Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Endocrinologie
Thyroïdites (Suite)
Cours d'endocrinologie
 

 

 

Thyroïdites chroniques :

A - THYROÏDITE DE HASHIMOTO :

1- Définition, prévalence :

La thyroïdite de Hashimoto est une thyroïdite chronique autoimmune.

loading...

La première description de cette maladie est classiquement attribuée à Hashimoto, en 1912, qui en a fait une caractérisation anatomopathologique précise.

Cependant, il semblerait que la première description soit en fait rapportée par Ord en 1877 puis 1888 qui a décrit le « myxoedème » comme étant « dépendant d’une affection destructive de la thyroïde » , qui apparaît « réduite en taille, …de couleur pâle, ferme, indurée, fibreuse et déstructurée… ».

Il n’existe pas de classification internationale des maladies thyroïdiennes auto-immunes permettant de définir clairement la maladie de Hashimoto.

Certaines définitions sont fondées sur l’étude anatomopathologique de la thyroïde.

Certains auteurs distinguent la thyroïdite lymphocytaire, caractérisée par une infiltration lymphocytaire de la glande, et la thyroïdite de Hashimoto, caractérisée par la présence d’une atrophie, d’une fibrose et de cellules éosinophiles dans la thyroïde.

La définition clinique classique de la maladie de Hashimoto correspond à l’existence d’un goitre avec présence d’anticorps antithyroïdiens et le plus souvent d’une hypothyroïdie.

Certains patients peuvent cependant être euthyroïdiens. L’autre forme clinique principale de la thyroïdite auto-immune est la forme atrophique. La prévalence de la maladie dépend des critères de définition.

Sur des critères anatomopathologiques (infiltration lymphocytaire de la thyroïde à l’autopsie), certaines études ont retrouvé un petit nombre de foyers de thyroïdite chez 45 % des femmes et 20 % des hommes au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Un nombre de foyers plus important était retrouvé chez 5 à 15 % des femmes et 1 à 5 % des hommes.

Le sex-ratio est de 7 femmes pour 1 homme, et la maladie peut exister aussi chez l’enfant.

La prévalence augmente avec l’âge, près de 10 % des personnes de plus de 75 ans ayant une hypothyroïdie modérée.

2- Anatomopathologie :

Dans la forme classique avec goitre, le tissu thyroïdien normal composé de structures folliculaires est détruit, déstructuré et remplacé par un infiltrat formé de cellules lymphocytaires organisées en centres germinaux lymphoïdes.

L’infiltrat est formé à la fois par les lymphocytes T et B.

Les follicules thyroïdiens sont isolés, de petite taille, atrophiques et contiennent peu de colloïde.

Les cellules thyroïdiennes elles-mêmes apparaissent au contraire élargies et présentent des modifications oxyphiles de leur cytoplasme.

Ces modifications correspondent à un aspect granulaire et une coloration rose du cytoplasme, et les cellules modifiées sont appelées oncocytes ou cellules de Hürthle ou d’Askanazy.

De telles cellules peuvent être retrouvées dans d’autres pathologies thyroïdiennes, en particulier dans certains cancers vésiculaires.

Des degrés variables de fibrose et d’infiltration lymphocytaire sont présents dans le tissu interstitiel.

Une forme plus modérée de maladie de Hashimoto peut correspondre à une thyroïdite focale, caractérisée par une destruction modérée et locale de l’architecture thyroïdienne normale, avec un infiltrat lymphocytaire focal, préservant des zones folliculaires normales et fonctionnelles. Un certain degré de fibrose est souvent associé.

3- Physiopathologie :

La thyroïdite de Hashimoto, maladie auto-immune spécifique d’organe, est la conséquence d’une rupture de la tolérance centrale et périphérique du fait de facteurs génétiques et environnementaux.

Les mécanismes immunopathologiques font intervenir aussi bien l’immunité cellulaire que l’immunité humorale.

Les thyréocytes expriment de nombreux antigènes.

Les principaux sont les RTSH, l’antigène majeur des microsomes thyroïdiens ou TPO, la Tg et plus récemment, le symporteur de l’iodure ou symporteur Na+/I- (NIS) et la mégaline.

Le RTSH est une glycoprotéine de 764 acides aminés, appartenant à la famille des récepteurs couplés aux protéines G comprenant cinq domaines extracellulaires participant à la formation du site de liaison avec la TSH et une portion transmembranaire de sept domaines hydrophobes.

Il est reconnu par plusieurs catégories d’anticorps.

Ce récepteur est exprimé sur la face basale des thyréocytes mais également sur le tissu orbitaire rétrobulbaire et à un moindre degré sur de nombreuses cellules (adipocytes, lymphocytes, cellules du muscle cardiaque, etc.).

La TPO est une glycoprotéine transmembranaire de 933 acides aminés localisée essentiellement au pôle apical des thyréocytes.

Cette enzyme clé de la synthèse des hormones thyroïdiennes joue un rôle essentiel dans l’iodination de la Tg et des iodotyrosines.

Deux formes différentes de la TPO sont produites par épissage alternatif, toutes deux reconnues par les autoanticorps et plusieurs déterminants antigéniques ont été identifiés.

La Tg est une macromolécule de 2 748 acides aminés, précurseur des hormones thyroïdiennes et représentant le constituant essentiel de la colloïde.

Son immunoréactivité est conditionnée par sa glycolylation et son degré d’iodation.

Elle présente une grande diversité antigénique puisqu’une quarantaine d’épitopes ont pu être identifiés.

Enfin, il a récemment été montré que le gène de la Tg pourrait être un gène de susceptibilité majeur dans le développement des thyroïdites auto-immunes.

Le NIS est une grosse protéine membranaire de 643 acides aminés exprimée au pôle basal des thyréocytes mais aussi d’autres tissus (glandes mammaires, salivaires, lacrymales, muqueuse gastrique, pancréas).

Il assure le captage actif de l’iode et son transport jusqu’au pôle apical où il est organifié par la TPO.

Enfin, la mégaline, lipoprotéine exprimée au pôle apical des thyréocytes, est un récepteur de haute affinité pour la Tg ; 50 % des patients ayant une thyroïdite auto-immune présentent des anticorps antimégaline, mais leur rôle dans la pathogénie de la maladie reste encore à établir.

La pendrine et les protéines Duox sont exprimées au pôle apical des thyréocytes.

La pendrine aurait un rôle similaire au NIS, une mutation au niveau du gène est responsable d’une surdité congénitale associée à un goitre et à une hypothyroïdie.

Les protéines Duox sont des glycoflavoprotéines impliquées dans la génération d’eau oxygénée, associée à la TPO.

Aucun autoanticorps dirigé contre ces protéines n’a été mis en évidence.

* Immunité humorale :

L’activation des cellules B provenant de thyroïde de patients atteints de thyroïdite de Hashimoto est montrée par leur capacité à sécréter spontanément in vitro des anticorps antithyroïde.

Ces autoanticorps ont des modes d’action variés et peuvent agir à différents niveaux du métabolisme hormonal.

Les anticorps anti- TPO, qui sont majoritairement des immunoglobulines (Ig) G1 et des IgG3, peuvent inhiber l’activité de l’enzyme ou entraîner la lyse des thyréocytes, soit par activation du complément, soit par un mécanisme de cytotoxicité à médiation cellulaire dépendant des anticorps (ADCC).

La toxicité directe de ces anticorps est cependant controversée.

En effet, les anticorps maternels anti-TPO, qui passent la barrière placentaire, ne sont pas pathogènes pour le foetus.

Les anticorps anti-Tg n’ont pas d’effet cytotoxique.

Ils peuvent former avec la Tg des complexes immuns fixés in situ ou circulants, mais leur rôle pathogène n’est pas clairement établi.

Les anticorps anti-RTSH peuvent stimuler ou bloquer ces récepteurs.

Dans les thyroïdites auto-immunes, deux types d’anticorps bloquants ont été individualisés, inhibant la synthèse hormonale et responsables d’une hypothyroïdie, ou inhibant la croissance cellulaire conduisant à une atrophie thyroïdienne.

Ces anticorps bloquants reconnaissent plutôt des épitopes proches de l’extrémité C-terminale.

Enfin, les anticorps anti-NIS peuvent inhiber le captage de l’iode.

* Immunité cellulaire :

Comme dans la majorité des maladies auto-immunes, il est probable que les autoanticorps n’aient pas un rôle pathogénique majeur dans la thyroïdite de Hashimoto.

À l’inverse, les cellules T jouent un rôle important dans la destruction des cellules épithéliales thyroïdiennes.

Les lymphocytes T sont vraisemblablement au premier plan des mécanismes d’activation des cellules B et T autoréactives effectrices, avec la mise en évidence de plusieurs types de clones T CD4+ spécifiques pour certains antigènes tels que la Tg et plus récemment la TPO.

Les cellules Th1 prédominent et des clones de lymphocytes T capables de lyser in vitro les cellules thyroïdiennes autologues ont pu être caractérisés chez des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto.

Des anomalies de régulation immunitaire ont également été rapportées avec une diminution des lymphocytes T CD8+ circulants.

Une diminution des fonctions lymphocytaires suppressives est observée in vitro.

* Mécanismes pathogéniques :

Plusieurs mécanismes pathogéniques ont été proposés dans la thyroïdite de Hashimoto.

Ces mécanismes sont communs à de nombreuses maladies auto-immunes.

Mimétisme moléculaire : des anticorps ou des cellules T, produits en réponse à un agent infectieux, réagiraient par une réaction croisée avec des antigènes du soi exprimés sur les thyréocytes.

Expression des molécules HLA classe II et induction d’une activité de costimulation : l’inflammation locale en réponse à un agent infectieux pourrait induire l’expression de molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) et de molécules de costimulation.

En effet, il existe une expression massive d’antigènes de classe II du CMH sur les thyréocytes de patients atteints de thyroïdite de Hashimoto alors que ces molécules du CMH ne sont pas exprimées sur les thyréocytes normaux.

Il a été montré que cette expression pouvait être induite par l’INF-gamma et que les cellules thyroïdiennes étaient capables de présenter l’antigène à des clones de lymphocytes T spécifiques.

Certains virus à tropisme sélectif pour les thyréocytes peuvent induire directement l’expression de molécules de classe II par ces cellules.

Les thyréocytes expriment également fortement les molécules de costimulation B7.1 (CD80).

L’interaction CD80/CD28 représente un puissant signal nécessaire à l’activation des lymphocytes infiltratifs qui se différencient en Th1 sécréteurs de cytokines permettant le maintien du processus autoimmun.

L’IL1b, cytokine produite par les cellules présentatrices d’antigènes, jouerait un rôle important dans la destruction des thyréocytes en induisant l’expression de ces molécules de costimulation B7.1.

Les thyréocytes eux-mêmes pourraient produire l’IL1b après action de l’INF-gamma et des cytokines produites par les cellules Th1.

Anomalies de l’apoptose : l’activation de la voie apoptotique Fas (CD95)/Fas Ligand (CD95L) est un mécanisme habituel des processus pathologiques auto-immuns.

Cette voie majeure de l’apoptose cellulaire implique l’interaction entre un récepteur membranaire Fas porté par la cellule cible et son ligand Fas-L porté par la cellule cytotoxique.

Cette voie apoptotique jouerait un rôle important dans le contrôle du volume thyroïdien.

En effet, c’est l’équilibre entre l’action trophique de la TSH et l’apoptose des thyréocytes (qui, à l’état normal, expriment Fas mais très peu Fas-L) qui permet le maintien du volume de la glande.

Dans la thyroïdite de Hashimoto, la disparition des thyréocytes résulterait d’un déséquilibre entre la régénération cellulaire restée normale et une apoptose fortement augmentée.

L’expression aberrante de Fas-L par les thyréocytes, probablement due à la synthèse de cytokines par les cellules Th1, induit leur apoptose fratricide (apoptose induite par les thyréocytes adjacents).

L’IL1b qui induit l’expression de Fas sur les thyréocytes participe aussi à l’activation de cette voie apoptotique.

L’expression de Fas-L par les thyréocytes et celle de Fas par les lymphocytes infiltratifs pourraient aboutir à la destruction lymphocytaire.

En fait, les lymphocytes infiltratifs résistent à l’apoptose en surexprimant la protéine antiapoptotique Bcl2 et peuvent accroître indirectement l’apoptose des thyréocytes par la production de cytokines proapoptotiques (INF-gamma, tumor necrosis factor : TNF-alpha, IL2, IL8).

D’autres voies apoptotiques sont probablement impliquées, cependant cette voie Fas/FasL semble particulièrement importante dans le mécanisme physiopathologique à l’origine de la destruction des thyréocytes dans la thyroïdite de Hashimoto.

* Facteurs génétiques :

Des facteurs génétiques prédisposent à la survenue d’une thyroïdite auto-immune. Près de 50 % des apparentés de premier degré de patients atteints de thyroïdite chronique auto-immune sont porteurs d’anticorps antithyroïdiens, transmis sur un mode dominant, mais la transmission de la thyroïdite de Hashimoto ne suit pas les règles mendéliennes simples des maladies monogéniques.

Il existe plutôt une susceptibilité génétique polygénique, multifactorielle, à pénétrance variable.

Cette susceptibilité génétique est bien illustrée par les études réalisées chez des jumeaux monozygotes et dizygotes.

Ainsi, chez des jumeaux danois, la concordance est de 55 % pour des jumeaux monozygotes, alors qu’elle est nulle pour les dizygotes.

Cette prédisposition génétique est également suggérée par l’héritabilité des anticorps antithyroïdiens dans certaines familles.

Les apparentés de sujets atteints de thyroïdite auto-immune présentent en effet des anticorps antithyroïdiens à des fréquences variables selon les études et surtout selon le sexe : les femmes apparentées au premier degré sont porteuses d’anticorps dans 30 à 50 % des cas, et les hommes dans 10 à 30 % des cas seulement.

La thyroïdite chronique auto-immune est plus fréquente dans certaines familles et peut être associée à d’autres maladies autoimmunes, chez un même sujet ou chez un apparenté.

L’existence d’une thyroïdite chez des patients atteints de diabète de type 1 varie de 22 à 40 % selon les études et les populations.

Dans certaines familles, on retrouve d’autres maladies auto-immunes comme la maladie de Basedow ou la polyarthrite rhumatoïde.

Plus rarement, elle peut être associée à une insuffisance ovarienne prématurée, à une myasthénie, sclérose en plaques, maladie coeliaque, etc.

La thyroïdite peut aussi être associée à une maladie d’Addison, qu’elle soit sporadique ou qu’elle s’intègre dans la polyendocrinopathie auto-immune du syndrome autoimmune polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy (APECED).

Ce syndrome se transmet sur un mode autosomique récessif et est dû à des mutations du gène autoimmune regulator gene (AIRE), situé sur le chromosome 21.

Ce gène est un facteur de transcription nucléaire, impliqué dans la régulation et l’élimination des thymocytes autoréactifs, ainsi que dans la présentation antigénique.

Un autre syndrome comportant une polyendocrinopathie et entéropathie auto-immune est associé à une thyroïdite auto-immune dans 50 % des cas.

Ce syndrome est lié à l’X donc ne survient que chez les hommes.

Il est dû à des mutations du gène FOXP3, impliqué dans la régulation des lymphocytes CD4.

Enfin, la prévalence des thyroïdites auto-immunes est augmentée dans certaines maladies chromosomiques.

La prévalence de la thyroïdite de Hashimoto dans la trisomie 21 est de 15 à 28 %.

La thyroïdite de Hashimoto atteint 15 % des patientes atteintes de syndrome de Turner et 30 à 50 % d’entre elles ont des anticorps antithyroïdiens positifs.

En dehors de ces maladies monogéniques ou polygéniques, les études de liaison et les approches gènes-candidats ont permis d’identifier quelques régions du génome impliquées dans la susceptibilité à la maladie de Hashimoto.

Les loci identifiés sont nombreux et leur validation demande souvent à être confirmée.

Très récemment ont été identifiés deux loci principaux impliqués dans la prédisposition à la maladie de Hashimoto, le gène cytotoxic T lymphocyte antigen 4 gene (CTLA4) et les gènes du CMH.

Certains polymorphismes du gène CTLA4 semblent être associés au risque de développer des maladies auto-immunes classiques, telles que la thyroïdite chronique auto-immune, la maladie de Basedow ou le diabète de type 1.

Ce gène est situé dans la région 2q33. CTLA4 est un immunomodulateur exprimé à la surface des cellules T et il contrôle l’activation des cellules T.

Les polymorphismes découverts, situés dans les régions régulatrices du gène, résulteraient probablement en une modification de l’autoréactivité des lymphocytes.

D’autres anomalies situées dans l’orthologue murin du même gène ont été retrouvées chez la souris diabétique NOD, modèle de diabète de type 1.

Parmi les autres gènes candidats associés aux thyroïdites autoimmunes, le CMH représente un candidat, moins fort que le gène CTLA4.

Ce gène est situé sur le chromosome 6, dans la région 6p21.

Il contient les gènes de la région HLA, divisés en trois catégories : les gènes de classe I, codant pour les gènes HLAA et B, les gènes de classe II codant pour HLA DR, DQ et DP et les gènes de classe III, codant pour des molécules immunorégulatrices (protéines du complément, protéines de choc thermique, TNF, etc.).

Le système HLA joue un rôle important dans la reconnaissance des molécules du soi et du non-soi.

Différents allèles HLA sont fortement associés à la susceptibilité de survenue de la maladie de Basedow.

Pour les thyroïdites auto-immunes, le lien est moins fort.

Dans les populations blanches, une association a été rapportée entre la maladie de Hashimoto et différents allèles HLA, notamment B8, DR3, DR4, DR5, DQA1*0201/*0301 et DQB1*03.

Une troisième région située sur le chromosome 5 vient d’être potentiellement impliquée dans la susceptibilité à la thyroïdite de Hashimoto dans différentes populations.

Une étude japonaise retrouve une association avec la région 5q31-q33 et une étude américaine sur une population caucasienne « homogène » de Pennsylvanie, « old order Amish », retrouve une association avec une région proche, en 5q11.2-q14.3. Il est possible que ces deux études réalisées dans des populations différentes retrouvent une association avec un locus identique.

Cette région chromosomique contient notamment plusieurs gènes codant pour des cytokines (IL3, IL4, IL5, IL9, IL12B et IL13) .

Les autres régions du génome potentiellement liées à la maladie de Hashimoto sont les régions 18p11.31 et la région 8q23-q24 qui contient le gène codant pour la Tg.

Des études plus approfondies devraient permettre de confirmer et de préciser ces différentes liaisons génétiques.

* Facteurs d’environnement :

La prévalence des thyroïdites auto-immunes augmente dans certaines zones géographiques et semble corrélée à la consommation d’iode.

 La prévalence est plus élevée dans les pays où l’ingestion d’iode est élevée, notamment le Japon et les États-Unis.

L’effet potentiel de l’iode sur la fonction thyroïdienne est mal connu, mais consisterait à réduire la biosynthèse et la libération des hormones thyroïdiennes, par « cytotoxicité » plutôt que d’augmenter l’autoimmunité.

Il est cependant possible que la meilleure iodination de la Tg la rende plus immunogène.

Une étude récente réalisée chez des enfants d’âge scolaire en Grèce a retrouvé une multiplication par 3 de la prévalence de thyroïdite chronique auto-immune suite à la prophylaxie de la carence en iode dans une zone géographique de goitre endémique où le programme de supplémentation en iode existe depuis peu.

L’effet des radiations ionisantes sur l’apparition des thyroïdites chroniques auto-immunes est controversé.

Certaines études réalisées sur les populations exposées à l’accident de Chernobyl, ou sur les survivants des bombes atomiques au Japon ont retrouvé une association entre l’exposition à l’irradiation et l’augmentation de fréquence de positivité des anticorps antithyroïdiens.

L’association avec une hypothyroïdie éventuelle est moins claire.

Enfin le risque d’évolution vers l’hypothyroïdie patente est supérieur chez les fumeurs, possiblement en relation avec la présence de thiocyanates dans le tabac.

* Prévalence et signification des anticorps :

Différentes protéines du parenchyme thyroïdien sont immunogènes et constituent des autoantigènes.

Des anticorps anti-Tg sont présents chez 90 % des sujets atteints de thyroïdite de Hashimoto.

Ils sont aussi présents chez environ 10 % des sujets sains, plus souvent chez la femme que chez l’homme, leur prévalence augmente avec l’âge et ils ne sont pas associés à l’apparition d’une hypothyroïdie.

L’immunogénicité de la Tg est probablement reliée à la fois à son degré d’iodification et à des modifications post-traductionnelles. Les anticorps anti-TPO sont dirigés contre l’enzyme clé de l’hormonosynthèse, ancrée dans la membrane plasmatique et présente dans la fraction microsomale d’homogénats thyroïdiens séparés par ultracentrifugation.

Les anticorps anti-TPO sont présents chez 90 % des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto et pourraient jouer un rôle dans la physiopathologie de la thyroïdite, mais ils ne sont pas spécifiques, puisqu’ils sont aussi présents chez 86 % des sujets atteints de maladie de Basedow.

Ils sont aussi présents chez environ 11 % des sujets sains, leur fréquence étant plus élevée chez les femmes, dans les populations blanches et avec l’âge.

À l’inverse des anticorps anti-Tg, leur présence est corrélée à la survenue d’une hypothyroïdie.

Des anticorps dirigés contre RTSH, ayant ici un effet bloquant, sont nettement moins souvent détectés dans la maladie de Hashimoto que dans la maladie de Basedow (où ils ont un effet stimulant) : 10 % des patients seulement.

Des anticorps anti-NIS ont aussi été détectés chez 0 à 20 % des patients ayant une thyroïdite de Hashimoto mais leur implication physiopathologique reste à préciser.

Enfin des anticorps anti-T4 et anti-T3 sont présents chez 14 à 35 % des patients ayant une hypothyroïdie auto-immune.

Leur présence interfère avec le dosage de la T3 et de la T4 libres.

4- Aspects cliniques :

* Présentation :

Atteignant surtout la femme de la cinquantaine, la thyroïdite de Hashimoto peut se présenter sous différentes formes, les deux principales étant la forme goitreuse et la forme atrophique.

La forme classique comporte un goitre, le plus souvent de consistance ferme, voire dure, et de surface irrégulière.

Il est exceptionnellement sensible ou douloureux à la palpation.

Il peut être asymétrique et être confondu avec un nodule thyroïdien solitaire.

Le goitre est de dimensions très variables, en moyenne 40 g (soit 2 à 3 fois le poids normal).

Il peut aussi être très volumineux (jusqu’à 350 g) et avoir un retentissement sur la trachée et les nerfs laryngés24.

Une augmentation rapide du volume du goitre, la consistance très ferme d’un goitre très fibreux chez une personne âgée doivent faire craindre l’existence d’un cancer ou d’un lymphome thyroïdien.

Le goitre peut présenter des nodules palpables, qu’il est nécessaire de ponctionner à l’aiguille fine, comme pour le suivi de tout goitre multinodulaire.

Cependant, l’échographie met en évidence le plus souvent des pseudonodules, mal limités, qui correspondent à des zones d’infiltrats inflammatoires, sans constituer de vrais nodules individualisables.

L’autre présentation clinique est la forme atrophique, présente chez environ 10 % des patients ayant une hypothyroïdie chronique autoimmune.

La thyroïde peut aussi être de volume normal. Une nouvelle classification des différentes formes cliniques de maladie de Hashimoto a été proposée selon le statut eu-, hypo- ou hyperthyroïdien, avec pour chaque forme une distinction entre les formes goitreuses ou non.

Le statut thyroïdien est lui aussi variable, allant de l’euthyroïdie à l’hypothyroïdie très fréquente au cours de l’évolution naturelle de la maladie.

Une minorité de patients (5 %) peut présenter une thyrotoxicose destructrice à la faveur d’une poussée de thyroïdite auto-immune subaiguë ou de surcharge iodée (« hashitoxicose »), proche de la thyroïdite silencieuse.

L’échographie thyroïdienne retrouve un goitre ou une thyroïde atrophique, avec des plages hypoéchogènes diffuses dans l’ensemble du parenchyme, pouvant donner un aspect de « pseudonodules ».

Ces images correspondent à des zones d’infiltrats inflammatoires.

Il peut également exister de vrais nodules individualisables, dont la surveillance est la même que celle d’un goitre multinodulaire classique.

La scintigraphie thyroïdienne n’est pas utile, mais si elle est réalisée, elle se caractérise par une captation normale ou augmentée du traceur et un aspect typique en « damier ».

En effet, certaines zones du parenchyme restent fonctionnelles, et ont une captation du traceur normale ou augmentée, alors que d’autres zones hypo- ou non fonctionnelles apparaissent « froides ».

La cytoponction à l’aiguille fine est nécessaire dans certains cas pour l’étude cytologique de certaines zones suspectes cliniquement en cas de goitre très fibreux et très ferme, d’augmentation rapide de volume, de zones suspectes à l’échographie, surtout si leurs caractéristiques se modifient au cours du temps, ou en cas de nodules.

L’interprétation cytologique peut être délicate en cas de présence de cellules oncocytaires de Hürthle (cellules oxyphiles), aussi présentes dans certains cancers vésiculaires.

* Évolution, complications :

L’évolution naturelle de la thyroïdite de Hashimoto est l’apparition progressive d’une hypothyroïdie patente, dont l’incidence est de 4,3 à 5 % par an.

Le risque d’évolution vers une hypothyroïdie patente est plus important chez l’homme que chez la femme et en cas de tabagisme.

La prévalence de l’hypothyroïdie est donc plus élevée avec l’âge.

Le risque est également corrélé aux taux initiaux de TSH (risque supérieur si TSH initiale > 10 mUI/l) et à la présence d’anticorps anti-TPO.

Certains patients ont successivement une maladie de Basedow puis une thyroïdite de Hashimoto ou vice versa.

En effet, environ 11 % des patients ayant une maladie de Basedow sont porteurs d’anticorps anti-RTSH bloquants avec un changement des cytokines et des facteurs inflammatoires, qui deviennent moins stimulants mais plus infiltratifs et destructeurs pour le parenchyme thyroïdien.

Une complication rare mais grave de la thyroïdite auto-immune est la survenue d’un lymphome thyroïdien : sa prévalence chez les patients atteints de thyroïdite de Hashimoto est 67 à 80 fois supérieure à celle de la population générale.

Parmi les patients ayant un lymphome thyroïdien, certaines études ont démontré que 80 à 100 % des patients ont des lésions de thyroïdite chronique dans le tissu avoisinant la tumeur, et 67 à 80 % des patients ont des anticorps antithyroïdiens.

Les lymphomes sont le plus souvent de type B, non hogkiniens, et apparaissent plus souvent chez la femme âgée.

Le traitement est principalement la chimiothérapie, associée ou non à la radiothérapie externe.

* Formes associées :

Une orbitopathie associant exophtalmie, rétraction palpébrale, troubles de l’oculomotricité peut être associée à la maladie de Hashimoto, même si elle est plus fréquente dans la maladie de Basedow.

La thyroïdite de Hasimoto peut également être associée, chez un même individu ou chez les apparentés, à d’autres maladies auto-immunes telles que la maladie de Basedow, le diabète de type 1, une polyarthrite rhumatoïde, etc.

Certaines descriptions cliniques rapportent différentes atteintes extrathyroïdiennes reliées à la thyroïdite de Hashimoto, que les sujets soient ou non en hypothyroïdie.

La présence d’anticorps anti- TPO a été associée à un risque accru de fausses couches spontanées.

Des anomalies dermatologiques peuvent aussi être associées, en particulier un vitiligo, signe d’auto-immunité, mais aussi parfois une urticaire chronique, des anomalies des fibres élastiques. Différentes observations d’encéphalopathies ont également été rapportées.

Cette atteinte est rare et est actuellement mal définie.

Elle survient de préférence chez les femmes (sex-ratio 11 femmes pour 1 homme).

Les manifestations neurologiques sont variées mais les troubles cognitifs sont les plus fréquents, associant amnésie antérograde et désorientation temporospatiale.

Une épilepsie est également assez fréquente.

L’installation de ces troubles est rapide et associée à un syndrome confusionnel.

La caractéristique de ce tableau est l’association à des titres souvent élevés d’anticorps antithyroïdiens ainsi que l’amélioration des symptômes par un traitement corticoïdes.

La physiopathologie de cette encéphalopathie corticosensible est mal connue, mais il pourrait s’agir soit de processus auto-immuns impliquant des antigènes neuronaux de façon parallèle à l’atteinte auto-immune thyroïdienne, soit d’une vascularite concernant les artères de petit calibre.

Le rôle de la dysthyroïdie elle-même est peu probable, puisque la majorité des patients répertoriés sont en euthyroïdie.

* Traitement :

Le traitement est un traitement substitutif par lévothyroxine en cas d’hypothyroïdie avérée.

En cas d’hypothyroïdie « infraclinique » (TSH modérément élevée, T4 libre normale), l’indication est discutée mais la présence d’anticorps incite beaucoup d’auteurs à traiter. Le traitement doit être débuté à faibles doses (12,5 ou 25 µg/j) et augmenté de façon progressive chez les patients ayant une cardiopathie.

La surveillance se fait sur la TSH qui doit être normalisée et est en principe poursuivie indéfiniment, encore que des rémissions soient possibles.

Les doses habituelles doivent être augmentées de 20 à 30 % dès le début de la grossesse, de façon à maintenir non seulement une TSH mais aussi une T4 libre normale.

La lévothyroxine peut aussi être administrée à titre freinateur chez les patients euthyroïdiens présentant un goitre simple, pour tenter d’en faire diminuer le volume mais cette attitude est discutée.

La corticothérapie n’a pas d’indication dans ces formes chroniques.

B - THYROÏDITE DE RIEDEL :

Encore appelée thyroïdite sclérosante ou thyroïdite fibreuse invasive, la thyroïdite de Riedel est extrêmement rare : 0,06 % des goitres opérés à la Mayo Clinic entre 1920 et 1955.

Il s’agit d’une affection d’origine inconnue dont l’origine thyroïdienne n’est pas certaine et elle représente plus probablement la localisation thyroïdienne d’une maladie fibroscléreuse généralisée.

En effet les lésions anatomiques cervicales ne concernent pas seulement la thyroïde, mais aussi les glandes parathyroïdes, l’oesophage, la trachée et les muscles.

De plus, la thyroïdite de Riedel est volontiers associée à d’autres manifestations de fibrose : fibroses médiastinale, rétropéritonéale, des glandes salivaires et lacrymales, cholangite sclérosante, pseudotumeur de l’orbite, qui dans un tiers des cas apparaissent au cours du suivi.

L’examen anatomopathologique de la thyroïde montre un tissu dur et avasculaire avec une fibrosclérose dépassant la capsule et envahissant les structures adjacentes.

Il existe quelques plages d’allure inflammatoire avec une population de cellules mononucléées faites de macrophages, de lymphocytes T activés et B, de cellules éosinophiles des zones de thrombose artériolaires et veineuses et de rares vésicules intactes.

La physiopathologie de la maladie est inconnue.

L’existence de l’infiltrat inflammatoire, la présence inconstante d’anticorps antithyroïdiens, l’association rare à des maladies auto-immunes dont la thyroïdite de Hashimoto qui peut elle-même prendre une forme fibreuse, ont fait soulever l’hypothèse d’une origine autoimmune, mais les perturbations de l’auto-immunité sont peut-être seulement la conséquence du processus destructeur.

La présence d’infiltrats de cellules éosinophiles qui, comme les mastocytes, peuvent être de puissants stimulants de la fibrogenèse, a également posé la question de leur rôle pathogénique.

Cliniquement, la maladie se traduit par un goitre de taille variable, augmentant rapidement de taille, dur, fixé aux plans profonds et superficiels, compressif : c’est le tableau d’un cancer indifférencié, mais la cytologie ne trouve pas de cellules malignes et l’intervention redresse le diagnostic, encore que la différence avec un lymphome à forme sclérosante puisse être difficile.

La fonction thyroïdienne est variable en fonction du degré de destruction des vésicules et il n’existe pas d’examen spécifique permettant de porter le diagnostic avant l’intervention.

L’imagerie (tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) est utile pour préciser le degré d’invasion des tissus adjacents.

Le traitement de la maladie est empirique étant donné la méconnaissance de son mécanisme, sa rareté et l’absence de possibilité d’études contrôlées.

Les corticoïdes, le tamoxifène ont été proposés.

La chirurgie est généralement nécessaire pour lever la compression (et obtenir l’histologie), mais elle n’a pas de rôle curateur définitif.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 13182







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix