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Pneumologie
Traitement de l’asthme
Cours de pneumologie
 

 

Introduction :

L’asthme peut être défini comme une maladie inflammatoire chronique des bronches, caractérisée par une hyperréactivité de celles-ci à divers stimuli qui entraînent une obstruction bronchique paroxystique responsable de symptômes variables, réversibles spontanément ou sous l’effet des traitements.

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La morbidité et la mortalité restent préoccupantes malgré les progrès réalisés dans la connaissance des mécanismes de l’asthme et de son traitement.

La prévalence de l’asthme a augmenté au cours des 30 dernières années.

Elle est de 10 à 20 % en France parmi les malades de 13 à 14 ans.

Chez les malades de 20 à 24 ans, elle a augmenté de 3 % en 1968 à plus de 13 % en 1992. La mortalité française est d’environ 2 000 à 2 500 décès par an, soit 0,3 à 0,4 % de l’ensemble des décès.

L’asthme est sous-traité, à la fois du fait des médecins (17 à 49 % seulement des malades ayant un asthme avéré reçoivent une corticothérapie inhalée) et des malades (un tiers des prescriptions ne sont pas respectées).

L’asthme peut être sévère à divers titres.

L’asthme aigu grave peut survenir très brutalement, mais il fait le plus souvent suite à une période d’aggravation de quelques jours chez un asthmatique instable.

La gravité peut aussi être en rapport avec une mauvaise qualité de vie (liée à l’importance du retentissement de la maladie sur la vie personnelle et professionnelle) et/ou l’évolution à long terme (en cas de développement d’une insuffisance respiratoire).

Physiopathologie :

Le rétrécissement du calibre des voies aériennes dans l’asthme est dû à l’inflammation, qui est responsable d’une contraction du muscle lisse bronchique, d’un remodelage de la paroi bronchique et de l’accumulation de secrétions dans les voies aériennes.

L’inflammation et le remodelage ont plusieurs composantes.

Lors de l’initiation de la réaction allergique au niveau des voies aériennes, l’allergène est capté par les cellules dendritiques qui migrent de l’épithélium vers les ganglions où il est alors présenté aux lymphocytes B et T.

La synthèse d’immunoglobulines E (IgE) par les lymphocytes B résulte de la présence d’interleukine 4 (IL4) et d’IL13 produites par des lymphocytes T de type helper (CD4+) et plus précisément de phénotype TH2.

L’infiltration cellulaire bronchique est le fait de lymphocytes, là encore principalement du type TH2, et d’éosinophiles.

Les lymphocytes TH2 initient et perpétuent l’inflammation (à l’opposé des lymphocytes helpers de type TH1 mis en jeu dans les réactions cellulaires anti-infectieuses) ; stimulés par les antigènes appropriés, ils libèrent de l’IL3, de l’IL4, de l’IL5, de l’IL13 et du granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF).

Par le biais de ces cytokines, ils président à la différenciation, au recrutement et à l’activation des polynucléaires éosinophiles, et à la production des IgE.

Les éosinophiles sont, quant à eux, à l’origine de produits cytotoxiques pour l’épithélium respiratoire (notamment l’eosinophilic cationic protein [ECP]) ou non cytotoxiques comme le platelet activating factor (PAF) et les leucotriènes, notamment C4, qui provoquent la contraction des muscles bronchiques, augmentent la perméabilité des vaisseaux et favorisent le recrutement d’autres éosinophiles.

Les mastocytes sont eux aussi augmentés en nombre dans les bronches et sont sensibilisés par les IgE.

Ils produisent également l’IL4 et l’IL5, qui agissent sur la différenciation des lymphocytes TH2 et le chimiotactisme des éosinophiles.

Stimulés par le complexe IgE allergène dans la muqueuse bronchique, ils libèrent localement histamine, kallicréine et neuropeptides, et induisent la synthèse des métabolites de l’acide arachidonique.

La lipo-oxygénase transforme l’acide arachidonique en différents leucotriènes.

Le muscle lisse bronchique et les cellules sécrétoires des sujets asthmatiques sont hypertrophiés et hyperplasiques, et la contractilité des muscles bronchiques est augmentée par l’action de l’histamine, des leucotriènes, de la kallicréine, des neuropeptides et du PAF.

Enfin, les modifications des composants non cellulaires de la paroi bronchique consistent en un dépôt de collagènes de type III et IV dans le tissu conjonctif sous-épithélial.

De multiples mécanismes peuvent être impliqués dans l’inflammation asthmatique.

Tout d’abord, la génétique a un rôle incontesté dans l’asthme, mais les gènes éventuellement impliqués (IL4 ou son récepteur, tumor necrosis factor a, récepteur bêta2) n’ont toujours pas un rôle explicite.

L’atopie, qui peut être évaluée par des tests cutanés, le taux des IgE plasmatiques, est un facteur favorisant la maladie asthmatique.

L’exposition aux allergènes domestiques (acariens, allergènes animaux, allergènes de blattes et de champignons) majore les symptômes mais pourrait aussi favoriser l’émergence de l’asthme chez un sujet prédisposé.

Parmi tous les allergènes domestiques, les acariens sont les plus fréquemment associés à l’asthme, les principaux déterminants de leur présence étant une haute humidité, une température douce et la présence de squames humaines dont ils se nourrissent.

Les relations entre pollution atmosphérique et asthme restent controversées.

Les données épidémiologiques n’ont pas montré de lien entre la pollution atmosphérique et la prévalence de l’asthme.

Quelques asthmatiques réagissent plus que les sujets normaux à certains polluants (notamment aux oxydes de soufre) mais non à d’autres (ozone et oxydes nitriques).

L’émanation de gaz d’échappement augmente la symptomatologie des asthmatiques, mais n’est pas responsable de l’apparition d’un asthme.

Les infections (surtout virales) sont aussi des facteurs susceptibles de déclencher des exacerbations chez les asthmatiques.

À l’inverse, rien ne prouve que les infections puissent être à l’origine de l’apparition d’un asthme.

A contrario même, il a été trouvé une relation inverse entre la prévalence de l’asthme et l’incidence des infections respiratoires précoces de l’enfance.

Les infections dans la petite enfance, l’entrée précoce en communauté, l’importance de la fratrie protègent contre l’atopie ; certaines infections sont aussi associées à une moindre prévalence de l’asthme ou de l’atopie : les mycobactérioses, la rougeole.

Il a été suggéré que ces infections protègent contre l’allergie en favorisant le switch des lymphocytes TH0 (« neutres ») vers le type TH1 (qui produit l’IL2 et l’interféron a mais peu ou pas d’IL4) au détriment du type TH2.

Dans les 6 premiers mois de la vie, les enfants expriment d’abord un profil TH0, TH1 ou TH2 en réponse aux allergènes.

Puis, la composante TH2 s’atténue en laissant place à la réponse de type TH1.

Chez les enfants atopiques, la réponse TH2 aux allergènes inhalés persiste, suggèrant que l’atopie pourrait être liée à une impossibilité pendant la petite enfance d’éliminer la réponse TH2.

Si le tabagisme actif est clairement un facteur d’aggravation de l’asthme, il ne semble pas en être à l’origine. En revanche, le tabagisme des parents favorise l’asthme de l’enfant.

Traitements :

A - GESTION DES FACTEURS AGGRAVANTS :

Les facteurs aggravant la symptomatologie doivent être identifiés, supprimés, voire traités.

Même lorsque ces facteurs ne sont ni évitables ni curables, leur connaissance peut permettre au malade de majorer préventivement le traitement et ainsi d’éviter une aggravation.

Le tabagisme actif doit être recherché et combattu, comme le tabagisme passif qui peut majorer la symptomatologie.

Rhinite allergique, sinusite et polypose nasale relèvent d’un traitement spécifique.

Un foyer dentaire infectieux méconnu peut aggraver l’asthme et doit être traité.

Le reflux gastro-oesophagien, recherché par l’interrogatoire éventuellement complété d’investigations plus poussées (pHmétrie, endoscopie digestive haute), justifie un traitement s’il est symptomatique.

L’exercice, l’inhalation d’air froid ou d’air humide, le stress psychologique, les règles sont autant de circonstances aggravantes dont l’identification peut intervenir dans la prise en charge thérapeutique.

La prise de deux classes de médicaments doit être recherchée.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine peuvent être impliqués dans des asthmes sévères entrant souvent dans le cadre d’un syndrome de Vidal (asthme, polypose, intolérance à l’aspirine).

Ces traitements sont alors formellement contre-indiqués. Les a-bloquants, même sous forme de collyres, peuvent provoquer des crises sévères chez un asthmatique.

B - ÉVICTION ALLERGÉNIQUE :

L’éviction des allergènes ne peut être envisagée qu’après une enquête allergologique soigneuse qui repose avant tout sur l’interrogatoire et les tests cutanés.

Les allergènes les plus souvent incriminés dans l’asthme sont les déjections d’acariens, les moisissures, les pollens, les poils de chats, de chiens, de rongeurs, et les blattes.

Les pollens se manifestent par le caractère saisonnier des symptômes.

Les poussières de bois exotiques, les farines, les isocyanates sont les causes professionnelles les plus usuelles.

Les asthmes alimentaires sont le plus souvent déclenchés par les sulfites présents dans de nombreux aliments, voire dans certains traitements intraveineux. Pour être efficaces, les mesures contre les acariens doivent être multiples et fréquemment répétées.

Ces mesures visent à réduire la quantité d’acariens par la diminution de l’hygrométrie et de la température, à évacuer la poussière et à éliminer les réservoirs d’acariens dans la literie, les rideaux et les sols.

L’absence d’acariens en altitude permet une amélioration symptomatique et fonctionnelle.

À l’inverse, si la quantité des allergènes est nettement réduite par ces différentes méthodes, le bénéfice clinique qui en résulte n’est pas démontré.

Dans le cas d’une allergie à un animal, l’amélioration peut être tardive après l’éviction, du fait de la persistance de l’antigène dans l’environnement domestique pendant plusieurs mois.

C - IMMUNOTHÉRAPIE :

La désensibilisation spécifique consiste à administrer par injection ou par voie orale de petites quantités croissantes d’allergènes pour accoutumer l’organisme et le rendre tolérant à l’allergène auquel il est sensible.

Ce principe a fait la preuve de son efficacité dans la rhinite allergique.

Dans l’asthme allergique, il existe des études plaidant pour l’immunothérapie spécifique.

Cependant, son intérêt en cas de sensibilisation à plusieurs allergènes

– ce qui est le cas de la plupart des asthmes allergiques

– n’est pas avéré. Elle peut être dangereuse en raison des aggravations brutales de l’asthme qu’elle peut induire (0,2 à 3 % des injections).

En pratique, proposer une immunothérapie spécifique implique plusieurs étapes :

– confirmer l’asthme allergique par l’interrogatoire et des tests cutanés positifs, ou éventuellement la présence d’un taux élevé d’IgE spécifiques ;

– établir que le malade est monosensibilisé ;

– établir par l’interrogatoire que l’allergène est la cause de l’asthme et traiter les facteurs aggravants ou déclenchants ;

– tenter d’obtenir l’éviction de l’allergène ;

– s’assurer de la faisabilité d’un traitement prolongé et contraignant ;

– vérifier l’absence de contre-indication : asthme instable, prise de b-bloquants.

Puis il faut s’assurer pour administrer chaque traitement :

– de l’usage standardisé d’allergènes de haute qualité ;

– de la présence à proximité immédiate d’un médecin ;

– de la possibilité de traiter un choc anaphylactique ;

– du maintien et de la surveillance du malade sur place pendant une durée de 45 minutes.

D - CORTICOSTÉROÏDES :

Les corticostéroïdes ont une action anti-inflammatoire très large.

Ils n’ont en revanche aucun effet bronchodilatateur.

Ils induisent :

– une vasoconstriction qui réduit l’oedème muqueux ;

– une inhibition de la sécrétion du mucus ;

– une inhibition de la réponse tardive et une prévention de l’hyperréactivité bronchique après exposition à un allergène ;

– une diminution de la perméabilité vasculaire ;

– une réduction de la migration et de l’activation des cellules inflammatoires ;

– une augmentation de la réponse des bêta2-récepteurs du muscle lisse bronchique.

Après administration systémique lors d’une crise, les premiers effets sur la dyspnée et l’obstruction des bronches n’apparaissent que 30 minutes après l’administration orale ou parentérale ; ils restent faibles avant 2 heures et atteignent leur maximum entre 4 et 8 heures.

Les corticostéroïdes diffusent à travers la membrane cellulaire avant de se fixer à leurs récepteurs cytosoliques, formant un complexe récepteur-stéroïde qui migre vers le noyau où il se lie à des régions spécifiques de l’acide désoxyribonucléique (ADN), modulant positivement ou négativement l’expression de certaines protéines.

Les transcriptions augmentées sont celles des protéines antiinflammatoires tels les inhibiteurs de protéases, la lipocortine 1 (qui inhibe la phospholipase A2) ou l’endopeptidase neutre (qui dégrade les neurokinines).

Les voies de la phospholipase A2, de la cyclooxygénase et, à un moindre titre, de la lipoxygénase sont inhibées.

Les transcriptions sont aussi réduites pour les IL3 et 5, et le GM-CSF.

L’administration systémique des corticostéroïdes peut être orale, intraveineuse ou intramusculaire.

La prednisone (Cortancylt), la prednisolone (Solupredt), et la méthylprednisolone (Solu-Médrolt) présentent le meilleur rapport entre l’effet anti-inflammatoire et les effets secondaires.

La prednisone est rapidement métabolisée au niveau hépatique en une forme active, la prednisolone, dont la demivie plasmatique est légèrement plus courte. Ces agents peuvent être utilisés :

– pour le traitement au long cours d’un asthme sévère ou difficile restant mal contrôlé par une corticothérapie inhalée à fortes doses et des bronchodilatateurs à longue durée d’action ;

– lors d’un traitement de courte durée à fortes doses en cas d’exacerbation sévère ;

– dans l’asthme aigu grave où les corticostéroïdes sont essentiels par voie intraveineuse à la dose de 1 à 4 mg/kg d’équivalent prednisone. Les effets secondaires sont multiples et peuvent apparaître rapidement, mais ils surviennent surtout pour des cures prolongées, même à faibles doses (plus de 10 mg/kg).

De nombreux corticostéroïdes inhalés sont disponibles : béclométasone (Asmabec Clickhalert, Beclojett, Béclonet, Bécotide 50t et 250t, Bemedrex Easyhalert, Nexxairt, Prolair Autohalert, Qvart, Spirt), budésonide (Pulmicortt, Pulmicort Turbuhalert, Pulmicortt pour nébulisation), flunisolide (Bronilide 250t), fluticasone (Flixotidet, Flixotide Diskust) et, plus récemment, en association avec un bêta2-adrénergique à longue durée d’action : fluticasone et salmétérol (Sérétidet, Sérétide Diskust), budésonide et formotérol (Symbicort Turbuhalert).

Mille microgrammes de dipropionate de béclométasone standard (Bécotidet, Bemedrex Easyhalert, Spirt, Béclojett, Asmabec Clickhalert, Prolair Autohalert) sont équivalents à : 1 000 µg de flunisolide (Bronilidet), 800 µg de budésonide (Pulmicortt, Pulmicort Turbuhalert), 500 µg de fluticasone (Flixotidet, Flixotide Diskust), 400 µg de dipropionate de béclométasone en particules ultrafines (Qvart Autohalert, Nexxairt).

Les effets indésirables sont minimes : candidose oropharyngée, raucité de la voix, fragilité cutanée, ecchymoses, mais peuvent aussi porter sur la densité osseuse et la croissance chez l’enfant.

La candidose oropharyngée peut être prévenue par l’utilisation d’une chambre d’inhalation et le rinçage de la bouche et de l’oropharynx avec de l’eau après chaque inhalation.

Le passage systémique est très faible en particulier pour des doses inférieures à 1 000 µg/j, et n’expose pas à un risque d’insuffisance surrénale.

L’action des corticostéroïdes inhalés est lente (quelques semaines), mais elle représente actuellement le traitement préventif le plus puissant de la maladie asthmatique, en raison de ses effets sur la symptomatologie et l’hyperréactivité bronchique, sur la prévention des hospitalisations pour asthme, et sur la diminution de la mortalité.

E - Bêta2-ADRÉNERGIQUES :

Les bêta2-adrénergiques sont des dérivés de synthèse dont la structure de base est, soit un cycle résorcine (terbutaline, fénotérol), soit un cycle saligénine (salbutamol, salmétérol), soit un cycle pyridine (pirbutérol).

L’allongement des substituants de l’azote de la chaîne latérale permet d’obtenir des dérivés à longue durée d’action (formotérol, salmétérol).

Les effets bronchodilatateurs des bêta2-adrénergiques sont dus à l’augmentation du taux d’adénosine monophosphate (AMP) cyclique intracellulaire après activation de l’adénylcyclase membranaire ; l’AMP cyclique active les protéines kinases A et G, responsables d’une réduction de l’activité de la myosin light-chain kinase (MLCK).

De plus, il diminue la concentration intracellulaire en Ca++, ce qui inhibe l’interaction actine/myosine et donc, la contraction musculaire lisse.

Les récepteurs bêta2 sont présents au niveau des muscles lisses bronchiques des grosses bronches jusqu’aux bronchioles, mais leurs actions prédominent sur les petites voies aériennes.

Outre cette action bronchodilatatrice, les bêta2- adrénergiques augmentent la clairance mucociliaire.

Les bêta2-adrénergiques à action courte constituent le traitement de première ligne de la crise d’asthme ; les bêta2-adrénergiques de durée d’action prolongée concourent, avec les anti-inflammatoires stéroïdiens, au traitement de fond de l’asthme modéré et sévère.

Ils ne perdent pas leur efficacité d’une manière cliniquement significative même après des utilisations prolongées pendant des semaines, des mois, ou des années.

Les bêta2-adrénergiques à action courte peuvent être administrés par inhalation (ils sont alors actifs quasi immédiatement), par voie orale (effet en 15 à 30 minutes) ou injectable (sous-cutanée ou intraveineuse).

La durée de l’effet varie de 3 à 6 heures.

Il existe de nombreuses formes galéniques :

– la voie intraveineuse (Salbumolt Fort) ;

– la voie sous-cutanée (terbutaline : Bricanylt ; salbutamol : Salbumolt, Ventolinet) ;

– la voie inhalée par aérosols provenant de nébuliseur (salbutamol : Ventolinet, terbutaline : Bricanylt) ;

– la voie inhalée par aérosols provenant de systèmes portables (fénotérol : Bérotect ; pirbutérol : Maxair Autohalert ; salbutamol : Airomirt, Asmasal Clickhalert, Buventol Easyhalert, Spréort, Ventodiskt, Ventolinet ; terbutaline : Bricanylt, Bricanyl Turbuhalert) ;

– la voie orale comprenant des produits d’action brève (salbutamol : Ventolinet sirop) ou prolongée (terbutaline comprimée : Bricanylt LP, bambutérol : Oxéolt).

Les bêta2-adrénergiques à action prolongée sont le salmétérol (Séréventt, Sérévent Diskust) et le formotérol (Foradilt) ; ils agissent en 5 minutes à 1 heure, et leurs effets se prolongent 12 heures.

Si les effets secondaires des bêta2-adrénergiques peuvent être fréquents, ils sont limités et d’intensité modérée quand l’administration se fait par aérosol-doseur.

À fortes doses, surtout par voie intraveineuse, ils sont plus remarquables :

– les tremblements sont un effet bêta2-adrénergique (donc indépendant de la sélectivité de l’agent utilisé) fréquent mais très variable en intensité selon les individus ;

– les effets cardiovasculaires se résument le plus souvent à une tachycardie, secondaire à la vasodilatation induite par la stimulation b1 ;

– à doses élevées, il peut être constaté une hyperglycémie, une hyperlactatémie, une hyperinsulinémie, et une hypokaliémie parfois majeure ;

– une hypoxémie modérée est parfois observée après l’administration de bêta2-adrénergiques ; elle est en rapport avec une majoration de la perfusion artérielle pulmonaire dans des zones mal ventilées (effet shunt), et est surtout observée chez les asthmatiques les moins sévères ; la diminution de la pression artérielle en oxygène (PaO2) n’excède pas 10 mmHg ;

– les bêta2-adrénergiques ont aussi été incriminés dans des bronchoconstrictions paradoxales, probablement secondaires aux conservateurs utilisés dans les aérosols doseurs ou au froid induit par l’évaporation des fréons ;

– enfin, les bêta2-adrénergiques utilisés au long cours peuvent paraître à l’origine d’une détérioration du contrôle de l’asthme, due en fait à un contrôle insuffisant de l’inflammation, dont les conséquences sont temporairement masquées par l’efficacité symptomatique des bêta2-adrénergiques.

F - ANTICHOLINERGIQUES :

Les anticholinergiques de synthèse possèdent une fonction ammonium quaternaire, et ne sont pas résorbés dans la circulation générale après administration par voie inhalée ; ils n’entraînent donc pas les effets systémiques de l’atropine.

Parmi ces dérivés de synthèse, deux molécules sont actuellement commercialisées, l’ipratropium (Atroventt) et l’oxitropium (Tersigatt).

Les anticholinergiques se fixent sur les récepteurs muscariniques M1, M2, M3 des ganglions parasympathiques (M1, effet bronchoconstricteur), des terminaisons nerveuses présynaptiques (M2, effet antibronchoconstricteur par recapture de l’acétylcholine et inhibition de sa synthèse) et des muscles lisses et glandes bronchiques (M3, effet bronchoconstricteur), empêchant leur stimulation par l’acétylcholine libérée par les terminaisons nerveuses parasympathiques.

L’action bronchodilatatrice est secondaire à la suppression du tonus constricteur réflexe parasympathique.

La recherche s’attache à développer des molécules spécifiques des récepteurs M1 et M3 et de longue durée d’action (tiotropium).

L’effet bronchodilatateur prédomine sur la trachée et les grosses voies aériennes, il est maximal entre 60 et 90 minutes après l’inhalation, et dure 6 à 8 heures.

La bronchodilatation, moindre que celle des bêta2-adrénergiques, est un peu plus prolongée.

Il n’y a pas d’effet sur la clairance mucociliaire et les effets adverses sont mineurs (sécheresse buccale, dysgeusie, toux).

L’efficacité des anticholinergiques a été montrée dans les asthmes aigus en association avec les bêta2-adrénergiques, initialement chez l’enfant et dans les formes les plus sévères, et plus récemment chez l’adulte.

L’utilité des anticholinergiques dans le traitement de fond de l’asthme chronique n’est pas démontrée, sauf intrication avec une bronchopneumopathie chronique obstructive.

G - THÉOPHYLLINE :

L’effet bronchodilatateur de la théophylline est modeste, notamment en regard des effets secondaires.

La découverte d’une possible action anti-inflammatoire et immunomodulatrice à faibles doses explique un regain d’intérêt théorique.

Elle peut être utilisée par voie intraveineuse dans les crises d’asthme sévère résistant aux bêta2- adrénergiques.

Son succès ancien fut lié à l’apparition des formes à action prolongée, qui ont fait un temps de la théophylline l’un des principaux éléments du traitement de fond de l’asthme chronique (DilatranetLP, EuphyllinetLP, TédralantLP, ThéolairtLP, ThéophyllinetLP, ThéostattLP, Xanthiumt).

La théophylline inhibe de façon non spécifique les isoenzymes des phosphodiestérases, ce qui induit la relaxation des muscles lisses bronchiques, les effets biologiques anti-inflammatoires, et les effets secondaires.

Outre l’effet bronchodilatateur, moindre que celui des bêta2-adrénergiques, la théophylline augmente la clairance mucociliaire et réduit la fatigue musculaire diaphragmatique.

Aux concentrations thérapeutiques (5 à 15 mg/L – 28 à 80 mmol/L), les effets secondaires de la théophylline sont : instabilité, nervosité, pesanteur gastrique, et, à plus fortes doses : tachycardie, nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée, céphalées, excitation, insomnie et tremblements.

La concentration toxique débute aux alentours de 20 mg/L soit 106 mmol/L.

En cas de surdosage, sont constatés tachycardie, agitation, vomissements, crises convulsives (parfois inaugurales chez l’enfant), hypothermie, hypotension, confusion mentale, fibrillation auriculaire.

Certaines molécules diminuent l’élimination de la théophylline (alcool, allopurinol, fluoroquinolones, macrolides), d’autres l’augmentent (inducteurs enzymatiques, tabac).

Du fait de son effet bronchodilatateur modeste, de ses effets secondaires, de sa marge thérapeutique étroite et de ses multiples interactions, la théophylline n’a plus, à l’heure actuelle, sa place en première intention dans le traitement de l’asthme aigu grave.

Elle est un recours en cas d’échec ou d’insuffisance des autres thérapeutiques de l’asthme.

En raison de la prise orale, l’observance est meilleure que pour les médicaments inhalés.

En complément de la corticothérapie inhalée dans l’asthme chronique, la théophylline est une alternative à l’augmentation des posologies de cette dernière.

H - CROMONES :

Les cromones (cromoglicate disodique : Lomudalt, nédocromil : Tiladet) ont un rôle essentiellement préventif.

Elles stabilisent la membrane des mastocytes et inhibent leur production de médiateurs inflammatoires.

Ceci explique leur action limitant les effets précoces de l’inhalation d’allergènes.

Les effets adverses des cromones sont quasi inexistants.

Les cromones peuvent être utilisées dans l’asthme persistant léger.

Dans l’asthme induit par l’exercice, le nédocromil, inhalé de façon préventive, réduit la sévérité et la durée de la bronchoconstriction.

I - ANTILEUCOTRIÈNES :

Les leucotriènes cystéinés (C4, D4, E4) agissent à tous les niveaux de l’inflammation en induisant une vasodilatation et un oedème, une hypersécrétion de mucus, un recrutement et une activation des cellules de l’inflammation (éosinophiles, mastocytes, neutrophiles et lymphocytes).

Ils provoquent aussi la bronchoconstriction et une prolifération des muscles lisses bronchiques.

Les antileucotriènes agissent soit en inhibant la synthèse au niveau de la lipo-oxygénase (zileuton) ou de sa protéine activatrice (FLAP), soit en antagonisant de façon compétitive le récepteur aux leucotriènes cystéinés (récepteur cys-LT1).

Les antileucotriènes améliorent en monothérapie le contrôle de l’asthme.

En association avec les corticoïdes inhalés à faibles ou fortes doses, ils permettent de diminuer la posologie de ces agents.

Les antileucotriènes sont plus efficaces que placebo et bêta2- adrénergiques à longue durée d’action dans la prévention de l’asthme induit par l’exercice.

Enfin, ils préviennent les crises d’asthme dans le syndrome de Vidal.

Mais l’association corticostéroïdes inhalés et antileucotriènes est, dans le cas général, d’efficacité inférieure à l’association corticostéroïdes inhalés et bêta2- adrénergiques à longue durée d’action.

Le bénéfice dans les asthmes corticodépendants n’est pas établi.

Les effets secondaires sont peu nombreux, mais des malades traités par antileucotriènes ont développé un syndrome de Churg et Strauss dont l’imputabilité aux antileucotriènes n’est pas établie.

Le montélukast (Singulairt) est présent sur le marché français depuis 1998 sous forme orale.

J - IMMUNOSUPPRESSEURS :

Certains asthmes imposent le recours prolongé aux corticoïdes oraux en raison de leur sévérité, voire restent symptomatiques malgré la corticothérapie systémique (asthme corticorésistants ou corticodépendants).

Dans ces contextes, et après avoir recherché et traité les facteurs aggravants éventuels, des traitements immunosuppresseurs sont parfois prescrits, dans l’objectif de diminuer la posologie de la corticothérapie systémique. Les résultats des rares essais contrôlés disponibles sont peu encourageants et les effets indésirables importants.

K - FUTURS TRAITEMENTS :

Les progrès dans la connaissance des mécanismes intimes de la réaction allergique et de la cascade inflammatoire en cause dans l’asthme, permettent d’envisager de nouvelles approches thérapeutiques.

– Les anticorps monoclonaux anti-IgE par voie intraveineuse permettent une diminution de la corticothérapie dans les asthmes modérés à sévères, et se sont révélés prometteurs dans une cohorte de 317 malades.

– Le CD23, l’un des récepteurs aux IgE, joue dans l’asthme allergique un rôle important mais complexe, associant un effet activateur et inhibiteur de l’inflammation. L’intérêt potentiel d’antagonistes est donc peu clair.

– Les inhibiteurs sélectifs des phosphodiestérases (PDE) pourraient jouer un rôle comme anti-inflammatoires.

Les inhibiteurs de la PDE 4 semblent réduire la bronchoconstriction, diminuent la mobilisation et l’activité des cellules inflammatoires, réduisent la prolifération des cellules musculaires lisses, et augmentent l’activité du système nerveux non adrénergique, non cholinergique (NANC) inhibiteur aux dépens de l’activateur.

– Des inhibiteurs spécifiques des récepteurs du système NANC ont des effets chez l’animal qui restent encore non confirmés chez l’homme.

Le système NANC intervient par la libération locale de neuropeptides, substance P et neurokinine A, qui ont des propriétés bronchoconstrictrices, vasoactives, et pro-inflammatoires.

– De nouveaux traitements tentent de réduire la synthèse médullaire et le recrutement dans les voies aériennes (anticorps anti- IL5 et antagonistes des récepteurs à l’IL5), l’adhésion à la paroi vasculaire (anticorps antisélectines, intégrines, CD11a-c) et l’activation des éosinophiles (anticorps anti-VLA4).

– D’autres molécules à l’étude ont pour objectif de favoriser l’immunité TH1 antibactérienne aux dépens de la différenciation TH2-allergique.

Prise en charge :

A - GÉNÉRALITÉS :

La fréquence et la gravité de l’asthme ont conduit, depuis plusieurs années, les médecins à proposer une approche globale du diagnostic et de la prise en charge de la maladie asthmatique.

Ceci a fait l’objet d’un consensus international qui a précisé les objectifs du traitement :

– obtenir et maintenir le contrôle des symptômes ;

– maintenir une fonction respiratoire la plus proche possible de la valeur normale ou optimale, en prévenant le développement d’une obstruction bronchique irréversible ; la valeur optimale est la meilleure valeur obtenue lorsque la maladie est contrôlée, éventuellement après une prise de corticostéroïdes oraux pendant 10 jours ;

– maintenir une activité normale, y compris dans la pratique du sport ;

– éviter les effets secondaires des médicaments ;

– prévenir le risque de mort.

Si le traitement de l’asthme aigu est basé sur les symptômes actuels, le traitement de fond dépend de diverses données actuelles et passées, qui incluent les symptômes (réveils nocturnes, dyspnée matinale, dyspnée d’exercice, dyspnée de repos, sifflements), la fonction ventilatoire (volume expiratoire maximal-seconde [VEMS], débit expiratoire de pointe [DEP] et ses variations nycthémérales), et les traitements reçus en raison de symptômes (bêta2-adrénergiques, corticostéroïdes...).

Ces éléments participent à définir le contrôle (ils sont alors recueillis dans les 2 à 4 semaines précédant la consultation) et la sévérité de l’asthme, évaluée au cours de l’année écoulée selon les recommandations internationales de GINA (Global Initiative for Asthma).

Récemment, les recommandations canadiennes ont proposé d’évaluer la sévérité de l’asthme par l’intensité du traitement de fond nécessaire pour obtenir le contrôle.

Mention doit être faite des malades présentant des manifestations suraiguës, sans prodrome, et qui risquent la mort subite par asthme aigu grave (brittle asthma).

B - ÉDUCATION :

L’éducation de l’asthmatique a pour objectif d’améliorer le contrôle de l’asthme.

Pour ce faire, elle doit en particulier porter sur la différence entre traitement de la crise et traitement de fond, les moyens d’éviction des facteurs déclenchants, les modalités de surveillance des symptômes et éventuellement de la fonction respiratoire par DEP, l’importance de détecter précocement toute aggravation et de la gérer de façon appropriée, et l’optimisation de la prise des médicaments.

Elle doit être personnalisée, basée sur un diagnostic éducatif propre à chaque individu (qui est le malade ? que sait-il ? que veut-il ?) et régulièrement répétée.

Elle s’effectue dans le cadre d’un partenariat soignant-malade, au sein duquel les objectifs et moyens mis en oeuvre doivent être négociés.

Par exemple, le rôle préventif des corticostéroïdes inhalés et leur effet décalé d’au moins 1 semaine après leur introduction ou leur arrêt, doivent être soulignés.

Préciser les effets secondaires des différents traitements permet de rassurer les malades et de relativiser les inconvénients par rapport aux bénéfices attendus.

Il est nécessaire de décrire et d’expliquer les justifications des différentes mesures permettant de limiter la symptomatologie (éviction du tabac, des irritants, des allergènes).

De nombreux asthmatiques perçoivent mal la gravité de leurs symptômes et la dégradation de leur état, en particulier lorsque celle-ci est progressive.

Le but de l’autosurveillance est que le malade dépiste précocement toute altération de son équilibre habituel

– contrôle de l’asthme par degré

– afin d’adapter le traitement de fond

– adaptation par zone

– sans attendre l’accroissement des symptômes

– traitement de la crise ou de l’attaque d’asthme.

Le DEP peut être d’une aide précieuse en authentifiant une obstruction modérée, encore asymptomatique.

En particulier, l’augmentation des variations nycthémérales (morning dip) est souvent la première manifestation d’une attaque d’asthme.

Les malades les plus sévères sont les moins sensibles à la dyspnée, et bénéficient le plus d’un suivi régulier du DEP.

Dans tous les cas, les malades doivent connaître leur DEP théorique et leur meilleur DEP.

La mesure biquotidienne du DEP colligée dans un carnet constitue un moyen objectif d’évaluation mais est très souvent fort difficile à obtenir au long cours.

Il peut être demandé au malade de l’effectuer dans la semaine précédant chaque consultation, afin de mieux évaluer le contrôle.

Pour faciliter la compréhension des malades et permettre une adaptation thérapeutique rapide en cas d’aggravation, un système de zones peut être utilisé et proposé au malade :

– zone verte.

Tout va bien, l’asthme est contrôlé : il n’y pas ou peu de symptômes, le DEP est stable entre 80 et 100 %.

Le traitement est donc efficace ; il convient alors de déterminer le traitement adéquat minimal pour maintenir le malade dans cette zone ;

– zone jaune.

Les symptômes réapparaissent (toux, sifflements diurnes et/ou nocturnes) et le DEP chute entre 60 et 80 % de la théorique ou devient instable (variation nycthémérale de 20 à 30 %).

Ceci signifie qu’il existe une aggravation temporaire nécessitant une augmentation du traitement par bêta2-adrénergiques et corticothérapie (augmentation des doses inhalées ou courte cure par voie générale).

Si le malade est fréquemment dans la zone jaune, cela signifie que le traitement de fond est insuffisant et qu’il doit être renforcé ;

– zone rouge. la symptomatologie est invalidante (au repos ou limitant l’exercice), le DEP est inférieur à 60 % de sa valeur optimale.

Si le DEP ne s’améliore pas après la prise de bêta2-adrénergiques, il convient de contacter un médecin pour mettre en route un traitement d’urgence.

En cas d’amélioration, les mesures à prendre sont celles de la zone jaune, et un contact médical doit être rapidement pris pour réadapter un traitement de fond insuffisant.

L’éducation doit permettre une utilisation correcte des systèmes délivrant les aérosols de médicaments, pour une efficacité thérapeutique optimale.

Les traitements inhalés sont largement utilisés du fait de leur rapidité d’action, de l’effet direct sur les tissus cibles, permettant l’administration de faibles doses et donc une limitation des effets indésirables systémiques.

Mais de nombreuses études ont montré qu’environ 50 % des malades sont incapables d’utiliser correctement les aérosols-doseurs, particulièrement les sujets âgés ou les enfants.

La coordination de l’inspiration et du déclenchement est particulièrement problématique.

Pour pallier ces difficultés, plusieurs systèmes ont été mis au point, dont des chambres d’inhalation sur lesquelles s’adaptent les aérosols-doseurs, et qui évitent les problèmes de coordination et limitent le dépôt oropharyngé (Aérochambret, Aéroscopict, Jett, Nebuhalert, Volumatict).

Des nébuliseurs, des aérosols-doseurs déclenchés par l’inspiration (Autohalert) et des systèmes aérosolisant des poudres sèches mobilisées par l’inspiration du malade (Clickhalert, Diskust, Easyhalert, Foradilt, Turbuhalert) sont d’autres dispositifs dispensant des aérosols.

Le système le plus approprié à chaque malade doit être déterminé selon certaines règles, et son utilisation doit être enseignée et régulièrement vérifiée.

C - TRAITEMENT DE FOND :

Les indications thérapeutiques peuvent être résumées de la façon suivante, qui suggère que c’est bien la thérapeutique nécessaire et suffisante au contrôle de la maladie et déterminée de façon pragmatique, qui définit le mieux la sévérité de l’asthme.

– Dans l’asthme intermittent, des bêta2-adrénergiques à la demande (moins d’une fois/semaine) suffisent ; l’inhalation de cromones et/ou de bêta2-adrénergiques avant l’exercice ou un contact avec un allergène identifié est recommandée.

– Dans l’asthme persistant léger, une corticothérapie inhalée est le plus souvent indiquée (200-500 µg/j d’équivalent béclométasone), mais il est possible dans un premier temps de n’utiliser, en particulier chez l’enfant, que les cromones.

Les bêta2-adrénergiques sont le plus souvent utilisés à la demande (moins de trois à quatre fois/j).

– Dans l’asthme persistant modéré, l’utilisation d’une corticothérapie inhalée est justifiée (500–1 000 µg/j d’équivalent béclométasone) seule ou en association avec des bêta2-adrénergiques à longue durée d’action, dont l’adjonction permet un meilleur contrôle de l’asthme qu’une augmentation de la posologie de corticostéroïde inhalé.

Les antileucotriènes peuvent être considérés, particulièrement en cas d’asthme d’exercice et d’intolérance à l’aspirine.

La théophylline à effet prolongé peut être adjointe en cas de contrôle insuffisant des symptômes.

– Dans l’asthme persistant sévère, la corticothérapie inhalée doit être utilisée à doses supérieures ou égales à 1 000 à 2 000 µg/j d’équivalent béclométasone, voire plus, en association avec des bêta2-adrénergiques à longue durée d’action.

La théophylline à effet prolongé peut être adjointe en cas de contrôle insuffisant des symptômes.

La corticothérapie orale est nécessaire de façon permanente ou répétée, en recherchant, là encore, la dose minimale efficace.

D - FORMES CLINIQUES :

1- Asthme et rhinite allergique :

Le traitement de la rhinite allergique inclut l’éviction, les antihistaminiques par voie générale, les corticoïdes par voie locale et, éventuellement, la désensibilisation spécifique.

Le lien entre asthme et rhinite allergique est clair, mais le bénéfice sur les symptômes asthmatiques du traitement d'une rhinite allergique n'est pas formellement démontre, même s'il est fréquemment constate.

2- Asthme de l'enfant :

L'utilisation des aerosols-doseurs chez les jeunes enfants est rarement possible.

Une chambre d'inhalation ou, chez le tout-petit, un nébuliseur sont le plus souvent nécessaires.

Les inhalateurs de poudre nécessitent un effort inspiratoire important, rarement possible avant 4 ans. Les effets sur la croissance de la corticothérapie inhalée (a des doses inférieures a 1 000 µg d'équivalent béclométasone par jour) semblent négligeables au regard de ceux de l'asthme mal contrôle.

L'adolescence est une période ou il est souvent difficile, dans des maladies chroniques, de maintenir une prise en charge de qualité, ce qui semble être une cause de surmortalité.

3- Asthme du sujet age :

Les personnes âges présentent des difficultés spécifiques de prise en charge.

Elles sont souvent atteintes d'autres affections respiratoires, cardiovasculaires, ophtalmologiques, a l'origine de prescriptions qui peuvent interférer avec le diagnostic et le traitement de l'asthme.

Il existe dans cette population une sous estimation des symptômes, qui peut mener a une sous-estimation de la gravite d'une crise d'asthme.

Enfin, les systèmes portables d'aérosolisation de médicament peuvent s'avérer inutilisables pour diverses raisons, et il est tout spécialement important de choisir le système le plus adapte a chacun.

Ce contexte explique l'insuffisance du diagnostic et du traitement de l'asthme chez les personnes âgées.

4- Asthme et grossesse :

La grossesse modifie dans deux tiers des cas la symptomatologie des asthmatiques.

Pour un tiers, il y a aggravation, pour un autre tiers, amélioration, et le reste des malades présente un état stable.

Un asthme qui se déstabilise chez une femme en période d'activité génitale doit faire évoquer une grossesse débutante.

Le risque majeur concerne le foetus, qui est particulièrement sensible a l'hypoxémie.

Un contrôle optimal de l'asthme permet de réduire les risques de mortalité périnatale, de prématurité ou de petit poids de naissance.

Les traitements usuels (corticoïdes, bêta2-adrenergiques) peuvent et doivent être utilises comme a l'habitude.

La surveillance doit être renforcée.

Il faut noter l'effet myorelaxant utérin des bêta2-adrénergiques, qui peut engendrer quelques difficultés lors de l'accouchement et de la délivrance.

La corticothérapie systémique doit être minimale, mais doit être utilisée si besoin ; dans ce cas, a la naissance, une surveillance particulière du nouveau-né est nécessaire du fait de risque d'insuffisance surrénalienne.

Seuls les médicaments vasoconstricteurs utilises dans les rhinites sont a proscrire.

5- Asthme nocturne :

Les trois quarts des malades asthmatiques notent une aggravation nocturne des symptômes.

Chez les asthmatiques en effet, il est retrouve une nette augmentation au petit matin de l'hyperréactivité bronchique non spécifique.

Un traitement adapte, obtenant une normalisation des débits expiratoires diurnes et une diminution de la réactivité bronchique non spécifique, permet habituellement de diminuer les symptômes nocturnes.

La prise vespérale de bêta2-adrénergiques a longue durée d'action, inhalée ou orale, ou de théophylline a longue durée d'action permet souvent un meilleur confort nocturne.

6- Asthme d'exercice :

Chez certains malades, les crises d'asthme sont déclenchées essentiellement par l'exercice.

L'utilisation d'une corticothérapie inhalée permet le plus souvent la disparition de la symptomatologie.

Cependant, la prise de bronchodilatateurs, de cromones ou d'antileucotrienes avant les efforts peut être nécessaire.

7- Aspergillose bronchopulmonaire allergique :

Il s'agit d'une forme d'asthme rare, mais particulière par sa gravite et sa sensibilité aux corticoïdes oraux.

Aspergillus fumigatus prédomine dans les zones tempérées, et Aspergillus niger ou Aspergillus flavus dans les pays tropicaux.

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) est définie par la présence de six critères majeurs : asthme, test cutane positif a Aspergillus fumigatus, IgE totales supérieures a 1 000 ng/mL, IgE spécifiques d'Aspergillus fumigatus elevees, antécédent d'infiltrats pulmonaires labiles, dilatations des bronches proximales en tomodensitométrie thoracique.

Il existe des critères mineurs, tels l'hyperéosinophilie circulante, la présence de précipitine IgG aspergillaire spécifique, et la présence d'Aspergillus dans les expectorations.

Il faut théoriquement pratiquer une éviction, difficile a mettre en oeuvre en pratique car Aspergillus fumigatus est ubiquitaire, et se développe en saprophyte sur les débris végétaux en ambiance humide.

Le traitement repose sur une corticothérapie systémique prolongée, dont la diminution de posologie doit être très progressive et guidée par des signes cliniques, radiologiques et biologiques (éosinophilie et IgE).

L'adjonction d'un traitement antifongique par itraconazole (Sporanoxt) permet une diminution de la corticothérapie orale, une meilleure tolerance a l'effort, une diminution du taux d'IgE par rapport au placebo.

La duree du traitement antifongique (plusieurs mois) n'est pas bien définie.

8- Asthme, vascularites et hyperéosinophilie :

Les atteintes pulmonaires des vascularites systémiques peuvent s'accompagner de manifestations asthmatiques.

La recherche de symptômes extrarespiratoires, oto-rhino-laryngologiques (ORL), cutanes, rhumatologiques, rénaux ou neurologiques est un élément d'orientation.

La présence de c-ANCA ou de p-ANCA est un argument en faveur d'une périartérite noueuse ou d'une angéite de Zeek.

Mais en cas d'asthme, le diagnostic de vascularite est le plus souvent évoque en présence d'une hyperéosinophilie.

Il convient d'abord d'éliminer une parasitose, et en premier lieu une anguillulose, qui pourrait disséminer a la faveur d'une corticothérapie systémique.

En cas de voyage en zone interéquatoriale, il est nécessaire de pratiquer un examen parasitologique des selles.

Les nématodes . ascaris, anguillule, ankylostome, trichinose . peuvent aussi provoquer lors de leur passage pulmonaire un syndrome de Loeffler, qui associe une toux parfois asthmatiforme, des infiltrats pulmonaires labiles, et une hyperéosinophilie transitoire.

L'association a des dilatations des bronches doit faire évoquer une aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Enfin, il faut évoquer une angéite allergique granulomateuse ou maladie de Churg et Strauss qui est caractéristique par l'atteinte pulmonaire très prédominante, le plus souvent un asthme sévère corticodépendant chez un malade qui présente d'important signes généraux.

Fièvre, altération de l'état général sont concomitants des poussées de l'asthme.

Les atteintes extrapulmonaires possibles sont cutanées (nodule, purpura), ORL, rénales, articulaires, neurologiques.

Le seul argument biologique positif est la présence d'une hyperéosinophilie souvent importante, supérieure a 1 000/mm3.

Le traitement repose sur la corticothérapie a fortes doses, éventuellement associée a d'autres immunosuppresseurs.

9- Asthme difficile a traiter :

Cette forme clinique est définie par l'absence de contrôle malgré une prise en charge optimale.

La nécessite de fortes doses de corticotherapie orale fait parler de corticodépendance, tandis que l'absence totale d'efficacité des corticostéroïdes systémiques (contrastant avec une efficacité préservée des bêta2-adrenergiques), exceptionnelle, fait parler de corticorésistance.

Ces deux phenomenes (corticodépendance et corticorésistance) sont lies a des anomalies qualitatives ou plus rarement quantitatives des récepteurs aux corticostéroïdes, et a une suractivation de facteurs de transcription pro-inflammatoires (AP-1) sous l’effet de cytokines (TNF-a).

En cas de suspicion d’asthme corticodépendant et/ou corticorésistant, et plus généralement face à un asthme difficile, la prise en charge doit être particulièrement rigoureuse : il faut s’assurer d’une bonne observance, au besoin par une courte hospitalisation, chercher des facteurs déclenchants ou aggravants éventuellement méconnus, s’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme, rechercher une forme clinique particulière d’asthme (maladie générale ou aspergillose bronchopulmonaire allergique).

C’est peut être dans ce cadre particulier que les immunosuppresseurs et, de façon plus séduisante, les nouveaux traitements à venir (anti-IgE), pourraient permettre de baisser les posologies de corticostéroïdes oraux et de rétablir une certaine corticosensibilité.

E - TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU :

1- Crise et exacerbation d’asthme :

La crise d’asthme est par définition aiguë et brève (quelques heures au plus), caractérisée par l’aggravation de la toux, de la dyspnée ou de la sensation d’oppression thoracique et par des sifflements.

L’examen du thorax révèle une distension et la présence de sibilances.

L’obstruction bronchique est majorée (chute du VEMS et du DEP).

Les crises peuvent être parfois soudaines, développées en moins de 1 heure ; le plus souvent, elles sont le résultat d’une aggravation qui se prolonge et résiste au traitement, voire s’aggrave peu à peu ; le terme d’exacerbation est alors employé.

Les facteurs déclenchants sont multiples : infections respiratoires ou sinusiennes virales, bactériennes, pics de pollution ou surcharge allergénique, modifications hormonales…

La gravité de la crise doit être appréciée rapidement de façon à mettre en route un traitement adapté, éventuellement en milieu hospitalier.

Plusieurs éléments font craindre une crise d’asthme aigu grave avec un risque vital : une utilisation chronique ou récente d’une corticothérapie systémique, une hospitalisation pour asthme dans l’année passée, une ventilation assistée pour asthme et bien sûr une mauvaise observance thérapeutique.

Lors d’une crise, le premier traitement est la prise de bêta2-adrénergiques inhalés (deux à quatre bouffées toutes les 20 minutes pendant 1 heure).

Si le DEP ne redevient pas supérieur à 80 % des valeurs normales, il convient d’y adjoindre une corticothérapie.

Cependant, toute crise sévère d’emblée ou chez un sujet à risque ou qui ne répond pas au traitement ambulatoire habituel, nécessite une hospitalisation et la mise en route du traitement suivant :

– l’oxygénothérapie, qui permet de rétablir une saturation artérielle supérieure à 92 % ;

– les bêta2-adrénergiques, qui sont utilisés : soit en nébulisation (trois fois la première heure puis toutes les 1 à 3 heures) : salbutamol solution (dosettes de 2,5 ou 5 mg), terbutaline (dosettes de 5 mg, 2 mL), nébulisés avec un débit de 6 à 8 L/min d’oxygène pendant 15 minutes ; soit en perfusion continue (salbutamol ou terbutaline 0,2 µg/kg/min) ;

– le bromure d’ipratropium (0,5 mg à diluer dans 2 mL de sérum physiologique), qui doit être associé avec un bêta2-adrénergique ;

– la corticothérapie systémique per os ou intraveineuse, systématique (méthylprednisolone 0,5-1 mg/kg/6 h ou hémisuccinate d’hydrocortisone 5 mg/kg/6 h) ;

– l’antibiothérapie, indiquée en cas d’infection bactérienne bronchique et/ou sinusienne.

Le traitement doit permettre une normalisation de l’état clinique, des épreuves fonctionnelles respiratoires, de la PaO2 et du DEP.

Une réadaptation du traitement de fond est souvent à envisager.

2- Asthme aigu grave :

L’asthme aigu grave est une urgence vitale dont les définitions et modalités de prise en charge ont fait l’objet de plusieurs synthèses.

Il existe un consensus sur les critères de gravité définissant l’asthme aigu grave.

Ces symptômes traduisent le retentissement important de l’obstruction bronchique sur la ventilation, de la distension thoracique sur l’hémodynamique et de l’hématose sur la conscience.

Un seul de ces critères suffit à classer une crise aiguë comme grave.

Il est primordial de recueillir ces données dès l’examen initial du malade, car leur évolutivité est un des éléments majeurs du pronostic.

Le risque est l’aggravation vers l’asthme aigu très grave qui est grevé d’une forte mortalité (15 à 25 % chez les malades ventilés) et nécessite l’hospitalisation en réanimation. Fischl a décrit un score de gravité de l’asthme vu aux urgences.

Chacun des items suivants compte pour un point : fréquence cardiaque supérieure à 120/min, fréquence respiratoire supérieure à 30/min, pouls paradoxal supérieur à 18 mmHg, DEP inférieur à 120 L/min, dyspnée modérée à sévère, sifflement modéré à sévère, usage des muscles respiratoires accessoire modéré à sévère ; le total varie de 0 à 7 points.

Un score initial inférieur à 4 prédit l’absence d’hospitalisation avec une valeur prédictive négative de 95 %, et un score supérieur à 4 prédit l’hospitalisation avec une valeur prédictive positive de 96 %.

L’évolution initiale sous traitement permet, elle aussi, de prédire la nécessité ou non de l’hospitalisation.

Le DEP, mesuré après 1 heure de traitement, est prédictif de la nécessité de recours à l’hospitalisation.

S’il est inférieur à 30 % de la théorique, 70 % des malades nécessiteront une hospitalisation tandis que, s’il est au-dessus de 40 %, 10 % des malades seront hospitalisés.

C’est au domicile que la prise en charge thérapeutique doit débuter.

Il faut administrer de l’oxygène à un débit suffisant pour obtenir une saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) supérieure à 92 %, même en cas d’hypercapnie.

Le traitement par bêta2-adrénergiques est débuté ou majoré par nébulisation, ou par de fortes doses administrées par aérosol-doseur grâce à une chambre d’inhalation.

La voie sous-cutanée est une solution alternative.

Il faut débuter simultanément une corticothérapie par voie générale par 1 mg/kg de prednisone ou équivalent.

Sans amélioration rapide et totale, il est nécessaire d’adresser le malade aux urgences.

Toute aggravation nécessite un transport urgent médicalisé.

Si les symptômes régressent en moins de 30 minutes, avec une disparition totale de tous les signes de gravité et un retour du DEP au-dessus de 80 % de la théorique, le malade peut être maintenu au domicile avec une surveillance rapprochée (contact dans la journée et consultation rapide dans les jours suivants).

Une majoration du traitement de fond et des corticoïdes oraux (1 mg/kg/j pendant 7 jours) est nécessaire.

Aux urgences, les principes du traitement sont similaires, associant surveillance rapprochée, corticothérapie par voie générale, nébulisation de b2-adrénergiques et bilan radiographique, à la recherche d’une pneumonie pouvant favoriser la crise, d’un pneumothorax ou d’un pneumomédiastin.

Il est nécessaire de prélever une gazométrie artérielle, un ionogramme sanguin, une numération-formule sanguine, voire, selon le contexte et la gravité, un dosage de la protéine C réactive à la recherche d’une infection, une mesure des lactates artériels, une phosphorémie, un électrocardiogramme.

En réanimation, la prise en charge est souvent très délicate.

Avant la ventilation invasive, il est possible de proposer un mélange héliumoxygène qui, en raison de ses propriétés rhéologiques, favorise l’écoulement laminaire du flux aérien, et diminue ainsi les résistances des voies aériennes.

La ventilation invasive n’est utilisée qu’en cas de nécessité absolue, avec pour seul objectif l’oxygénation sans trop se soucier de l’hypercapnie, car intubation et ventilation sont généralement difficiles.

Malgré l’hypoventilation contrôlée (hypercapnie permissive), les barotraumatismes liés aux très hauts niveaux de pression positive sont fréquents, et imposent souvent l’usage des curares.

Ces derniers ont l’inconvénient de favoriser les neuromyopathies de réanimation, en particulier quand ils sont associés aux corticostéroïdes.

Conclusion :

Les progrès dans le traitement de l’asthme sont indéniables, essentiellement en raison de l’excellent rapport efficacité/tolérance des médicaments antiasthmatiques récents et des dispositifs portables d’aérosolisation des médicaments.

L’importance de l’éducation de l’asthmatique est chaque jour mieux reconnue.

Mais des défis persistent ; le nombre d’asthmatiques croît et le nombre de décès ne diminue pas suffisamment malgré des traitements efficaces ; l’observance thérapeutique reste problématique ; l’industrie pharmaceutique aura à faire des choix difficiles pour explorer les multiples voies qu’ouvrent les connaissances nouvelles de la physiopathologie de l’asthme.

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