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Dermatologie
Syphilis (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Diagnostic biologique :

A - MÉTHODES DIAGNOSTIQUES :

1- Examen direct :

L’examen direct se fait au microscope à fond noir.

Il porte sur la sérosité obtenue par raclage du fond du chancre ou de syphilides papuleuses érosives comme celles que l’on trouve dans les plis et la région périnéogénitale, parfois sur la peau.

En revanche, la présence de spirochètes saprophytes de la cavité buccale rend inutile un prélèvement buccal même si les spirochètes saprophytes sont théoriquement distinguables de Treponema pallidum car leurs spires sont plus irrégulières, ils sont parfois plus longs, et ont une mobilité moindre que Treponema pallidum.

Le tréponème peut également être observé en microscopie à contraste de phase.

La ponction ganglionnaire n’a plus d’intérêt depuis les progrès de la sérologie.

Le fait de répéter cet examen trois fois à 3 jours d’intervalle est inutile si le frottis est lu attentivement par un biologiste d’expérience.

L’examen direct au microscope à fond noir est le seul argument du diagnostic dans les circonstances où la sérologie n’est pas contributive : chancre de la syphilis primaire, sécrétions nasales et lésions cutanées érosives de la syphilis congénitale précoce.

L’immunofluorescence à l’aide d’anticorps monoclonaux sur la sérosité du chancre est une alternative utile quand les microscopes à fond noir ne sont pas disponibles.

Dans une étude comparative portant sur 128 patients, l’utilisation des anticorps monoclonaux permettait le diagnostic de syphilis primaire dans 73 % des cas contre 79 % pour l’examen au microscope à fond noir et 92 % pour le FTA-abs.

2- Sérodiagnostics :

Le sérodiagnostic tréponémique est aujourd’hui bien standardisé, simple, peu coûteux et fiable ; il repose sur l’association d’un test non tréponémique (non spécifique) et d’un test tréponémique (spécifique).

De nouvelles techniques sont en cours d’investigation.

* Tests non tréponémiques :

Les tests non tréponémiques ou non spécifiques ou anticardiolipidiques utilisent un antigène cardiolipidique ubiquitaire, présent dans de nombreuses cellules animales ou végétales.

Les anticorps anticardiolipides sont dirigés contre un phospholipide libéré par l’endothélium vasculaire au cours de la vascularite syphilitique (et de vascularites d’autres causes) et non pas contre un antigène tréponémique.

Les tests utilisés actuellement sont des réactions d’agglutination (ou microfloculation) : VDRL et RPR.

Les anciens tests non standardisés (Kahn, Kline, Meinicke) et les tests de déviation du complément (Kolmer, Bordet-Wassermann) ne sont plus utilisés.

Les avantages du VDRL et du RPR sont d’être simples, peu onéreux, rapides et de se positiver précocement (dès la quatrième semaine soit dans les 5 à 10 jours qui suivent le chancre) ; un autre avantage est d’obtenir un titre d’anticorps en diluant le sérum du malade ; le titre est l’inverse de la dernière dilution considérée comme positive ; il se chiffre de 1 à 1 024 unités avec raison 2.

Il reflète assez fidèlement l’évolution de la maladie (en atteignant un titre maximal en phase secondaire ou latente précoce) et l’ancienneté de la contamination (en diminuant progressivement même en l’absence de traitement jusqu’en phase latente tardive).

Surtout la décroissance du titre du VDRL (ou du RPR) quantitatif est le principal critère de surveillance sérologique après traitement.

La négativation spontanée du VDRL étant très rare, c’est actuellement le meilleur critère sérologique de guérison d’une syphilis.

La positivité du VDRL peut être si élevée qu’aux dilutions standards, la sérologie apparaît négative, seules les dilutions successives du sérum finissant par faire apparaître cette positivité : c’est le phénomène de zone qui concerne 2 % des syphilis secondaires et serait plus fréquent en cas de grossesse et au cours de l’infection par le VIH.

Si le clinicien suspecte une fausse négativité du VDRL (ou du RPR), il doit en informer le laboratoire.

L’inconvénient de ces tests est leur manque de spécificité et les causes de faux positifs (titre du VDRL néanmoins rarement supérieur à 8 unités) sont nombreuses.

Du fait de leur sensibilité et de leur faible coût, les tests non tréponémiques sont utilisés pour le dépistage, leur positivité étant alors confirmée par des tests tréponémiques.

* Tests tréponémiques :

Les tests tréponémiques ou spécifiques utilisent un antigène tréponémique.

Ils sont plus sensibles et plus spécifiques que les tests réaginiques.

Le TPHA n’est pas coûteux et est utilisé en routine sauf dans les pays en développement ; en revanche le FTA est cher.

Ils se positivent un peu avant les tests réaginiques.

+ TPHA :

C’est une réaction d’agglutination obtenue en mettant en présence le sérum du malade et un ultrasonat de tréponèmes pâles préalablement fixés sur les hématies de mouton.

La présence d’anticorps sériques antitréponémiques forme un complexe qui agglutine les hématies.

Les avantages de cette technique sont sa simplicité (kit), sa sensibilité et sa très bonne spécificité.

Sauf dans les cinq premiers jours du chancre, un TPHA négatif élimine une syphilis (en dehors d’une erreur matérielle).

Un TPHA positif affirme, en dehors de rares fausses positivités, une tréponématose récente ou ancienne mais il n’existe pas de corrélation entre le titre des anticorps et l’évolutivité de la maladie.

Il existe des variantes du TPHA : microhaemagglutination assay (MHA-TP) et IgM solid phase hemabsorption (IgM-SPHA) qui permet de détecter les IgM sériques ; il est moins sensible que le 19S-FTAabs IgM mais il est moins coûteux, automatisable, et utilisable pour le LCR.

+ FTA :

C’est un test d’immunofluorescence indirecte.

Il met en présence le sérum dilué du malade et une suspension de tréponèmes pâles tués, souche Nichols, la réaction étant révélée par l’adjonction d’un sérum animal anti-Ig humaine marqué à la fluorescéine.

La lecture se fait au microscope à ultraviolet et nécessite donc un laboratoire bien équipé.

La fluorescence des tréponèmes signe la présence dans le sérum du malade d’anticorps spécifiques, mais le FTA simple est considéré comme peu spécifique.

Pour augmenter la spécificité de cette technique, il a été mis au point le FTA-abs ; dans un premier temps, le sérum du malade est absorbé sur un ultrasonat de tréponèmes saprophytes de Reiter, ce qui neutralise les anticorps non tréponémiques sources de faux positifs.

Les avantages du FTAabs sont sa précocité (dès la troisième semaine, c’est-à-dire presque contemporain du chancre), sa grande sensibilité, sa spécificité et la possibilité de dépister des anticorps de classe IgM (intérêt chez le nourrisson né avec une sérologie positive).

Les inconvénients sont une technique lourde et son manque d’intérêt pour suivre l’évolution après traitement et diagnostiquer une neurosyphilis, la spécificité et la sensibilité du FTA-abs-LCR étant moins bonnes que le FTA-LCR.

En effet, si un titre élevé témoigne certainement d’une infection récente et donc d’une maladie active, en revanche la décroissance du titre des anticorps ne permet pas de juger de la réussite ou de l’échec du traitement.

Le FTA-IgM est peut-être un marqueur de syphilis évolutive mais pas de syphilis récente ; il est peu sensible et peu spécifique et peut être positif en cas de syphilis tertiaire et négatif en cas de syphilis récente.

Le FTA-abs-IgM utilise un sérum fluorescent anti-IgM qui manque de sensibilité et de spécificité.

La spécificité est améliorée en purifiant l’IgM sérique par séparation de la fraction 19 S par filtration sur gel ; c’est le 19 S-FTA-abs-IgM, coûteux mais utile dans le diagnostic de syphilis congénitale.

+ Test d’immobilisation du tréponème (TPI) ou test de Nelson :

Il est abandonné ; il nécessite la manipulation de tréponèmes vivants, ne se positive qu’à la fin de la phase primaire, et ne permet pas de juger de l’échec ou de l’efficacité du traitement.

* Autres sérodiagnostics :

+ « Enzyme-linked immunosorbent assay » (Elisa) :

Il utilise un ultrasonat de tréponème pâle (TP-Elisa) ou un antigène flagellaire de tréponème Reiter.

Il met en présence l’antigène avec successivement le sérum à tester puis des anticorps antiglobulines liés à une enzyme, enfin le substrat de l’enzyme permettant d’obtenir un changement de couleur en cas de positivité.

Il a de nombreux avantages : sensibilité et spécificité équivalentes à celles du FTA, possibilité de détecter les IgM, applicable sur le LCR, automatisable, peu coûteux et quantitatif (intensité de lecture photométrique).

La sensibilité du test Elisa est de 93 % si l’on utilise un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène de 47 kDa, de 79 % si l’anticorps est dirigé contre l’antigène 42 kDa, et de 97 % si l’on combine les deux techniques ; la spécificité est de 99,5 % si l’on utilise la première technique, de 98,8 % pour la deuxième technique et de 98,4 % si les deux techniques sont associées.

+ Tests rapides :

Ils utilisent des particules de polystyrène ou de latex recouvertes d’antigènes tréponémiques recombinants (card test, syphilis fast). Ils sont en développement.

+ Western blot :

La technique d’immunoblot, courante dans le diagnostic des rétroviroses, a été appliquée à celui de la syphilis.

Dans une étude comparative, la sensibilité du western blot égale 93,8 % et la spécificité 100 % contre respectivement 91,7 % et 92 % avec le FTAabs ; le test était considéré comme positif en présence d’une réaction vis-à-vis de trois parmi quatre antigènes majeurs de Treponema pallidum de 15, 17, 44 et 47 kDa.

L’antigène TpN15 semble le plus sensible et spécifique. Le fractionnement des anticorps IgM et IgG est possible.

Cette technique a été appliquée au sang foetal pour le diagnostic de la syphilis congénitale : la réactivité des IgM vis-à-vis de l’antigène de 47 kDa apparaît comme un nouveau marqueur biologique de syphilis congénitale.

3- Réaction d’amplification génomique :

De nouveaux tests utilisant la réaction de polymérase en chaîne (PCR) sont prometteurs.

Ils permettent de mettre en évidence des fragments d’ADN de Treponema pallidum dans des liquides biologiques, mais ne sont pas de pratique courante.

La PCR s’est ainsi avérée d’une sensibilité égale à 100 % pour la détection d’une syphilis congénitale quand le prélèvement porte sur le liquide amniotique mais la sensibilité est moindre sur le sérum ou le LCR.

Les PCR multiplex, permettant la détection à la fois de Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi et herpes simplex virus type 2 sur un seul prélèvement, sont de plus en plus utilisées.

La sensibilité de la PCR est meilleure que celle du microscope à fond noir.

4- Histologie :

L’histologie de la syphilis est peu spécifique.

L’image la plus caractéristique de la syphilis secondaire associe un infiltrat inflammatoire plus ou moins dense du derme où prédominent les lymphocytes et les plasmocytes avec atteinte des vaisseaux ; l’atteinte épidermique la plus fréquente est l’exocytose.

La technique de Whartin-Starry peut permettre la mise en évidence de spirochètes dans la lésion cutanée (coloration argentique).

B - DIAGNOSTIC POSITIF :

1- Syphilis commune :

La conjonction d’un test tréponémique (TPHA ou FTA) et non tréponémique (VDRL) est suffisante dans la grande majorité des cas pour affirmer ou éliminer le diagnostic de syphilis.

La chronologie de la séroconversion et la séropositivité aux différents stades sont dessinées.

Le diagnostic de la syphilis primaire repose sur l’examen direct. Le FTA se positive en premier ; le FTA-IgM sérique est beaucoup moins sensible que le FTA.

Le VDRL se positive le plus souvent après le TPHA mais pas toujours.

En l’absence de traitement, le titre des anticorps augmente rapidement et ces réactions sont positives durant toute la période