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Pneumologie
Stratégie antibiotique probabiliste au cours des infections respiratoires basses de l’adulte (immunodéprimé exclu) (Suite)
Cours de pneumologie
 

 

Stratégies thérapeutiques :

Des recommandations et consensus émanant de sociétés et de groupes scientifiques divers ont été publiés dans divers pays au cours de la dernière décennie, principalement pour le traitement des pneumonies communautaires ou des exacerbations des bronchopathies chroniques ;

plus rarement pour le traitement des pneumonies nosocomiales, en raison des très grandes variations du tropisme et de la résistance bactérienne d’un hôpital, voire d’une unité à l’autre.

Les stratégies vont généralement dans un même sens (les germes ciblés étant partout quasiment les mêmes), mais avec une relative disparité dans le choix des molécules, des posologies.

Il y a à cela plusieurs raisons : l’ancienneté relative de la recommandation, la distribution géographique des résistances microbiennes (qui varient significativement d’un pays à un autre), les contraintes économiques et des facteurs socioculturels.

Les variations d’un pays à un autre sont toutefois relativement mineures en comparaison des prescriptions des praticiens par rapport aux recommandations de leur propre pays : une enquête européenne évaluait la compliance des praticiens aux recommandations nationales pour le traitement des infections respiratoires basses entre 3 et 28 %, soit une moyenne de 17 %.

D’un autre point de vue, l’application trop rigoureuse d’un traitement antibiotique sans diversification possible expose à la surprescription de certaines molécules et à un désastre écologique tel celui qu’on observe avec la montée des résistances de Streptococcus pneumoniae.

A - AU COURS DE LA BRONCHITE AIGUË :

Les essais cliniques d’un antibiotique versus un placebo ou un médicament non antibiotique n’ont pas permis de mettre en évidence un avantage de l’antibiotique sur l’évolution de la maladie ou sur la prévention des complications.

D’après une méta-analyse de huit de ces essais, la toux n’est pas modifiée par les antibiotiques ; en revanche, les effets indésirables surviennent plus souvent qu’avec un placebo.

Les antibiotiques les plus récents n’ont pas été comparés à des placebos mais à des molécules plus anciennes (érythromycine, doxycycline, aminopénicilline, céphalosporine de première génération) : ils n’ont pas permis d’obtenir un bénéfice supplémentaire significatif.

Un essai récent est en faveur d’une moindre fréquence d’infections focales secondaires sous antibiotiques. De plus amples études sont nécessaires avec une méthodologie rigoureuse et de larges cohortes.

En pratique, les recommandations vont dans le même sens en faveur d’une abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain.

Le consensus de Lille (1991) préconisait un recours à un antibiotique dans l’éventualité d’un tabagisme, de la persistance d’un syndrome bronchique (toux et expectoration purulente) au-delà du septième jour, avec présence de râles bronchiques à l’auscultation.

Les antibiotiques préconisés dans cette situation sont macrolides ou cyclines (dans l’hypothèse d’une infection à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae), aminopénicilline ou céphalosporine de première génération (dans l’hypothèse d’une surinfection à Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae), dans tous les cas sur une durée de 5 à 8 jours.

L’abstention des aminopénicillines inhibiteurs de bêtalactamases, des fluoroquinolones systémiques et des céphalosporines de 2e et 3e générations, est soulignée dans les références médicales opposables (RMO) publiées par la Caisse nationale d’assurance maladie.

B - AU COURS DE L’EXACERBATION D’UNE BRONCHITE CHRONIQUE :

1- Antibiothérapie curative :

Les essais cliniques d’un antibiotique versus un placebo ont objectivé des résultats contradictoires.

Si l’on prend en compte les essais dont la méthodologie est la plus rigoureuse, le bénéfice du traitement antibiotique est significatif mais modeste : il est évalué à 23 % chez les patients d’Anthonisen de type I.

D’après une méta-analyse portant sur neuf essais randomisés versus placebo, Saint et al ont objectivé un bénéfice clinique dans une proportion comparable, soit 22 % (avec une très discrète amélioration de la fonction ventilatoire).

Les nouvelles molécules, en particulier macrolides et fluoroquinolones, n’ont pas été testées contre placebo.

Il n’y a pas d’essai clinique d’envergure ayant démontré un bénéfice significatif de ces antibiotiques par rapport à des molécules plus anciennes.

Des données microbiologiques récentes inciteraient toutefois à faire appel à des antibiotiques de spectre élargi en cas de BPCO avec trouble ventilatoire obstructif sévère (un VEMS à moins de 35 % de la norme) ou en cas d’exacerbations itératives ; dans ce dernier cas, des antibiotiques tels que le coamoxiclav, la ciprofloxacine, l’azithromycine allongeraient significativement l’intervalle de temps entre deux exacerbations.

Ces observations encore trop limitées pour les appliquer à une stratégie validée devraient être confirmées par des études ultérieures prenant en compte le bénéfice du traitement sur un suivi, non pas seulement de 28 jours, comme c’est la règle, mais de 3 à 6 mois.

Les recommandations publiées par la Société de pathologie infectieuse (SPILF) et de pneumologie de langue française (SPLF) vont dans un sens identique, en hiérarchisant les indications de l’antibiothérapie suivant le niveau de gravité.

L’existence de facteurs de comorbidité (en particulier cardiopulmonaire) et la fréquence des exacerbations (égale à quatre par an) sont des facteurs à prendre en compte en faveur d’une antibiothérapie d’indication élargie.

Si l’on se fonde sur l’épidémiologie des pathogènes responsables d’infection (ou de colonisation) au cours des bronchites chroniques, le choix des antibiotiques définis dans les RMO au cours de la bronchite aiguë est acceptable. Il est mentionné, dans les recommandations de la SPLF, la possibilité, compte tenu de l’incidence des Haemophilus influenzae producteurs de bêtalactamases, de recourir éventuellement aux associations aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases ou aux céphalosporines orales de 2e ou de 3e génération actives sur le pneumocoque (par voie orale).

Le bénéfice d’un recours à ces antibiotiques de spectre élargi en première intention n’est démontré par aucune étude clinique d’envergure à ce jour.

Les autres molécules sont réservées aux échecs du traitement de première intention, aux exacerbations récidivantes, aux terrains particulièrement fragiles : dans ce cas, il est fait appel aux antibiotiques de spectre élargi précités qui n’auraient pas été utilisés en première intention, aux fluoroquinolones, à des traitements par voie parentérale.

Les durées de traitement préconisées sont de l’ordre de 7 à 10 jours.

Certaines molécules comme l’azithromycine autorisent des traitements raccourcis de 3 à 5 jours.

Un panel international anglo-saxon a récemment proposé une classification des patients en quatre groupes selon la sévérité de la bronchopathie et les facteurs de risque associés, en vue de l’élargissement du spectre de l’antibiotique prescrit.

Cette classification est concordante avec les propositions françaises ; le type IV, toutefois, paraît critiquable, justifiant plutôt en pratique un prélèvement microbiologique et dans l’éventualité de l’isolement d’un Pseudomonas sp., une bithérapie à la place d’une monothérapie par ciprofloxacine.