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Pneumologie
Tomodensitométrie du thorax
Cours de pneumologie
 

 

Technique et indications :

A - TECHNIQUE :

1- Principe :

Le principe de l’examen tomodensitométrique repose sur la mesure de l’absorption par l’organisme de rayons X.

L’utilisation de multiples détecteurs de rayons X assemblés sur une couronne circulaire permet d’obtenir un très grand nombre de coefficients d’absorption qui sont reconstruits pour attribuer à chacun des pixels une valeur d’atténuation.

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Ainsi, à chacun des pixels de la matrice correspond un coefficient d’atténuation exprimé en unités Hounsfield (UH).

Le coefficient d’atténuation est étalonné entre une valeur de –1 000 pour l’air et une valeur de + 1 000 pour les structures les plus denses, telle que la corticale osseuse.

Le niveau 0 de l’échelle de Hounsfield correspond à l’eau pure, la graisse pure a un coefficient d’atténuation qui varie entre –100 et –140 UH.

La majorité des tissus de l’organisme sont caractérisés par des coefficients d’atténuation qui varient entre 10 et 100 UH, ce chiffre étant rehaussé lors de l’injection de produit de contraste.

L’oeil humain est évidemment incapable de faire la différence entre toutes ces informations.

Les coefficients Hounsfield vont donc être transformés en niveaux de gris, les points les plus sombres correspondant aux pixels aux UH les plus basses, les points les plus clairs correspondant aux pixels aux UH les plus hautes.

De plus, une même image peut être visualisée selon différentes fenêtres en choisissant les limites inférieure et supérieure entre lesquelles sont attribués les 256 niveaux de gris disponibles sur la machine entre une limite inférieure et une limite supérieure.

On se sert généralement, pour l’analyse tomodensitométrique du thorax, de deux fenêtres :

– une fenêtre dite tissulaire ou médiastinale avec une largeur de l’ordre de 300 UH et un niveau d’environ 50 UH.

Ce niveau correspond à l’absorption moyenne de la plupart des tissus de l’organisme.

Ainsi, toutes les structures dont le coefficient d’atténuation est inférieur à –100 seront reproduites en noir, alors que les structures de coefficient d’atténuation supérieur à 200 seront reproduites en blanc.

Cette fenêtre tissulaire ou médiastinale est adaptée à l’analyse des tissus et notamment du médiastin où elle permet de faire la différence entre des densités tissulaires relativement proches.

Au contraire, elle est peu adaptée à l’analyse du parenchyme pulmonaire qui apparaît uniformément noir ;

– une fenêtre dite parenchymateuse dont le niveau est de l’ordre de –600 UH et la largeur de l’ordre de 1 600 UH permet, elle, d’analyser correctement le parenchyme pulmonaire.

2- Résolution en contraste et résolution spatiale :

La qualité de l’image est définie principalement par la résolution en contraste, c’est-à-dire la possibilité de différencier deux tissus de coefficient ou d’atténuation différents et par la résolution spatiale qui correspond à la possibilité de différencier deux points proches l’un de l’autre.

Pour l’analyse fine du parenchyme pulmonaire, c’est principalement les qualités de résolution spatiale de la machine qui sont exploitées afin d’analyser des structures de très petite taille.

La résolution spatiale dépend des caractéristiques intrinsèques de l’appareil tomodensitométrique, de la taille du champ de vue, des dimensions de la matrice d’acquisition, de l’épaisseur de coupe et des paramètres de reconstruction de l’image.

Ainsi, les examens permettant d’examiner le plus finement le parenchyme pulmonaire sont réalisés en « haute résolution », c’est-à-dire que l’on programme des coupes fines de 1 mm, voire de moins de 1 mm d’épaisseur, un champ de vue focalisé, une matrice élevée et un filtre de reconstruction privilégiant les hautes fréquences.

L’utilisation de produit de contraste permet, elle, d’améliorer la résolution en contraste de l’image.

Cette injection de produit de contraste permet bien sûr de mieux repérer les vaisseaux remplis de produit de contraste, mais également de différencier les tissus en fonction de leur mode de vascularisation.

3- Tomodensitométrie conventionnelle :

Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de l’acquisition spiralée.

La technique de tomodensitométrie conventionnelle consiste à réaliser un balayage incrémenté du corps examiné.

Ainsi, chaque acquisition qui correspond à la révolution de l’émetteur de rayons X devant les détecteurs est séparée de l’acquisition suivante par un déplacement incrémenté du lit sur lequel le malade est placé.

Entre chaque acquisition, le malade respire librement et à chacune des acquisitions successives, on lui demande de réaliser une apnée pendant l’acquisition de l’image.

Les limites de l’acquisition incrémentée sont :

– le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au même niveau d’inspiration.

On risque ainsi de réaliser deux fois le même niveau de coupe et au contraire de ne pas acquérir un niveau donné ;

– l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées par un intervalle de temps incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile l’optimisation de l’injection de produit de contraste.

4- Acquisition spiralée ou hélicoïdale :

La majorité des appareils tomodensitométriques actuellement sur le marché dispose de ce mode d’acquisition.

Il s’agit ici de coupler l’acquisition des images par la rotation continue du tube à rayons X au déplacement linéaire de la table d’examen.

Il devient ainsi possible d’acquérir l’ensemble du volume pulmonaire en une seule acquisition qui dure de 10 à 20 secondes.

Le nombre de coupes réalisables dépend des caractéristiques intrinsèques de la machine.

Les machines de dernière génération utilisent actuellement une technique multibarrettes (4, 8, 16 voire 32 rangées de détecteurs) permettant l’acquisition de plusieurs coupes à la fois.

Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique sont :

– l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser un niveau de coupe ;

– l’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient possible de réaliser des reconstructions intercalées ;

– l’optimisation de l’effet de l’injection de produit de contraste ;

– enfin la possibilité de réaliser des reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles.

Il est également possible, en se servant de logiciel de reconstruction tel que le maximum intensity projection (MIP), ou le minimum intensity projection (mIP), d’obtenir des images proches de celles qu’on obtient en angiographie conventionnelle et des images tout à fait originales de l’arbre trachéobronchique (fibroscopie virtuelle).

Enfin, il est possible, sur les appareils de dernière génération, de se munir d’un système de « gating » cardiaque permettant la synchronisation des images à l’électrocardiogramme (ECG).

B - INDICATIONS :

L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui l’examen morphologique de référence pour l’analyse du thorax.

Il s’agit d’un examen dont les indications sont multiples en pathologie pneumologique, ces indications reposant sur les données de l’examen clinique et de la radiographie thoracique de face et de profil.

On peut considérer qu’il n’existe plus d’indication raisonnable à la réalisation de tomographies pulmonaires, qu’il n’existe plus aucune indication de la bronchographie et l’acquisition volumique a quasiment fait disparaître les indications d’angiographie pulmonaire, que ce soit pour l’étude de la pathologie embolique ou pour l’étude de la pathologie vasculaire malformative.

L’imagerie par résonance magnétique, caractérisée par la qualité de son contraste spontané, la possibilité d’obtenir directement des coupes dans les trois plans de l’espace et son caractère non irradiant ne vient concurrencer l’examen tomodensitométrique que dans de rares domaines de la pathologie thoracique, tels que l’étude des gros vaisseaux du thorax ou l’étude de l’extension pariétale de cancer bronchopulmonaire.

Effectivement, la résolution spatiale de l’imagerie par résonance magnétique reste trop médiocre actuellement pour permettre une analyse précise du parenchyme pulmonaire.

1- Tumeur bronchopulmonaire :

L’utilisation systématique de l’examen tomodensitométrique pour le bilan d’extension des cancers bronchopulmonaires a permis de réduire largement le nombre de thoracotomies exploratrices.

L’examen tomodensitométrique est également utilisé pour :

– la surveillance des cancers bronchiques traités chirurgicalement ou médicalement ;

– le bilan de caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire ;

– la recherche de localisations secondaires pulmonaires.

À ce titre, l’examen tomodensitométrique peut être réalisé dans différents cas :

– doute sur l’existence de localisations secondaires pulmonaires sur la radiographie du thorax ;

– bilan d’extension d’un carcinome à fort risque de métastase pulmonaire ;

– contexte de dissémination métastatique quand une chirurgie lourde est indiquée (par exemple en cas de résection hépatique de métastase d’un carcinome colorectal).

L’examen tomodensitométrique est également utilisé pour le bilan d’extension des tumeurs pleurales et des tumeurs médiastinales ou de certaines tumeurs pariétales.

2- Infection bronchopulmonaire :

L’examen tomodensitométrique a relativement peu d’indications au cours des pneumopathies aiguës infectieuses.

Sa réalisation au cours d’une pneumopathie bactérienne aiguë est généralement peu contributive par rapport aux données de la radiographie thoracique.

De plus, elle risque d’être à l’origine de données difficiles à interpréter telles que la présence d’adénopathies parfois volumineuses ou la présence d’irrégularités de la paroi des bronches qui peuvent être surinterprétées.

Parallèlement, si l’on recherche des anomalies pouvant expliquer la survenue d’une pneumopathie telles qu’une pathologie bronchique (dilatation des bronches), il est recommandé de réaliser un examen tomodensitométrique très à distance de l’épisode aigu.

En effet, si l’examen tomodensitométrique est réalisé trop tôt, l’excellente résolution spatiale de l’examen tomodensitométrique risque de montrer des images en cours de résolution, alors que la radiographie thoracique paraissait normale.

L’examen tomodensitométrique peut être indiqué en cas de complication nécrotique ou pleurale d’une infection pulmonaire.

Il peut être réalisé dans le cadre de la tuberculose pulmonaire pour préciser des images vues en radiographie thoracique.

Chez l’immunodéprimé, cet examen, bien que non spécifique, permet fréquemment une orientation étiologique.

3- Bronchopathie chronique :

L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué dans le cadre du bilan d’une bronchopneumopathie chronique obstructive banale.

En revanche, il s’agit actuellement de l’examen morphologique de référence pour rechercher une dilatation des bronches ou des signes de bronchiolite.

Il ne fait pas partie du bilan de routine de l’emphysème pulmonaire.

En revanche, il a notamment une place pour évaluer la taille de volumineuses bulles d’emphysème ainsi que le retentissement et la qualité du parenchyme pulmonaire de voisinage quand une intervention de réduction du volume des bulles est envisagée.

Il est également réalisé en cas de pneumothorax à répétition quand une intervention chirurgicale est envisagée.

Il permet de rechercher des lésions d’emphysème souspleural et parfois de détecter des lésions kystiques pulmonaires principalement dans le cadre de l’histiocytose X, de la lymphangiomyomatose pulmonaire et de la pneumocystose kystique.

Pour l’ensemble de ces indications, on réalise généralement un examen tomodensitométrique en coupes fines et en haute résolution pour optimiser l’analyse du parenchyme pulmonaire et de l’appareil bronchique.

4- Pneumopathie chronique infiltrante diffuse :

L’examen tomodensitométrique fait partie intégrante du bilan de la plupart des pneumopathies chroniques infiltrantes diffuses à l’étape diagnostique, pour réaliser un bilan lésionnel, pour surveiller la maladie et pour guider un éventuel prélèvement histologique.

À l’étape diagnostique, il peut montrer des anomalies lorsque la radiographie thoracique est considérée comme normale.

En matière de caractérisation lésionnelle, cet examen est d’une bonne rentabilité pour le diagnostic de sarcoïdose, de lymphangite carcinomateuse, d’histiocytose X, de lymphangiomyomatose, de fibrose interstitielle idiopathique…

Pour analyser l’évolution lésionnelle, il est sensible, notamment pour rechercher l’apparition des signes de fibrose pulmonaire.

Enfin, l’examen tomodensitométrique peut guider un prélèvement pour analyse histologique en indiquant les zones où la maladie paraît la plus active.

5- Embolie pulmonaire :

À condition qu’il soit réalisé de façon optimale, l’examen tomodensitométrique est à la fois sensible et spécifique pour le diagnostic d’embolie siégeant jusqu’au niveau sous-segmentaire.

Il est vraisemblable qu’il vienne également concurrencer les indications de l’examen scintigraphique.

Il a quasiment fait disparaître les indications d’angiographie pulmonaire.

Il est le plus souvent intégré dans un algorithme décisionnel associé à d’autres examens clinicobiologiques ou d’imagerie.

Sémiologie tomodensitométrique :

A - SYNDROME DE COMBLEMENT ALVÉOLAIRE :

Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit en tomodensitométrie comme en radiographie pulmonaire par une condensation des espaces aériques dont les limites sont floues sauf en regard d’une scissure.

Les contours des vaisseaux ne sont plus visualisés.

On peut au contraire repérer un bronchogramme ou un alvéogramme aérique.

Le syndrome de comblement alvéolaire peut être localisé en cas de pneumopathie bactérienne par exemple, ou diffus lors d’un oedème aigu du poumon au stade alvéolaire.

B - SYNDROME INTERSTITIEL :

Le syndrome interstitiel a, en tomodensitométrie, une traduction polyvalente, qu’il s’agisse d’un épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire, sous-pleural, inter- ou intralobulaire, de nodules interstitiels, d’images en verre dépoli, d’images kystiques ou d’images traduisant l’existence d’une fibrose pulmonaire.

L’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire peut être difficile à diagnostiquer en tomodensitométrie s’il est modéré et réparti de façon homogène.

Il peut être également difficile de le différencier d’un épaississement de la paroi des bronches qui est observé en cas de syndrome bronchique. Un épaississement est plus facile à repérer lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hétérogène.

L’épaississement de l’interstitium sous-pleural est mieux visualisé au niveau des scissures qui paraissent anormalement épaisses.

Comme l’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire, l’épaississement du tissu interstitiel sous-pleural est plus facile à distinguer d’un épanchement pleural lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hétérogène.

L’épaississement de l’interstitium interlobulaire se traduit par la visualisation de trop nombreux septums interlobulaires.

Chez le sujet normal, seuls quelques septums interlobulaires sont visibles sur les coupes fines TDM réalisées en mode haute résolution.

En cas d’épaississement de l’interstitium interlobulaire, de multiples septums épaissis sont bien visualisés.

Ils permettent généralement d’individualiser le lobule pulmonaire secondaire.

L’épaississement des septums interlobulaires peut être régulier ou irrégulier.

Ces septums épaissis peuvent être linéaires ou au contraire déformés.

Ils sont en général mieux visualisés à la périphérie du poumon et sont alors perpendiculaires à la plèvre.

L’épaississement de l’interstitium intralobulaire peut être visualisé sous la forme de petites opacités linéaires au sein du lobule pulmonaire secondaire.

Les nodules interstitiels ont pour caractéristique d’avoir des contours nets et d’être distribués selon la distribution du tissu interstitiel pulmonaire.

On peut donc visualiser des nodules interstitiels au sein de l’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire sous-pleural ou interlobulaire.

Au sein du lobule pulmonaire secondaire, les nodules interstitiels sont généralement vus au centre de ce lobule.

L’aspect en verre dépoli ne peut être identifié que sur des coupes fines tomodensitométriques réalisées en mode haute résolution.

L’aspect en verre dépoli réalise une augmentation de la densité pulmonaire qui n’efface pas les contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques, ce qui permet de le différencier du syndrome de comblement alvéolaire.

Les kystes pulmonaires sont des lésions à contenu aérique qui sont bien limitées par une paroi fine, parfaitement identifiable.

Ce dernier caractère permet de les différencier des lésions d’emphysème qui ne possèdent pas de paroi propre, mises à part les lésions d’emphysème paraseptal et les volumineuses bulles d’emphysème.

Font encore partie du syndrome interstitiel l’ensemble des signes qui traduisent une fibrose pulmonaire.

L’aspect en « rayon de miel » est défini par la présence de petites lésions kystiques séparées les unes des autres par des parois épaisses.

Les bronchectasies par traction sont la conséquence de la distorsion que provoque la fibrose sur les voies aériennes.

On observe ainsi une dilatation de la lumière des bronches distales.

Les autres signes de fibrose pulmonaire sont la perte de volume pulmonaire dans le territoire touché par la fibrose, la distorsion interlobulaire qui se traduit par un aspect déformé des septums entourant le lobule pulmonaire secondaire et plus généralement par une distorsion de l’architecture bronchovasculaire et des scissures.

C - SYNDROME BRONCHIQUE :

1- Syndrome bronchique localisé :

Le syndrome bronchique localisé se traduit dans la majorité des cas par la visualisation d’une sténose bronchique et d’un trouble de ventilation dans le territoire d’aval.

Il existe également des dilatations des bronches (DDB) localisées qui peuvent entraîner des infections à répétition dans le même territoire.

2- Syndrome bronchique diffus :

Le syndrome bronchique diffus peut se traduire par une distension pulmonaire avec un aspect hypodense de l’ensemble du parenchyme pulmonaire.

La distension pulmonaire peut être repérée par un aspect comprimé de la trachée par les poumons droit et gauche qui donne un aspect de trachée en « lame de sabre ».

Il peut s’associer à cette distension pulmonaire un emphysème pulmonaire centrolobulaire caractérisé par des plages parenchymateuses hypodenses sans paroi propre.

C’est ce caractère qui permet de différencier les espaces emphysémateux des lésions kystiques qui, elles, possèdent une paroi identifiable.

Avec les scanners actuels, du fait de l’amélioration de la qualité d’image, les plages d’emphysème semblent parfois avoir une paroi.

Il faut s’aider de la clinique et de la répartition des lésions pour l’interprétation.

On parle de bulles d’emphysème si l’espace emphysémateux mesure plus de 1 cm de diamètre.

Les épaississements de la paroi des bronches peuvent être difficiles à repérer s’ils sont bilatéraux et symétriques.

Ils sont plus simples à repérer s’ils sont visualisés dans un seul territoire.

Les dilatations bronchiques ou bronchectasies sont repérées en comparant le petit diamètre de la bronche au petit diamètre de l’artère satellite.

En cas de dilatation des bronches marquée, on peut visualiser directement les impactions mucoïdes, c’est-à-dire l’accumulation de sécrétions bronchiques au sein de ces bronches dilatées.

L’atteinte des bronchioles périphériques peut être traduite en tomodensitométrie haute résolution par la visualisation de petits nodules centrolobulaires aux bords flous qui correspondent à la visualisation anormale de bronchioles épaissies.

Les signes indirects comprennent des zones de faible atténuation du parenchyme pulmonaire en rapport avec l’oligémie secondaire aux troubles de ventilation et un piégeage qui peut être sensibilisé par la réalisation de coupes en expiration.

D - SYNDROME VASCULAIRE :

Le syndrome vasculaire peut être localisé ou diffus.

Un syndrome vasculaire localisé peut se traduire par une anomalie focale du calibre d’un vaisseau pulmonaire.

Les anévrismes artériopulmonaires ou les varices veineuses pulmonaires sont rares.

Les malformations artérioveineuses sont plus fréquentes.

Elles sont reconnues par la visualisation directe de la malformation, généralement bien limitée et ovalaire, et par la reconnaissance d’au moins une artère afférente et d’une veine de drainage.

Un syndrome vasculaire localisé peut correspondre à une embolie pulmonaire.

En tomodensitométrie, l’embolie pulmonaire est reconnue par une lacune endoluminale ou par l’interruption brutale d’une branche artérielle pulmonaire lors de l’injection en bolus de produit de contraste.

Un syndrome vasculaire diffus peut être observé en cas d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’hypertension veineuse pulmonaire.

En cas d’hypertension artérielle pulmonaire, le calibre des artères pulmonaires est augmenté, ce qui peut être attesté par la comparaison des petits calibres des artères et des bronches correspondantes.

Dans l’hypertension veineuse pulmonaire, il existe également une augmentation du calibre des veines pulmonaires.

L’hypovascularisation pulmonaire diffuse peut être secondaire à une obstruction des voies aériennes ou à un emphysème pulmonaire (vasoconstriction réflexe) ou être d’une cause primitivement vasculaire.

La diminution de la densité du parenchyme pulmonaire peut être difficile à repérer si elle est bilatérale et symétrique.

Elle est beaucoup plus simplement reconnue si l’hypovascularisation pulmonaire est hétérogène.

On observe alors un aspect en mosaïque avec alternance de zones oligémiques et de zones normalement perfusées.

E - SYNDROME PLEURAL :

L’épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale est facilement reconnu sous la forme d’une opacité hydrique déclive au sein de la grande cavité pleurale.

En cas de pleurésie enkystée ou d’empyème, le scanner permet de guider le geste de drainage.

En cas d’épanchement pleural abondant, il s’y associe fréquemment un collapsus passif du parenchyme pulmonaire.

En cas d’épanchement scissural, le diagnostic peut être posé sur la périphérie des images qui se raccordent à la scissure.

Les plaques pleurales réalisent des zones localisées d’épaississement pleural.

Elles peuvent être calcifiées.

Un épaississement pleural tumoral donne en général un aspect nodulaire « mamelonné » de la plèvre.

Il se rencontre dans les tumeurs primitives (mésothéliomes) ou les métastases pleurales.

Un épanchement aérique au sein de la grande cavité pleurale est facilement reconnu par l’absence de parenchyme pulmonaire à la périphérie de l’hémithorax et par la visualisation anormale d’un moignon pulmonaire plus ou moins rétracté limité en dehors par la plèvre viscérale.

F - SYNDROME PARIÉTAL :

L’examen tomodensitométrique permet de préciser le type de l’atteinte pariétale, de rechercher une atteinte des parties molles ou du contenant osseux.

G - SYNDROME MÉDIASTINAL :

L’examen tomodensitométrique permet de situer l’anomalie médiastinale reconnue dans l’ensemble des compartiments du médiastin et d’étudier précisément le caractère homogène ou non de l’anomalie et les différentes composantes densitométriques.

Tumeurs bronchopulmonaires :

A - CARCINOME BRONCHIQUE PRIMITIF :

1- Détection de la tumeur :

L’examen tomodensitométrique permet généralement la visualisation directe de la tumeur.

Il peut s’agir d’une tumeur développée sur une bronche proximale. Il est alors possible d’identifier la composante endobronchique qui réalise généralement une sténose et la composante extrabronchique dont les limites peuvent être appréciées.

La tumeur peut également se développer à partir d’une bronche non visible normalement en tomodensitométrie, on parle de tumeur périphérique.

En présence d’une anomalie nodulaire, qu’elle soit développée au niveau central ou au niveau périphérique, les arguments en faveur de son caractère tumoral sont, outre les arguments cliniques et notamment l’existence d’un tabagisme supérieur à 20 paquets/année et l’existence d’une croissance documentée du nodule pulmonaire :

– une dimension maximale du nodule supérieure à 3 cm ;

– l’existence de contours spiculés ou polylobés ;

– l’association à des lésions surrénaliennes d’allure secondaire ;

– en cas de lésion excavée, une épaisseur pariétale supérieure à 1,5 cm.

Au contraire, certaines caractéristiques tomodensitométriques constituent des arguments contre l’origine maligne du nodule pulmonaire :

– la présence de graisse ;

– l’existence de calcifications d’allure bénigne (nodule totalement calcifié, calcifications concentriques, aspect en « pop corn ») ;

– en cas de lésion excavée, une épaisseur pariétale inférieure à 4 mm.

2- Bilan d’extension :

La détermination précise du siège de la tumeur est importante puisque les tumeurs de siège central font envisager généralement une pneumonectomie, alors que les tumeurs périphériques peuvent relever d’une lobectomie ou d’une bilobectomie.

La détermination précise des dimensions de la tumeur est importante puisque cette donnée participe à la classification tumorale TNM préopératoire.

En cas d’atélectasie ou de pneumopathie obstructive associée, les dimensions précises de la tumeur peuvent être difficiles à déterminer.

On peut s’aider du bombement paradoxal de la scissure et des différences de rehaussement après injection de contraste de la tumeur et de l’atélectasie.

L’atélectasie est généralement rehaussée très fortement lors de l’injection de produit de contraste, alors que le rehaussement de la tumeur est généralement moins important et parfois hétérogène.

C’est principalement l’argument de taille qui permet de différencier les stades T1 et T2 puisque la classification tumorale préopératoire T1 correspond à une tumeur de dimension inférieure à 3 cm sans atteinte de la plèvre viscérale, sans atélectasie ou pneumonie obstructive.

Au contraire, le stade T2 correspond à une tumeur de diamètre supérieur à 3 cm ou qui présente une atteinte de la plèvre viscérale, une atélectasie ou une pneumopathie obstructive.

La recherche d’une atteinte pariétale est importante puisque les tumeurs ayant atteint la paroi sont classées T3 quelle que soit leur taille.

En dehors d’une atteinte patente de la paroi avec lyse costale ou envahissement des tissus mous extracostaux, on considère qu’un contact de la tumeur avec la paroi mesurant plus de 3 cm a une bonne valeur prédictive positive pour une atteinte pariétale.

La recherche d’une atteinte médiastinale est importante puisque l’atteinte des cavités cardiaques, de la trachée, de l’oesophage, d’une vertèbre ou de la carène font classer la tumeur T4.

En l’absence de ces signes d’extension, il est important de mesurer la distance entre la tumeur et la carène puisqu’une distance inférieure à 2 cm fait classer la tumeur T3.

En dehors de signe patent d’envahissement médiastinal, il est important de mesurer la distance à laquelle la tumeur est en contact avec le médiastin puisqu’on considère qu’un contact supérieur à 3 cm a une bonne valeur prédictive positive de l’envahissement médiastinal.

L’évaluation de l’extension ganglionnaire de la tumeur permet de réaliser la classification tumorale N préopératoire.

On sait que la probabilité d’envahissement d’un ganglion médiastinal est corrélée avec ses dimensions.

Il paraît raisonnable de retenir comme limite un petit diamètre supérieur à 1 cm.

Il faut de plus localiser précisément les adénopathies décelées afin de réaliser la classification préopératoire :

– N0 : pas de ganglion ;

– N1 : adénopathie péribronchique ou interbronchique ;

– N2 : adénopathie médiastinale homolatérale ;

– N3 : adénopathie médiastinale controlatérale.

La recherche de métastases permet de préciser la classification tumorale M.

Il faut rechercher des métastases pulmonaires controlatérales ou dans un autre lobe.

Ce diagnostic sera posé avec beaucoup de prudence, une lésion controlatérale pouvant être d’un autre type.

Les métastases surrénaliennes sont fréquentes en cas de cancer bronchopulmonaire.

Là encore, il faut être prudent en cas de découverte d’un petit nodule surrénalien compte tenu de la fréquence des adénomes non sécrétants.

Enfin, il est important d’apprécier la qualité du parenchyme pulmonaire homo- et controlatéral et notamment de rechercher des lésions d’emphysème.

3- Particularités tomodensitométriques de différents types histologiques :

Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes représentent la majorité des cancers bronchopulmonaires.

Les cancers épidermoïdes sont plus volontiers de siège central et les adénocarcinomes de siège périphérique.

Le carcinome à petites cellules peut réaliser une tumeur localisée non différenciable des carcinomes épidermoïdes ou de l’adénocarcinome.

Dans la majorité des cas, le carcinome à petites cellules se présente comme une volumineuse tumeur médiastinopulmonaire.

Le carcinome bronchioloalvéolaire peut se présenter sous une forme nodulaire ou multinodulaire.

Le carcinome bronchioloalvéolaire peut également se présenter sous une forme pseudopneumonique.

Dans ce cas, il réalise un syndrome de comblement alvéolaire localisé.

Plusieurs signes ont été décrits pour tenter de caractériser ce carcinome bronchioloalvéolaire.

Les anomalies bronchiques visibles au sein de la tumeur bronchioloalvéolaire sont fréquemment difficiles à repérer car les bronches sont souvent anormales au sein d’une pneumonie infectieuse banale.

Le signe de l’angiogramme, c’est-à-dire la trop bonne visualisation des vaisseaux artériels pulmonaires lors de l’injection de produit de contraste, due au contraste avec le contenu très hypodense des alvéoles pulmonaires, est un signe extrêmement peu spécifique.

Le meilleur signe est probablement un aspect très nodulaire de ce syndrome de comblement alvéolaire avec visualisation dans de très nombreux cas de véritables nodules à la périphérie du syndrome de comblement alvéolaire.

B - TUMEURS SECONDAIRES :

Les métastases pulmonaires se traduisent principalement sous deux formes : nodules pulmonaires disséminés ou lymphangite carcinomateuse.

1- Nodules pulmonaires :

Le plus généralement, il s’agit de nodules de taille variable à contours bien limités.

La topographie est volontiers basale et périphérique (distribution hématogène).

En fait d’autres aspects peuvent se voir, tels que les contours flous des nodules, une calcification des nodules, une excavation des nodules.

2- Lymphangite carcinomateuse :

La lymphangite carcinomateuse se traduit principalement par un épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire et un épaississement de l’interstitium interlobulaire.

Cet épaississement est évocateur quand il est irrégulier et notamment nodulaire.

C - TUMEURS BÉNIGNES :

La plus fréquente des tumeurs bénignes est l’hamartochondrome.

L’examen tomodensitométrique permet parfois de le caractériser.

Il s’agit en général d’un nodule arrondi, bien limité.

Il est important de réaliser des coupes fines et jointives permettant d’apprécier précisément le contenu du nodule et d’effectuer la mesure de densité.

L’aspect typique associe la présence de composantes graisseuses à la densité caractéristique et des calcifications d’aspect bénin, c’est-à-dire regroupées en couches concentriques ou réalisant un aspect classique en « pop corn ».

Les autres tumeurs bénignes sont très rares.

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