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Pneumologie
Tomodensitométrie du thorax (Suite)
Cours de pneumologie
 

 

Tomodensitométrie et infections pulmonaires :

L’imagerie des pneumopathies infectieuses se réduit généralement à la radiographie du thorax.

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L’examen tomodensitométrique n’est réalisé que lors d’indications sélectionnées, telles que les complications des pneumopathies infectieuses, lors du bilan à distance d’épisodes infectieux à répétition pour rechercher notamment une dilatation des bronches et dans certains cadres pathologiques particuliers, tels que les infections tuberculeuses ou les infections survenant chez l’immunodéprimé.

A - PNEUMOPATHIES BACTÉRIENNES :

1- Pneumonie franche lobaire aiguë :

L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué en cas de pneumonie franche lobaire aiguë.

S’il est réalisé, on observe typiquement un syndrome de comblement alvéolaire localisé, généralement systématisé à un lobe. Les limites de la condensation alvéolaire sont floues en dehors d’une limite scissurale nette, un bronchogramme aérique est généralement visualisé.

En cas d’évolution favorable, l’examen tomodensitométrique reste beaucoup plus longtemps anormal que la radiographie du thorax, avec persistance pendant plusieurs semaines de comblement de lobules pulmonaires secondaires ou d’aspect en verre dépoli.

2- Bronchopneumonie :

En cas d’atteinte bactérienne s’effectuant sur le mode d’une bronchopneumonie, l’examen tomodensitométrique montre des syndromes de comblement alvéolaire dans une répartition plurifocale.

En fonction de l’évolution de la maladie, le tableau peut aboutir à quelque chose d’assez proche de ce qui est observé en cas de pneumonie franche lobaire aiguë ou au contraire se traduire par plusieurs foyers de comblement alvéolaire.

3- Complications des pneumopathies bactériennes :

Les pneumopathies bactériennes peuvent principalement se compliquer d’une atteinte pleurale ou d’une abcédation.

Il est très habituel, en cas de pneumonie franche lobaire aiguë ou en cas de bronchopneumonie d’origine bactérienne, d’observer en tomodensitométrie une petite lame d’épanchement pleural libre dans la grande cavité pleurale.

Cet épanchement d’origine inflammatoire ne constitue pas une complication de la pneumopathie bactérienne.

La constatation d’un épanchement pleural abondant doit faire évoquer une surinfection pleurale.

En cas de surinfection pleurale, l’évolution va rapidement se faire vers l’enkystement de la collection et la formation d’un empyème.

L’examen tomodensitométrique peut être effectué quand le diagnostic hésite entre abcès pulmonaire et empyème ou pour guider le drainage d’un empyème.

Les arguments tomodensitométriques en faveur du diagnostic d’empyème sont :

– le refoulement et l’étirement des bronches et des vaisseaux au contact de la collection pleurale ;

– le caractère régulier des limites interne et externe de l’empyème qui prennent le contraste de façon homogène.

L’examen tomodensitométrique permet de plus de guider le drainage de l’empyème, notamment lorsque se sont constituées plusieurs cavités.

L’abcédation est la conséquence de la nécrose du processus infectieux.

L’examen tomodensitométrique permet de reconnaître précocement l’apparition d’une nécrose : au sein de la zone nécrotique, on ne visualise plus le bronchogramme aérique et les vaisseaux artériopulmonaires lors de l’injection de produit de contraste.

Cette architecture pulmonaire est remplacée par une zone de densité basse non rehaussée par l’injection de produit de contraste.

L’examen tomodensitométrique peut être utilisé pour faire la différence entre un abcès pulmonaire et un empyème.

Les arguments en faveur de l’abcès sont :

– une interruption brutale des vaisseaux et des bronches en regard de l’abcès ;

– l’aspect irrégulier des parois de l’abcès pulmonaire.

B - PNEUMOPATHIES VIRALES :

Les pneumopathies virales ou les pneumopathies à germe apparenté peuvent se présenter en tomodensitométrie sous la forme d’un syndrome interstitiel non systématisé ou sous la forme d’un syndrome de comblement alvéolaire non systématisé.

Lorsque la pneumopathie virale se traduit par un syndrome interstitiel, on peut observer un épaississement du tissu interstitiel péribronchovasculaire, sous-pleural, interlobulaire, un aspect en verre dépoli ou un aspect micronodulaire.

L’atteinte est généralement multifocale et mal limitée.

Lorsque la pneumopathie virale se traduit par un syndrome de comblement alvéolaire, il est généralement moins bien systématisé qu’en cas d’atteinte bactérienne.

C - TUBERCULOSE ET INFECTIONS À MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES :

1- Tuberculose :

La primo-infection tuberculeuse passe fréquemment inaperçue et il est rare qu’un examen tomodensitométrique soit réalisé lors de l’épisode de primo-infection.

La primo-infection peut se traduire par un syndrome de comblement alvéolaire, des adénopathies, un épanchement pleural ou une miliaire le plus souvent hématogène.

L’examen tomodensitométrique peut montrer des adénopathies généralement unilatérales, hilaires ou latérotrachéales dont le centre est parfois très hypodense.

À distance, les adénopathies peuvent être calcifiées.

L’examen tomodensitométrique peut également montrer des cicatrices parenchymateuses qui peuvent également être calcifiées.

La tuberculose postprimaire peut se manifester par une atteinte parenchymateuse sous la forme d’un syndrome de comblement alvéolaire localisé mal limité ou de lésions plus nodulaires.

L’excavation des lésions est fréquente et évocatrice, notamment lorsque les lésions siègent dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical des lobes inférieurs.

La dissémination endobronchique se traduit classiquement par de petites opacités centrolobulaires mal limitées, associées à des opacités linéaires responsables de l’aspect classique de « l’arbre en bourgeons » (miliaire bronchogène).

La tuberculose postprimaire peut également se manifester par une atteinte parenchymateuse sous la forme d’une miliaire hématogène.

Il s’agit dans ce cas de micronodules à bords nets disséminés dans les deux champs pulmonaires.

La tuberculose postprimaire peut également se traduire par la formation d’un tuberculome qui réalise un nodule arrondi, généralement bien limité qui peut être calcifié.

2- Infection à mycobactéries atypiques :

L’examen tomodensitométrique peut être utile en cas d’infection à mycobactéries non tuberculeuses car on sait que l’isolement d’une mycobactérie non tuberculeuse n’est pas suffisant pour effectuer le diagnostic d’infection maladie.

L’existence d’anomalies radiologiques, qui peuvent être plus faciles à déceler en tomodensitométrie, peut constituer un argument incitant à mettre en route un traitement.

Les infections à mycobactéries atypiques associent généralement trois groupes de signes :

– un infiltrat souvent localisé aux apex pulmonaires.

Cet infiltrat peut, comme en cas de tuberculose, s’excaver ;

– des nodules ou des micronodules ;

– des bronchectasies évolutives.

3- Aspergillose :

L’aspergillose est la plus fréquente des mycoses pulmonaires observées en France.

Dans sa forme invasive, il s’agit d’une infection redoutable chez les immunodéprimés, notamment en milieu hématologique.

L’aspergillose pulmonaire a une présentation polyvalente.

L’aspergillome pulmonaire correspond aux dépôts d’amas mycéliens au sein d’une cavité préexistante qui peut être une cavité tuberculeuse, une volumineuse dilatation des bronches ou une bulle d’emphysème.

L’examen tomodensitométrique montre une masse arrondie, plus ou moins régulière au sein d’une cavité aérique.

En fonction de la taille de l’aspergillome, il peut réaliser un aspect en grelot en cas d’aspergillome de petite taille ou un aspect en ménisque lorsque l’aspergillome remplit quasi complètement la cavité et n’est plus que partiellement entouré par un croissant gazeux à sa partie supérieure.

La mobilité de l’aspergillome peut être confirmée en comparant des clichés faits en décubitus et des clichés faits en procubitus.

À ces images assez caractéristiques s’associe généralement un épaississement pleural de voisinage.

Chez l’immunodéprimé, notamment chez le sujet aplasique, l’aspergillus se comporte comme un germe opportuniste, on parle alors d’aspergillose pulmonaire invasive.

L’aspect tomodensitométrique est généralement celui de comblements alvéolaires multiples qui peuvent prendre une forme nodulaire.

Un aspect très évocateur est réalisé par la présence d’un halo en verre dépoli qui entoure le syndrome de comblement alvéolaire et qui traduit une hémorragie périlésionnelle.

L’excavation des lésions est fréquemment observée mais elle ne peut survenir tant que le malade reste en aplasie.

Tomodensitométrie et bronchopathies chroniques :

A - BRONCHITE CHRONIQUE :

L’examen tomodensitométrique est rarement réalisé en cas de bronchite chronique dont le diagnostic repose sur des signes cliniques.

L’examen tomodensitométrique, quand il est réalisé, peut montrer un syndrome bronchique avec épaississement de la paroi des bronches, une distension thoracique avec notamment un aspect en « lame de sabre » de la trachée et un piégeage expiratoire qui donne, sur les coupes réalisées en expiration, un aspect en mosaïque du parenchyme pulmonaire.

L’examen tomodensitométrique peut montrer également une augmentation du calibre des artères pulmonaires proximales qui traduit l’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire.

B - EMPHYSÈME :

En cas d’emphysème, l’examen tomodensitométrique est notamment pratiqué lors du bilan préopératoire de volumineuses bulles d’emphysème.

L’examen tomodensitométrique permet la visualisation directe des zones d’emphysème d’une façon beaucoup plus précise que ne le permet la radiographie thoracique.

Les zones d’emphysème se traduisent par des zones d’atténuation diminuée du parenchyme pulmonaire qui n’ont pas de paroi propre, ce qui permet de les différencier des kystes pulmonaires.

En cas d’emphysème centrolobulaire, la destruction du parenchyme pulmonaire est hétérogène et coexistent des lobules pulmonaires secondaires normaux partiellement détruits et complètement détruits.

Dans ce type d’emphysème, on visualise l’artère centrolobulaire au centre de la zone emphysémateuse alors que dans les lésions kystiques, l’artère borde les anomalies kystiques.

En cas d’emphysème panlobulaire, la destruction pulmonaire est au contraire uniforme ce qui peut être plus difficile à repérer.

En cas de volumineuse bulle d’emphysème, il est important de mesurer ses dimensions maximales et de les rapporter à celles du champ pulmonaire homolatéral et surtout d’estimer la qualité du parenchyme pulmonaire adjacent.

On peut attendre de meilleurs résultats en cas de chirurgie de réduction des bulles d’emphysème lorsque le parenchyme pulmonaire de voisinage paraît comprimé.

Au contraire, les résultats peuvent être plus aléatoires quand le parenchyme de voisinage est lui-même très emphysémateux.

C - BRONCHECTASIES :

L’examen tomodensitométrique a remplacé l’examen bronchographique pour le diagnostic et le bilan des bronchectasies.

Le diagnostic de bronchectasie est réalisé en comparant le petit diamètre de la bronche au petit diamètre de l’artère adjacente.

L’aspect de la dilatation des bronches varie en fonction du type de bronchectasies : bronchectasies cylindriques, variqueuses ou sacciformes.

Des impactions mucoïdes sont fréquemment visualisées au sein des bronches dilatées. Elles peuvent réaliser un niveau hydrique au sein des bronches dilatées.

Lorsque la bronche est entièrement occupée par des impactions mucoïdes, le diagnostic peut être plus difficile à faire.

On s’aidera de la non-visualisation de la bronche au voisinage de l’artère, de la bifurcation de type bronchique sur l’ensemble des coupes successives.

Des troubles de ventilation sont fréquemment associés aux dilatations des bronches, qu’il s’agisse de collapsus aéré ou non aéré.

D - BRONCHIOLITES :

En tomodensitométrie, l’aspect des bronchiolites associe des signes qui sont en rapport avec l’atteinte directe des petites bronchioles et des signes indirects qui traduisent l’obstruction de ces bronchioles.

L’obstruction des bronchioles peut se traduire par un nodule centrolobulaire.

Les limites de ce nodule centrolobulaire sont généralement floues, ce qui traduit l’inflammation péribronchiolaire du parenchyme de voisinage.

Les conséquences de l’obstruction bronchiolaire se traduisent par deux types de signes :

– une hétérogénéité de l’atténuation du parenchyme pulmonaire, d’un lobule pulmonaire secondaire à l’autre, réalisant un aspect en mosaïque ;

– un piégeage expiratoire bien vu sur les coupes tomodensitométriques réalisées en expiration.

Sur ces coupes, l’aspect en mosaïque est encore exagéré. Il ne peut parfois être visible que sur les coupes expiratoires.

Tomodensitométrie et pneumoconiose :

A - SILICOSE :

La silicose est secondaire à l’inhalation de poussières contenant de la silice.

Les professions exposées sont bien sûr les professions au contact de la poussière de charbon mais aussi d’autres professions et par exemple dans l’industrie automobile, les travailleurs réalisant le polissage au jet de sable.

1- Sémiologie :

L’examen radiologique est important dans la silicose puisque les caractéristiques radiologiques observées chez un sujet exposé suffisent généralement à faire le diagnostic.

Les anomalies sont dominées par la présence de nodules qui peuvent être associés à des lésions d’emphysème, à des adénopathies et à des lésions de fibrose pulmonaire.

Les nodules constituent la lésion principale observée en cas de silicose, il peut s’agir de micronodules, de nodules ou de nodules confluents qui peuvent réaliser des masses de fibrose.

En cas d’atteinte débutante, on observe principalement des micronodules qui sont fréquemment distribués de façon élective dans les lobes supérieurs des poumons.

En cas d’atteinte plus avancée, on peut observer des micronodules répartis dans l’ensemble des champs pulmonaires ou des nodules qui peuvent être calcifiés.

Les masses de fibrose sont assez caractéristiques des lésions qu’on observe dans la silicose, il peut s’agir de la confluence de plusieurs macronodules ou de véritables masses de fibrose.

Les masses de fibrose sont fréquemment bilatérales.

Elles peuvent être très étendues.

En cas de volumineuse masse de fibrose, le contenu est souvent nécrotique avec une densité très basse.

Ces masses nécrosées peuvent même s’excaver.

À l’inverse, les masses de fibrose peuvent se calcifier.

Des adénopathies sont fréquemment observées en cas de silicose.

L’ensemble des sites ganglionnaires du médiastin peut être atteint.

Ces adénopathies peuvent se calcifier de façon diffuse ou en réalisant l’aspect classique en « coquille d’oeuf » (calcification ganglionnaire périphérique).

Des lésions d’emphysème sont fréquemment visualisées en cas de silicose.

Il peut s’agir d’un emphysème paracicatriciel au contact d’une masse de fibrose.

On peut également observer des lésions d’emphysème centrolobulaire, panlobulaire ou paraseptal.

Enfin, outre les masses de fibrose sus-décrites, on peut, en cas de silicose, observer des lésions de fibrose pulmonaire qui se traduisent par le classique aspect en « rayon de miel ».

2- Surveillance :

La surveillance radiologique d’une silicose connue repose principalement sur le cliché radiographique du thorax.

L’examen tomodensitométrique sera principalement utilisé en cas de complications des lésions de silicose pulmonaire, telles que l’excavation des masses de fibrose, la possible surinfection d’une masse de fibrose excavée par un processus tuberculeux ou par la colonisation par un aspergillome.

L’examen tomodensitométrique peut être également utilisé en cas d’association à une lésion d’un autre type telle qu’une lésion cancéreuse.

B - ASBESTOSE :

L’asbestose est la pneumoconiose secondaire à l’inhalation de poussières contenant de l’amiante.

L’examen tomodensitométrique met en évidence des anomalies pleurales qui ne font pas partie stricto sensu de l’asbestose mais qui traduisent l’exposition à l’amiante.

La mise en évidence de ces anomalies pleurales est importante puisqu’elle constitue un argument en faveur du diagnostic d’asbestose en présence d’anomalies pulmonaires et parce que, quand elles sont isolées, elles doivent faire rechercher une exposition à l’amiante.

Ces plaques pleurales constituent des épaississements adossés à la plèvre qui présentent une densité tissulaire différente de la densité de la graisse.

On cherchera notamment à caractériser des plaques pleurales à la face interne des côtes, notamment dans les régions postérieures là où les plaques pleurales ne peuvent pas être confondues avec des muscles intercostaux.

Ces plaques pleurales sont fréquemment calcifiées, qu’il s’agisse de calcifications linéaires ou d’une imprégnation calcique totale de la plaque pleurale.

Il existe fréquemment, au contact des plaques pleurales, des réactions du parenchyme pulmonaire à type d’atélectasies en bande ou d’atélectasies par enroulement.

Une des lésions les plus caractéristiques de la fibrose pulmonaire qu’on observe dans l’asbestose est l’opacité linéaire parallèle à la paroi latérale de l’hémithorax qu’on observe à la partie moyenne et inférieure des lobes inférieurs.

Ces lésions de fibrose débutante devront être distinguées des opacités basales périphériques qu’on observe chez les patients réalisant des inspirations peu profondes.

En cas de doute persistant, on peut réaliser des coupes en décubitus ventral.

En décubitus ventral, les lésions de fibrose asbestosique persistent alors que les opacités en rapport avec une ventilation insuffisante des alvéoles disparaissent.

En cas d’asbestose évoluée, les lésions de fibrose sont plus marquées, avec des images classiques en « rayon de miel », une distorsion de l’architecture bronchovasculaire et des bronchectasies par traction.

C - AUTRES PNEUMOCONIOSES :

Dans le cadre des pneumoconioses, l’examen tomodensitométrique est généralement plus performant que la radiographie thoracique qu’il s’agisse de préciser le type du syndrome interstitiel et sa distribution, de rechercher des anomalies associées ou des complications.

Pneumopathies de cause inconnue :

A - SARCOÏDOSE :

En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométrique est important puisque les manifestations radiologiques peuvent être isolées sans signe clinique.

L’examen tomodensitométrique est beaucoup plus précis que le cliché standard.

Il permet en général d’orienter largement le diagnostic vers celui de sarcoïdose.

Enfin, l’examen tomodensitométrique est très important pour rechercher l’évolution de la sarcoïdose vers la fibrose et éventuellement pour diriger les biopsies transbronchiques ou pulmonaires.

1- Sémiologie :

En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométrique met principalement en évidence des adénopathies, des micronodules et des nodules, un épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire, sous-pleural et/ou interlobulaire et éventuellement des lésions de fibrose pulmonaire.

Les adénopathies observées en cas de sarcoïdose sont généralement assez caractéristiques puisque le siège préférentiel est le territoire interbronchique et latérotrachéal.

Les adénopathies sont généralement bilatérales et symétriques.

Les adénopathies sont parfois très volumineuses mais non compressives.

Elles peuvent être observées dans d’autres sites ganglionnaires.

On peut même en observer en situation sous-diaphragmatique, coeliaque et mésentérique supérieure.

L’atteinte parenchymateuse de la sarcoïdose se fait principalement sous la forme de micronodules ou de nodules.

Ces nodules peuvent parfois confluer et réaliser un syndrome pseudoalvéolaire.

L’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire est un signe très spécifique de sarcoïdose pulmonaire.

Il se traduit par un épaississement irrégulier des parois bronchiques et des contours vasculaires.

On peut également observer une atteinte de l’interstitium interlobulaire et sous-pleural qui peut réaliser un épaississement parfois nodulaire des septums interlobulaires.

En cas de lésions de fibrose pulmonaire, on observe une distorsion de l’architecture bronchovasculaire et de l’architecture septale ainsi que des bronchectasies par traction.

La localisation de la fibrose pulmonaire observée au cours de la sarcoïdose est assez caractéristique puisqu’il s’agit d’une localisation typiquement péribronchovasculaire qui prédomine aux sommets.

Classification des lésions gangliopulmonaires de la sarcoïdose

L’examen tomodensitométrique permet de classer la sarcoïdose : le stade 0 correspondant à une absence de lésion pulmonaire radiologiquement décelée, le stade 1 à une atteinte ganglionnaire isolée sans signe d’atteinte parenchymateuse, le stade 2 correspondant à l’association d’adénopathies à des lésions parenchymateuses pulmonaires, le stade 3 à des lésions parenchymateuses pulmonaires sans adénopathies et le stade 4 à une sarcoïdose au stade de fibrose pulmonaire.

2- Surveillance :

La surveillance de la sarcoïdose thoracique est généralement assurée par la réalisation d’un cliché radiographique simple.

L’examen tomodensitométrique peut être réalisé notamment lorsqu’il existe un doute sur une évolution fibrosante de la maladie.

B - FIBROSE INTERSTITIELLE IDIOPATHIQUE :

La forme initiale de fibrose interstitielle idiopathique passe généralement inaperçue.

Lorsqu’elle peut être observée à un stade précoce, la fibrose interstitielle idiopathique se traduit principalement par des hyperdensités en verre dépoli qui correspondent à un épaississement des parois alvéolaires et à une alvéolite macrophagique.

L’examen tomodensitométrique est généralement réalisé au stade de fibrose interstitielle idiopathique évoluée.

Les anomalies les plus fréquentes sont les images en « rayons de miel » qui présentent une répartition assez caractéristique, périphérique et basale.

Ces lésions sont généralement associées à des hyperdensités en verre dépoli, des bronchectasies par traction et une distorsion de l’architecture bronchovasculaire et de l’architecture septale.

Il est très fréquent d’observer des adénopathies médiastinales dans l’ensemble des sites du médiastin.

Ces adénopathies peuvent être volumineuses.

C - COLLAGÉNOSES :

1- Lupus érythémateux disséminé :

En cas de lupus érythémateux disséminé, l’atteinte la plus fréquente est une atteinte des séreuses avec un épanchement pleural généralement bilatéral, parfois associé à un épanchement péricardique.

La pneumopathie lupique aiguë est rare.

Elle se traduit généralement par des syndromes de comblement alvéolaire diffus, généralement associés à des images en verre dépoli multifocales.

Le lupus érythémateux disséminé peut également se compliquer d’une fibrose pulmonaire qui se traduit par un aspect en « rayon de miel » avec bronchectasie et distorsion de l’architecture bronchovasculaire.

Cette fibrose lupique peut être difficile à différencier de la fibrose interstitielle idiopathique.

2- Polyarthrite rhumatoïde :

Les manifestations les plus fréquentes qu’on observe en cas de polyarthrite rhumatoïde sont un épanchement pleural et des nodules pulmonaires généralement multiples et fréquemment excavés.

On peut également observer des lésions de fibrose assez comparables à celles que l’on observe en cas de fibrose interstitielle idiopathique.

3- Sclérodermie :

Les lésions pulmonaires les plus habituellement observées en cas de sclérodermie sont des lésions de fibrose pulmonaire avec aspect en « rayon de miel », bronchectasie par traction et distorsion de l’architecture bronchovasculaire.

Une dilatation oesophagienne associée constitue un bon argument pour le diagnostic.

4- Maladie de Wegener :

En cas de maladie de Wegener, les localisations pulmonaires les plus fréquemment observées sont des macronodules, généralement multiples et fréquemment excavés.

Ces nodules peuvent être associés à un syndrome de comblement alvéolaire diffus.

Un épaississement de la paroi trachéobronchique est également fréquent.

D - BRONCHIOLITE OBLITÉRANTE AVEC PNEUMOPATHIE ORGANISÉE OU COP (« CRYPTOGENIC ORGANIZING PNEUMONIA ») :

Renommée récemment cryptogenic organizing pneumonia (COP), la bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée est définie par une prolifération tissulaire bronchiolaire associée à une inflammation alvéolaire.

La bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée peut être primitive ou observée dans différentes affections.

Les lésions les plus fréquemment observées en tomodensitométrie sont des plages de comblement alvéolaire diffus, des opacités en verre dépoli et des micronodules.

E - HISTIOCYTOSE X :

L’aspect tomodensitométrique observé en cas d’histiocytose X est généralement assez caractéristique quand s’associent des lésions nodulaires, des nodules excavés et des lésions kystiques.

Les micronodules ou les macronodules prédominent généralement dans les lobes supérieurs.

L’excavation de ces nodules, qui va évoluer vers la formation de kystes à paroi propre mais fine, est assez caractéristique.

L’association des trois types de lésions est assez caractéristique de l’histiocytose X.

Le diagnostic peut être plus difficile lorsqu’il ne persiste plus que des kystes, voire quand ces kystes sont largement confluents et réalisent des plages de destruction pulmonaire étendues.

F - LYMPHANGIOMYOMATOSE :

L’aspect tomodensitométrique de la lymphangiomyomatose, maladie exclusivement observée chez la femme, est caractérisé par la présence de kystes pulmonaires à paroi propre et fine.

Les kystes sont généralement de petite taille, mais ils peuvent confluer et réaliser des plages de destruction pulmonaire.

La lymphangiomyomatose est différenciée de l’histiocytose X par l’absence d’image nodulaire.

Tomodensitométrie et embolie pulmonaire :

A - TECHNIQUE :

C’est l’apparition de la technique d’acquisition spiralée ou hélicoïdale qui, permettant l’acquisition d’un volume entier pendant une seule apnée, a permis d’envisager une analyse précise des vaisseaux artériels pulmonaires.

Effectivement, l’acquisition de l’ensemble du volume thoracique en quelques secondes permet d’optimiser l’injection du produit de contraste afin que l’ensemble des coupes soit réalisé pendant que le produit de contraste circule au sein des artères pulmonaires.

Depuis les premières applications de l’angioscanographie spiralée ou hélicoïdale des artères pulmonaires, appliquée au diagnostic de l’embolie pulmonaire, la technologie a encore nettement évolué et les images acquises sur les appareils de dernière génération sont beaucoup plus précises.

Il est maintenant possible d’explorer la totalité du thorax en coupes de 1 mm ou moins et en moins de 10 secondes avec 16 détecteurs.

L’exploration en coupes de 1 mm permet une analyse des artères sous-segmentaires jusqu’au 6e ordre.

Dans ces conditions, l’angioscanographie spiralée vient concurrencer l’angiographie pulmonaire pour devenir la modalité de référence du diagnostic d’embolie pulmonaire.

Une précision diagnostique de qualité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire n’est possible qu’à condition d’observer une technique extrêmement rigoureuse.

L’acquisition doit être réalisée pendant que le produit de contraste est concentré dans les artères pulmonaires.

Cela implique d’injecter une quantité relativement importante de produit de contraste à un débit de 3 à 5 ml s–1 et de choisir de façon rigoureuse le délai entre le début de l’injection et l’acquisition des images.

Il existe actuellement des techniques semi-automatiques de déclenchement de l’acquisition.

Elles consistent à placer une région d’intérêt sur l’oreillette droite ou le tronc de l’artère pulmonaire au sein de laquelle la densité est mesurée en continu après injection du bolus de produit de contraste et de déterminer un seuil au-delà duquel l’acquisition est déclenchée.

Ces techniques portent le nom de « care bolus » ou « bolus tracking ».

Enfin, il faut optimiser les techniques de reconstruction et notamment choisir de reconstruire des coupes chevauchées afin d’optimiser les conditions du diagnostic.

De plus, l’interprétation peut s’aider de reconstructions dans d’autres plans que le plan d’acquisition ou de reconstructions plus complexes permettant d’obtenir des images anatomiquement proches de celles de l’angiographie conventionnelle.

B - INTERPRÉTATION :

L’interprétation des examens d’angioscanographie spiralée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire repose sur les mêmes critères que ceux que l’on connaît en angiographie conventionnelle.

Comme en angiographie conventionnelle, on ne retient comme signe de certitude que des signes directs.

En cas d’embolie pulmonaire récente, les signes directs peuvent être de plusieurs types :

– un déficit partiel d’opacification d’un vaisseau entouré par une prise de contraste normale.

Ce signe correspond au classique « filling defect » de l’angiographie pulmonaire ;

– une absence complète d’opacification d’un vaisseau avec une interruption brutale de l’opacification de ce vaisseau ;

– une opacification limitée aux parois de l’artère pulmonaire dont le centre est occupé par un thrombus ;

– un défect mural qui correspond à un thrombus marginé avec passage du produit de contraste dans une artère pulmonaire dont le calibre paraît diminué.

C’est ce dernier signe qui est le plus difficile à affirmer car il peut être difficile à distinguer d’une petite adénopathie latéroartérielle.

En cas de thromboembolie chronique, comme en angiographie pulmonaire, l’angioscanographie spiralée peut montrer des thrombus parfois calcifiés et des aspects de sténoses, d’amputation.

On s’aide de l’évaluation des fenêtres parenchymateuses qui montre généralement un aspect en mosaïque avec des différences d’atténuation d’un lobule pulmonaire secondaire à l’autre du fait de l’alternance de zones oligo- et normoperfusées.

On peut également observer une réduction du calibre des artères centrolobulaires au sein des lobules de faible atténuation.

C - RÉSULTATS :

La plupart des études actuelles démontre la bonne performance du scanner pour le diagnostic d’embolie pulmonaire de petite taille.

Il est difficile de trouver un examen de référence (gold standard) pour comparer aux performances du scanner spiralé multicoupes, la reproductibilité interobservateur devenant plus faible pour des embolies de petite taille.

Le meilleur paramètre pour évaluer l’efficacité du scanner multicoupes spiralé pour le diagnostic d’embolie pulmonaire est le devenir des patients.

Plusieurs études rétrospectives ont déjà montré la grande valeur prédictive négative du scanner spiralé multicoupes pour cette indication.

Tomodensitométrie et exploration cardiovasculaire :

A - TECHNIQUE :

Avec l’apparition des scanners spiralés multicoupes de dernière génération et à condition d’avoir un système d’enregistrement de l’électrocardiogramme (« gating » cardiaque) le scanner devient un outil d’exploration de la pathologie cardiaque.

Les logiciels de reconstruction permettent également une analyse de l’aorte et de ses branches avec des images proches de celles obtenues en angiographie conventionnelle.

L’examen est au mieux réalisé avec déclenchement automatique de l’acquisition au temps artériel de l’injection.

B - RÉSULTATS :

Il est en compétition pour la plupart des indications, avec l’IRM qui semble néanmoins plus prometteuse dans ce domaine car son contraste spontané est supérieur et parce qu’elle est non irradiante.

Cependant, la tomodensitométrie semble montrer une supériorité par rapport à l’IRM pour la visualisation directe des artères coronaires.

Elle représente actuellement la méthode de référence non invasive de l’étude des artères coronaires.

L’exploration de l’aorte et de ses branches est également possible avec des examens de bonne qualité.

Ici encore, l’IRM est sûrement la méthode de choix. Néanmoins, dans l’urgence, chez un malade instable ou en cas de contre-indication à l’IRM, la tomodensitométrie est indiquée.

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