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Dermatologie
Syphilis (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Diagnostic biologique :

A - MÉTHODES DIAGNOSTIQUES :

1- Examen direct :

L’examen direct se fait au microscope à fond noir.

Il porte sur la sérosité obtenue par raclage du fond du chancre ou de syphilides papuleuses érosives comme celles que l’on trouve dans les plis et la région périnéogénitale, parfois sur la peau.

En revanche, la présence de spirochètes saprophytes de la cavité buccale rend inutile un prélèvement buccal même si les spirochètes saprophytes sont théoriquement distinguables de Treponema pallidum car leurs spires sont plus irrégulières, ils sont parfois plus longs, et ont une mobilité moindre que Treponema pallidum.

Le tréponème peut également être observé en microscopie à contraste de phase.

La ponction ganglionnaire n’a plus d’intérêt depuis les progrès de la sérologie.

Le fait de répéter cet examen trois fois à 3 jours d’intervalle est inutile si le frottis est lu attentivement par un biologiste d’expérience.

L’examen direct au microscope à fond noir est le seul argument du diagnostic dans les circonstances où la sérologie n’est pas contributive : chancre de la syphilis primaire, sécrétions nasales et lésions cutanées érosives de la syphilis congénitale précoce.

L’immunofluorescence à l’aide d’anticorps monoclonaux sur la sérosité du chancre est une alternative utile quand les microscopes à fond noir ne sont pas disponibles.

Dans une étude comparative portant sur 128 patients, l’utilisation des anticorps monoclonaux permettait le diagnostic de syphilis primaire dans 73 % des cas contre 79 % pour l’examen au microscope à fond noir et 92 % pour le FTA-abs.

2- Sérodiagnostics :

Le sérodiagnostic tréponémique est aujourd’hui bien standardisé, simple, peu coûteux et fiable ; il repose sur l’association d’un test non tréponémique (non spécifique) et d’un test tréponémique (spécifique).

De nouvelles techniques sont en cours d’investigation.

* Tests non tréponémiques :

Les tests non tréponémiques ou non spécifiques ou anticardiolipidiques utilisent un antigène cardiolipidique ubiquitaire, présent dans de nombreuses cellules animales ou végétales.

Les anticorps anticardiolipides sont dirigés contre un phospholipide libéré par l’endothélium vasculaire au cours de la vascularite syphilitique (et de vascularites d’autres causes) et non pas contre un antigène tréponémique.

Les tests utilisés actuellement sont des réactions d’agglutination (ou microfloculation) : VDRL et RPR.

Les anciens tests non standardisés (Kahn, Kline, Meinicke) et les tests de déviation du complément (Kolmer, Bordet-Wassermann) ne sont plus utilisés.

Les avantages du VDRL et du RPR sont d’être simples, peu onéreux, rapides et de se positiver précocement (dès la quatrième semaine soit dans les 5 à 10 jours qui suivent le chancre) ; un autre avantage est d’obtenir un titre d’anticorps en diluant le sérum du malade ; le titre est l’inverse de la dernière dilution considérée comme positive ; il se chiffre de 1 à 1 024 unités avec raison 2.

Il reflète assez fidèlement l’évolution de la maladie (en atteignant un titre maximal en phase secondaire ou latente précoce) et l’ancienneté de la contamination (en diminuant progressivement même en l’absence de traitement jusqu’en phase latente tardive).

Surtout la décroissance du titre du VDRL (ou du RPR) quantitatif est le principal critère de surveillance sérologique après traitement.

La négativation spontanée du VDRL étant très rare, c’est actuellement le meilleur critère sérologique de guérison d’une syphilis.

La positivité du VDRL peut être si élevée qu’aux dilutions standards, la sérologie apparaît négative, seules les dilutions successives du sérum finissant par faire apparaître cette positivité : c’est le phénomène de zone qui concerne 2 % des syphilis secondaires et serait plus fréquent en cas de grossesse et au cours de l’infection par le VIH.

Si le clinicien suspecte une fausse négativité du VDRL (ou du RPR), il doit en informer le laboratoire.

L’inconvénient de ces tests est leur manque de spécificité et les causes de faux positifs (titre du VDRL néanmoins rarement supérieur à 8 unités) sont nombreuses.

Du fait de leur sensibilité et de leur faible coût, les tests non tréponémiques sont utilisés pour le dépistage, leur positivité étant alors confirmée par des tests tréponémiques.

* Tests tréponémiques :

Les tests tréponémiques ou spécifiques utilisent un antigène tréponémique.

Ils sont plus sensibles et plus spécifiques que les tests réaginiques.

Le TPHA n’est pas coûteux et est utilisé en routine sauf dans les pays en développement ; en revanche le FTA est cher.

Ils se positivent un peu avant les tests réaginiques.

+ TPHA :

C’est une réaction d’agglutination obtenue en mettant en présence le sérum du malade et un ultrasonat de tréponèmes pâles préalablement fixés sur les hématies de mouton.

La présence d’anticorps sériques antitréponémiques forme un complexe qui agglutine les hématies.

Les avantages de cette technique sont sa simplicité (kit), sa sensibilité et sa très bonne spécificité.

Sauf dans les cinq premiers jours du chancre, un TPHA négatif élimine une syphilis (en dehors d’une erreur matérielle).

Un TPHA positif affirme, en dehors de rares fausses positivités, une tréponématose récente ou ancienne mais il n’existe pas de corrélation entre le titre des anticorps et l’évolutivité de la maladie.

Il existe des variantes du TPHA : microhaemagglutination assay (MHA-TP) et IgM solid phase hemabsorption (IgM-SPHA) qui permet de détecter les IgM sériques ; il est moins sensible que le 19S-FTAabs IgM mais il est moins coûteux, automatisable, et utilisable pour le LCR.

+ FTA :

C’est un test d’immunofluorescence indirecte.

Il met en présence le sérum dilué du malade et une suspension de tréponèmes pâles tués, souche Nichols, la réaction étant révélée par l’adjonction d’un sérum animal anti-Ig humaine marqué à la fluorescéine.

La lecture se fait au microscope à ultraviolet et nécessite donc un laboratoire bien équipé.

La fluorescence des tréponèmes signe la présence dans le sérum du malade d’anticorps spécifiques, mais le FTA simple est considéré comme peu spécifique.

Pour augmenter la spécificité de cette technique, il a été mis au point le FTA-abs ; dans un premier temps, le sérum du malade est absorbé sur un ultrasonat de tréponèmes saprophytes de Reiter, ce qui neutralise les anticorps non tréponémiques sources de faux positifs.

Les avantages du FTAabs sont sa précocité (dès la troisième semaine, c’est-à-dire presque contemporain du chancre), sa grande sensibilité, sa spécificité et la possibilité de dépister des anticorps de classe IgM (intérêt chez le nourrisson né avec une sérologie positive).

Les inconvénients sont une technique lourde et son manque d’intérêt pour suivre l’évolution après traitement et diagnostiquer une neurosyphilis, la spécificité et la sensibilité du FTA-abs-LCR étant moins bonnes que le FTA-LCR.

En effet, si un titre élevé témoigne certainement d’une infection récente et donc d’une maladie active, en revanche la décroissance du titre des anticorps ne permet pas de juger de la réussite ou de l’échec du traitement.

Le FTA-IgM est peut-être un marqueur de syphilis évolutive mais pas de syphilis récente ; il est peu sensible et peu spécifique et peut être positif en cas de syphilis tertiaire et négatif en cas de syphilis récente.

Le FTA-abs-IgM utilise un sérum fluorescent anti-IgM qui manque de sensibilité et de spécificité.

La spécificité est améliorée en purifiant l’IgM sérique par séparation de la fraction 19 S par filtration sur gel ; c’est le 19 S-FTA-abs-IgM, coûteux mais utile dans le diagnostic de syphilis congénitale.

+ Test d’immobilisation du tréponème (TPI) ou test de Nelson :

Il est abandonné ; il nécessite la manipulation de tréponèmes vivants, ne se positive qu’à la fin de la phase primaire, et ne permet pas de juger de l’échec ou de l’efficacité du traitement.

* Autres sérodiagnostics :

+ « Enzyme-linked immunosorbent assay » (Elisa) :

Il utilise un ultrasonat de tréponème pâle (TP-Elisa) ou un antigène flagellaire de tréponème Reiter.

Il met en présence l’antigène avec successivement le sérum à tester puis des anticorps antiglobulines liés à une enzyme, enfin le substrat de l’enzyme permettant d’obtenir un changement de couleur en cas de positivité.

Il a de nombreux avantages : sensibilité et spécificité équivalentes à celles du FTA, possibilité de détecter les IgM, applicable sur le LCR, automatisable, peu coûteux et quantitatif (intensité de lecture photométrique).

La sensibilité du test Elisa est de 93 % si l’on utilise un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène de 47 kDa, de 79 % si l’anticorps est dirigé contre l’antigène 42 kDa, et de 97 % si l’on combine les deux techniques ; la spécificité est de 99,5 % si l’on utilise la première technique, de 98,8 % pour la deuxième technique et de 98,4 % si les deux techniques sont associées.

+ Tests rapides :

Ils utilisent des particules de polystyrène ou de latex recouvertes d’antigènes tréponémiques recombinants (card test, syphilis fast). Ils sont en développement.

+ Western blot :

La technique d’immunoblot, courante dans le diagnostic des rétroviroses, a été appliquée à celui de la syphilis.

Dans une étude comparative, la sensibilité du western blot égale 93,8 % et la spécificité 100 % contre respectivement 91,7 % et 92 % avec le FTAabs ; le test était considéré comme positif en présence d’une réaction vis-à-vis de trois parmi quatre antigènes majeurs de Treponema pallidum de 15, 17, 44 et 47 kDa.

L’antigène TpN15 semble le plus sensible et spécifique. Le fractionnement des anticorps IgM et IgG est possible.

Cette technique a été appliquée au sang foetal pour le diagnostic de la syphilis congénitale : la réactivité des IgM vis-à-vis de l’antigène de 47 kDa apparaît comme un nouveau marqueur biologique de syphilis congénitale.

3- Réaction d’amplification génomique :

De nouveaux tests utilisant la réaction de polymérase en chaîne (PCR) sont prometteurs.

Ils permettent de mettre en évidence des fragments d’ADN de Treponema pallidum dans des liquides biologiques, mais ne sont pas de pratique courante.

La PCR s’est ainsi avérée d’une sensibilité égale à 100 % pour la détection d’une syphilis congénitale quand le prélèvement porte sur le liquide amniotique mais la sensibilité est moindre sur le sérum ou le LCR.

Les PCR multiplex, permettant la détection à la fois de Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi et herpes simplex virus type 2 sur un seul prélèvement, sont de plus en plus utilisées.

La sensibilité de la PCR est meilleure que celle du microscope à fond noir.

4- Histologie :

L’histologie de la syphilis est peu spécifique.

L’image la plus caractéristique de la syphilis secondaire associe un infiltrat inflammatoire plus ou moins dense du derme où prédominent les lymphocytes et les plasmocytes avec atteinte des vaisseaux ; l’atteinte épidermique la plus fréquente est l’exocytose.

La technique de Whartin-Starry peut permettre la mise en évidence de spirochètes dans la lésion cutanée (coloration argentique).

B - DIAGNOSTIC POSITIF :

1- Syphilis commune :

La conjonction d’un test tréponémique (TPHA ou FTA) et non tréponémique (VDRL) est suffisante dans la grande majorité des cas pour affirmer ou éliminer le diagnostic de syphilis.

La chronologie de la séroconversion et la séropositivité aux différents stades sont dessinées.

Le diagnostic de la syphilis primaire repose sur l’examen direct. Le FTA se positive en premier ; le FTA-IgM sérique est beaucoup moins sensible que le FTA.

Le VDRL se positive le plus souvent après le TPHA mais pas toujours.

En l’absence de traitement, le titre des anticorps augmente rapidement et ces réactions sont positives durant toute la période secondaire.

Dans la syphilis latente précoce, TPHA, FTA et VDRL restent positifs ; les deux premiers seront positifs dans la syphilis latente tardive et dans la syphilis tertiaire alors que le VDRL se négative spontanément dans un quart des cas, la positivité persistante du TPHA et du FTA contrastant avec la tendance spontanée à la négativation du VDRL.

La négativation du VDRL dépend de la précocité du traitement ; dans la syphilis précoce, la négativation peut être obtenue ; dans la syphilis tardive, la négativation est plus aléatoire ; la surveillance thérapeutique se fait sur la décroissance du titre du VDRL mais la persistance d’une sérologie positive ne doit pas être interprétée comme un échec.

Le TPHA se négative rarement, même en cas de traitement très précoce.

2- Neurosyphilis :

Le diagnostic de la neurosyphilis repose sur la clinique et les résultats de la ponction lombaire et des sérodiagnostics dans le sang et le LCR.

Avant l’ère des antibiotiques, une neurosyphilis asymptomatique, diagnostiquée par la positivité du VDRL dans le LCR, était présente chez 6 à 10% des patients avec syphilis latente tardive.

Au cours de la neurosyphilis, TPHA et FTA sont presque toujours positifs dans le sang alors que le VDRL peut être exceptionnellement négatif dans les syphilis très anciennes.

Dans le LCR, le VDRL est considéré comme très spécifique mais peu sensible, sa sensibilité variant de 27 % à 70 % selon les études.

On admet que le VDRL-LCR est négatif chez 30 à 50 % des patients ayant une neurosyphilis active symptomatique.

Il est toujours négatif quand le VDRL dans le sang est négatif.

Le manque de sensibilité du VDRL dans le LCR a conduit certains auteurs à remettre en cause l’intérêt de ce test pour éliminer une neurosyphilis.

Même en cas de forte positivité du VDRL dans le sérum, le VDRL n’est faussement positif dans le LCR que si ce dernier a été contaminé par une quantité importante de sang lors de la ponction lombaire.

Ainsi, un VDRL positif dans le LCR est suffisant pour porter le diagnostic de neurosyphilis mais un test négatif n’élimine pas ce diagnostic.

Le manque de sensibilité du VDRL dans le LCR en cas de neurosyphilis a conduit à étudier d’autres techniques sérologiques.

Le FTA apparaît très spécifique puisqu’il est positif chez un sur 177 patients non syphilitiques testés par Jaffe. Surtout ce test est considéré comme plus sensible que le VDRL, positif chez 16 sur 18 patients avec neurosyphilis symptomatique contre quatre positivités sur 18 pour le VDRL.

En revanche, en cas de positivité du FTA dans le sérum, le LCR peut apparaître faussement positif du fait d’une contamination du LCR par une quantité de sang si infime que celle-ci n’apparaît pas à la vue.

TPHA-LCR, MHA-LCR, et FTA-LCR sont considérés comme étant de sensibilité et de spécificité égales ; leur négativité permet donc d’éliminer une neurosyphilis.

En revanche, la positivité de ces tests dans le LCR chez un patient syphilitique sans évidence clinique de neurosyphilis reste de nos jours ininterprétable.

De même le calcul des index IgG et TPHA, censés refléter la production locale d’anticorps plutôt qu’une simple transsudation du sang vers le LCR, est complexe et sujet à caution.

La présence de Treponema pallidum dans le LCR (par inoculation au lapin) n’est pas forcément un meilleur critère car l’invasion du système nerveux central par Treponema pallidum ne signifie pas nécessairement neurosyphilis.

Pour Lukehart, le diagnostic de neurosyphilis repose sur la présence de deux des trois anomalies suivantes dans le LCR : hyperprotéinorachie (> 0,4 g/L), pléiocytose (> 5 cellules/mm3), positivité du VDRL ; mais chez quatre des 12 patients qui ont Treponema pallidum dans le LCR, le LCR est par ailleurs normal. Pour Rolfs, 24 % des patients (32/131) ayant une syphilis précoce (primaire ou secondaire) ont Treponema pallidum dans le LCR détectable par PCR ou par inoculation au lapin, sans différence significative entre les patients VIH+ et VIH- et sans que cette détection soit corrélée avec une plus grande fréquence d’échec thérapeutique.

De plus, la persistance de Treponema pallidum après traitement n’est pas non plus indicatrice d’une mauvaise réponse thérapeutique.

L’activité de la neurosyphilis est habituellement évaluée sur la protéinorachie et la cellularité du LCR qui sont inconstantes.

Quarante-neuf pour cent des 241 patients ayant une neurosyphilis, étudiés par Hooshmand, ont une hyperprotéinorachie et 31 % seulement une hypercellularité.

Six (46 %) des 13 patients ayant une neurosyphilis étudiée par Luger ont plus de 10 cellules/mm3 dans le LCR, contre 22 % des patients ayant une syphilis sans aucun signe clinique ou biologique de neurosyphilis.

Sous traitement, une normalisation progressive et lente de la pléiocytose et de l’hyperalbuminorachie est observée ; la pléiocytose disparaissant plus rapidement que l’hyperalbuminorachie ; 80 % des patients à 6 mois et 90 % des patients à 12 mois voient une normalisation de la cellularité du LCR.

L’absence de normalisation à 2 ans est un critère d’échec thérapeutique.

L’albuminorachie doit également se normaliser complètement à 2 ans.

Ces schémas reposent sur des études déjà anciennes.

Il semble également, d’après l’étude de Marra, que la protéinorachie et la cellularité du LCR se normalisent plus lentement chez les patients VIH positifs bien que dans ce cas les anomalies du LCR puissent être dues aussi à l’infection VIH elle-même.

La réaugmentation est un critère d’échec thérapeutique sauf au tout début du traitement où elle peut être considérée comme une réaction d’Herxheimer biologique, d’où l’intérêt de ne pas contrôler trop tôt le LCR (une ponction lombaire à 6 semaines semble raisonnable).

3- Syphilis congénitale :

Le CDC classifie la syphilis congénitale en trois catégories : confirmée, compatible, et incompatible.

La confirmation de la syphilis congénitale repose sur l’identification de Treponema pallidum par examen au microscope à fond noir ou à l’aide d’anticorps monoclonaux par immunofluorescence à partir de lésions cutanées, du cordon ombilical, du placenta ou de matériel autopsique.

La compatibilité avec le diagnostic de syphilis congénitale est certaine quand il existe une des anomalies suivantes :

– positivité de la sérologie syphilitique (tests tréponémiques et non tréponémiques) chez le nouveau-né ;

– positivité des tests tréponémiques et non tréponémiques chez un enfant dont la mère a eu une syphilis insuffisamment traitée pendant la grossesse ;

– positivité du VDRL dans le LCR ;

– positivité de la sérologie syphilitique chez un enfant ayant par ailleurs l’un quelconque des signes suivants : rhinite, condyloma lata, ostéite, périostite ou ostéochondrite, ascite, lésions cutanéomuqueuses, hépatite, hépatomégalie, splénomégalie, syndrome néphrotique, syndrome néphritique, anémie hémolytique ;

– ascension d’au moins 4 fois du titre du VDRL ou du RPR à 3 mois d’intervalle associée à la positivité du FTA-abs ou du MHA-TP ;

– absence de négativation des tests tréponémiques et non tréponémiques au sixième mois.

Le diagnostic de syphilis congénitale est considéré comme improbable dans les circonstances suivantes :

– négativité de la sérologie syphilitique ;

– négativation des tests tréponémiques en 6 mois ;

– absence de symptôme chez un enfant dont la mère, traitée pour une syphilis pendant la grossesse, a eu une diminution d’au moins 4 fois du titre de la sérologie non tréponémique et dont le titre de la sérologie est aussi inférieur à au moins 4 fois celui de la mère.

Le diagnostic de la syphilis congénitale peut aussi bénéficier de la recherche d’IgM sur le sang du cordon car celles-ci ne passent pas la barrière placentaire et leur présence témoigne donc d’une contamination de l’enfant ; mais des faux négatifs sont possibles si la contamination est survenue tard dans la gestation de même que des faux positifs en cas de contamination par le sang maternel pendant l’accouchement ou de présence de facteur rhumatoïde.

Le diagnostic de la syphilis congénitale est facilité par de nouvelles techniques diagnostiques ; la technique de la PCR appliquée au sérum, au LCR et au liquide amniotique et l’étude en western blot des IgM du sérum et du LCR de nouveau-nés avec syphilis congénitale semblent prometteuses.

4- Syphilis au cours de l’infection par le VIH :

Au cours de l’infection par le VIH, certains patients avec syphilis secondaire ont une sérologie négative ou une ascension retardée des anticorps.

Au contraire parfois, la réponse anticorps apparaît plus importante ; dans les études de Baltimore et de New York, les patients infectés par le VIH ayant une syphilis secondaire ont des taux significativement plus élevés des tests non tréponémiques comparativement aux patients séronégatifs pour le VIH.

En cas de VDRL négatif, la possibilité d’un phénomène de zone doit être considérée.

Ailleurs, la réponse anticorps ne paraît pas modifiée ni dans le temps, ni dans son intensité, par l’infection par le VIH.

Ces différences, apparemment contradictoires, ne sont peut-être que le reflet de l’évolution de la réponse immunitaire au cours de l’infection par le VIH ; les patients ayant une réponse anticorps retardée ou absente semblent être à un stade avancé de l’infection par le VIH et ceux présentant une réponse anticorps anormalement élevée tendent à être asymptomatiques ou à un stade moins avancé de l’infection par le VIH.

Les patients infectés par le VIH ont plus fréquemment une fausse positivité des anticorps anticardiolipidiques probablement du fait de l’activation polyclonale des lymphocytes B propre à l’infection par le VIH.

Cette réaction peut positiver les tests non tréponémiques comme le VDRL.

Mais cette fausse positivité n’est pas assez fréquente pour remettre en cause l’intérêt de ces tests dans le diagnostic (en conjonction avec les tests tréponémiques) et le suivi thérapeutique.

D’autres études ont montré qu’il existait une tendance accrue à la perte de la réactivité tréponémique (TPHA, MHA-TP, FTA-abs) chez les patients infectés par le VIH ; cette perte ne semble pas corrélée au degré d’immunodépression.

5- Sérologie tréponémique positive :

Cette situation est courante dans les pays d’endémie de tréponématoses non vénériennes ; aucun test (pas même le test de Nelson) ne permet de différencier syphilis et pian, bejel ou pinta.

En cas de découverte fortuite d’une sérologie tréponémique positive (positivité du TPHA et/ou du FTA) et en l’absence d’antécédents indiscutables, l’hypothèse la plus défavorable au patient doit être envisagée : syphilis plutôt que tréponématose non vénérienne, tardive plutôt que précoce.

Seule la certitude d’un traitement efficace et d’un suivi sérologique régulier justifie l’abstention thérapeutique.

La négativité du VDRL et du FTA-IgM plaide en faveur de l’absence d’évolutivité d’une syphilis sérologique mais n’est pas un argument formel.

Diagnostic différentiel :

Au stade de chancre génital, c’est discuter les autres causes d’ulcérations génitales : néoplasiques, caustiques, infectieuses et générales (maladie de Behçet, toxidermies).

En France, les principales maladies sexuellement transmissibles à l’origine d’une ulcération génitale sont l’herpès génital et le chancre mou.

Une étude microbiologique menée à Paris, entre novembre 1986 et juin 1987, chez 75 hommes consultant pour une ulcération génitale, a montré que celle-ci était due au chancre mou chez 18 patients (24 %), à l’herpès chez 19 (25 %) et à la syphilis chez 19 (25 %) ; aucun agent pathogène n’était isolé chez 19 (25 %) et aucun cas de maladie de Nicolas-Favre n’était diagnostiqué.

La prépondérance de ces trois étiologies principales reflète la situation mondiale avec une place plus importante pour le chancre mou dans les pays tropicaux, et pour l’herpès dans les pays occidentaux.

L’absence de corrélation entre les signes cliniques et les trois étiologies principales des ulcérations génitales explique que le diagnostic précis de celles-ci ne peut se faire sans l’apport des examens complémentaires.

Seule une adénopathie inguinale à type de bubon est très évocatrice de chancre mou, le bubon n’étant pas habituellement associé à une ulcération syphilitique ou herpétique.

Le chancre mou s’en distingue par la notion de contage auprès d’une population exposée (prostitution, séjour en pays tropical), la durée d’incubation courte (< 7 jours), les caractères du chancre (non induré, sale, multiple, douloureux), et l’association à une adénopathie inguinale unilatérale très inflammatoire fistulisant à la peau en un seul pertuis.

Chancre mou et syphilis peuvent être associés (chancre mixte).

L’herpès génital réalise une exulcération douloureuse postvésiculeuse regroupée en bouquet, la notion de poussée antérieure est un argument supplémentaire du diagnostic.

La donovanose (ou granulome inguinal) est surtout observée dans certains pays tropicaux et peut se rencontrer en France chez les voyageurs.

L’ulcération de la maladie de Nicolas-Favre passe le plus souvent inaperçue et le diagnostic est habituellement évoqué devant une adénopathie inguinale inflammatoire fistulisant à la peau en « pomme d’arrosoir ».

Au stade d’éruption cutanée, le grand polymorphisme clinique de la syphilis secondaire explique que ce diagnostic doit être évoqué systématiquement devant toute éruption cutanée, notamment si la lésion élémentaire est une papule.

Les principaux diagnostics différentiels d’une éruption papuleuse diffuse sont les exanthèmes viraux, les toxidermies, certaines formes de psoriasis, le lichen plan et les hématodermies.

La variabilité de l’image histologique explique que les diagnostics histologiques discutés soient l’eczéma, le psoriasis, le lichen plan, l’érythème polymorphe, une toxidermie, une hématodermie.

Le polymorphisme clinique de la syphilis neurologique peut faire discuter de très nombreux diagnostics dont toutes les causes de démences, d’accidents vasculaires cérébraux, de myélite.

Le signe d’Argyll Robertson n’est pas spécifique ; il correspond à une atteinte du noyau d’Edinger-Westphal et peut être rencontré au cours d’autres maladies comme la sarcoïdose, la sclérose en plaques, le diabète ou la maladie de Lyme.

Sur le plan biologique, les anomalies du LCR peuvent faire discuter les méningites virales, la sclérose en plaques, la sarcoïdose, la maladie de Behçet en cas de plasmocytose, les méningonévraxites virales, la panencéphalite sclérosante subaiguë, la trypanosomiase africaine et certaines tumeurs malignes en cas d’hypergammaglobulinorachie de distribution oligoclonale.

Traitement :

Le but du traitement est de prévenir la transmission et d’éviter l’apparition des complications tardives de la syphilis.

Compte tenu du temps de division du tréponème (de 33 h en cas de syphilis précoce à plusieurs jours dans les syphilis tardives), les schémas thérapeutiques doivent assurer un taux tréponémicide pendant 10 jours (syphilis précoce) et jusqu’à 30 jours (syphilis tardive) pour offrir toutes les garanties.

Seules les formes retard de pénicilline en traitement-minute ou les traitements longs par cyclines ou macrolides permettent d’obtenir de tels taux pendant une durée suffisante.

Le traitement des syphilis tardives est plus difficile.

Les raisons en sont le petit nombre de germes, leur division lente, la modestie de la réaction inflammatoire, le caractère plus immunitaire qu’infectieux des lésions et la difficulté d’accès de la pénicilline aux organes cibles.

Un autre impératif propre aux maladies sexuellement transmissibles est de briser la chaîne de contamination.

Ceci justifie le dépistage et le traitement des partenaires sexuels, et la prescription d’un traitement rapidement et sûrement efficace.

C’est l’avantage du traitement-minute, par la benzathine-pénicilline.

Le traitement d’une infection associée par Chlamydia trachomatis doit être d’indication large si la recherche de Chlamydia trachomatis par une méthode fiable est impossible.

A - DIFFÉRENTS TRAITEMENTS POSSIBLES :

Faute de pouvoir cultiver Treponema pallidum, l’efficacité des différents antibiotiques est évaluée chez le lapin (orchite expérimentale) et chez l’homme sur la clinique (absence de rechutes) et la sérologie (mise en évidence d’une séroréversion).

Dans tous les cas, un suivi prolongé des patients est nécessaire et les résultats peuvent être faussés par la possibilité de réinfestations.

Seul un nombre limité d’études répond à ces critères et a permis de juger de l’efficacité des différents traitements.

Les experts français et internationaux de l’OMS et des CDC s’en tiennent habituellement aux schémas classiques à base de pénicilline et accessoirement de cyclines.

1- Pénicilline :

C’est le traitement de choix de la syphilis, car il est facile, possible en traitement-minute, peu onéreux et efficace.

Aucun autre antibiotique n’a montré une efficacité similaire et n’a été évalué par l’étude d’un nombre aussi important de patients.

Aucune résistance du tréponème à la pénicilline n’a été rapportée même si un plasmide a été identifié. Une souche résistante à l’érythromycine a été isolée.

Sur les modèles animaux, les concentrations sériques tréponémicides sont de 0,1 µg/mL mais des concentrations inférieures sont tout aussi efficaces à condition d’être maintenues pendant de longues périodes.

Ainsi, le traitement de la syphilis précoce repose sur des doses faibles de pénicilline assurant une concentration sérique de pénicilline supérieure à 0,018 µg/mL pendant 7 à 10 jours, sans interruption de plus de 24 heures du traitement.

La même concentration serait nécessaire dans le LCR en cas de neurosyphilis.

La pénicilline G aqueuse donne des taux sériques supérieurs à 0,018 µg/mL pendant quelques heures, la pénicilline G procaïnée ou la bénéthamine-pénicilline (Biclinocillinet) pendant 24 heures, et la benzathine-pénicilline (Extencillinet) durant 3 semaines.

De tels taux sont loin d’être atteints dans le LCR avec la benzathine-pénicilline, même en répétant les injections.

L’utilisation systématique de la pénicilline est cependant limitée par ses contre-indications d’ordre allergique.

La plus fréquente d’entre elles est l’urticaire survenant chez 5/1 000 patients ; 51 % des réactions d’intolérance surviennent dans les 24 premières heures.

En fait, les accidents mortels sont exceptionnels (1/100 000), et en cas d’allergie à la pénicilline, un nouvel accident allergique ne surviendrait que dans 10 % des cas de réintroduction.

L’allergie à la pénicilline, présente chez 6,6 % des patients, nécessite le recours à une autre antibiothérapie ou à une désensibilisation à la pénicilline selon des protocoles bien établis.

Dans la syphilis récente, l’OMS et le CDC recommandent une injection intramusculaire unique de 2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline (Extencillinet).

Des rechutes ont été rapportées ainsi qu’une mauvaise réponse sérologique.

Pour Schroeter, le taux de retraitement, cumulant échecs thérapeutiques et réinfections est, avec ce régime, de 5,1 % à 1 an et de 12% à 2 ans.

Les échecs cliniques et sérologiques rapportés avec une injection unique expliquent l’attitude de certains auteurs qui recommandent deux injections intramusculaires à 1 semaine d’intervalle plutôt qu’une seule.

En pratique, la possibilité d’échecs justifie non pas l’abandon de l’injection unique d’Extencillinet mais seulement la nécessité d’une surveillance.

Aucun autre schéma thérapeutique ne paraît justifié.

Les cures de 15 jours de pénicilline sous forme d’une association de bénéthaminepénicilline et de pénicilline G (Biclinocillinet) n’ont jamais démontré une efficacité supérieure.

Les Britanniques utilisent encore la procaïne-pénicilline G, 1,8 g IM/j pendant 20 jours car ils ne disposent pas de benzathine-pénicilline.

En cas de syphilis latente tardive ou tertiaire (en dehors de la neurosyphilis), l’OMS et le CDC recommandent trois injections de 2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline G à 1 semaine d’intervalle (en dépit de l’absence d’études aussi larges que pour la syphilis récente) mais les modalités précises d’administration de la pénicilline pendant cette période restent controversées.

En cas de neurosyphilis, le traitement par la benzathine-pénicilline était recommandé par le CDC jusqu’en 1986 ; il a pour inconvénient majeur de ne pas donner de taux tréponémicides dans le LCR et des échecs cliniques, rares, sont rapportés.

Une neurosyphilis asymptomatique est rarement exclue par la pratique systématique d’une ponction lombaire devant toute syphilis tardive.

Le traitement de la neurosyphilis est de 4 millions d’unités intraveineuses de pénicilline G aqueuse toutes les 4 heures durant 14 jours.

La réponse clinique est habituellement favorable, puisque la guérison est obtenue dans 50 à 98 % des cas selon la gravité de l’atteinte neurologique initiale.

Le CDC recommande également l’association de 2 à 4 millions de pénicilline-procaïne intramusculaire avec 2 g de probénécide oral pendant 14 jours ; en dépit de résultats récents suggérant que ce traitement ne permet pas d’obtenir des taux tréponémicides dans le LCR, aucun échec n’a été encore rapporté.

D’autres thérapeutiques, administrables par voie orale, sont évaluées.

Ainsi l’amoxicilline, à la posologie de 6 g/j en trois prises quotidiennes en association avec le probénécide à la dose de 1 g/j en deux prises quotidiennes, obtient dans le LCR des concentrations supérieures à la concentration tréponémicide minimale chez les 17 patients testés.

Ce schéma thérapeutique pendant 14 jours a aussi été recommandé par Tramont en cas de syphilis au cours de l’infection par le VIH.

Il a l’énorme inconvénient de prises multiples ne favorisant pas l’observance au traitement.

2- Antibiotiques autres que la pénicilline :

* Cyclines :

Elles représentent l’alternative de choix en cas d’allergie à la pénicilline.

Le chlorhydrate de tétracycline (tétracycline base) est la forme de cycline dont l’efficacité a été la mieux étudiée dans le traitement de la syphilis précoce.

Les taux de retraitement à 1 et 2 ans sont respectivement de l’ordre de 9 et 12 %, comparables à ceux obtenus avec l’Extencillinet, après correction des réinfections.

La dose recommandée est de 2 g/j en quatre prises quotidiennes de 500 mg pendant 15 jours (dose cumulée : 30 g) dans la syphilis précoce, et pendant 30 jours (dose cumulée : 60 g) dans la syphilis tardive.

Les cyclines de 2e génération, dont la doxycycline, sont probablement aussi efficaces que la tétracycline ; même si cette efficacité n’a jamais été validée par l’étude contrôlée de nombreux patients, les comités d’experts conseillent maintenant la doxycycline au même titre que la tétracycline.

Un autre avantage de la doxycycline, à côté de ses propriétés pharmacocinétiques classiques, est de pénétrer, en très petite quantité, dans le LCR.

Certains auteurs proposent donc d’utiliser la doxycycline à fortes doses (400 mg/j) et pendant une durée prolongée (21 jours) dans le traitement de la neurosyphilis chez les personnes certainement allergiques à la pénicilline.

Cette alternative n’est pas recommandée par la majorité des auteurs.

L’utilisation des cyclines au cours de la grossesse est contre-indiquée.

Dans la syphilis de la femme enceinte, les cyclines ont l’avantage d’un bon passage transplacentaire (contrairement à l’érythromycine), mais pour inconvénient certain d’induire une dyschromie dentaire, surtout en cas de traitement après la 25e semaine d’aménorrhée.

Les comités d’experts préconisent donc la désensibilisation à la pénicilline.

* Macrolides :

Ils n’offrent pas les mêmes garanties que les cyclines ou la pénicilline.

Ils ne sont plus indiqués que pour l’OMS en cas d’allergie certaine à la pénicilline et d’impossibilité d’administration des cyclines, chez la femme enceinte ou l’enfant avant la sortie de la deuxième dentition.

Le traitement alors recommandé dans la syphilis précoce est l’érythromycine base (ou un de ses sels) à la posologie de 2 g/j en quatre prises quotidiennes pendant 15 jours (dose cumulée : 30 g). Ils ne sont jamais indiqués en cas d’atteinte neurologique.

Avec une telle posologie, le taux de retraitement à 1 an est de 10,9 % et des échecs ont été rapportés au cours de l’infection par le VIH et en prévention de la syphilis congénitale.

Ces échecs expliquent la préférence accordée par la plupart des experts pour une désensibilisation à la pénicilline chez l’enfant et la femme enceinte allergique à la pénicilline.

L’azithromycine (500 mg/j pendant 10 jours) dans une petite étude préliminaire semble efficace dans la syphilis précoce chez des patients VIH séronégatifs.

D’autres études sont nécessaires.

* Autres antibiotiques :

L’intérêt d’un traitement double syphilis-gonococcie explique que les antibiotiques couramment recommandés dans le traitement de la gonococcie, c’est-à-dire la spectinomycine et la ceftriaxone, ont fait l’objet du plus grand nombre d’études.

L’activité tréponémicide de la spectinomycine est probable mais faible.

Clark et al ont étudié l’effet de la spectinomycine dans la syphilis expérimentale du lapin à un dosage comparable à celui employé chez l’homme dans la gonococcie ; à la dose unique de 20 mg/kg, il retarde l’apparition de la lésion primaire ou déguise les symptômes de la syphilis précoce.

Même un traitement long cumulant des doses de 16 à 32 g se solde par un échec dans 30 % des cas.

La progression de la résistance du gonocoque à la spectinomycine et sa moindre efficacité conduisent de plus en plus à recommander la ceftriaxone.

Celle-ci a fait l’objet d’un plus grand nombre d’études.

Elle est citée comme une alternative à la benzathine-pénicilline et aux cyclines dans le traitement de la syphilis précoce des patients allergiques à la pénicilline ; le CDC la recommande alors à la posologie de 250 mg par voie intramusculaire pendant 10 jours sous réserve d’un suivi régulier.

Ce schéma a l’inconvénient des injections multiples et du risque d’allergie croisée.

À la dose de 3 g en une seule injection intramusculaire, elle est inefficace chez un patient sur cinq.

De plus, aucune étude d’un grand nombre de patients n’est disponible. Ainsi, on considère qu’une dose de 250 à 500 mg de ceftriaxone, traitement recommandé de la gonococcie, n’est pas efficace sur une syphilis en incubation.

Le chloramphénicol a été utilisé en Inde (Roy, 1963) mais sa toxicité et les échecs de ce traitement dans la syphilis expérimentale du lapin ne font pas des phénicols un traitement potentiel de la syphilis.

Les fluoroquinolones sont inefficaces.

Aucune des alternatives à la pénicilline n’a été évaluée comparativement à la pénicilline ou même sur un aussi grand nombre de patients, ce qui conduit à ne pas recommander leur prescription en première intention.

B - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE :

Il existe de nombreux protocoles thérapeutiques, dont deux officiels, établis par des comités d’experts qui constituent une synthèse de l’information disponible et de l’expérience clinique.

L’un a été établi par l’OMS en 1991 et l’autre par le CDC en 1993.

Les deux se recoupent largement, mais c’est surtout celui du CDC qui est suivi.

Le traitement de la syphilis dépend de l’ancienneté de la maladie (syphilis précoce, syphilis tardive), de l’existence d’une atteinte neurologique, voire d’une contre-indication à la pénicilline qui est toujours le traitement de première intention.

Le traitement de la syphilis est variable selon le stade évolutif.

La classification recommandée à l’heure actuelle est la suivante :

– syphilis précoce : syphilis primaire et secondaire, syphilis latente de moins de 1 an d’évolution pour le CDC et 2 ans pour l’OMS ;

– syphilis tardive : syphilis tertiaire, neurosyphilis exclue, syphilis latente de plus de 1 an d’évolution pour le CDC et 2 ans pour l’OMS, ou indéterminée ;

– neurosyphilis.

1- Syphilis en incubation :

Les personnes sexuellement exposées à un patient atteint de syphilis précoce doivent faire un sérodiagnostic.

Si le contact a eu lieu dans les 90 jours précédents, avant la séroconversion attendue, ils doivent être traités comme une syphilis précoce.

Au-delà de 90 jours, ce traitement est indiqué chez les patients dont la sérologie est positive ou non disponible.

Toute maladie sexuellement transmissible doit conduire à pratiquer un sérodiagnostic de tréponématose.

Le traitement-minute d’une gonococcie par la ceftriaxone est considéré comme efficace contre une syphilis en incubation s’il est suivi d’un traitement long par la doxycycline ; le double traitement est de toute façon recommandé du fait de la fréquence des infections associées à Chlamydia trachomatis.

L’azithromycine (1 g per os dose unique) semble être efficace dans la syphilis en incubation.

2- Syphilis précoce :

Le CDC et l’OMS, recommandent une seule injection de benzathinepénicilline G de 2,4 millions d’unités intramusculaires (Extencillinet) ; étant donné le volume de la solution à injecter, la moitié de la dose peut être administrée dans chaque fesse mais il est préférable de faire une seule injection en association avec de la Xylocaïnet pour limiter les douleurs locales.

Certains auteurs conseillent deux injections de la même dose de benzathinepénicilline à 1 semaine d’intervalle en cas de syphilis secondaire ou de syphilis latente précoce, voire en cas de syphilis primaire.

L’OMS recommande aussi la procaïne benzylpénicilline aqueuse 1,2 million d’UI par voie intramusculaire pendant 10 jours.

L’alternative recommandée en cas d’allergie à la pénicilline est la doxycycline (200 mg/j) ou la tétracycline (2 g/j) pendant 2 semaines.

En cas d’allergie à la pénicilline et de contre-indication aux cyclines, une désensibilisation à la pénicilline est recommandée.

Une ponction lombaire n’est recommandée qu’en cas de manifestations neurologiques ou ophtalmologiques, même chez les patients infectés par le VIH.

3- Syphilis tardive (à l’exclusion de la neurosyphilis) :

Les experts du CDC recommandent trois injections intramusculaires de 2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline G à 1 semaine d’intervalle.

Une allergie à la pénicilline indique la ponction lombaire dont les résultats conditionneront le traitement.

En présence d’un LCR normal, l’alternative recommandée est la doxycycline (200 mg/j) ou la tétracycline (2 g/j) pendant 4 semaines.

S’il existe une méningite biologique, on traitera comme une neurosyphilis.

Les indications de la ponction lombaire sont controversées et ont été discutées précédemment.

4- Neurosyphilis :

Elle est clinique ou purement biologique (neurosyphilis latente).

En cas d’atteinte uniquement biologique, contemporaine de la syphilis précoce chez 30 % des patients, les traitements classiques ne doivent pas être remis en cause, même si cette constatation est un argument supplémentaire en faveur de deux injections et d’un traitement renforcé en cas d’infection associée par le VIH.

En cas de neurosyphilis clinique, le CDC recommande la pénicilline G à la dose de 12 à 24 millions d’unités/j intraveineuses pendant 10 à 14 jours.

Simon recommande la pénicilline G à la dose de 24 millions d’unités/j pendant 15 jours.

Seule la pénicilline G intraveineuse assure avec certitude une concentration tréponémicide dans le LCR et a fait l’objet d’un nombre d’étude important.

Alternativement, le CDC recommande la pénicillineprocaïne intramusculaire (2-4 millions d’unités) associée au probénécide oral (2 g/j) et d’autres l’amoxicilline (6 g/j) toujours associée au probénécide (1 g/j) pendant 14 jours.

En cas d’allergie à la pénicilline, il n’existe aucun traitement de rechange idéal.

La première chose est de s’assurer que l’allergie à la pénicilline est certaine.

Une désensibilisation doit être proposée. La guérison se juge sur la diminution et la disparition de la pléiocytose au sixième mois et à 2 ans.

5- Syphilis chez la femme enceinte :

Le dépistage de la syphilis doit être fait le plus précocement possible au cours de la grossesse et répété au cours de celle-ci dans les populations à risque.

Le traitement repose sur la pénicilline à une posologie adaptée au stade de la syphilis.

Les cyclines sont contreindiquées. L’érythromycine manque d’efficacité mais reste recommandée par l’OMS avec de nombreuses réserves.

En cas d’allergie à la pénicilline, une désensibilisation doit être envisagée.

Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la survenue d’une réaction de Jarisch-Herxheimer peut précipiter l’apparition d’un accouchement prématuré ou d’une souffrance foetale, ce dont les femmes devront avoir été prévenues.

L’azithromycine pourrait être une alternative très intéressante chez la femme enceinte allergique à la pénicilline.

6- Syphilis congénitale :

Un enfant est à risque de syphilis congénitale s’il est né d’une mère dont la sérologie de la syphilis (tests tréponémiques et non tréponémiques) est positive et si celle-ci a présenté une des situations suivantes :

– absence de traitement ;

– traitement moins de 1 mois avant l’accouchement ;

– traitement ne comprenant pas de pénicilline ;

– absence de décroissance significative du titre des tests non tréponémiques après traitement ;

– traitement dont les modalités exactes sont inconnues ;

– insuffisance du suivi sérologique après traitement.

L’examen d’un enfant né de mère à risque doit inclure :

– un examen clinique complet à la recherche de signe de syphilis congénitale ;

– un test non tréponémique ;

– une analyse du LCR ;

– un examen radiologique des os longs ;

– si possible un test FTA-abs-19 S-IgM.

Les enfants doivent être traités s’ils présentent une des anomalies suivantes :

– n’importe quel signe clinique ou radiologique de syphilis congénitale ;

– un VDRL positif dans le LCR ;

– une hypercellularité (> 5 cellules/mm3) ou une hyperprotéinorachie (protéines > 0,5g/L) ;

– un titre des tests non tréponémiques supérieur ou égal à 4 fois le titre de leur mère ;

– un test FTA-abs-19 S-IgM positif.

Les enfants dont la mère n’a pas été traitée ou bien n’a pas été suivie régulièrement par des sérologies successives doivent être traités systématiquement même si l’examen est normal.

Pour le CDC, le traitement repose sur la benzylpénicilline cristallisée aqueuse (100 à 150 000 UI/kg/j, répartis en deux à trois perfusions quotidiennes de 50 000 UI) ou la procaïne-pénicilline (50 000 UI/kg/j en une injection intramusculaire) pendant 10 à 14 jours. L’interruption d’un seul jour de traitement impose de recommencer la cure.

Pour l’OMS, les modalités thérapeutiques dépendent des résultats de la ponction lombaire, les enfants avec LCR anormal bénéficient du régime recommandé par le CDC, et tous les autres sont traités par une injection intramusculaire unique de benzathinebenzylpénicilline à la dose de 50 000 UI/kg.

Le CDC réserve ce dernier schéma thérapeutique aux seuls enfants à risque de syphilis congénitale mais n’ayant aucun critère clinique radiologique ou biologique imposant un traitement.

En cas d’allergie à la pénicilline, une désensibilisation est nécessaire.

7- Syphilis de l’enfant :

La découverte d’une syphilis chez un enfant après la période néonatale impose la pratique d’une ponction lombaire.

Tout enfant suspect de syphilis congénitale tardive ou d’atteinte neurologique doit être traité par la benzylpénicilline cristallisée aqueuse (200 à 300 000 UI/kg/j répartis en quatre à six perfusions de 50 000 UI/kg) pendant 10 à 14 jours.

Les enfants plus âgés dont l’examen neurologique est normal peuvent être traités avec la benzathinebenzylpénicilline par voie intramusculaire à la dose de 50 000 UI/kg jusqu’à 2,4 millions d’UI.

En cas d’allergie à la pénicilline, une désensibilisation est préférable.

8- Syphilis acquise au cours de l’infection par le VIH :

La question d’une ponction lombaire systématique avant traitement est discutée.

L’OMS ne la recommande pas. Le CDC la recommande seulement en cas de syphilis tardive ou de réponse sérologique inhabituelle à un traitement classique de syphilis précoce.

Pour de rares auteurs, elle doit être systématique, les échecs des traitements classiques s’expliquant sur ce terrain par l’association conjuguée d’une invasion du système nerveux central et du déficit de l’immunité cellulaire.

En l’absence de critères cliniques et/ou biologiques de neurosyphilis, les traitements classiques restent indiqués dans la mesure où une surveillance clinique et biologique (VDRL quantitatif) est possible.

Le renforcement du schéma classique (une injection intramusculaire de benzathine-pénicilline) par l’association amoxicilline-probénécide (10 jours) n’a pas montré de supériorité dans la syphilis précoce du VIH.

En revanche, le moindre doute de neurosyphilis, le refus de la ponction lombaire ou l’impossibilité d’un suivi régulier exigent un traitement renforcé de type neurosyphilis.

Les perfusions intraveineuses de pénicilline G sont alors théoriquement indiquées.

Mais d’autres schémas thérapeutiques, moins contraignants, ont été recommandés d’emblée par certains auteurs sans pour autant avoir été validés par de larges études : association procaïne-pénicilline 2,4 millions d’unités/j intramusculaires et probénécide 1,5 g/j per os pendant 14 jours ; association amoxicilline 3 g X 2/j et probénécide 1,5 g/j per os pendant 14 jours ; doxycycline 200 mg X 2/j per os pendant 21 jours.

D’autres auteurs recommandent plus simplement d’augmenter à deux, voire trois injections de 2,4 millions d’UI de benzathinepénicilline pour le traitement de la syphilis primaire et secondaire chez les patients infectés par le VIH.

La ceftriaxone, 1 à 2g/j pendant 10 à 14 jours, a été mise en échec chez 23 % de 53 patients avec syphilis latente ou neurosyphilis asymptomatique.

L’érythromycine est à déconseiller.

9- Réponse thérapeutique :

En l’absence de critères formels de guérison, la réponse thérapeutique est appréciée cliniquement et sérologiquement.

* Réponse clinique :

Sous traitement, les lésions de syphilis primaire et secondaire disparaissent très rapidement (en règle, en moins de 8 jours) avec parfois des séquelles leucomélanodermiques ou anétodermiques, très rarement une cicatrice de chancre lorsque celui-ci était très profond ou surinfecté.

Les lésions de la syphilis tertiaire régressent beaucoup plus lentement et incomplètement (tabès et paralysie générale constitués en particulier).

* Réponse sérologique :

La surveillance s’effectue sur les sérologies cardiolipidiques (VDRL, RPR…).

Les titres du VDRL doivent diminuer d’un facteur 4 à 3 mois ou à 6 mois et se négativer à 1 an (syphilis primaire), 2 ans (syphilis secondaire) ou 4 ans (syphilis latente précoce).

En fait, la décroissance des titres est souvent beaucoup plus lente et la séroréversion (négativation du VDRL) plus rare, sans qu’il s’agisse pour autant d’échecs thérapeutiques évidents.

Dans plusieurs études, la négativation du VDRL ne dépasse pas 60 % plusieurs années après le traitemen.

L’évolution des titres du VDRL dans la syphilis tardive est mal précisée, la décroissance étant d’autant plus lente que les titres initiaux sont faibles et la séroréversion semble rare.

Un VDRL négatif est un excellent critère de guérison d’une syphilis

Quant aux sérologies tréponémiques (TPHA et FTA), elles se négativent rarement après traitement d’une syphilis précoce, entre 10 % et 70 % des patients selon les études, la précocité du traitement, la longueur du suivi et le test utilisé (le FTA décroissant plus facilement que le TPHA).

Aucune donnée fiable n’est disponible dans les syphilis tardives, les sérologies tréponémiques semblant rester indéfiniment positives. Dans la syphilis précoce, le suivi sérologique recommandé par le CDC comprend un test à 3 et 6 mois.

La non-décroissance du titre du VDRL, voire son ascension ou la persistance de la symptomatologie doivent conduire à une ponction lombaire et à un nouveau traitement.

Dans la syphilis tertiaire, le CDC recommande de contrôler la sérologie aux sixième et 12e mois et de traiter comme une neurosyphilis en l’absence d’une réponse clinique ou sérologique adaptée.

Dans la syphilis congénitale, le suivi sérologique des enfants ayant des tests sérologiques positifs se fait à 1, 2, 3, 6 et 12 mois.

En l’absence d’infection, tous les anticorps non tréponémiques transmis par la mère à son enfant doivent avoir diminué au troisième mois et disparu au sixième mois.

Si les titres des tests non tréponémiques restent stables, l’enfant doit être évalué et traité comme ayant une syphilis congénitale.

Quant aux tests tréponémiques, ils peuvent être positifs jusqu’à l’âge de 1 an sans infection ; seule leur positivité au-delà de 1 an doit conduire à traiter.

En cas de traitement pour une syphilis congénitale, la réponse sérologique est jugée sur la décroissance du titre des tests non tréponémiques qui doivent être négatifs au sixième mois.

Les tests tréponémiques peuvent rester positifs. En cas d’atteinte neurologique, le LCR doit être examiné tous les 6 mois jusqu’à sa normalisation avant 2 ans.

Chez les patients séropositifs pour le VIH, le comportement des sérologies syphilitiques semble un peu différent après traitement.

En particulier, la séroréversion des tests tréponémiques (TPHA, MHA-TP et FTA) est plus fréquente.

Pour Haas, la séroréversion a été observée chez 13/90 patients VIH + contre 0/19 VIH -, plus fréquemment en cas de déficit immunitaire patent (étude rétrospective de syphilis d’ancienneté non précisée).

Pour Johnson seulement une tendance à une plus fréquente négativation des tests tréponémiques était notée.

Pour Gourevitch, la négativation du FTA ou MHA-TP était seulement liée à un titre initial bas du VDRL mais ni au statut VIH, ni au stade de la syphilis, ni au taux de CD4.

Dans cette même étude, l’évolution du VDRL était également indépendante du statut VIH.

Pour Rolfs, la seule différence notée au cours de la syphilis précoce était un titre plus élevé du RPR et une décroissance plus faible de ce dernier après traitement (constatée dans la syphilis primaire mais non dans la syphilis secondaire) chez les patients VIH+.

Enfin pour Janier, la séroréversion du TPHA était plus fréquente chez les patients VIH + (sans corrélation au stade de la syphilis, ni au taux de CD4), de même que pour le FTA (corrélée à un taux bas de CD4).

En revanche, la décroissance du VDRL était identique chez les patients VIH + et VIH -.

Il ressort de ces études que le VDRL reste un excellent examen pour la surveillance d’une syphilis traitée y compris chez les patients séropositifs pour le VIH ; la négativité du VDRL est le meilleur critère de guérison.

* Évolution des sérologies syphilitiques dans le LCR :

La surveillance porte ici aussi sur le VDRL. On propose une ponction lombaire de contrôle après 6 semaines puis tous les 6 mois jusqu’à normalisation du LCR.

La négativation du VDRL est considérée comme critère de guérison.

Elle doit se produire au plus tard à 2 ans et le titre doit avoir au moins diminué d’un facteur 4, à 6 mois.

10- Prévention de la réaction de Jarisch-Herxheimer :

Cette réaction consiste en une aggravation des manifestations cliniques avec céphalées, myalgies, fièvre élevée, et est indépendante de la dose.

Sa physiopathologie est encore inconnue mais semble faire intervenir le tumor necrosis factor alpha.

Elle est plus fréquente en cas de syphilis précoce.

Elle est bénigne sauf chez la femme enceinte, le nourrisson et exceptionnellement dans la phase tertiaire (surdité, rupture d’anévrisme aortique).

Elle est peut-être prévenue en partie par l’administration conjointe de prednisolone (0,5 mg/kg/j), la veille et les 3 premiers jours du traitement.

Les traitements à doses progressives sont sans effet et retardent le traitement actif.

Cette réaction consiste en une exacerbation fébrile de la symptomatologie de la syphilis, souvent associée à des céphalées, un malaise, des frissons, et des myalgies.

Si l’aggravation des signes cutanéomuqueux est fréquente, une éruption cutanée vésiculeuse est plus rarement décrite.

Une ascension transitoire des titres, voire une positivation des tests sérologiques sont possibles, de même une augmentation des anomalies cytologiques et biochimiques du LCR.

La corticothérapie générale semble diminuer l’intensité de la réaction fébrile plutôt que la fréquence de cette réaction.

Conclusion :

Même si le diagnostic de la syphilis et son traitement ont beaucoup gagné en simplicité et en fiabilité au cours des dernières décennies, en revanche de nombreuses interrogations demeurent quant au diagnostic et au traitement de la neurosyphilis asymptomatique et à l’immunité induite par la syphilis.

Les années futures seront marquées par la coexistence de la syphilis et de l’infection par le VIH.

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