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Infectieux
Le SIDA
Cours d'infectieux
 

Les premiers cas du syndrome d'immunodéficience acquise ont été rapportés en 1981 aux États Unis.

Il s'agit actuellement d'une pandémie mondiale qui a très largement dépassé les groupes dits "à risque", dans lesquels semblaient initialement se cantonner l'infection.

L'agent viral, le VIH, a été isolé en 1983 et les tests de dépistage ont été disponibles à partir de 1984.

 

Épidémiologie :

La transmission est toujours possible par voie sanguine et sexuelle.

La transmission materno-fœtale est importante dans les pays non développés, en particulier du fait de l'allaitement.

Le virus :

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Rétrovirus à ARN. Enzyme clé : la transcriptase inverse.

Deux types :

•HIV1

•HIV2 : moins virulent, cantonné en Afrique de l'ouest

Il existe 8 sérotypes différents.

ARBRE PHYLOGENIQUE :

a) Lentivirus (à multiplication lente) :

Homme :

•HIV1

•HIV2 Animaux :

• SIV : singe

• BIV : bovins

• SIV : chat

• EIAV : cheval

• VISNA : mouton

• CAEV : chèvre

b) Oncovirus Homme :

•HTLV1

•HTLV2

Animaux :

• BLV : bovins

• MLV : souris

• MMTV : souris

• MPMV : singe •RSV : poulet

c) Spumavirus (non pathogènes) :

Homme Mammifères 

La maladie SIDA :

1) ÉVOLUTION DE L'INFECTION VERS LE SIDA :

La primo-infection est suivie d'une longue période de latence pendant laquelle il est impossible de mettre en évidence les anticorps.

Puis chute des lymphocytes T4 (ou CD4) et effondrement des défenses immunitaires (SIDA).

2) LA TRANSMISSION :

Peut se faire par la salive ou par contact s'il y a présence de sang.

Attention aux rasoirs et au "french kiss".

3) TEST DE DÉPISTAGE :

a) En première intention :

Test ELISA (technique enzymatique)

Ne peut servir qu'à un premier dépistage.

Fait en double pour essayer d'éliminer les faux positifs et faux négatifs.

b) Western-Blot (WB) :

Confirmation.

c) Détection de la charge virale :

Détection des antigènes et des anticorps nucléiques viraux.

Passe par des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).

La communication des résultats est impérativement personnelle et en main propre.

Le test ne peut être fait qu'avec l'accord du sujet.

d) Examens recommandés pour le bilan biologique initial du SIDA.

Il commence à y avoir un risque majeur au dessous de 200 CD4 (normale : 1200).

La charge virale (quantité de virions) est exprimée en copies/ml de sang.

La normale est de 0.

On commence à pouvoir détecter en France à partir de 500.

Aux USA, on arrive à 20.

Les malades peuvent avoir de 50 000 à 5 millions de virions.

4) SUIVI SUR LE PLAN CLINIQUE :

a) Phase aiguë :

Primo-infection.

b) Phase latente :

C'est la plus dangereuse.

Elle peut durer jusqu'à 10 ans.

Les avis divergent sur l'opportunité de traiter dans cette phase, et à partir de quand.

c) Phase symptomatique :

Les premiers signes cliniques apparaissent.

Période dite ARC (pré SIDA).

Les premiers signes cliniques apparaissent :

•Le plus souvent une infection dite opportuniste, non pathogène pour le sujet sain

•Une pathologie tumorale maligne : sarcome de Kaposi, lymphome...

•Des signes neurologiques directement liés au VIH : encéphalites

•Un syndrome de dénutrition majeure 

Évolution de la maladie en l'absence de traitement :

Taux normal de CD4 : supérieur à 600 et jusqu'à 1000.

En fin de vie, il est égal à 0. On a établi des stades dans la maladie afin de pouvoir comparer son évolution.

En fait, la maladie est un continuum.

A - LA PRIMO-INFECTION :

Signes cliniques :

•Maux de tête

•Syndrome grippal Éventuellement :

•Méningite

•Pneumonie

•Mycoses La charge virale est très élevée.

Le système immunitaire se met en branle.

B - STADE DE LATENCE CLINIQUE :

Les anticorps augmentent.

La charge virale retombe jusqu'à ne plus être décelable.

C - STADE C :

a) Apparition de signes cliniques mineurs :

Les anticorps augmentent.

La charge virale augmente à nouveau : 40 000 copies (vibrions) par ml de sang.

Chute des CD4 au dessous de 250.

*Mycoses

• Bucco-pharyngées

•Génitales

*Leucoplasie chevelue de Langue : provoquée par EBV

* Fatigue

*Ganglions : adénopathie

*Petites infections bactériennes à répétition :

•Bronchites

•Sinusites

•Infections urinaires

*Dysplasie du col de l'utérus :

Papilloma virus

b) Signes cliniques majeurs :

•Infections opportunistes

•Cancers Questions qu'on doit se poser :

*État clinique

•Primo-infection

•Latence clinique

•Signes mineurs

•Infections opportunistes

*État immunologique : nombre des CD4

*État virologique : charge virale Les infections opportunistes surviennent généralement :

•Au dessous de 250 CD4

•Au dessus de 40 000 copies (charge virale)

Les maladies opportunistes :

A - MALADIES PARASITAIRES :

1) LA PNEUMOCYSTOSE :

Provoquée par le Pneumocystis carinii, présent dans l'air ambiant.

Représente 15 à 20% des dépistages du SIDA.

a) Sémiologie :

Le patient présente les signes cliniques d'une pneumopathie :

•Fièvre •Dyspnée

•Toux généralement sèche

•Douleurs thoraciques

Pathologie très grave qui peut entraîner, en 24 heures, une hypoxie sévère.

b) Examens :

*Gaz du sang : PO2

*Radio pulmonaire :

•Syndrome interstitiel (image en ailes de papillons)

•Trous

•Pneumothorax (infection de la plèvre)

c) Traitement :

* BACTRIM FORTE : préventif per os(prophylaxie) ou palliatif en IV

Médicament très allergisant (sulfamide) : manifestations cutanées graves

On le donne quand le patient passe au-dessous de 250 CD4.

*Aérosols de PENTACARINAT.

*Association : MALOCIDE + DISULONE

* ATOVAQUONE

2) LA TOXOPLASMOSE :

a) Étiologie :

Provoquée par un germe : Toxoplasma gondii.

Voie alimentaire :

•Viandes mal cuites

•Crudités mal lavées

•Excréments du chat répandus dans la terre

b) Signes cliniques :

Kyste cérébral.

Quand les CD4 passent au dessous de 250 : transformation en abcès cérébral :

•Céphalées

•Fièvre

•Confusion

•Signes neurologiques de localisation (paralysies) : œil, main...

•Syndrome cérébelleux : simule l'ivresse

c) Examens :

Scanner cérébral.

d) Traitement :

Traitement d'épreuve :

• MALOCIDE

•ADIAZINE (Sulfamide)

La confusion du malade impose de surveiller particulièrement la prise du médicament.

Administration éventuellement par sonde gastrique.

Si allergie aux sulfamides :

• DALACINE ®

Prophylaxie secondaire à vie : même traitement à ½ dose.

Prophylaxie primaire (avant la maladie) : BACTRIM ® FORTE

B - LES DIARRHEES DU SIDA :

Extrêmement fréquentes : touchent tous les malades au moins une fois.

Durée supérieure à 1 mois : symptomatique du SIDA.

1) PARASITAIRES :

La première cause de diarrhées dans la maladie SIDA .

• Cryptosporidiose

•Microsporidiose

•Isosporose

a) Clinique :

•5 à 6 selles liquides par jour

•Fièvre à 38,5°

•Douleurs abdominales

•Dénutrition

•Déshydratation

b) Examens :

Examens des selles très difficile (jusqu'à 6 examens).

c) Traitement :

Isosporose : BACTRIM.

Pour les autres : pas de traitement ATB.

Traitement symptomatique : réhydratation par voie veineuse.

Mise en route du traitement antirétroviral (Antiprotéases).

2) BACTERIENNES :

•Salmonelles

•Mycobactéries atypiques : Mycobacterium avium intracellulaire (MAIC) provenant des oiseaux

a) Traitement :

Trithérapie associée :

•Macrolides

• Rifabutine (ANSATIPINE ®)

• Éthambutol

3) VIRALES :

Provoquées par le Cytomégalovirus (CMV).

a) Signes :

Donne des colites.

Diarrhées contenant du sang.

b) Examens :

•Coloscopie

•Biopsie colique

C - LES MYCOSES AU COURS DU SIDA :

Maladies à champignons provoquées par des levures microscopiques.

Très fréquentes.

1) LA CANDIDOSE :

Provoquée par Candida albicans.

a) Manifestations :

Elle peut survenir pendant la primo-infection.

Peut aussi être un signe mineur : candidose Bucco-pharyngée.

Quand l'état immunologique est altéré (< 250 CD4), elle peut s'étendre pour donner les candidoses viscérales :

*Œsophagite candidosique

•Fièvre

•Dysphagie

•Amaigrissement

*Pneumonie

*Atteinte neurologique : méningite

*Atteinte digestive sous forme de diarrhée

*Atteinte urogénitale :

•Pyélonéphrite (rein)

•Salpingite

b) Traitement :

* TRIFLUCAN ® (Fluconazole) : antifongique, voie orale ou IV.

*Si échec : FUNGIZONE ® : Amphotéricine B par voie IV

Seule alternative.

En bains de bouche pour les candidoses bucco-pharyngées, mélangé avec HEXTRIL (Hexétidine).

4 à 6 fois par jour.

Gargarismes ; le dernier de la journée est avalé.

Perfusion de 6 heures : surveillance +++

Perfusion 1 à 2 heures d'Ampho B dilué avec intralipides ; mieux toléré

Effets secondaires : • Septicémie-like : frissons, fièvre, chute TA

•Éruptions cutanées

•Insuffisance rénale

2) LA CRYPTOCOCCOSE :

Provoquée par Cryptococcus neoformans : selles d'oiseaux.

Pénètre par voie aérienne.

S'installe au niveau du cerveau dans de petits kystes.

Au dessous de 100 CD4, il provoque une méningo-encéphalite : cryptococcose neuroméningée.

a) Signes :

Syndrome méningé :

•Céphalées

•Vomissements

•Photophobie

•Raideur de nuque

•Confusion

b) Examen :

Ponction lombaire.

Coloration à l'encre de Chine.

c) Traitement :

• Ampho B

• TRIFLUCAN Doses 3 à 4 fois plus importantes que pour la candidose.

D - LES BACTERIOSES :

1) LES PNEUMONIES A PNEUMOCOQUE :

•Pneumonies

•Méningites

2) INFECTIONS ORL :

Sinusite généralisée : pansinusite.

3) MYCOBACTERIES :

LA TUBERCULOSE 4 à 10 fois plus fréquente que dans le reste de la population.

Le plus souvent une tuberculose généralisée :

•Pulmonaire

•Méningée

•Hépatique

•Osseuse

•Urinaire

•Cutanée

•Oculaire

4) MYCOBACTERIES ATYPIQUES :

MAIC (Mycobacterium avium intracellulare).

Au-dessous de 100 CD4.

a) Signes :

•Fièvre

•Amaigrissement

•38°

b) Clinique :

*Atteinte hépatique

•Ictère

•Colique hépatique

•Pancréatite

*Septicémie : hémoculture sur milieu

Isolator ou Bacter

*Diarrhées

*Atteintes pulmonaires

*Atteinte médullaire : pancytopénie

•Neutropénie

•Anémie

•Thrombopénie

c) Examens :

•Myélogramme à la coloration de Ziehl-Nielsen

•Myéloculture

E - LES INFECTIONS VIRALES :

1) CYTOMEGALOVIRUS :

Contamination par voie aérienne.

Intégration au génome dans les lymphocytes (ganglions).

a) Manifestations :

*Diffusion dans le sang Au-dessous de 100 CD4, ils se répandent dans le sang.

Provoque une fièvre au long cours.

Il s'agit d'une septicémie virale : virémie CMV.

*Fixation sur l'œil Rétinite à CMV.

On fait un fond d'œil.

Phosphènes.

Baisse de l'acuité visuelle.

Cécité si non traité.

*Méningo-encéphalite

Atteinte du cerveau.

Ponction lombaire : PCR qui permet de déterminer le génome du virus.

*Poumon

Pneumopathie interstitielle.

On pratique une biopsie pulmonaire.

*Tube digestif Diarrhée : colite à CMV

*Moelle osseuse

Insuffisance médullaire.

b) Traitement :

• FOSCARNET

•CYMEVAN

Voie veineuse en traitement d'attaque.

Relais per os pour le CYMEVAN pour éviter une récidive.

Au-dessous de 100 CD4, on fait une virémie CMV.

Si elle est positive, on traite préventivement.

2) HERPÈS :

Présent chez le patient comme dans toute la population.

Au-dessous de 200 CD4 :

a) Manifestations :

*Stomatite : prélèvement cytologique

*Œsophagite hermétique : fibroscopie

*Méningo-encéphalite herpétique : encéphalite nécrosante (pourrissement du cerveau) : ponction lombaire, scanner, électroencéphalogramme (atteinte typique bilatérale)

*Atteinte cutanée

*Atteinte neurologique périphérique :

•Paralysie faciale

•Neuropathie dégénérative périphérique : destruction des nerfs

b) Traitement :

ZOVIRAX en IV à forte dose.

Peu d'effets secondaires.

3) VARICELLE ZONA VIRUS (VZV) :

*Œsophagite hermétique : fibroscopie

*Méningo-encéphalite : démence

*Atteinte cutanée

*Atteinte neurologique périphérique :

•Paralysie faciale

•Neuropathie dégénérative périphérique : destruction des nerfs

4) EBV :

F - LES ATTEINTES NEUROLOGIQUES DU SIDA :

1) LES ATTEINTES CENTRALES :

Pathologies de fin de vie qui surviennent au-dessous de 200 CD4.

a) Leuco-encéphalite multifocale progressive :

Provoquée par JC virus.

Entraîne une démence progressive

b) Encéphalite HIV :

Aboutit à une démence progressive

c) Encéphalite CMV :

Démence progressive

2) LES ATTEINTES PERIPHERIQUES :

Provoquées par :

•HIV

• CMV

•VZV Entraînent :

•Paraplégies

•Troubles sphinctériens

Les cancers au cours du SIDA :

Rappel :

Le sang est produit par la moelle osseuse.

Trois types de cellules :

•Globules rouges

•Plaquettes

•Globules blancs.

Parmi ces derniers :

•Des neutrophiles

•Des lymphocytes.

Ceux-ci se dispersent dans le sang, les ganglions, les organes hématopoïétiques.

Le cancer est une prolifération anarchique de cellules.

On distingue des cancers :

•Hématopoïétiques : moelle osseuse, sang, ganglions, rate, foie, amygdales, plaques de Peyer (îlots lymphoïdes dans la paroi du tube digestif)

•Solides : des viscères

A - LES CANCERS DU SYSTÈME HEMATOPOÏETIQUES :

1) LES LYMPHOMES :

a) Les différentes formes de lymphomes :

C'est l'anatomopathologie qui donne le diagnostic par observation des cellules.

*Lymphomes angio-immunoblastiques (LAI)

Provoqué par le virus EBV.

Maladie de fin de vie : 3 à 6 mois.

Survient au-dessous de 100 CD4.

*Maladie de Hodgkin À 50% liée à l'EBV. < 200 CD4.

*Lymphomes non-hodgkiniens

Liés à 30% à l'EBV.

20% au CMV. < 200 CD4.

b) Clinique :

•Fièvre •Amaigrissement

•Adénopathies importantes sur tous les territoires

2) LEUCEMIES AIGUËS :

Rares.

B - LES CANCERS SOLIDES :

a) Cancer du col de l'utérus :

Dû au virus HPV (Human Papilloma virus 16).

Survient au-dessous de 200 CD4.

Surveillance.

Ablation du col de l'utérus dès que le cancer survient.

b) Sarcome de Kaposi :

Deux cibles :

•Peau : touche surtout les homosexuels

•Tube digestif : sujets africains subsahariens

Sur la peau : plaques surélevées et mauves qui peuvent devenir très foncées.

C'est un angiosarcome : touche les cellules des vaisseaux sanguins..

Lié à HHV8 : human herpès virus 8.

c) Hépatocarcinome :

Cancer du foie. Lié à :

• HCV : hépatite C virus

• HBV : hépatite B virus

Evolution - pronostic - traitement du SIDA :

A - GENERALITES :

D'autres récepteurs que les CD4 sont portés par les lymphocytes T4 :

•CCR4

•CCR5 Il existe des inhibiteurs de la transcriptase inverse :

•AZT : RÉTROVIR

•DDI : VIDEX

•3TC : ÉPIVIR

•D4T : ZÉRIT

Il existe également des inhibiteurs de l'antiprotéase.

Sont en préparation des inhibiteurs :

•De la transcriptase

•Des récepteurs CCR5

Quelques principes du traitement :

•Moins la charge initiale est forte pendant la primo-infection, plus la survie du sujet est longue.

•L'abaissement de la charge virale augmente l'espérance de survie du patient

L'objectif du traitement est de faire baisser la charge virale.

Le seuil de détection est de 20 copies/ml aujourd'hui.

Au laboratoire d'Avicenne : 500 copies Précautions à prendre :

•Port de gants

•Ne pas recapuchonner

•Utiliser la boite à aiguilles

•S'écarter des aiguilles dans les situations d'urgence

•Tremper dans de l'eau de Javel diluée

•Lavage d'œil en cas de projection

B - PRIMO-INFECTION :

a) Accident d'exposition au sang (AES) :

Antigène P24 +. Charge virale + :

30000 à 3 millions de copies/ml

Anticorps – Trithérapie :

Deux analogues nucléosides :

•AZT ou D4T (2 cp)

• DDI ou 3TC ou DDC (2 cp)

Plus une antiprotéase :

• SAQUINAVIR (9 gel)

• RITONAVIR (12 gel)

• INDINAVIR (6 gel) Horaires très stricts à respecter.

Permet d'éviter la contamination dans 90 à 95% des AES.

b) Primo-infection à détection tardive :

La trithérapie n’empêche pas la contamination

C - PHASE DE LATENCE CLINIQUE :

1) LE PATIENT VA BIEN :

On fait :

•Un CD4

•Une charge virale

a) CD4 stables et CV < 10000 copies :

On propose :

•Trithérapie : le mieux mais dure à suivre ; risque de résistances

•Bithérapie d'analogues nucléosidiques

b) Dans tous les autres cas, on passe à la trithérapie :

Si les CD4 passent au-dessous de 200, on associe du BACTRIM

D - SIDA DÉCLARÉ :

Apparition d'infections opportunistes.

Systématiquement une trithérapie.

E - PRONOSTIC VITAL :

a) 1ère phase :

Traitement dès la primo-infection : > 15 ans, sauf accident médicamenteux.

b) 2ème phase : 6 à 8 ans.

c) 3ème phase : 2 à 5 ans. 

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