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Appareil locomoteur
Scoliose idiopathique de l’adulte
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

La scoliose de l’adulte (sujet qui a atteint la maturité osseuse) peut être idiopathique (ou mieux primitive) et s’aggrave notamment après la ménopause en région lombaire ; des lésions dégénératives se surajoutent aux lésions scoliotiques.

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On peut, en théorie, rapprocher de cette scoliose idiopathique la scoliose dégénérative, qui n’apparaît qu’à l’âge adulte par altérations discales et articulaires postérieures.

La distinction est parfois difficile.

Les conséquences cliniques sont l’apparition de rachialgies, parfois de radiculalgies, beaucoup plus rarement d’insuffisance respiratoire.

Le bilan radiologique analyse les courbures de face et surtout de profil (puisque le déséquilibre sagittal est péjoratif) et leur réductibilité. Les explorations endocanalaires (saccoradiculographie, imagerie par résonance magnétique) sont indiquées s’il y a radiculalgie.

Le traitement conservateur associant rééducation et port du corset est souvent la meilleure solution chez des patients âgés.

La chirurgie apparentée à celle de l’adolescent chez l’adulte jeune devient plus complexe (souvent en double temps) chez le sujet d’âge mûr.

Chez les patients les plus âgés, il faut revenir à des gestes plus simples, notamment de libération localisée si les signes prédominants sont neurologiques.

Définition et délimitation du sujet :

Dans le titre de cet article, il y a trois termes à définir :

– scoliose : la scoliose est structurale car elle s’accompagne d’une rotation vertébrale ne disparaissant pas totalement en position allongée ; ce n’est pas une attitude scoliotique ;

– idiopathique : elle est idiopathique, on devrait dire plutôt primitive, car elle n’est pas secondaire à une malformation congénitale, à un défaut neuromusculaire grave ou à une affection réputée pour se compliquer de trouble statique, comme la maladie de Marfan ou la neurofibromatose par exemple.

Cette scoliose qu’on peut qualifier « de développement » est connue dès l’enfance, et s’aggrave pendant la croissance ; le qualitatif « idiopathique » qui étymologiquement signifie maladie propre, sans cause déterminée, est discutable car il existe des arguments principalement génétiques et neurologiques de plus en plus précis, que nous ne reprenons pas ici, pour expliquer l’apparition de ce type de déformation.

À côté de ces scolioses idiopathiques qui vont avoir leur propre évolution à l’âge adulte, on doit décrire des scolioses dégénératives (ou arthrogéniques ou encore arthrosiques) qui, dans les cas typiques, n’apparaissent qu’après la fin de la croissance, rarement avant 45-50 ans ; si on a la chance de pouvoir contrôler sur un cliché initial et ancien l’absence de toute rotation vertébrale en région lombaire, on parle de scoliose « de novo ».

Robin estime que cette situation très particulière ne s’observe que dans 10 % des cas.

En réalité, la dégénérescence discale et articulaire qui crée de toute pièce la scoliose dégénérative, va toucher le sujet porteur de scoliose idiopathique, pour donner des lésions intermédiaires et communes.

Nous essayons de dissocier dans chaque chapitre (anatomapathologie-évolutivité, signes cliniques, paracliniques et traitement) ces deux types de scoliose, idiopathique et dégénérative, en sachant qu’il existe beaucoup de formes intermédiaires ;

– adulte : on est adulte quand on a atteint la maturité osseuse.

Cette dernière survient à la fin de la croissance et de l’adolescence quand les tests cliniques de Tanner sont cotés à 5, quand le test radiologique de Risser est lui aussi coté à 5, avec fusion du noyau épiphysaire avec le noyau primitif de l’aile iliaque.

De façon un peu simplifiée, on peut séparer cette tranche de vie en quatre phases, les trois premières étant déjà décrites par Guillaumat :

– adulte jeune de 20 à 30 ans, la scoliose posant à cet âge à peu près les mêmes problèmes que pendant l’adolescence ;

– adulte vrai entre 30 et 50 ans conduisant à la ménopause chez la femme ;

– adulte mûr des plus de 50 ans où les lésions arthrosiques s’expriment totalement ;

– grand adulte après 70 ans, catégorie qui émerge depuis peu, avec l’augmentation de la longévité d’une part, et la demande médicale qui va croissant pour des problèmes fonctionnels maintenant mal acceptés par des patients âgés très demandeurs.

Généralités :

A - PRÉVALENCE :

La prévalence des scolioses chez l’adulte est très discutée. Dans l’article déjà ancien de Vanderpool, elle est estimée à 6 % chez les sujets de plus de 50 ans.

Cette prévalence augmente avec l’âge, et atteint 10 % à 65 ans ; les scolioses idiopathiques diminuent en pourcentage et surtout en gravité, grâce au dépistage et au traitement précoce pendant la croissance, tandis que les scolioses dégénératives augmentent nettement du fait du vieillissement de la population, d’une plus grande exigence de qualité de vie demandée par les patients, et d’une meilleure prise en charge rendue possible par les progrès thérapeutiques.

Des études sur clichés d’urographie intraveineuse avec recherche systématique de scoliose radiologique, sans retentissement clinique obligatoire, retrouvent entre 1,4 et 9 % de déformations scoliotiques.

B - SEX-RATIO :

Si on estime que la scoliose idiopathique touche huit femmes pour deux hommes, les scolioses dégénératives ne touchent que deux femmes pour un homme.

L’une des séries les plus anciennes de scolioses dégénératives de Pritchett reconnaît une proportion de 72 % de femmes ; il est vraisemblable que dans cette série ont été analysées des scolioses idiopathiques s’aggravant à l’âge adulte.

La prépondérance féminine dans les scolioses dégénératives s’explique par la différence de vieillissement du rachis chez la femme et chez l’homme, et souligne l’intérêt du traitement des conséquences osseuses de la ménopause.

C - ANATOMOPATHOLOGIE OSTÉOARTICULAIRE :

1- Scoliose idiopathique :

La déformation tridimensionnelle est faite au sein d’une courbure donnée, dans le plan horizontal, d’une rotation maximale au niveau de la vertèbre sommet, dans le plan coronal, d’une inclinaison autour de la vertèbre sommet horizontale (les vertèbres limites étant les plus inclinées), enfin, dans le plan sagittal, d’un aplatissement des courbures physiologiques (hypocyphose en région thoracique, hypolordose en région lombaire) ; l’ensemble réalise une véritable torsion, chaque vertèbre d’un segment scoliotique donné se positionnant en extension par rapport aux vertèbres voisines.

En réalité, ce sont les zones jonctionnelles, aux limites des courbures scoliotiques, qui ont leur importance dans le vieillissement ; ces noeuds de jonction encadrent des vertèbres neutres, au-dessus et audessous desquelles se situent les contre-courbures qui sont, soit structurales si les vertèbres qui les constituent présentent une rotation inverse, soit fonctionnelles si les vertèbres ne présentent pas de rotation.

À l’âge adulte, surtout après 50 ans, le processus dégénératif touche autant les courbures principales que les contre-courbures, avec peutêtre plus de conséquences sur la contre-courbure lombosacrée.

Au niveau de la courbure principale, du fait de l’insuffisance discale qui est autant de nature mécanique que chimique (avec notamment altération des glycosaminoglycanes), la rotation, avec parfois des formes pseudoexpulsives au sommet lombaire, et l’inclinaison, vont s’aggraver.

Au stade ultime, les apophyses articulaires vont évoluer avec une arthrose postéroconcave, réalisant de véritables ponts osseux ou syndesmophytes.

Des microcalcifications discales occupent la partie convexe des disques ; l’ensemble conduit à un enraidissement.

Au niveau de la zone jonctionnelle, qui se situe le plus souvent en région lombaire moyenne, les disques mobiles et inclinés vont être touchés par le phénomène de dislocation, différente selon qu’elle se situe au-dessus ou au-dessous de la vertèbre limite inférieure.

Au dessus de la vertèbre limite, la dislocation est dite « ouverte » car le disque est plus ouvert du côté de la convexité de la scoliose ; ce disque est très altéré contrairement aux articulaires postérieures, et la rotation des vertèbres encadrant cette dislocation est importante.

Au-dessous de la vertèbre limite, la dislocation est « fermée » car l’espace discal est fermé du côté convexe ; les facettes articulaires sont plus touchées et plus arthrosiques, notamment du côté de la fermeture ; la rotation est faible.

Il peut exister une translation importante, véritable spondylolisthésis latéral.

Le spondylolisthésis dégénératif dans le plan sagittal peut aussi être associé à la discopathie fermée.

La vertèbre L3 est très exposée à ce phénomène pour des raisons de topographie de contrecourbure, mais aussi parce que cette vertèbre est moins bien maintenue au bassin que les vertèbres L4 et surtout L5, amarrées par le ligament iliolombaire.

2- Scoliose dégénérative :

Seule la région lombaire ou thoracolombaire est touchée.

Dans la série de Pritchett concernant 200 patients, les vertèbres limites sont le plus souvent T12 et L5, les vertèbres sommet L2 ou L3.

L’angle de Cobb ne dépasse pas 60° et a une valeur moyenne de 24°. Le spondylolisthésis dégénératif s’observe dans 111 cas, soit plus de la moitié des cas.

La lordose lombaire moyenne est de 18°, ce qui est faible, mais la lordose lombaire diminue normalement avec l’âge du fait des pincements discaux.

Les lésions dégénératives touchent comme toujours les éléments du segment mobile de Junghanns (disques et massifs articulaires), alors que les corps vertébraux sont non déformés, contrairement aux scolioses idiopathiques s’aggravant à l’âge adulte.

Dans la scoliose de novo, les disques L2 L3 et L3 L4 sont touchés en premier de façon asymétrique, et constituent le point de départ de la déformation.

Le soubassement L4 L5 devient asymétrique du fait des contraintes, et s’enraidit.

Si l’inclinaison latérale n’est pas compensée par une vraie courbure lombaire sus-jacente, une déformation en « hémi-chandelier ou en candélabre » survient, avec déséquilibre vers l’avant et le côté très invalidant pour le patient.

Une autre forme anatomopathologique est la forme destructrice, avec atteintes discales étagées s’étalant sur quelques années : il s’agit de discopathies rapidement destructrices qui sont cyphosantes, et peuvent se compliquer de scoliose.

Enfin, deux formes cliniques sont peut-être à rapprocher des scolioses idiopathiques : la forme pseudomalformative avec une vertèbre L5 cunéiforme et contrecourbure lombaire sus-jacente, et la forme combinée lombaire et thoracolombaire de sens opposés.

En fait, si on veut caractériser sur le plan anatomopathologique la vraie scoliose dégénérative, on retient comme critères :

– des vertèbres limites T12 et L5 ;

– une faible rotation ;

– une faible angulation ;

– une hypertrophie articulaire importante avec spondylolisthésis dégénératif souvent associé ;

– l’atteinte dégénérative étagée des disques apicaux ;

– des compressions neurologiques fréquentes. Pour terminer ce chapitre ostéoarticulaire, évoquons le problème de l’ostéoporose associée ; pour certain, la masse osseuse serait inférieure à la normale chez les scoliotiques, et l’ostéoporose serait un facteur aggravant de la scoliose avec des nécroses corporéales sous-chondrales qui viendraient aggraver la déformation.

Néanmoins, pour Robin, il n’y a pas, sur un lot de 554 sujets suivis, de lien entre le degré d’ostéoporose et la présence de scoliose ni l’aggravation de cette dernière.

D - VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE :

Il est indispensable de rappeler ici que le vieillissement entraîne une involution musculaire avec diminution de la trophicité musculaire, amyotrophie admettant plusieurs facteurs intriqués : déficit hormonal (avec le travail de Phillips qui a démontré que grâce à une substitution hormonale la perte musculaire des extenseurs du rachis était freinée), dénutrition, sous-utilisation du fait des lésions arthrosiques, troubles de l’équilibre.

D’autres hypothèses neurologiques périphériques (par atteintes des rameaux postérieurs), voire artérielles (par athéromatose diffuses) ont été soulevées pour expliquer cette dégénérescence lombaire. D’après Serratrice, la force musculaire diminue de 2 % chaque année après 65 ans, l’endurance restant stable car les fibres lentes sont peu altérées.

Si l’on s’intéresse aux muscles essentiellement périrachidiens, on sait que les muscles paravertébraux lombaires qui ont une fonction d’extension peuvent subir une dégénérescence graisseuse touchant surtout le multifidus au contact des arcs postérieurs ; cette dégénérescence graisseuse bien étudiée en tomodensitométrie (TDM) ou en imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus ou moins étendue dans le plan axial (selon trois stades de Hadar), et plus ou moins étendue en hauteur.

Dans les cyphoses arthrogéniques, où la déformation scoliotique n’existe pas mais où le déséquilibre antérieur est sévère, la fibroadipose remonte jusqu’en région thoracique.

Dans les scolioses, les muscles convexes sont les plus atteints, et n’assurent plus leur fonction de réajustement rachidien.

L’histologie et l’histoenzymologie ont permis d’affirmer l’analyse de la dégénérescence musculaire notamment dans la pathologie dégénérative, sans qu’elle soit compliquée de scoliose ; il existe ainsi chez des sujets jeunes mais lombalgiques chroniques une diminution et une atrophie des fibres 2 rapides ; il est observé des lésions de type ragged red fibers (cellules en « haillons ») ou core targetoïd (cellules cibles) comme dans les myopathies avec altération de fonctionnement mitochondrial.

Par ailleurs, cette insuffisance des extenseurs contraste avec une intégrité prolongée des psoas qui sont plutôt rétractés et est associée à une insuffisance des muscles grands fessiers qui ont pu être testés en isocinétisme à 60°/s.

Dix patients touchés par une cyphose arthrogénique ont été testés dans l’unité de pathologie rachidienne, avec étude des rapports fléchisseurs du tronc/extenseurs, psoas/grand fessier, ischiojambiers/quadriceps, et comparés à des sujets normaux de 30 ans d’âge moyen ; il n’y a pas de différence pour le dernier rapport, mais en revanche les rapports fléchisseurs du tronc/extenseurs et psoas/grand fessier sont sensiblement augmentés par déficience des extenseurs et du grand fessier.

Il est enfin des cas de scoliose sévère, où il existe une asymétrie des psoas bien visible au scanner ou en IRM.

E - VIEILLISSEMENT NEUROLOGIQUE :

Posture et équilibre sont maintenus grâce à des effecteurs musculaires recevant des informations des centres neurologiques (noyaux de la base, tronc cérébral, cervelet et hémisphères cérébraux), eux-mêmes renseignés par des afférences périphériques proprioceptives, extéroceptives, labyrinthiques et visuelles.

D’après Hurley, le vieillissement va altérer tous ces éléments du contrôle postural, qu’il s’agisse du contrôle central, des effecteurs moteurs ou des afférences périphériques.

Au niveau du système périphérique, sans qu’il n’y ait forcément polynévrite, il y a diminution de la sensibilité vibratoire et diminution des vitesses de conduction nerveuse ; concernant la vision, il y a diminution de la perception visuelle des oscillations spontanées du corps par rapport à l’environnement.

Des affections neurologiques comme les polyneuropathies ou la maladie de Parkinson peuvent aggraver la situation, au même titre qu’un état dépressif sévère.

F - ÉQUILIBRE SAGITTAL :

Ce chapitre peut paraître artificiellement isolé mais il constitue un des aspects anatomapathologiques essentiels dans la compréhension des doléances du patient et dans l’application d’un traitement efficace.

Cet équilibre sagittal s’apprécie en position debout au garde-à-vous, les mains posées à hauteur du pubis sur un dossier de chaise ou tenant un bâton, coudes fléchis ; il s’agit d’une position spécifique du bipède qui requiert une lordose lombaire suffisante, un bassin (et donc un sacrum) bien orienté, ni en antéversion ni surtout en rétroversion excessives, avec des genoux et des hanches en extension : l’équilibre sagittal idéal est ici décrit.

Très peu de muscles sont actifs pour maintenir cette position qui a été bien étudiée par Duval Beaupère en utilisant notamment le barycentromètre : le centre de gravité du tronc mesuré sur 100 volontaires normaux se situe légèrement en avant du corps de T9 ; l’axe de gravité abaissé à partir de ce centre tombe légèrement en arrière des têtes fémorales.

De nombreuses mesures radiologiques sont possibles pour positionner la colonne vertébrale, le bassin, véritable vertèbre pelvienne, et les membres inférieurs : elles sont décrites dans le paragraphe sur les examens complémentaires.

1- Équilibre sagittal et vieillissement :

Depuis les travaux de Milne, Gelb et Itoi, il est établi que le vieillissement entraîne une perte de lordose lombaire ; le pincement discal entraîne une perte de lordose puisque le disque L5 S1, assure en moyenne une lordose de 15°, le disque L4 L5 une lordose de 12° et chaque disque sus-jacent une lordose de 10° ; l’hypertrophie progressive des articulaires et des épineuses entraîne un effet d’encombrement postérieur qui diminue les possibilités de redressement.

L’hypo-utilisation des muscles extenseurs, l’excès d’étirement prolongé dans le cadre professionnel, comme chez les paysans travaillant penchés en avant dans les rizières, conduisent à la cyphose arthrogénique, caricature de ce vieillissement naturel.

Les tassements ostéoporotiques, toujours cyphosants notamment en thoracique, vont aggraver le déport du tronc en avant.

Pour maintenir un équilibre correct, c’est-à-dire schématiquement un centre de gravité de la tête (qui se projette à proximité des conduits auditifs externes) à l’aplomb des têtes du fémur, la première solution consiste à rétroverser le bassin pour faire avancer les têtes de fémur au-dessous du centre de gravité de la tête déportée vers l’avant.

La rétroversion maximale est atteinte avec l’hyperextension maximale des hanches.

Une coxarthrose débutante vient aggraver la situation, en limitant l’extension de hanche.

Le patient peut gagner un peu plus pour se rééquilibrer en fléchissant les genoux, situation fatigante et inconfortable : on est au stade d’un équilibre sagittal compensé par une rétroversion du bassin, associée ou non à une flexion des genoux.

Si le déséquilibre antérieur se poursuit, le sujet n’a pas d’autre solution que d’utiliser une canne ; cette solution de rattrapage illustre bien l’énigme du sphinx expliquant que l’homme est bien l’animal qui a quatre pattes le matin (avant l’acquisition de la marche), deux à midi et trois le soir.

2- Équilibre sagittal et scoliose :

Tout dans l’évolution des courbures principales et des contrecourbures idopathiques a tendance à déséquilibrer le scoliotique vers l’avant.

Au niveau des courbures principales, nous l’avons dit, le processus de torsion scoliotique aplatit la lordose lombaire et la cyphose thoracique. Au niveau des contre-courbures, le changement du sens de rotation entraîne une cyphose jonctionnelle.

Le processus dégénératif va soit isolément, soit en surimpression sur le processus idiopathique, aggraver le déséquilibre antérieur.

Les muscles extenseurs convexes n’ont pas la puissance pour corriger le déséquilibre ; les grands fessiers, sous-utilisés du fait de la rétroversion compensatrice, vont s’atrophier tandis que les rétractions des muscles sous-pelviens, en particulier les ischiojambiers, fixent l’hyperextension de hanche et le flessum des genoux.

Si, comme souvent se surajoute au déséquilibre antérieur, un déséquilibre latéral, l’effondrement antérolatéral du tronc devient pour le patient un handicap extrêmement sévère, et pour le thérapeute une déformation difficile à corriger.

G - ÉVOLUTION NATURELLE DES SCOLIOSES DE L’ADULTE :

Elle n’est appréciée que grâce à un suivi régulier tous les 5 ans jusqu’à l’apparition des premiers signes de modification radiologique, à partir desquels on peut encore raccourcir les délais entre les consultations (3-4 ans).

La surveillance peut devenir annuelle si des problèmes cliniques surviennent, ou dans le cas de scoliose dégénérative vraie.

Guillaumat a beaucoup insisté sur la difficulté de ce suivi à long terme, seule solution pour établir un profil évolutif réel.

D’une façon générale, que la scoliose soit idiopathique ou dégénérative, on peut dire que la période d’adulte jeune et d’adulte vrai entre 20 et 45-50 ans correspond presqu’à l’âge heureux décrit chez l’enfant avant la poussée pubertaire, caractérisé par une certaine stabilité.

Il existe en revanche un pic préménopausique et ménopausique, et un autre pic postménopausique vers 55-60 ans, où tous les phénomènes de lésions discales et arthrosiques touchant presque plus les contre-courbures que les courbures principales s’accélèrent.

La pente P3 de la courbe d’évolutivité de Duval Beaupère reste à peu près horizontale jusqu’à la ménopause, puis survient une pente d’aggravation que l’on pourrait intituler P4 jusqu’à l’âge de grand adulte.

Il semble que ni les grossesses, ni l’allaitement comme certains ont pu le dire, ne soient des facteurs aggravants de la scoliose.

De nombreuses publications ont cherché à déterminer, sur des études longitudinales, l’augmentation de l’angle de Cobb en degrés/an, et les facteurs d’aggravation.

Pour la scoliose idiopathique, le travail de Duriez qui fait référence, fait état d’une prise angulaire de 1,8°/an en lombaire, 1,4°/an en thoracolombaire, 1,2°/an en thoracique et 0,8°/an pour les courbures combinées qui sont les plus stables.

L’aggravation touche 60 % des scolioses, surtout si l’angle en fin de croissance est supérieur à 30° et la rotation au sommet supérieure à 25 %.

Le travail de Weinstein et Ponseti s’intéresse à des scolioses idiopathiques avec un recul de 40 ans.

Il y a 68% d’aggravation, même pour des angles de Cobb inférieurs à 30° en lombaire.

En région thoracique, l’aggravation survient surtout pour un angle de Cobb entre 50 et 70° au rythme de 1 degré par an.

En thoracolombaire, l’aggravation est de 0,5°/an, et en lombaire de 16° en moyenne sur 40 ans soit 0,24°/an, valeur plus faible que celle annoncée par les auteurs francophones.

Les facteurs d’aggravation sont l’angle de Metha supérieur à 30° et une vertèbre L5 peu encastrée dans le bassin.

Notre opinion concernant ce travail est que l’indice de Metha a surtout une valeur prédictive pour les scolioses infantiles, et que les chiffres d’aggravation en lombaire sont ici plutôt faibles par rapport à ce qui a été décrit pour les scolioses lombaires de plus de 30° en fin de croissance.

Concernant les scolioses plutôt dégénératives, Pritchett décrit dans sa série une prise angulaire de 3°/an dans 73 % des cas.

Les facteurs péjoratifs sont la rotation à trois croix selon la méthode de Cobb, l’angle supérieur à 30°, une vertèbre L5 non encastrée et une translation latérale de plus de 6 mm. Korovessis plus récemment, sur 91 patients présentant une scoliose lombaire de plus de 10° suivie sur 2 ans, rappelle les critères d’aggravation précédemment cités, et en retient trois supplémentaires :

– la translation mesurée sur les faces latérales des corps au niveau des dislocations ;

– l’index discal de Weinstein et Ponseti qui tient compte de la différence entre la somme des hauteurs des disques du côté convexe et la somme des hauteurs des disques du côté concave ;

– l’index de Harrington qui tient compte du nombre de vertèbres incluses dans la courbure scoliotique ; plus il est grand (quand il y a peu de vertèbres incluses dans la courbure), plus il est péjoratif.

Finalement, Korovessis propose une formule mathématique faisant intervenir les différents paramètres décrits pour une aggravation angulaire moyenne de 0,85° ± 3,76°.

Il existe des facteurs péjoratifs incontestables comme le déséquilibre latéral du tronc, déjà cité, la perte voire l’inversion de la lordose lombaire, l’inclinaison de la vertèbre limite inférieure, qui détermine un véritable coefficient de cisaillement.

Tous ces critères restent essentiellement radiologiques ; il manque des critères appréciant la résistance des tissus mous, muscles notamment ou ligaments avec description d’un véritable « lâchage du collagène », ainsi que des critères d’évaluation du système nerveux qui peut contrôler le déséquilibre.

Signes cliniques :

Il s’agit de signes motivant la consultation, parfois en rapport avec une complication principalement neurologique ou plus rarement respiratoire.

A - DÉFORMATION : SON RETENTISSEMENT ESTHÉTIQUE ET PSYCHOLOGIQUE

Au niveau thoracique, la scoliose idiopathique va entraîner une gibbosité costale arrondie ou plus angulaire, par soulèvement des côtes du fait de la rotation vertébrale.

Il existe un creux thoracique concave quand la torsion est très marquée, et une bosse convexe.

Cette gibbosité se mesure sur le patient penché en avant : à partir d’une horizontale tracée au sommet de la gibbosité convexe, on mesure en centimètres la distance entre cette horizontale et la limite cutanée de la concavité.

L’utilisation du scoliomètre de Bunnel permet, grâce à un système de niveau à eau, de mesurer en degrés cette gibbosité ; cet appareil qui servait initialement pour le dépistage permet des mesures plus reproductibles, et devient un outil indispensable de surveillance de traitement orthopédique ou chirurgical.

Dans le cadre du traitement orthopédique, on peut observer en effet dans les cas favorables une amélioration des angles de scoliométrie, alors que l’angle radiologique de Cobb reste peu changé.

Il existe des moyens de reconnaissance de forme assistés par ordinateur qui donnent des renseignements beaucoup plus précis sur la forme du thorax.

Au niveau lombaire, la gibbosité qui n’est plus costale mais transversaire est en général moins marquée, et devient un bourrelet qui en lui-même est peu inesthétique.

En revanche, l’asymétrie des triangles de la taille avec aplatissement du côté convexe et parfois véritable « coup de hache » concave observé dans les scolioses lombaires, est déséquilibrant et inesthétique entraînant assez vite des soucis vestimentaires.

Le déséquilibre coronal se mesure avec un fil à plomb appliqué sur l’occiput : on mesure la distance entre le fil et le pli fessier.

Les grandes cyphoses entraînent une plicature du tronc bien visible de face : il existe un pli sous-costal pour les cyphoses thoracolombaires, un pli ombilical pour les cyphoses lombaires.

Les grands déséquilibres antérolatéraux sont certes inesthétiques, mais ont surtout un retentissement fonctionnel sur lequel nous reviendrons.

Nous rapprochons enfin de ce chapitre le phénomène de perte de taille qui existe bien sûr du fait du vieillissement naturel par perte de hauteur discale, mais qui peut par véritable télescopage axial entraîner, dans les scolioses idiopathiques graves, une perte de hauteur de 1,5 cm par décade après 40 ans.

Les côtes basses du côté convexe viennent appuyer sur l’aile iliaque au prix parfois d’un syndrome douloureux ; elles coiffent cette aile iliaque pour parfois pénétrer dans le petit bassin, et donner au patient l’impression d’une « hanche qui sort ».

Finalement, le motif de consultation pour problème esthétique pur est assez rare ; il concerne plutôt les scolioses idiopathiques, et touche très souvent la femme de la quarantaine qui, ayant réglé les problèmes d’éducation de ses enfants ou ayant suffisamment avancé dans sa carrière professionnelle, perçoit de façon plus aiguë le caractère déformant de sa scoliose, et ce d’autant qu’apparaissent les premiers signes de vieillissement.

Payne a étudié le retentissement psychologique de la scoliose chez 685 adolescents.

Il a noté 40 % d’enfants ayant des idées suicidaires, une consommation d’alcool au-dessus de la normale, l’aveu fréquent d’avoir des relations plus difficiles avec les autres, et une mauvaise image de soi.

Une telle étude n’a pas encore été réalisée chez les scoliotiques adultes.

En revanche, Danielsson a étudié le statut marital, le nombre de grossesses et l’activité sexuelle chez 145 scoliotiques opérées ou traitées par corset il y a plus de 20 ans.

Cette population de scolioses graves a été comparée à une population de contrôle appariée non scoliotique ; contrairement à une étude ancienne de Nachemson analysant peut-être des scolioses plus graves, il y a 85% de mariées chez les scoliotiques contre 82 % chez les non-scoliotiques ; le nombre moyen d’enfants est le même dans les deux groupes (un peu moins de deux enfants) ; seule l’activité sexuelle est dite réduite, surtout pour des raisons de rachialgies chez les scoliotiques opérées (33 % de la population analysée), un peu moins chez les scoliotiques traitées orthopédiquement (28 %), et moins encore dans le groupe contrôle (15 %).

B - RACHIALGIES :

Elles peuvent toucher tous les segments rachidiens cervical, thoracique et lombaire, mais elles sont nettement prédominantes en lombaire.

La prévalence des lombalgies chez les scoliotiques est discutée, peut-être par défaut de précision sur la gravité de la lombalgie (stade A : lombalgie modérée sans incidence fonctionnelle, stade B : lombalgie entraînant une cessation d’activité, stade C : lombalgie entraînant une incapacité sévère).

Pour Nachemson, sur 100 scoliotiques adultes il y a 40% de lombalgiques, donc pas plus que chez des sujets non scoliotiques.

Pour Picault, 50 % des scolioses thoraciques de plus de 100° entraînent des rachialgies, et notamment des lombalgies.

Kostuik, sur 5 000 urographies intraveineuses, retrouve 2,9 % de scolioses : parmi ces scoliotiques, 59 % avouent souffrir de lombalgies. Pour cet auteur, la douleur augmente avec l’angle de Cobb et l’arthrose articulaire postérieure.

Jackson compare 197 scolioses idiopathiques et 180 sujets du même âge non déformés : il note 83 % de lombalgies chez les scoliotiques, et 64 % chez les non-scoliotiques ; les douleurs augmentent avec l’angle de la scoliose, l’âge ; les courbures sont surtout lombaires, et la douleur concave (discale, articulaire postérieure ou neurologique).

D’autres études ont consisté à dépister les scolioses sur un lot de lombalgiques chroniques.

Ainsi, Perennou a suivi de façon prospective, pendant 8 mois, 671 patients lombalgiques d’âge moyen 62 ans ; dans ce lot, il était noté 50 scolioses de plus de 10° (7,5 %).

Les scolioses de plus de 30° ne touchent que 1 % de cette population de lombalgiques, et ne représentent que 16 % de l’ensemble des scolioses retrouvées.

Parmi les 50 scolioses de plus de 10°, il n’y en a que sept (14 %) typiquement idiopathiques.

Perennou estime à 2 % la fréquence des scolioses chez les lombalgiques avant 45 ans, et à 15 % après 60 ans.

Pour ce même auteur, la présence de dislocations augmente la fréquence des lombalgies.

À propos des facteurs de lombalgie et donc indirectement de leurs causes, pour Jackson, le degré de lombalgie est corrélé à l’angle de Cobb, à l’indice de Harrington (plus il est grand, donc plus la courbure est courte, plus la lombalgie est marquée).

La rotation apicale marquée est plus lombalgisante que les dislocations.

Sur le plan physiopathologique, la douleur convexe est plutôt en rapport avec des phénomènes de traction, la douleur concave en rapport avec des phénomènes de compression.

Les phénomènes de traction-distorsion touchent les contre-courbures. Winter décrit de façon très schématique la topographie des rachialgies et leur mécanisme chez les adultes scoliotiques.

Il rappelle tout d’abord, et nous l’avons vu, que scoliose n’implique pas lombalgie.

Une douleur thoracique droite dans la convexité est plutôt en rapport avec un spasme musculaire ; cette douleur mécanique touche volontiers l’adulte jeune, augmente dans la journée, diminue au repos et correspond à une hyperactivité musculaire convexe.

Une douleur thoracique gauche dans la concavité touche le sujet plus âgé qui a parfois connu initialement la douleur convexe qui vient d’être décrite.

Il s’agit d’une douleur articulaire postérieure par compression, qui pourra s’améliorer si la fusion spontanée s’obtient.

Une douleur thoracique antérieure plutôt du côté concave peut correspondre à une compression foraminale intercostale.

Une douleur médiolombaire convexe (gauche le plus souvent) augmentée par les efforts physiques est plutôt d’origine musculaire.

Une douleur médiolombaire concave est plutôt d’origine articulaire postérieure, et touche le scoliotique de plus de 40 ans.

De toutes façons, toute douleur médiolombaire doit faire craindre une reprise évolutive.

La douleur lombosacrée est de cause précise la plus difficile à reconnaître ; il faut éliminer la douleur radiculaire sur laquelle nous revenons dans le chapitre suivant, et discuter d’une douleur d’origine musculaire, ligamentaire ou référée à point de départ articulaire postérieur.

Les cervicalgies sont fréquentes, et sont souvent en rapport avec un trouble statique touchant l’ensemble de la colonne vertébrale et donc le rachis cervical, qui se trouve souvent en hypolordose voire même en cyphose.

Il peut exister des douleurs par tension des trapèzes ou des douleurs parascapulaires, référées, à point de départ articulaire postérieur, augmentées à la pression directe et améliorées par une infiltration.

Les douleurs très diffuses peuvent avoir un caractère psychogène.

Finalement, terminons ce paragraphe des rachialgies en rappelant qu’elles prédominent en région lombaire ; les lombalgies qui peuvent avoir une double origine, traction ou compression, ne sont pas beaucoup plus fréquentes que chez les non-scoliotiques, mais elles sont plus tenaces et difficiles à traiter.

Enfin et surtout, comme dans la lombalgie chronique sans scoliose, il ne faut pas directement lier le symptôme douleur avec la lésion anatomique scoliotique qui peut parfois paraître impressionnante ; l’analyse complète et soigneuse du type de douleur, de ses facteurs aggravants, du contexte affectif, familial, professionnel, et l’utilisation de scores d’évaluation sur lesquels nous reviendrons, sont aussi importantes que dans le cadre des lombalgies chroniques isolées avant de prendre notamment une décision chirurgicale.

C - TROUBLES FONCTIONNELS EN POSITION DEBOUT ET À LA MARCHE :

Le déséquilibre antérieur avec hypolordose, parfois hypocyphose thoracique est pour Gelb et Jackson facteur d’aggravation de lombalgies et source de handicap ; les tentatives de rattrapage musculaire pour lutter contre le départ antérieur et souvent latéral associé sont gênantes et douloureuses.

La rotation entre les ceintures est très pénalisante.

La flexion des genoux rend la marche difficile ; il faut observer la marche du scoliotique, éventuellement la filmer, pour reconnaître l’aggravation du déséquilibre antérieur à l’effort, et les moyens de rattrapage utilisés spontanément par le patient (mouvement de balancier postérieur des membres supérieurs, utilisation d’un sac à dos, voire en dernier recours utilisation d’une canne du côté de la gîte frontale).

En position debout, le sujet use de quelques parades : appui des fesses ou appui des membres supérieurs sur une table.

D - SIGNES DE COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :

Ils s’expriment sous forme de radiculalgies beaucoup plus que sous forme de paraparésie, puisque c’est la queue de cheval qui est concernée au niveau lombaire beaucoup plus que la moelle épinière.

Ces complications sont très rares dans le cadre des scolioses idiopathiques et concernent le plus souvent, quand elles existent, la contre-courbure.

En revanche, elles sont beaucoup plus fréquentes dans les scolioses dégénératives.

Il faut alors dans ce cadre arthrosique ne pas se laisser abuser, et distinguer une cruralgie compressive d’une douleur coxofémorale, une sciatique d’une douleur sacro-iliaque.

Pritchett rappelait à ce sujet que, dans sa série de scoliose dégénérative, il y avait 20 % d’arthrose de hanche ou du genou.

Les manoeuvres cliniques pour reconnaître une douleur coxofémorale (notamment rotations interne et externe forcées) ou une douleur sacro-iliaque doivent être systématiquement pratiquées.

Dans les cas les plus difficiles, un test d’infiltration dans la coxofémorale peut être réalisé.

L’exploration électrique normale permet a priori d’éliminer une atteinte radiculaire.

Les radiculalgies sont présentes chez 10 à 15 % des scoliotiques adultes.

Pritchett annonce un chiffre supérieur, mais en réalité il fait état d’images pathologiques de compression radiculaire en saccoradiculographie, plus que de plaintes cliniques.

Le mécanisme de compression est plus fréquent que celui de traction ; l’arthrose articulaire entraîne une hyertrophie qui devient secondairement compressive.

Cette compression se fait dans le creux de la concavité principale, et encore plus souvent dans le creux de la concavité lombosacrée en L3 L4, L4 L5 où se situent les dislocations.

La hernie discale peut exister mais elle est rare.

La sténose peut être concentrique, du fait de la dislocation mais aussi de l’épaississement du ligament jaune : le tableau est alors celui d’une claudication radiculaire comme pour un canal lombaire étroit, avec une différence sémiologique décrite par Grubb : le sujet n’est pas amélioré par la cyphose lombaire mais s’améliorerait par étirement sur les bras.

Dans la dislocation fermée, la compression se fait au niveau du récessus latéral concave mais aussi au niveau du foramen intervertébral, assez souvent en L5 S1, avec atteinte du ganglion spinal de la racine L5.

Dans la dislocation ouverte, la compression peut se faire du côté opposé à la dislocation, par l’articulaire inférieure de la vertèbre susjacente : il s’agit d’un mécanisme qui paraît moins fréquent, au même titre que l’étirement sous le pédicule du côté convexe décrit par Simmons.

E - COMPLICATIONS RESPIRATOIRES :

Elles ne touchent que les scolioses idiopathiques graves thoraciques ou thoracolombaires, en créant un syndrome restrictif pur.

Si la scoliose a un angle supérieur à 100° la capacité vitale va diminuer, la PaCO2 augmenter, la PaO2 diminuer et ce après 40 ans.

D’après Picault, il existe des modifications scintigraphiques avec diminution des champs de ventilation et de la perfusion sanguine, mais les troubles cardiaques secondaires à type d’hypertrophie ventriculaire droite et de coeur pulmonaire chronique n’existent que dans d’autres étiologies de scoliose, ou en cas de surinfection pulmonaire.

Cet auteur rapproche de ces troubles respiratoires le syndrome de reflux gastro-oesophagien par déplacement du diaphragme, et la hernie hiatale parfois compliquée d’anémie et conduisant à un état d’hypercapnie.

Jackson en 1989, en étudiant 101 cas de scolioses de plus de 40° avec cyphose supérieure à 50°, estime que la rigidité de la courbure a tendance à réduire la capacité vitale.

La perte de hauteur en région thoracolombaire diminue le volume de la cavité abdominale, et entraîne une hyperpression abdominale avec dysfonctionnement diaphragmatique.

En réalité, le problème respiratoire avec vraies conséquences fonctionnelles ne se pose que pour des scolioses infantiles ou juvéniles précoces de plus de 100°, au cours desquelles il y a, de façon surajoutée, défaut du développement des alvéoles pulmonaires.

Pehrsson estime qu’en dehors de cette situation très particulière, il est peu probable que l’aggravation de la scoliose entraîne une véritable aggravation de l’état respiratoire.

Le cas des lordoscolioses décrit notamment par Upadhyay est un peu à part, puisqu’il s’agit alors d’une caricature de la torsion, avec véritable pénétration de la colonne dans la cage thoracique et distance colonne-sternum très faible, réduisant ainsi de façon très sévère les deux plages pulmonaires.

Enfin, la prise de médicaments neurotropes peut modifier des conditions respiratoires limites.

Pour terminer sur ces deux derniers chapitres de complications neurologiques et respiratoires, rappelons que les premières sont très fréquentes puisqu’elles s’intègrent dans un cadre dégénératif, tandis que les secondes sont moins fréquentes grâce au traitement mieux conduit des scolioses infantiles graves.

F - SCORES D’ÉVALUATION APPLIQUÉS À LA SCOLIOSE DE L’ADULTE :

À une époque où tout doit être évalué avec la plus grande objectivité, la plus grande précision, il est évident que la seule mesure de l’angle de Cobb ne suffit pas pour apprécier l’état fonctionnel du patient et la qualité du résultat d’un traitement. Il est commode et habituel d’évaluer une scoliose et son traitement en mesurant et en comparant des angles.

Le plus classique est l’angle de Cobb qui est un angle radiologique que nous redéfinissons au chapitre spécifique.

Il existe aussi l’angle de scoliométrie que nous avons déjà défini, et qui renseigne plus sur la morphologie du patient.

Néanmoins, ces deux angles ont des mesures qui peuvent être aléatoires.

L’angle de Cobb doit être calculé sur une radiographie prise debout, en repérant bien les vertèbres limites donc les plus inclinées ; cet angle varie en fonction du moment où il a été pris dans la journée (il augmente par effet de télescopage naturel quand on s’écarte de l’heure du lever.

Beauchamp a démontré chez 38 scoliotiques que la variation interobservateur était de 1,6°, et que si l’angle moyen de Cobb était de 60° à 8 heures du matin, il passait à 65° à 8 heures du soir.

Une variation de moins de 5° n’a pas de grande signification dans les statistiques concernant cet angle.

La scoliométrie est une mesure angulaire déjà décrite pour apprécier la gibbosité ; elle varie selon le degré d’inclinaison du sujet vers l’avant, et le niveau exact où a été apposé le scoliomètre qui doit se situer normalement au milieu de la gibbosité.

L’intensité de la rachialgie doit être évaluée grâce à une échelle visuelle analogique.

S’il y a radiculalgie et une claudication radiculaire, le score de Beaujon Lassale utilisé pour les canaux lombaires étroits peut être appliqué à la scoliose : il comprend comme items le degré de lombalgie, de radiculalgie d’effort et de repos, le périmètre de marche, les complications neurologiques et sphinctériennes, la prise médicamenteuse et le retentissement sur la vie de tous les jours ; il est noté 20/20 quand il n’y a aucune doléance.

Le score des lomboradiculalgies de la Société d’orthopédie japonaise possède à peu près les mêmes critères : il privilégie les signes objectifs cliniques au détriment des signes explorant la qualité de vie ; il est noté 17/17 quand il n’y a aucune doléance.

La lombalgie de la scoliose peut être évaluée comme une lombalgie chronique par le score Eifel ou échelle de l’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgiques décrite initialement par Rolland et Morris : il s’agit d’un autoquestionnaire court, simple, reproductible, valide et sensible au changement.

Deux scores d’autoévaluation sont très utilisés dans la littérature anglo-saxonne pour apprécier la qualité de vie du patient souffrant d’une affection de l’appareil locomoteur.

Il s’agit du score d’Oswestry récemment réévalué par Fairbank et du medical outcoms survey short form 36 (ou MOS SF 36) en cours de validation en français par Leplege.

Ce dernier score comprend huit concepts de santé cotés de 0 à 100 qui sont la fonction physique, la fonction sociale, la diminution d’activité pour problème physique, la diminution d’activité pour problème émotionnel, la santé mentale, la vitalité et la fatigue, la douleur et la perception de la santé.

Nous terminons ce paragraphe sur l’évaluation du patient scoliotique en rappelant qu’il faut apprécier non seulement la statique (importance des courbures, aplomb), mais aussi la dynamique en quantité et en qualité, en étudiant la motricité du patient, les asymétries, les ajustements possibles.

Explorations complémentaires :

A - RADIOGRAPHIES SIMPLES :

1- En charge debout :

Elles doivent être prises sur grande cassette 30 X 90 ou 30 X 120 ou selon un procédé numérique de face, de profil et parfois de trois quarts.

De face, il faudra compenser l’éventuelle inégalité de longueur de membre par une semelle.

On mesure sur ce cliché de face l’angle de Cobb pour chaque courbure entre les plateaux supérieur de la vertèbre limite supérieure, et inférieur de la vertèbre limite inférieure.

La rotation est mesurée sur la vertèbre sommet horizontale selon la méthode de Cobb qui positionne l’épineuse par rapport au pédicule concave (rotation de une à quatre croix), ou la méthode de Nash et Moe selon la position du pédicule convexe.

Le torsiomètre de Perdriolle donne une mesure plus précise.

En région lombaire, on note la présence de discopathies asymétriques avec perte de parallélisme des plateaux vertébraux, celle de dislocations ouvertes ou fermées déjà définies.

La statique du bassin s’apprécie par la tangente aux deux crêtes iliaques, ou mieux la tangente aux pieds des sacro-iliaques.

Si cette ligne est horizontale, la statique est normale.

Si cette ligne est oblique, le bassin est oblique à droite ou à gauche.

Il faut alors vérifier s’il y a ou non une inégalité de hauteur des têtes fémorales quantifiée en centimètres. Salanova oppose le bassin inclus dans la courbure lombaire et le bassin exclu.

Il y a bassin inclus quand la courbure lombaire se prolonge dans le bassin, le disque L4 L5 est incliné sur l’horizontale, mais les plateaux inférieur de L4 et supérieur de L5 sont parallèles ; l’hémibassin est parfois surélevé dans la concavité de la courbure lombaire.

Il y a bassin exclu quand le disque L4 L5 bâille dans la concavité de la courbure lombaire ; le sacrum est horizontal et parfois l’hémibassin est surélevé dans la convexité de la courbure lombaire.

Cette analyse du caractère inclus ou exclu du bassin permet de choisir la limite inférieure de l’instrumentation.

La gite latérale est mesurée en abaissant la verticale à partir du milieu de l’odontoïde, et en mesurant la distance qui sépare cette verticale du milieu du sacrum.

De profil, les mains doivent s’appuyer sur un support à hauteur du pubis (bâton, dossier de chaise) ; ainsi les membres supérieurs ne cachent pas le tronc et ne sont pas trop surélevés, ce qui ramènerait le tronc en arrière ; le regard doit être à l’horizontale, voire même dirigé à 30° vers le bas (position de référence de la tête).

Sont mesurés la lordose cervicale entre l’anneau de C1 et le plateau supérieur de T1, la cyphose thoracique entre le plateau supérieur de T1 et l’inférieur de T12, la lordose lombaire entre le plateau supérieur de L1 et le plateau supérieur de S1. Très souvent du fait du caractère caché de la vertèbre T1 et des vertèbres avoisinantes, la cyphose thoracique est mesurée entre les plateaux supérieur de T4 et inférieur de T12.

Une autre solution pour mesurer les cyphoses et les lordoses est de prendre en compte les vertèbres les plus inclinées qui délimitent des segments en cyphose ou en lordose, et qui ne correspondent pas forcément aux limites anatomiques classiques précédemment citées.

Nous rappelons donc ici que les angles de lordose cervicale, cyphose thoracique et lordose lombaire sont diminués du fait de processus scoliotique idiopathique de torsion, et qu’il existe des accidents localisés en cyphose qui correspondent aux changements de rotation dans les zones jonctionnelles.

Les pincements discaux, les anté- ou rétrolisthésis sont notés dans leur niveau (le plus souvent en L4 L5 ou L3 L4) en millimètres, comme sont mesurées les translations frontales.

L’hypercyphose thoracique du sujet âgé doit être appréciée, pour décider de l’extension vers le haut de l’instrumentation postérieure.

Au niveau du bassin, on mesure la pente sacrée qui est l’angle que fait le plateau de S1 avec l’horizontale ; une forte pente sacrée est corrélée avec une forte lordose lombaire ; on peut aussi étudier les angles décrits par Duval Beaupère pour caractériser la forme du bassin osseux et surtout positionner le tronc et le bassin dans l’espace.

L’incidence pelvienne est un angle morphologique, qui caractérise la forme du bassin et qui augmente pendant la croissance jusqu’à l’âge de la marche ; cet angle est mesuré entre une droite reliant le milieu des têtes fémorales et le milieu du plateau sacré, et une deuxième droite perpendiculaire au plateau sacré abaissée à partir de son centre.

L’incidence pelvienne moyenne est de 50°.

Une incidence plus faible est corrélée à des angles de cyphose thoracique et lordose lombaire plus faibles (type statique de Delmas) ; une incidence plus forte est corrélée à des angles plus grands (type dynamique de Delmas) avec a priori plus de possibilités de réglage d’un déséquilibre éventuel.

La version pelvienne est un angle mesuré entre la verticale abaissée sur le milieu des têtes fémorales, et la droite rejoignant le milieu des têtes fémorales et le milieu du plateau sacré ; cet angle, de 12° en moyenne chez des adultes normaux, augmente en rétroversion quand les têtes de fémur avancent et le sacrum se verticalise, ou diminue (ce qui est beaucoup plus rare) en antéversion.

L’incidence pelvienne est égale à la somme de la pente sacrée et de la version pelvienne.

La gîte sagittale en T9 est un angle positionnel du tronc, qui se mesure entre la verticale abaissée sur les têtes de fémur et la droite joignant les têtes de fémur et le milieu de la vertèbre T9, centre de gravité du tronc.

Cet angle, très constant même lors des troubles statiques souvent graves, est en moyenne de 11°. S’il y a déséquilibre antérieur, il diminue.

Il faut aussi pouvoir positionner de profil les membres inférieurs.

L’angle pelvifémoral de Mangione est limité par la ligne entre le centre des têtes de fémur et le milieu du plateau sacré et l’axe de la diaphyse fémorale ; il ne peut pas dépasser 200° puisque alors l’hyperextension maximale de hanche est atteinte.

La flexion des genoux est reconnue en traçant l’axe des fémurs et des tibias comme l’a proposé Itoi.

Si les clichés des membres inférieurs en entier de profil sont difficilement réalisables, on peut proposer des clichés photographiques numériques lors de la prise du cliché radiographique.

Enfin, si on ne possède pas de plate-forme de gravité qui permet, couplée à la prise de radiographie de profil, de dessiner l’axe de gravité moyen, on peut tracer deux axes : la verticale à partir de T9 qui tombe légèrement en arrière des têtes fémorales, et la verticale abaissée à partir des conduits auditifs externes (CAE) qui tombe le plus souvent à proximité des têtes fémorales.

L’équilibre est idéal si la version pelvienne est proche de la normale ; il est dit compensé si cette ligne CAE-tête de fémur est verticale au prix d’une rétroversion du bassin et/ou d’une flexion des genoux ; cet équilibre n’existe plus si les CAE se projettent en avant des têtes de fémur malgré la rétroversion du bassin et la flexion des genoux.

Le cliché dans le plan d’élection de Stagnara cherche, en faisant tourner le patient pour effacer artificiellement la rotation, à mettre le plan de la scoliose parallèle au plan du film.

Ceci revient à faire un cliché de trois quarts.

Le cliché de trois quarts vrai peut être demandé pour bien étudier l’arc neural, et principalement les isthmes lombaires qui sont parfois lysés.

2- Radiographies dynamiques :

Elles vont chercher à retrouver une réductibilité des courbures principales et des contre-courbures.

En position allongée, l’amélioration de l’angle de Cobb est parfois surprenante notamment à la période d’adulte jeune et pour des courbures lombaires.

Delorme avait déjà noté cette réduction naturelle de 37 % en moyenne du fait de la seule installation opératoire en décubitus ventral avant toute dissection, réduction supérieure à celle obtenue par l’instrumentation (30 %).

On peut dépasser l’effet de simple alignement par décharge allongée, en réalisant une traction axiale : c’est le cliché en suspension debout prôné par Stagnara avec traction grâce à un collier de Sayre jusqu’à faire décoller les pieds du sol : il est difficilement réalisable chez l’adulte et mal toléré.

On peut aussi réaliser un cliché de face en traction sur table orthopédique de Risser ou de Cotrel : cette méthode souvent proposée pour corriger les bassins obliques dans les scolioses paralytiques, donne de très bons renseignements sur la réductibilité de la scoliose lombaire.

Elle est néanmoins utilisée par Polly pour les scolioses thoraciques raides.

En réalité, ce sont les clichés en inclinaison (ou en bending) passive qui nécessitent la présence de manipulateur radiologiste pour incliner tronc et bassin dans un sens puis dans un autre, ou active et volontaire défendue par Vaughan. Pour ce dernier, si la courbure scoliotique a plus de 60°, la traction est préférable au bending volontaire.

De toutes façons, sur ces clichés en inclinaison on apprécie le pourcentage de réduction qui, s’il est inférieur à 30 %, fait parler de scoliose raide avec discussion alors d’une éventuelle libération chirurgicale antérieure thoracique ou lombaire.

D’autre part, à propos de la limite inférieure de la courbure, on s’arrête dans l’ostéosynthèse sur la vertèbre qui se situe au-dessus du disque qui bouge dans les deux bendings et dont les plateaux limites deviennent parallèles dans le bending concave.

Les clichés en flexion-extension de profil peuvent être réalisés en position assise : si une réductibilité est observée, elle fait stopper l’arthrodèse au-dessus de ce segment mobile.

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

Examen essentiel pour étudier le tissu osseux, il a ses limites dans l’étude du contenu et des tissus mous, notamment le disque, et se fait dans des plans conventionnels qui ne concordent pas forcément avec ceux de la scoliose explorée.

Il a été proposé de faire des coupes obliques mais parallèles au plan des disques intervertébraux.

Dans la technique de scanner simple, l’idéal est de positionner le sujet en décubitus latéral du côté de la convexité afin d’aplanir la déformation.

Si le scanner est hélicoïdal ou spiralé, le décubitus dorsal suffit.

La reconstruction 2D est intéressante et remplace les tomographies : on peut étudier le contenant (canal central, récessus latéraux, foramens intervertébraux).

On peut apprécier l’hypertrophie des articulaires, les discarthroses avec notamment présence d’azote dans les disques, les ponts osseux dans la concavité.

La reconstruction de surface 3D n’a pas un grand intérêt.

Finalement, cet examen tomodensitométrique seul donne des renseignements souvent incomplets pour les scolioses plutôt dégénératives, et on préfére la saccoradiculographie.

C - SACCORADICULOGRAPHIE COUPLÉE AU SCANNER :

Elle implique une ponction à l’aiguille fine pour réduire le taux de syndrome méningé ; cette ponction est parfois difficile en lombaire du fait de la rotation et de l’arthrose.

Il ne faut pas hésiter alors à faire une ponction latérocervicale en C1 C2, et à suivre la descente du produit hydrosoluble en thoracique puis lombaire.

Cet examen a l’avantage de présenter un « effet volume » sur la colonne de liquide céphalorachidien autour de la moelle et de la queue de cheval tout à fait intéressant.

Des clichés dynamiques en charge, en flexion et en extension permettent parfois de faire apparaître des compressions, qui sont minimes en position allongée.

Le scanner vient par ses coupes centrées sur les zones suspectes en saccoradiculographie, compléter l’examen et reconnaître la cause de la compression (dislocation, hypertrophie du ligament jaune, exceptionnellement hernie discale).

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE :

C’est l’examen anatomique le plus complet pour explorer contenu et contenant rachidien sans être invasif comme la saccoradiculographie.

Néanmoins l’examen est pratiqué en position allongée, et les coupes présentées dans les plans conventionnels axial, coronal et sagittal sont parfois très difficiles d’interprétation quand la déformation est importante.

Il existe des artifices d’installation du patient comme pour la tomodensitométrie, et le logiciel permet d’étudier la colonne vertébrale dans des plans non conventionnels mais qui restent perpendiculaires aux structures scoliotiques.

Les séquences pondérées en T2 donnent des images équivalentes à la saccoradiculographie, avec visualisation du canal central et des récessus latéraux sur les coupes axiales et sagittales, et visualisation des foramens intervertébraux sur les coupes coronales passant par les pédicules, et sur les coupes parasagittales.

La morphologie des corps vertébraux peut être appréciée sur les coupes sagittales et coronales.

L’état des disques et des plateaux vertébraux est beaucoup mieux appréhendé qu’en tomodensitométrie.

Le disque déshydraté devient noir en séquence T2.

Il peut présenter une poche hyperintense à sa partie postérieure, qui aurait une valeur plus péjorative que la présence d’un disque noir isolé.

Les plateaux vertébraux et l’os sous-chondral peuvent être atteints avec, selon Modic un stade 1 caractérisé par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 signant un stade oedémateux ou inflammatoire, un stade 2 caractérisé par un hypersignal en T1 et un hypersignal en T2 signant un stade graisseux, un stade 3, plus rare, caractérisé par un hyposignal en T1 et un hyposignal en T2 signant un stade scléreux.

L’évolution naturelle fait passer du stade 1 aigu et douloureux au stade 2, et parfois au stade 3 qui correspond à un état proche de la fusion naturelle.

Dans les discopathies asymétriques où il y a compression foraminale du côté du pincement discal correspondant à la dislocation fermée, le signe de Modic 1 peut être latéralisé du côté de la compression.

Le volume et la structure des muscles (paravertébraux et psoas) doivent être appréciés.

E - DISCOGRAPHIE LOMBAIRE :

C’est un examen très discuté pour apprécier l’état des disques lombaires bas en vue d’une fusion dont on veut déterminer l’étendue vers le bas.

Dès 1968, Holt cité par Walsh, sur des sujets sains, prisonniers et volontaires notait 26 % de faux positifs.

Ce dernier, dans une étude plus récente, a réalisé une discographie sur les trois derniers disques lombaires chez sept lombalgiques chroniques et 10 sujets normaux.

Chez ces derniers, il retrouve 17 % de discogramme anormal mais sans réponse douloureuse à l’injection.

Il estime qu’il y a 0% de faux positifs, et 100 % de spécificité.

Ito a exploré 101 disques chez 39 patients en discographie et en IRM.

IL n’y a pas de corrélation entre le test de la douleur à l’injection et la présence de fissures postérieures.

Cet auteur n’a pas étudié la présence ou non de signaux de Modic sur l’IRM.

Dans notre expérience, la présence d’un signal inflammatoire au type Modic 1 est beaucoup plus spécifique d’une discopathie agressive qu’une discographie perturbée.

F - DIVERS TESTS D’INFILTRATION RACHIDIENNE :

Ils vont avoir pour but de reproduire la douleur articulaire postérieure ou neurologique, et de calmer la gêne en injectant xylocaïne et corticoïde retard.

L’infiltration articulaire se fait le plus souvent sous contrôle d’amplificateur de brillance placé de trois quarts ; la douleur doit être reproduite lors de la mise en tension de la cavité articulaire.

L’effet antalgique doit être jugé après 15 jours-3 semaines.

Si la compression radiculaire est centrale, on peut proposer une infiltration épidurale par voie interépineuse ou mieux par l’hiatus sacrococcygien.

Enfin, la compression dans le foramen intervertébral du ganglion spinal peut être confirmée par un test d’infiltration sous amplificateur de brillance ou mieux sous scanner ; la reproduction de la douleur à l’injection, l’opacificateur du ganglion laissent présager un bon résultat sur la radiculalgie.

G - EXPLORATION ÉLECTRIQUE DES MEMBRES INFÉRIEURS :

Elle peut être proposée quand on soupçonne une souffrance radiculaire avec une expression clinique atypique et/ou une imagerie faiblement concordante.

L’électromyogramme (EMG) n’est positif qu’en cas de signe déficitaire parfois infraclinique.

L’étude des potentiels évoqués somesthésiques est très intéressante, car elle permet souvent de retrouver des altérations (allongement des latences, microvoltage) avant l’apparition de signes en électromyographie.

L’étude des potentiels sensitifs dans le cadre de l’EMG est capitale pour explorer le ganglion spinal dans le foramen.

D’après Héraut, ces potentiels sensitifs sont altérés si la lésion est foraminale ou infraforaminale, et ils sont conservés si la lésion et supraforaminale donc intracanalaire.

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