropathies :

Elles sont très fréquentes et peuvent toucher un ou plusieurs compartiments du genou.

Ces chondropathies ont fait l’objet de plusieurs classifications anatomopathologiques ou arthroscopiques. Beguin et Locker ont perfectionné la classification initiale d’Outerbridge en introduisant la notion de profondeur des fissures.

Le score de la Société française d’Arthroscopie, utilisé en recherche, intègre les deux classifications en tenant compte à la fois de la profondeur des lésions et de leur surface.

Les chondropathies peuvent être idiopathiques, traumatiques ou microtraumatiques, ou encore apparaître sur une dysplasie.

Elles sont d’une extrême fréquence chez le sujet âgé, mais peuvent également survenir très précocement, chez le sujet jeune présentant des antécédents traumatiques ou une dysplasie.

Fait majeur, il n’existe aucune corrélation anatomoclinique, et la découverte d’une chondropathie devant un genou douloureux ne doit pas faire conclure à sa responsabilité.

La douleur est mécanique, localisée au compartiment atteint, et déclenchée par la pression ou la mise en charge de la zone atteinte.

Elle s’accompagne parfois d’un épanchement articulaire mécanique.

Le diagnostic de chondropathie fissuraire du genou est établi par l’arthroscanner du genou, et parfois par l’IRM.

Un oedème osseux sous-chondral en IRM, peut parfois expliquer une partie des douleurs.

Dans les atteintes superficielles difficiles à mettre en évidence, l’arthroscopie permet la visualisation directe des lésions cartilagineuses (quatre stades précédemment décrits).

Cependant, l’arthroscopie est indiquée seulement en cas de symptomatologie d’obstacle mécanique (clapet cartilagineux), et à titre thérapeutique.

Un cas particulier mérite d’être décrit : le clapet cartilagineux, en particulier rotulien.

Cette chondropathie assimilée à un stade III est une véritable fracture chondrale, et survient à la suite de traumatismes ou microtraumatismes.

Le clapet se manifeste par une douleur vive lors de certains mouvements, avec souvent une sensation d’accrochage et parfois des blocages brefs.

Un épanchement articulaire est souvent présent.

L’arthroscanner du genou dépiste la lésion, qui est confirmée et traitée par arthroscopie.

Le lien entre chondropathie et arthrose est difficile à établir.

La chondropathie est bien la manifestation initiale de la dégradation articulaire arthrosique, et une chondropathie de stade IV est assimilée à une arthrose lorsqu’elle est étendue.

Cependant, l’évolution inéluctable d’une chondropathie (en particulier rotulienne) vers l’arthrose, n’est pas démontrée.

De même, le lien entre chondropathie et syndrome rotulien est loin d’être démontré.

Le traitement des chondropathies vise à diminuer l’hyperpression de la zone atteinte, et s’apparente à celui de la gonarthrose.

2- Pathologie fémoropatellaire :

* Syndrome rotulien douloureux :

Il représente une entité extrêmement fréquente, en particulier chez les sujets jeunes.

Le tableau clinique se limite à une douleur antérieure mal définie, autour de la rotule, mais parfois irradiée vers l’un des interlignes fémorotibiaux.

La douleur est accentuée par la descente des escaliers, la station assise prolongée (signe du cinéma : douleur calmée par l’extension).

Elle peut s’accompagner de pseudoblocages ; ceux-ci se différencient en tout point des blocages vrais : ils sont fugaces, empêchent la flexion et non l’extension, et ne nécessitent pas de manoeuvres de déblocage, puisqu’il n’existe pas d’obstacle mécanique.

Un épanchement articulaire de type mécanique peut survenir.

Les examens complémentaires sont normaux.

En particulier, les radiographies ne montrent habituellement pas de signe de dysplasie rotulienne ou trochléenne.

Le traitement de ces douleurs antérieures du genou est difficile.

Il fait appel à l’arrêt des activités sportives et à la rééducation essentiellement dirigée vers l’étirement musculaire du droit antérieur et des ischiojambiers.

Le renforcement du vaste interne, longtemps prôné par assimilation à la dysplasie fémoropatellaire, n’a pas d’indication logique dans ce syndrome douloureux.

Les antalgiques, les AINS et la physiothérapie antalgique sont utilisés ponctuellement lors des phases douloureuses.

Il n’y a aucune indication chirurgicale dans cette pathologie.

* Instabilités rotuliennes :

Il s’agit d’un symptôme traduisant un mauvais engagement de la rotule dans la trochlée fémorale au cours de la flexion du genou, entraînant une luxation externe de la rotule.

Les instabilités rotuliennes ont été parfaitement classées par l’École lyonnaise, qui différencie :

– l’instabilité rotulienne objective qui comporte toujours au moins un épisode de luxation ;

– l’instabilité rotulienne potentielle au cours de laquelle aucun épisode de luxation vraie n’est survenu.

Les signes cliniques apparaissent souvent à l’adolescence, chez la fille dans 75 % des cas, et affectent les deux genoux dans 40 % des cas.

On peut observer des épisodes de luxation de rotule (avec hémarthrose habituelle) ou une instabilité subjective avec sensation de rotule qui lâche.

L’examen clinique recherche une rotule hyperlaxe.

Les radiographies montrent dans les deux types d’instabilité, les mêmes anomalies mais à des degrés différents :

– la dysplasie de la trochlée (aplatie) est le facteur principal.

Elle s’analyse sur les incidences axiales (mesure de l’angle trochléen), et surtout sur le profil strict du genou qui montre une insuffisance de profondeur de la gorge trochléenne, et parfois un signe du croisement ;

– les malpositions rotuliennes (bascule externe de la rotule et subluxation rotulienne externe) sont recherchées sur les vues axiales, et l’accentuation de la distance TA-GT sur le scanner sont d’autres facteurs importants.

Une bascule et une subluxation rotulienne externe peuvent être associées ;

– une rotule haute (patella alta) est recherchée sur le cliché de profil par divers index.

Le plus simple paraît être l’index de Caton.

La radiographie en incidence axiale peut montrer un arrachement de l’insertion osseuse de l’aileron interne signant au moins un épisode de luxation rotulienne.

Le cliché de profil à 15° de flexion fournit de nombreuses informations sur la position de la rotule à un degré de flexion qui n’est pas analysable en incidence axiale.

Il permet d’apprécier la profondeur et la hauteur de la gorge trochléenne, facteur essentiel d’instabilité.

L’arthromètre, créé par Lequesne, permet de mesurer les paramètres des dysmorphies fémoropatellaires sans tracer de lignes sur les clichés.

Le traitement des instabilités rotuliennes fait appel au renforcement et aux étirements du quadriceps, aux exercices proprioceptifs, au port d’une genouillère rotulienne, et au repos sportif éventuel.

La répétition des épisodes de luxation ou de subluxation est une indication à la chirurgie correctrice des facteurs d’instabilité.

La technique dépend de l’analyse précise de ces facteurs (plastie des parties molles, transposition de la TTA, rarement plastie trochléenne,...).

3- Gonarthrose :

* Définitions :

La gonarthrose, cause essentielle des douleurs du genou après 40 ans, est une maladie globale de l’articulation, caractérisée par une usure du cartilage, associée à une ostéophytose, un remaniement de l’os sous-chondral et une inflammation minime de la membrane synoviale.

Les définitions officielles sont utilisées en recherche, mais ne sont pas satisfaisantes en pratique clinique.

La définition radiologique, la plus utilisée, est basée sur les altérations anatomiques sous forme de pincement articulaire (conséquence de la dégradation articulaire ou chondrolyse) et d’ostéophytose.

Les critères cliniques et radiologiques de l’ACR sont : une douleur du genou avec au moins un des critères suivants : âge supérieur à 50 ans, raideur matinale de moins de 30 minutes, crépitements et présence d’ostéophytes à la radiographie.

Cette définition est utilisée pour unifier le classement des cas en recherche clinique, car elle permet l’élimination de la plupart des autres causes, en particulier inflammatoires.

Mais elle ne prend pas en compte le pincement articulaire.

En pratique, le diagnostic de gonarthrose est facile lorsqu’il existe des signes radiographiques.

Or, ces signes reflètent une atteinte cartilagineuse déjà évoluée.

Le diagnostic est beaucoup plus difficile devant des radiographies normales.

Ce sont l’arthroscanner, l’arthroscopie, et plus récemment l’IRM, qui pourraient dépister des lésions cartilagineuses débutantes (ou évoluées mais circonscrites), indétectables par les radiographies standards.

Mais pour des raisons en particulier économiques, ces examens ne sont pas utilisables pour le dépistage précoce de l’arthrose.

* Épidémiologie et formes topographiques de la gonarthrose :

La prévalence de la gonarthrose est corrélée à l’âge, avec une fréquence supérieure chez la femme.

La prévalence de la gonarthrose avec signes cliniques est de 10 % des femmes âgés de 55 à 64 ans, de 15 % entre 64 et 75 ans, et dépasse 30 % au-delà de 85 ans.

La prévalence de la gonarthrose radiologique est encore plus fréquente, dépassant 20 % après 65 ans.

La gonarthrose affecte un ou plusieurs compartiments, le plus souvent fémoropatellaire, fémorotibial interne, et plus rarement fémorotibial externe.

Elle touche deux compartiments (fémorotibial interne et fémoropatellaire) dans 15 à 20 % des cas.

Elle est bilatérale dans deux tiers des cas.

* Facteurs de risque de la gonarthrose :

Le développement d’une gonarthrose peut être favorisé par des facteurs biomécaniques locaux responsables d’hyperpression et de lésions du cartilage, et par des facteurs généraux de susceptibilité générale à l’arthrose.

* Tableau clinique :

Avant tout, il est important de rappeler que la découverte radiologique d’une gonarthrose est banale, et ne s’accompagne pas toujours de symptômes.

La douleur est le symptôme principal mais son intensité n’est pas corrélée à la sévérité radiologique de l’arthrose.

Il s’agit d’une gonalgie d’horaire mécanique, localisée au compartiment atteint, habituellement progressive dans l’arthrose fémorotibiale interne, la douleur siège sur l’interligne interne, et survient à la marche ou la station debout prolongée, dans l’arthrose fémoropatellaire, la douleur est antérieure, parfois poplitée, et se déclenche lors de la descente de pentes ou d’escaliers, et à la station assise prolongée.

La gonalgie peut prendre un caractère discrètement inflammatoire, avec réveils nocturnes et dérouillage matinal, au cours des poussées dites « congestives » de l’arthrose, qui sont une réaction à une phase de chondrolyse.

La douleur s’accompagne d’une boiterie et d’une impotence fonctionnelle variables.

La flexion est souvent limitée par la douleur, et un flessum du genou peut s’observer dans certaines arthroses plus ou moins évoluées.

Un épanchement articulaire peut émailler l’évolution de l’arthrose.

Il signe une poussée congestive.

Il s’agit d’un liquide synovial mécanique, dont la numération est inférieure à 2 000 éléments par mm3, avec moins de 50 % de polynucléaires.

Des cristaux (pyrophosphates et autres cristaux calciques) peuvent être présents en dehors d’une crise de pseudogoutte mais ne sont pas constamment détectés dans les ponctions.

En microscopie électronique, des cristaux calciques sont trouvés dans 60 à 70 % des liquides d’arthrose évoluée sans chondrocalcinose radiologique.

* Signes radiologiques :

Rappelons l’utilité des radiographies comparatives des genoux : debout en charge de face en extension, debout en charge en position de « schuss » en postéroantérieur, de profil strict (condyles superposés), incidence axiale à 30°. Dans l’arthrose, s’associent à un degré variable :

– un pincement articulaire :

– fémorotibial interne ou externe sur les clichés de face (surtout en schuss),

– fémoropatellaire sur les incidences axiales ;

– des ostéophytes en zone articulaire non portante ;

– une condensation osseuse dans les formes évoluées ;

– des géodes osseuses sous-chondrales.

Le degré de sévérité de la gonarthrose est défini à la fois par l’importance du pincement articulaire et la présence d’ostéophytes (stades de Kellgren et Lawrence).

Grades de Kellgren et Lawrence :

– 0 : normal

– 1 : ostéophyte de signification douteuse

– 2 : ostéophyte net sans modification de l’interligne articulaire

– 3 : ostéophyte net et modification de l’interligne articulaire

– 4 : pincement sévère de l’interligne et sclérose de l’os sous-chondral.

La recherche de troubles statiques ou de dysplasie est étudiée :

– sur les clichés en profil strict et les incidences axiales pour l’articulation fémoropatellaire ;

– sur les téléradiographies des membres inférieurs (gonométrie) pour mesurer la déviation frontale en varus ou en valgus dans l’arthrose fémorotibiale en préopératoire.

Une incidence complémentaire de face en appui monopodal peut compléter le bilan préopératoire.

* IRM :

Elle n’est pas d’indication habituelle dans la gonarthrose, en dehors des syndromes douloureux aigus, ou rebelles, pour lesquels d’autres pathologies sont recherchées (ONA, fracture, rupture méniscale,...).

Des anomalies de signal de l’os sous-chondral peuvent être constatées au cours de l’arthrose :

– un « oedème osseux» peut apparaître au sein d’un condyle, dans un plateau tibial ou encore sur une facette rotulienne.

La présence d’un oedème étendu est fortement corrélée à la douleur ;

– une fissure de contrainte se traduit typiquement par une fine strie qui reste en hyposignal en T1 et T2, située dans la profondeur de l’épiphyse ;

– une nécrose épiphysaire de contrainte plus souvent condylienne que tibiale, se traduit par un cerne arciforme en hyposignal T1 convexe vers l’interligne et situé en zone portante maximale. Un oedème d’importance variable entoure la lésion.

L’évolution se fait vers une disparition de l’oedème ; une dissection avec aspect en « coquille d’oeuf » ou séquestre est possible de même qu’un collapsus de l’os sous-chondral (dépression concave avec halo de condensation).

Cette lésion serait plus proche d’une pathologie microfracturaire que d’une ischémie ;

– des géodes peuvent faire tardivement leur apparition dans l’os sous-chondral. Circonscrites, leur contenu est souvent liquidien (hyposignal T1, hypersignal T2).

* Arthroscopie :

Elle ne trouve sa place dans l’exploration ou le traitement de la gonarthrose que dans certains cas particuliers.

Néanmoins, elle démasque et explique un certain nombre de dérangements articulaires responsables de poussées douloureuses dans l’arthrose.

+ Synovite :

Une synovite est observée de façon habituelle dans les poussées congestives de gonarthrose, de type mécanique irritative, villositaire « poubelle », ou microcristalline.

+ Ménisques :

L’arthroscopie montre les différentes lésions méniscales qui peuvent émailler l’évolution d’une gonarthrose et transformer sa symptomatologie.

La lésion méniscale dégénérative de type IV est rare au cours de la gonarthrose évoluée.

Elle touche plus souvent l’homme actif. Véritable « fracture de fatigue » du ménisque interne, son siège et sa forme sont caractéristiques : fissure oblique de la jonction entre segment moyen et postérieur.

Elle survient spontanément ou au cours d’un effort banal (accroupissement surtout), et entraîne des douleurs sur l’interligne interne. Elle s’accompagne volontiers d’un épanchement minime.

Le rabotage méniscal est plus fréquent : le ménisque est raboté ou déchiré par une lésion cartilagineuse lors du passage au cours du mouvement.

Cette lésion du ménisque est un élément secondaire mais peut jouer un rôle dans la douleur.

L’arthroscopie explique les douleurs par la sollicitation mécanique excessive du mur méniscal périphérique, zone innervée et vascularisée du ménisque.

Elle permet de comprendre ce qu’est une « périméniscite », en montrant la synovite mécanique paraméniscale localisée due à l’irritation de la paroi par une languette méniscale instable ou par une ulcération cartilagineuse condylienne en regard.

+ Cartilage :

L’arthroscopie permet un examen détaillé des lésions du cartilage.

Elle montre des lésions débutantes et ouvre le débat de la frontière entre chondropathie et arthrose.

Elle explique pourquoi des radiographies normales avec interligne conservé n’excluent pas une lésion cartilagineuse majeure (ulcération) ; en effet, si la lésion est à l’emporte-pièce et que ses bords ont une épaisseur conservée, elle peut n’entraîner aucun pincement radiographique, l’ulcération restant « suspendue » en pont au-dessus de ses bords.

Elle montre que les lésions du cartilages sont variables : amincissement régulier, effritement rugueux avec microfragments instables, lambeaux décollés, ces deux dernières formes correspondant probablement aux chondrolyses « rapides ».

L’arthroscopie montre qu’une languette méniscale négligée peut parfois se comporter comme un agent agressif pour le cartilage et créer à elle seule une lésion de voisinage.

Mais ceci ne justifie en rien une méniscectomie abusive, susceptible d’être arthrogène, et même de provoquer une chondrolyse rapide, en supprimant le rôle amortisseur du ménisque.

Rappelons que les méniscectomies ne sont indiquées dans l’arthrose que pour les lésions méniscales franches, instables et symptomatiques.

L’arthroscopie peut montrer des dépôts calciques qui n’apparaissent parfois ni sur la radiographie, ni sur des prélèvement liquidiens.

+ Os sous-chondral :

Il est visible lorsqu’il est à nu, exposé dans une zone de cartilage ulcérée.

L’examen endoscopique éclaire d’un jour nouveau les lésions osseuses en montrant la dureté de l’os sous-chondral : dans certaines arthroses, l’os sous-chondral est extrêmement dur, comparable à de l’ivoire et on comprend facilement qu’un contact « ivoire-ivoire » soit très bien toléré ; dans d’autres arthroses, l’os est très friable, granité, et le contact entre deux surfaces osseuses dénuées de cartilage entraîne un rabotage qui libère des fragments osseux micro- ou macroscopiques.

* Biologie :

Elle est normale au cours de l’arthrose.

Le bilan inflammatoire est négatif (la VS et la CRP sont normales).

* Évolution de la gonarthrose :

La gonarthrose peut être indolore et ne se traduire que par des signes radiologiques.

Lorsqu’elle est symptomatique, elle évolue habituellement par poussées dont l’origine n’est pas univoque : les douleurs ne peuvent trouver leur origine que dans les structures innervées.

Au genou, les seules structures articulaires pourvues de récepteurs de la douleur sont la synoviale, la capsule articulaire, la partie périphérique du ménisque et l’os sous-chondral.

Le cartilage lui-même, est dépourvu de récepteurs et ne peut donc pas être directement en cause dans la genèse de la douleur.

À partir de ces constatations, il a été proposé de distinguer trois types de poussées douloureuses dans la gonarthrose, dont les tableaux cliniques sont différents.

Ces poussées peuvent bien entendu être intriquées, mais l’une d’entre elles est généralement au premier plan.

+ Poussée synoviale (ou poussée congestive) :

La synovite est induite par la résorption de fragments de cartilage macroscopiques, microscopiques, voire enzymatiques, ou par la résorption de particules osseuses en cas d’ostéolyse sous-chondrale.

Elle se traduit par des douleurs plus inflammatoires, et par un épanchement qui indique une synovite.

Il a été montré que le degré de synovite était corrélé à une dégradation arthrosique accélérée.

+ Poussée méniscale :

Une lésion méniscale peut émailler l’évolution d’une gonarthrose et la rendre douloureuse alors qu’elle était parfaitement ou correctement tolérée (atteinte de la zone périphérique innervée ou périméniscite par traction d’un fragment méniscal instable).

Une rupture méniscale peut survenir sans traumatisme sur un ménisque dégénératif et indépendamment du degré d’arthrose.

La douleur interne intermittente souvent liée aux mouvements de torsion est habituelle dans les lésions méniscales internes dégénératives.

Les blocages sont exceptionnels en raison du type de lésion du ménisque (lésion transversale ou oblique qui ne peut pas entraîner de blocage vrai comme une lésion longitudinale à type d’anse de seau).

+ Poussée osseuse : ostéopathie sous-chondrale

L’os sous-chondral peut être le siège d’oedème, de fractures et de nécroses de contrainte, sources de douleurs. Une douleur intense à l’appui, en l’absence d’épanchement important, et surtout une douleur vive à la pression osseuse à distance de l’interligne, sont évocatrices des ostéopathies sous-chondrales.

Ces atteintes peuvent être décelées par une hyperfixation scintigraphique intense localisée, et confirmées par l’IRM.

Ces examens ne sont toutefois pas réalisables en pratique courante dans l’arthrose.

Une forme évolutive de la gonarthrose, rare mais grave sur le plan fonctionnel, est à connaître : la chondrolyse rapide (ou gonarthrose destructrice rapide).

Il s’agit d’une dégradation accélérée du cartilage, marquée par une douleur d’intensité croissante d’horaire inflammatoire, avec un épanchement articulaire important comportant parfois de gros fragments cartilagineux à la ponction.

Elle est caractérisée par un pincement articulaire rapide sur des radiographies successives (plus de 2 mm en moins de 6 mois).

Il s’agit d’une urgence thérapeutique (décharge du membre : deux cannes anglaises avec appui partiel pendant 3 à 4 mois, lavage articulaire avec corticoïdes), car le compartiment atteint peut se dégrader rapidement, et nécessiter une arthroplastie à court terme.

Un certain nombre de ces chondrolyses rapides sont déclenchées par des méniscectomies arthroscopiques au cours de la gonarthrose.

* Prise en charge thérapeutique de la gonarthrose :

Recommandations récentes de l’EULAR (Jordan KM et al. EULAR recommendations: an evidence based Medicine approach to knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003 ; 62 (suppl I) : 72).

Ces recommandations ont été établies selon un niveau de preuve de 1A à 4 calculé après analyse des publications selon le principe de l’« Evidence based Medicine » ; 1A est le niveau de preuve maximal.

R1. La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur la combinaison de thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques (1B).

R2. Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction :

– de facteurs de risque locaux (obésité, contraintes mécaniques, activité physique) ;

– de facteurs de risque généraux (âge, comorbidité, traitements concomitants) ;

– de l’intensité de la douleur et du niveau de handicap ;

– de signes locaux d’inflammation (épanchement) ;

– du siège et du degré des lésions structurales.

R3. Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose doivent comprendre l’éducation du patient (1A), des exercices (1B), l’utilisation d’aides techniques (cannes, semelles) et la réduction d’une surcharge pondérale.

R4. Le paracétamol est l’antalgique de première intention, à poursuivre au long cours si l’efficacité est suffisante (1B).

R5. Les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés (1B).

R6. Les AINS par voie générale ou locale doivent être utilisés en cas d’échec du paracétamol.

En cas d’augmentation du risque digestif, le choix peut se faire soit vers un coxib, soit vers un AINS classique avec protecteur gastrique (1B).

R7. Les opiacés, seuls ou associés au paracétamol, sont une alternative utile au cas où les AINS (dont les coxibs) sont contreindiqués, inefficaces, et/ou mal tolérés (1B).

R8. Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente dits AAAL (glucosamine sulfate [1A], chondroïtine sulfate [1A], insaponifiables d’avocat et de soja [1B], diacérhéine [1B] et acide hyaluronique [1B]) ont un effet symptomatique et pourraient être structuromodulateurs (« chondroprotecteur »).

R9. L’infiltration intra-articulaire d’un corticoïde retard est indiquée en cas de poussée de la gonarthrose (1B), surtout si elle s’accompagne d’un épanchement. R10.

La mise en place d’une prothèse doit être envisagée chez les patients avec arthrose radiologique prouvée, en cas de douleurs rebelles associées à un handicap important.

+ Règles de vie :

Elles visent à réduire la surcharge du compartiment usé : amaigrissement, semelles amortissantes et correctrices, port d’une canne, périodes de repos quotidien.

De même, il est nécessaire d’éviter le port de charges lourdes, les talons hauts, la marche et la station debout prolongées.

Un exercice physique régulier vise à maintenir la tonicité du quadriceps.

+ Rééducation :

Elle effectue un renforcement du quadriceps, facteur important de stabilisation des lésions, et lutte contre le développement d’un flessum.

+ Médicaments :

Les antalgiques représentent le traitement de première intention, avec le paracétamol, et en cas d’échec, les antalgiques de niveau supérieur.

Les AINS sont utilisés si les douleurs résistent aux antalgiques, ou d’emblée en cas de poussée congestive arthrosique.

Les anti-COX2 (coxibs) sont à privilégier sur ce terrain souvent âgé.

Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente sont prescrits au long cours pour diminuer les poussées douloureuses, et peut-être ralentir la dégradation cartilagineuse (diacérhéine, insaponifiables d’avocat et de de soja, chondroïtine sulfate,...).

+ Gestes thérapeutiques locaux :

Ils méritent d’être détaillés, car certains sont d’un apport récent.

– Infiltrations cortisoniques : bien qu’utilisées depuis toujours, elles ont été récemment remises en question quant à leur efficacité (études contre placebo : efficacité supérieure du corticoïde pendant 1 à 4 semaines seulement !).

Nous insistons sur la difficulté technique souvent méconnue d’être réellement intra-articulaire.

Pour le genou, la meilleure voie est supéropatellaire externe, et les plus mauvaises voies d’infiltration sont antéroexterne et antéro-interne car elles comportent un risque important d’injection dans le paquet adipeux de Hoffa.

L’indication logique d’une infiltration cortisonique reste la poussée douloureuse dite inflammatoire d’une articulation, qui comporte habituellement une hydarthrose facilitant le geste.

– Les synoviorthèses peuvent être réalisées avec divers produits, et sont proposées dans certaines arthroses avec épanchement réfractaire :

– hexacétonide de triamcinolone (Hexatrionet : corticoïde fluoré puissant utilisé en première intention (on peut aussi le classer dans les infiltrations),

– radio-isotopes (Yttrium 90 pour le genou, associé aux corticoïdes retard type Hexatrionet.

Elles nécessitent une brève hospitalisation et une immobilisation stricte.

– L’utilisation de l’acide osmique pose un problème, car il s’agit d’un réactif de laboratoire sans autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’homme.

– La viscosupplémentation réalisée par les injections intraarticulaires d’acide hyaluronique possède actuellement une place reconnue dans le traitement de la gonarthrose, mais encore discutée par certains.

L’acide hyaluronique, présent normalement dans l’articulation dont il assure certaines propriétés viscoélastiques et structurales, voit sa concentration et son poids moléculaire diminuer au cours de l’arthrose.

La viscosupplémentation, qui consiste en injections hebdomadaires intra-articulaires d’acide hyaluronique (1 à 5 injections selon le produit, de poids moléculaire variable), a dans certains cas une efficacité sur la douleur et la gêne fonctionnelle dans la gonarthrose, dès la troisième semaine de traitement, et pouvant se prolonger jusqu’à 12 mois dans certaines études.

L’effet chondroprotecteur n’est pas prouvé.

La viscosupplémentation est indiquée dans la gonarthrose en cas d’échec du traitement médical classique, et en l’absence de poussée congestive (douleurs nocturnes, épanchement).

L’efficacité semble d’autant plus probable que l’arthrose est modérée, et peu hydarthrodiale.

Cependant, le taux de bons résultats durables dépasse de peu 50 à 60 % des patients traités.

Une méta-analyse récente conclut que l’effet est modeste par comparaison au placebo.

La tolérance est habituellement bonne, avec un taux faible (2 à 6 %) de réactions douloureuses ou inflammatoires locales qui ne semble pas grever l’efficacité du traitement.

Rarement, des réactions inflammatoires pseudoseptiques précoces peuvent survenir, et le malade doit en être averti.

La technique d’injection, strictement intra-articulaire, joue probablement un rôle important dans la tolérance et l’efficacité.

Elle se fait par voie latéropatellaire externe sur un genou sans épanchement ou ponctionné.

– Le lavage articulaire, récemment développé, est un traitement d’appoint précieux de la gonarthrose.

Réalisé sous anesthésie locale, à l’aide d’un ou deux trocarts placés par voie supéropatellaire externe et parfois interne, il consiste à irriguer l’articulation avec du sérum physiologique.

Ceci permet d’évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l’inflammation synoviale, source de douleurs.

Au terme d’une importante étude randomisée multicentrique, il apparaît que l’efficacité du lavage sur la douleur est supérieure à celle du placebo, et supérieure aux corticoïdes à long terme (effet persistant du lavage à 6 mois alors que l’effet du corticoïde disparaît après 1 mois).

Le lavage articulaire et l’infiltration cortisonique ont un effet additif.

Ainsi, le lavage est-il habituellement couplé à une infiltration de corticoïdes.

La meilleure indication est représentée par la gonarthrose fémorotibiale avec épanchement résistant aux infiltrations cortisoniques et sans indication d’arthroscopie (pas d’obstacle mécanique méniscal ou cartilagineux), ainsi que la chondrolyse rapide (pincement radiologique rapide) qui doit être traitée en urgence.

+ Chirurgie de la gonarthrose :

L’arthroscopie

Une méniscectomie partielle (la plus économique possible) est indiquée uniquement en cas de lésion méniscale franche instable et symptomatique (présence de douleurs brèves et brutales en « éclair » évoquant une languette instable), résistant au traitement médical.

Le débridement articulaire dans la gonarthrose associe au lavage un certain nombre de gestes réalisés selon les lésions constatées (régularisation méniscale, synovectomie partielle, résection d’ostéophytes agressifs, section d’aileron rotulien...).

La supériorité de ce « nettoyage » par rapport au simple lavage, voire au placebo n’est pas démontrée dans les gonarthroses en général.

Le débridement arthroscopique pourrait se révéler efficace dans certaines indications privilégiées (gonarthroses avec douleurs brèves et brutales), mais cela reste à évaluer.

L’ostéotomie

Une ostéotomie de réaxation du membre inférieur est utile en cas d’atteinte arthrosique isolée d’un compartiment fémorotibial, chez un sujet peu âgé, présentant une déviation axiale du membre inférieur.

Habituellement, il s’agit d’une ostéotomie tibiale de valgisation chez un sujet actif de moins de 60 ans, présentant une gonarthrose fémorotibiale interne isolée sur genu varum, sans autre atteinte cartilagineuse, et résistante au traitement médical.

La prothèse de genou (arthroplastie)

Elle est indiquée en cas d’arthrose évoluée, responsable d’une gêne fonctionnelle importante malgré le traitement médical adapté.

Le choix entre une prothèse unicompartimentale et une protèse totale de genou dépend en particulier du caractère localisé ou pluricompartimental de la gonarthrose.

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