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Oto-rhino-laryngologie
Rhinites hypertrophiques (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Étiologies :

A - Rhinites infectieuses :

Une hypertrophie de la muqueuse des cornets inférieurs est souvent rencontrée dans les rhinites infectieuses aiguës.

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Elle est en règle générale transitoire et disparaît au décours de l’évolution, le plus souvent favorable, de cette rhinite volontiers virale.

Les rhinites infectieuses chroniques sont le plus fréquemment atrophiques, en rapport avec des pathologies spécifiques.

B - Rhinites inflammatoires :

1- Rhinites allergiques :

* Rhinites saisonnières :

Les principaux allergènes responsables de rhinite saisonnière sont les pollens et appartiennent à trois grandes catégories : les graminées, les arbres et les herbacées.

On peut les distinguer en fonction de leur période d’apparition dans l’atmosphère.

Schématiquement, les périodes polliniques peuvent être séparées en trois phases :

– la grande saison de mai et juin correspond essentiellement aux pollens de graminées ;

– les arbres pollinisent plus précocement en février-mars et avril ;

– la postsaison pollinique est liée aux herbacées.

La pollinisation des différentes espèces est variable qualitativement et quantitativement en fonction des régions, il est donc indispensable de connaître le calendrier pollinique concernant sa région.

Une symptomatologie saisonnière en dehors de la période printannière n’exclut donc pas une allergie.

Plus rarement, une rhinite allergique peut être liée à certaines moisissures apparaissant de façon périodique dans l’atmosphère (Alternaria en fin d’été par exemple).

* Rhinites perannuelles :

Les principaux allergènes responsables de la rhinite allergique perannuelle sont :

– les acariens de la poussière de maison, dont les plus fréquents sont du genre dermatophagoïdes ;

– les protéines animales dérivées de la peau, des phanères, de la salive, de l’urine et des matières fécales.

Sont surtout en cause : le chat, à un degré moindre le chien, mais aussi le cheval et les petits rongeurs type hamster, cobaye, souris, lapin...

Plus récemment, il a été mis en évidence le rôle allergisant des blattes, qui participent à la constitution antigénique de la poussière de maison ;

– les moisissures du domicile peuvent aussi être responsables de rhinites allergiques ;

– beaucoup plus exceptionnellement, des allergènes alimentaires ou médicamenteux peuvent être responsables d’une rhinite allergique.

* Rhinites d’origine alimentaire :

En matière d’allergènes alimentaires, deux situations sont possibles :

– les allergènes alimentaires atteignent directement la muqueuse nasale par voie aérienne.

C’est une éventualité exceptionnelle, mais des sujets peuvent présenter des symptômes lors de l’épluchage de fruits ou de légumes ou en cas d’exposition professionnelle à des protéines alimentaires : farine de blé ou de soja, par exemple ;

– l’ingestion d’un aliment peut parfois entraîner des signes de rhinite, mais il est alors rare que ceux-ci restent isolés.

Le plus souvent des manifestations générales (urticaire, asthme, oedème de Quincke, voire choc anaphylactique) sont associées et dominent le tableau clinique.

Ce type de réaction s’observe surtout chez certains patients sensibilisés à certains pollens.

La véritable allergie alimentaire ne provoque donc que rarement de rhinite isolée et d’autres organes sont invariablement impliqués.

* Rhinites allergiques professionnelles :

La caractéristique commune à toutes les rhinites allergiques professionnelles est l’amélioration, voire la disparition de la symptomatologie clinique en période de repos.

Plusieurs tableaux du régime général concernent les affections respiratoires de mécanisme allergique incluant les rhinites.

Les principaux agents concernés sont : le chrome, le nickel, les pénicillines, les céphalosporines, le formol, le bois, les isocyanates organiques, les enzymes, le méthacrylate de méthyl.

La rhinite du boulanger à la farine de blé peut être prise en charge si elle est bien documentée.

Un test de provocation nasale est nécessaire pour confirmer le lien de causalité entre la maladie et l’exposition professionnelle.

Une augmentation de plus de 50 % des résistances nasales à la rhinomanométrie après exposition allergénique semble nécessaire pour affirmer le diagnostic.

Ces rhinites coexistent souvent avec un asthme professionnel.

2- Rhinites non allergiques :

* Rhinite à éosinophiles :

La rhinite non allergique à éosinophiles (NARES), décrite en 1980 par Mullarkey et en 1981 par Jacobs, constitue à l’heure actuelle une entité clinique bien définie.

Il s’agit d’une rhinite sans facteur allergique déclenchant retrouvé, se caractérisant par la présence d’une hyperéosinophilie dans les sécrétions nasales, le taux de polynucléaires éosinophiles atteignant au moins 20 % du total des leucocytes présents dans les sécrétions nasales.

L’âge du début des symptômes se situe vers 20 à 40 ans, avec une prédominance féminine.

À côté des antécédents familiaux (notion d’asthme tardif, de polypose nasale, d’intolérance à l’aspirine), la particularité clinique de cette rhinite est l’association à l’obstruction nasale de troubles de l’olfaction dans environ 60 % des cas.

Dans 50 % des cas, un facteur de stress est retrouvé lors du déclenchement de cette rhinite.

L’évolution est souvent longue et capricieuse.

Elle constituerait pour certains un état préliminaire à l’apparition d’une polypose, voire d’un véritable syndrome de Fernand Widal.

Elle est caractérisée par la négativité du bilan allergique (anamnèse, tests cutanés, tests de provocation) et la présence d’une éosinophilie sécrétoire à des taux supérieurs à 20 % sur deux prélèvements successifs.

Aucun élément tiré de l’examen endoscopique n’est spécifique, car tous les aspects endoscopiques sont possibles.

* Rhinites par intolérance chimique :

Les rhinites par intolérance chimique (médicaments, aliments, boissons) font intervenir des mécanismes non IgE-dépendants.

De nombreux médicaments peuvent être responsables de rhinites : réserpine, guanéthidine, phentolamine, méthyldopa, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, alphabloquants, bêtabloquants ophtalmiques locaux, chlorpromazine, aspirine, antiinflammatoires non stéroïdiens, contraceptifs oraux.

Des mets épicés, l’alcool, des additifs alimentaires peuvent aussi provoquer, lors de leur absorption, des symptômes rhinitiques, au premier rang desquels se trouve l’obstruction nasale.

Le mécanisme de ce type de rhinite n’est pas allergique mais passerait par la stimulation au niveau de la muqueuse nasale des voies cholinergiques à partir des différents récepteurs.

* Rhinites médicamenteuses :

L’utilisation prolongée de vasoconstricteurs à usage nasal peut dans certains cas aboutir à la formation d’une véritable rhinite hypertrophique se manifestant essentiellement par une obstruction nasale.

* Rhinites hormonales :

Des perturbations hormonales sont retrouvées dans certaines formes de rhinite, notamment chez la femme :

– la rhinite en période menstruelle ou rhinite cataméniale ;

– la rhinite de la femme enceinte : l’obstruction nasale est au premier plan avec, à l’endoscopie nasale, une infiltration oedémateuse de la muqueuse du cornet inférieur.

Cette rhinite disparaît en général à l’accouchement.

La rhinite pendant la grossesse peut s’expliquer par plusieurs facteurs : l’élévation des taux plasmatiques de progestérone et d’oestrogènes (bien que le rôle de ces deux hormones ne soit pas clairement établi dans l’apparition d’une obstruction nasale), le déséquilibre du système nerveux autonome, l’augmentation du volume des fluides extravasculaires, le stress émotionnel et physique ;

– la rhinite survenant à la ménopause.

* Rhinite « vasomotrice » :

Le terme « vasomotrice » est impropre.

En effet, toute pathologie inflammatoire de la muqueuse nasale est vasomotrice.

L’étiologie exacte de ce type de rhinite est encore inconnue.

Les termes de rhinite inflammatoire idiopathique ou essentielle seraient plus adéquats.

Sur le plan clinique, l’hyperréactivité nasale associant obstruction nasale, rhinorrhée, éternuements, est en général isolée.

Les signes cliniques peuvent être dissociés en fonction du terrain.

L’évolution est souvent capricieuse malgré le traitement.

Il existerait dans ce type de rhinite, un terrain d’hypersympathicotonie, avec souvent un facteur psychogène surajouté : stress, émotivité, difficultés relationnelles.

C - Rhinopathies non inflammatoires :

Elles sont, le plus souvent, uniquement obstructives, liées à des facteurs anatomiques morphologiques, à des causes malformatives congénitales ou à des causes tumorales.

Cependant, atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale et facteurs morphologiques sont souvent intriqués.

Parmi les facteurs morphologiques citons la valve nasale, la déviation septale et l’hypertrophie osseuse des cornets inférieurs.

Traitements :

A - Mesures d’hygiène de vie :

1- Éviction allergénique :

C’est la base du traitement antiallergique, lorsqu’elle est possible.

Elle est bien évidemment impossible en cas de rhinite allergique pollinique, bien que l’on puisse conseiller au patient d’éviter certaines situations au cours desquelles l’exposition allergénique est massive.

L’éviction est totalement possible dans le cas de rhinites allergiques professionnelles par la suppression de l’allergène en cause, soit par une réorientation professionnelle, soit par une amélioration des conditions de travail.

Le port d’un masque peut parfois être utile.

Dans le cas d’allergènes perannuels comme les acariens, l’éviction doit être proposée, bien que parfois difficile à mettre en oeuvre.

Ces mesures d’éviction sont un préalable avant toute désensibilisation.

2- Mouchage :

C’est une mesure essentielle d’hygiène des cavités nasales.

Il doit être réalisé d’un côté puis de l’autre, en obstruant la fosse nasale au repos, à l’aide du pouce appliqué sur l’aile du nez.

Cette manoeuvre ne doit pas être brutale et il faut éviter les hyperpressions qui peuvent être préjudiciables pour l’oreille moyenne ou pour le sinus.

Le simple mouchage peut être répété mais ne permet en général de désencombrer que la partie proximale des fosses nasales.

Il est parfois nécessaire d’instiller du sérum physiologique pour mobiliser les sécrétions.

3- Lavages des fosses nasales :

Certaines études cliniques ont montré les effets bénéfiques de lavages réguliers des fosses nasales avec un soluté physiologique.

Les lavages permettent le drainage des sécrétions, diminuent la stase, évacuent les particules irritantes et augmentent le mouvement ciliaire.

Ils peuvent être réalisés au sérum physiologique isotonique à 9 pour 1 000, à l’aide de certaines solutions isotoniques disponibles en préparations commerciales, ou de solutions physiologiques hypertoniques.

Ils doivent être réalisés selon une technique rigoureuse : debout, la tête penchée au dessus d’un lavabo, alternativement du côté droit puis du côté gauche. Le lavage doit se terminer par un mouchage.

B - Traitements médicaux :

1- Traitements locaux :

* Corticoïdes :

La corticothérapie locale par voie nasale constitue une modalité d’administration de choix dans l’obstruction nasale, car les corticoïdes sont administrés directement sur le lieu de la réaction inflammatoire et diminuent le taux de cellules inflammatoires dans la muqueuse nasale.

Ces produits ne présentent aucun effet secondaire systémique, peu ou pas d’effets secondaires locaux et une activité locale puissante du fait de leurs caractéristiques pharmacocinétiques : faible biodisponibilité systémique, demi-vie sérique courte, métabolisation hépatique intense et rapide en métabolites inactifs.

La différence entre les doses thérapeutiques (800-1 600 µg) et celles susceptibles d’entraîner des effets hormonaux (doses supérieures ou égales à 8 000 µg/j), ainsi que l’inactivation métabolique des corticoïdes locaux expliquent l’absence d’effets indésirables.

L’effet significatif des corticoïdes peut s’installer plus ou moins rapidement selon les patients : de quelques heures en général à quelques jours parfois.

Le traitement doit être poursuivi quelques semaines après avoir obtenu un effet thérapeutique car l’inflammation peut récidiver lors de traitements de courte durée.

Des effets secondaires locaux mineurs, le plus souvent transitoires, peuvent se voir : picotements de nez, sécheresse nasale, épistaxis, paresthésies pharyngées.

Ceux-ci surviennent en général en début de traitement et ont tendance à disparaître ensuite.

Ces effets secondaires sont variables en fonction du support d’administration (aérosol, spray, solution aqueuse).

Les corticoïdes locaux n’entraîneraient pas d’atrophie de la muqueuse nasale, et ce même lors d’une prescription au long cours.

+ Rhinites chroniques allergiques :

La corticothérapie locale est actuellement prescrite en première intention, le plus souvent en association avec les antihistaminiques.

Elle est volontiers administrée préventivement avant la saison pollinique, en cas de rhinite allergique périodique, pour empêcher l’amorçage de la réaction allergique et inflammatoire.

Les corticoïdes agissent sur tous les symptômes de la rhinite allergique y compris sur l’obstruction nasale, mal contrôlée par tous les autres traitements médicaux.

+ Rhinites chroniques non allergiques :

Le traitement du NARES repose sur la corticothérapie locale mais il semblerait que les posologies nécessaires soient plus élevées et la durée du traitement plus longue que dans les autres formes de rhinite.

Le traitement des rhinites par intolérance chimique (médicaments, aliments, boissons) repose en premier lieu sur l’éviction de la substance en cause, lorsque celle-ci est possible.

Il en est de même pour les rhinites iatrogènes par abus de vasoconstricteurs locaux où le sevrage est parfois difficile.

L’efficacité des corticoïdes locaux n’a pas été démontrée dans ce type de rhinite.

Le traitement des rhinites de cause hormonale (grossesse, période prémenstruelle) repose aussi sur la corticothérapie locale, celle-ci n’étant pas contre-indiquée pendant la grossesse.

Dans les rhinites idiopathiques à prédominance sécrétoire, les corticoïdes locaux n’ont pas d’indication.

Dans les formes à prédominance obstructive, la corticothérapie locale donne des résultats inconstants.

En cas d’échec, des gestes de réduction turbinale peuvent être proposés.

* Antihistaminiques :

Les antihistaminiques locaux comme l’azélastine ou la lévocabastine peuvent être utilisés dans le traitement des rhinites allergiques, sans effets secondaires systémiques.

Leur efficacité semble comparable à celle des antihistaminiques par voie générale.

* Anticholinergiques :

Le bromure d’ipratropium (Atroventt) est un anticholinergique local dont l’indication est la rhinorrhée acqueuse ou séromuqueuse.

Il ne présente pas les contre-indications des anticholinergiques par voie générale.

Il a peu ou pas de rôle dans le contrôle vasculaire et n’a donc aucun effet sur la congestion nasale.

Il n’a pas d’influence sur les terminaisons nerveuses sensitives et n’a donc pas d’effet sur le prurit nasal ou les éternuements.

* Antidégranulants :

Le chromoglycate de sodium diminue le prurit nasal, les éternuements, l’hypersécrétion et l’obstruction nasale lorsqu’il est utilisé de manière prophylactique dans les rhinites allergiques.

Il est essentiellement prescrit chez l’enfant.

* Vasoconstricteurs :

On peut classer les vasoconstricteurs en deux familles : les dérivés aminés qui stimulent préférentiellement les récepteurs alpha1 (phenylnéphrine, éphédrine...) et les dérivés imidazolés qui stimulent préférentiellement les récepteurs alpha2 (oxymétazoline, xylométazoline, naphazoline...).

Ces derniers sont le plus souvent utilisés.

De nombreuses spécialités associent aux vasoconstricteurs d’autres principes actifs : corticoïde, antibactérien, mucolytique...

Aucune de ces associations thérapeutiques n’est validée.

Les contre-indications classiques sont le glaucome par fermeture de l’angle et les risques de rétention urinaire par trouble urétroprostatiques.

Leur utilisation est par ailleurs contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans.

Le risque de rhinite médicamenteuse fait déconseiller l’administration de vasoconstricteurs locaux pour une période de plus de 7 à 10 jours.

Plusieurs mécanismes pourraient expliquer le phénomène rebond lié à l’utilisation des vasoconstricteurs :

– ils entraînent une vasoconstriction locale intense avec ischémie tissulaire responsable d’une libération de substances vasodilatatrices, induisant un oedème tissulaire persistant après la durée d’action du vasoconstricteur ;

– même si la stimulation bêta est discrète, elle persiste plus longtemps que la stimulation alpha, induisant une vasodilatation et donc une congestion muqueuse ;

– la prise prolongée de sympathicomimétiques aurait pour conséquence une augmentation de l’activité du système parasympathique qui est vasodilatateur.

Ils ont un fort pouvoir décongestionnant.

Ils agissent rapidement en quelques minutes mais leur durée d’action est assez brève.

Ils diminuent l’obstruction nasale mais n’ont qu’un faible effet sur le prurit, les éternuements ou la rhinorrhée.

2- Traitements généraux :

* Corticoïdes :

Les corticoïdes peuvent être prescrits dans l’obstruction nasale pour leur effet anti-inflammatoire et/ou pour leur effet antiallergique.

Ils agissent à toutes les phases de la réaction inflammatoire : vasculaire, cellulaire et cicatricielle.

Contrairement à la voie locale, la voie générale a pour cible la muqueuse des voies aériennes supérieures (fosses nasales et sinus) dans sa totalité.

Il n’existe que très peu de publications faisant état de travaux concernant les indications, les modalités d’administration et les résultats de la corticothérapie par voie générale dans l’obstruction nasale.

La corticothérapie injectable retard n’a aucune indication dans les rhinites en raison des effets secondaires majeurs liés à la diminution de la sécrétion du cortisol endogène pendant plusieurs semaines.

Il existe d’importantes variations interindividuelles sur le plan métabolique qui rendent compte de l’imprécision de la dose administrée.

Son efficacité importante conduit souvent à une demande de répétition des injections de la part des patients, source de complications.

La corticothérapie orale est actuellement prescrite le plus souvent en cure courte.

Ceci permet de tirer bénéfice de l’action des corticoïdes sans que n’apparaissent leurs effets secondaires.

En particulier, la cure courte respecte l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, respecte le métabolisme phosphocalcique, assure une bonne tolérance digestive et ne modifie ni le métabolisme glucidique, ni le métabolisme hydrosodé chez un sujet sans antécédent.

Les corticoïdes généraux en cure courte ne se conçoivent qu’en cas de rhinite allergique sévère ou pour passer un cap aigu, lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces.

Ils ne doivent en aucun cas être envisagés comme traitement permanent.

* Antihistaminiques :

Le principal mode d’action des antihistaminiques est le blocage des récepteurs H1 de l’histamine.

Ainsi ils réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements et l’hydrorrhée, mais ont peu d’effet sur l’obstruction nasale.

Les antihistaminiques ont aussi des propriétés d’action au niveau du système nerveux central et du système nerveux autonome, ce qui explique les propriétés sédatives.

Toutefois, les antihistaminiques récents ont des effets centraux et des effets anticholinergiques réduits.

Il est cependant parfois intéressant, dans le cadre des perturbations neurovégétatives de la rhinite vasomotrice, d’utiliser des antihistaminiques avec action centrale et anticholinergique.

Les antihistaminiques sont indiqués dans le traitement symptomatique des rhinites allergiques.

Leur efficacité moindre sur l’obstruction nasale explique qu’ils sont en général insuffisants en traitement de longue durée et nécessitent l’association d’une autre thérapeutique.

Afin de prévenir l’apparition, toujours possible, d’effets secondaires lors de l’utilisation au long cours, il faut choisir la molécule antihistaminique la plus sélective avec le moins d’effets centraux.

La perte d’efficacité clinique avec l’utilisation au long cours des antihistaminiques a parfois été rapportée.

C - Traitements chirurgicaux :

1- Turbinoplasties :

* Luxation latérale des cornets inférieurs :

Elle est réalisée à la spatule de Freer ou au spéculum de Killian.

Elle était très en vogue au temps où le dogme était à l’abstention chirurgicale sur le cornet inférieur.

Elle est indiquée dans les hypertrophies osseuses du cornet inférieur et n’est efficace qu’en l’absence de pathologie muqueuse.

Le repositionnement des cornets vers la cloison est rapporté par plusieurs auteurs avec des résultats aléatoires à long terme.

Elle est le plus souvent effectuée en association à une septoplastie, en fin du temps opératoire.

* Résection sous-muqueuse des cornets inférieurs :

Elle représente une alternative à la turbinectomie totale du fait de la conservation de la muqueuse et de ses fonctions mucociliaires.

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et les descriptions qui ont été publiées font état de l’utilisation du microscope.

En effet, ce geste semble plus difficile sous guidage optique.

Après infiltration de la muqueuse, l’incision est menée d’avant en arrière au bord inférieur du cornet inférieur, jusqu’au contact osseux.

Le décollement s’effectue au contact du périoste et est réalisé sur les faces supérieure et inférieure de l’os turbinal.

L’os est ensuite fracturé et peut être réséqué sans lésion muqueuse.

Les lambeaux supérieur et inférieur sont alors accolés et maintenus en dehors par un méchage.

Les résultats semblent intéressants, mais peu de séries sont publiées.

* Électrocoagulation sous-muqueuse des cornets inférieurs :

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou pour certains sous anesthésie locale, et utilise une pointe coagulante de chirurgie endonasale.

Introduite à la partie antérieure du cornet, la pointe longe le squelette osseux jusqu’à la queue du cornet inférieur.

En se retirant, la pointe coagulante en action coagule le chorion et les plexus caverneux de la muqueuse du cornet inférieur.

Outre le risque d’hémorragie postopératoire, le risque de nécrose ischémique de l’os turbinal est mis en avant par certains auteurs.

En France cette technique a été décrite et utilisée par Frèche.

* Cautérisation chimique :

Elle consiste en un badigeonnage au porte-coton, sous anesthésie locale, d’une solution caustique : acide chromique, acide trichloracétique ou nitrate d’argent, sur la muqueuse des cornets inférieurs, de manière à obtenir une fibrose associée à une diminution de la vascularisation superficielle de la muqueuse.

La principale complication de cette technique est l’apparition de synéchies entre le cornet inférieur et la cloison.

Elle tend à être supplantée par la cautérisation électrique bipolaire ou la vaporisation au laser.

* Diathermocoagulation bipolaire :

Elle est réalisée sous anesthésie locale à l’aide de l’électrode bipolaire de Bourdial.

L’électrode bipolaire est préférable à l’électrode monopolaire, dont le risque de diffusion est plus important. Son but est de réduire la vascularisation turbinale.

Le temps de contact et l’intensité du courant sont ajustés pour obtenir un blanchiment, et non une carbonisation de la muqueuse du cornet inférieur.

Le même résultat peut être obtenu avec une cautérisation électrique bipolaire.

Les soins postopératoires sont représentés par des lavages au sérum physiologique et une corticothérapie locale pendant 15 jours.

* Cryothérapie :

Elle utilise une sonde d’azote liquide à -180 °C que l’on applique sur la muqueuse turbinale pendant 2 ou 3 minutes.

L’encombrement du matériel et l’absence d’étude scientifique font que cette technique n’est, à l’heure actuelle, plus guère utilisée.

Toutefois, Bumsted a rapporté une étude réalisée sur 50 patients présentant une rhinite chronique vasomotrice sans facteur morphologique surajouté et résistante aux différents traitements médicaux et à la cautérisation chimique.

La cryothérapie a permis une disparition de l’obstruction nasale dans 92 % des cas et une amélioration nette de celle-ci dans 8 % des cas, avec un suivi minimal de 2 ans.

L’auteur pense qu’une sélection stricte des patients couplée à une technique rigoureuse permettent d’obtenir de tels résultats.

* Laser :

Différents types de laser ont été utilisés dans la chirurgie des cornets inférieurs : CO2, KTP, YAG, et plus récemment l’holmium-YAG.

La vaporisation au laser de la muqueuse des cornets inférieurs est une des alternatives thérapeutiques dans le traitement des rhinites chroniques hypertrophiques, quelle que soit l’étiologie.

Le but est le même que celui des cautérisations : obtenir un blanchiment puis une rétraction durable de la muqueuse turbinale inférieure.

Elle est proposée en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit.

La plupart des auteurs ont montré l’efficacité de cette méthode, avec une amélioration des symptômes obstructifs dans 60 à 85 % des cas.

2- Turbinectomies :

La turbinectomie inférieure ne représente qu’une étape dans la prise en charge thérapeutique des patients alléguant une obstruction nasale chronique.

Pour certains, elle peut être proposée devant une obstruction nasale chronique isolée, chez un patient ne présentant pas de rhinosinusite chronique, pas de manifestations allergiques respiratoires, pas d’éosinophilie sécrétoire nasale, pas d’asthme associé.

Pour la plupart des auteurs, l’indication de la turbinectomie inférieure ne se pose que lorsque l’obstruction nasale n’est plus contrôlée par le traitement médical général et local bien conduit.

Pour Romanet, le patient doit être gêné continuellement depuis au moins 12 mois, et avoir été traité médicalement sans succès.

Ceci repésente, pour la majorité des auteurs, environ 10 % des patients.

La turbinectomie ne s’adresse qu’au symptôme obstruction nasale, elle ne dispense donc pas des traitements ultérieurs habituels des autres symptômes de l’hyperréactivité nasale.

Un défaut de prise en charge pré-, per- et postopératoire, peut rendre compte de certains échecs de turbinectomie.

Le bilan préopératoire est le bilan classique réalisé avant toute intervention chirurgicale avec en plus, pour certains, le dépistage systématique de troubles mineurs de la crase sanguine par la réalisation d’un temps de saignement.

L’intervention chirurgicale peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.

Elle est réalisée sous guidage endoscopique ou, pour certains, sous microscope.

Différentes techniques de turbinectomies inférieures ont été décrites, en fonction de la quantité de cornet réséqué.

Sont à retenir : la turbinectomie inférieure totale, la turbinectomie inférieure partielle, la turbinectomie antérieure.

* Turbinectomie inférieure totale :

Elle consiste à réséquer la totalité du cornet inférieur en le sectionnant au ras de son attache supérieure.

Cette section doit être franche, en monobloc, et une attention particulière doit être apportée au niveau de la queue du cornet inférieur.

* Turbinectomie inférieure partielle :

Elle consiste à laisser en place une partie plus ou moins importante de l’attache supérieure du cornet inférieur, tout en réalisant une exérèse totale du cornet inférieur dans sa longueur.

La section du cornet inférieur est menée aux microciseaux, d’avant en arrière, en attaquant perpendiculairement la tête du cornet et en s’efforçant de rester parallèle au bord libre.

Cette section préalable du squelette osseux avant exérèse du cornet évite toute manoeuvre d’arrachement, source d’hémorragie et de croûtes postopératoires.

Certains réalisent ensuite une hémostase soigneuse du lit d’exérèse à l’aide de la pince bipolaire de Dessi, en apportant un soin particulier au niveau de la queue du cornet, d’où fait issue l’artère turbinale inférieure.

Pour d’autres, il faut éviter les coagulations excessives, sources de nécrose.

* Turbinectomie antérieure :

Elle consiste en une résection de la tête du cornet inférieur après luxation interne des 2 premiers centimètres de cornet inférieur.

L’appréciation des résultats des différentes séries de la littérature est difficile car :

– la technique de turbinectomie utilisée varie en fonction des équipes ;

– la turbinectomie est souvent associée à un geste septal ou sinusien ;

– dans la plupart des équipes, les résultats sont analysés sur les seules données subjectives.

Au vu des différentes séries de la littérature, il apparaît que la turbinectomie inférieure est une technique efficace face à l’obstruction nasale fonctionnelle.

Le pourcentage d’amélioration de la perméabilité nasale varie en effet de 80 à 100 %selon les auteurs.

D - Autres traitements :

1- Cures thermales :

De nombreuses méthodes thérapeutiques sont utilisées pendant la cure : bains, irrigations nasales, douches gazeuses, humages, nébulisations, aérosols.

Des travaux ont montré la supériorité des eaux thermales soufrées par rapport au sérum physiologique sur les phénomènes immunitaires induits au niveau de la muqueuse nasale après la cure.

La crénothérapie dans le cadre des rhinites allergiques peut être envisagée quand :

– le patient n’est pas entièrement contrôlé par un traitement adéquat ;

– il existe une surinfection chronique ; l’environnement climatique ou psychologique semble exercer une action prédominante sur l’évolution de l’affection.

2- Désensibilisation spécifique :

La désensibilisation reste le seul traitement susceptible de modifier la réponse immunitaire vis-à-vis de l’allergène.

Dans le cadre des rhinites allergiques, l’efficacité de la désensibilisation a été démontrée par des essais cliniques en double aveugle pour un nombre limité d’allergènes, essentiellement les acariens, certains pollens (graminées, bouleau, ambroisie, ragweed), ou moisissures (Alternaria, Cladosporium).

Le bénéfice escompté doit être mis en balance avec les autres options thérapeutiques.

Elle est en général proposée aux patients dont les symptômes sont intenses et nécessitent des traitements médicamenteux associés et prolongés, lorsque l’éviction est impossible.

La présence de signes respiratoires mineurs de type asthmatique est un élément supplémentaire en faveur de la désensibilisation lorsque le déterminisme allergique des symptômes a été clairement établi.

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