Les ressauts de hanche, nommés aussi coxa saltans ou « snapping
hip », ne sont que de simples manifestations cliniques ressenties par
le patient comme des phénomènes de claquement ou d’accrochage
de sa hanche.
Ils sont fréquents mais très loin d’être toujours
symptomatiques et responsables de douleurs.
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C’est dire que leur
constatation ne doit pas conduire à un diagnostic de facilité et que
leur prise en charge thérapeutique ne peut s’envisager qu’après
avoir formellement éliminé toute autre cause de la symptomatologie
douloureuse présentée.
Cependant, authentiquement, ils peuvent
être à l’origine d’une gêne fonctionnelle, notamment chez le sportif,
et, à ce titre, ils doivent être connus pour être traités sans attendre
les délais souvent constatés dans toutes les séries de la littérature.
Ressaut latéral et ressauts antérieurs sont les plus fréquents.
Ils
présentent des points communs qui sont d’abord envisagés.
Généralités :
A - DÉFINITION
:
Par définition, ce sont des phénomènes extra-articulaires, dus au
passage d’une structure aponévrotique ou tendineuse au-dessus
d’un relief osseux.
Ils ne se produisent que lors de mouvements
actifs car ils nécessitent la présence du tonus musculaire sans lequel
la tension est insuffisante pour que le ressaut existe.
C’est la raison
pour laquelle ils ne sont pratiquement jamais retrouvés lors de la
mobilisation passive.
Ils n’ont donc rien à voir avec une pathologie intra-articulaire, ni
avec un « déboîtement » de la hanche, bien que ce terme soit souvent
employé par le patient, surtout pour le ressaut latéral.
B - DIAGNOSTIC :
Le diagnostic positif de ressaut ne se pose jamais.
Le patient le
connaît bien, souvent de longue date, et le reproduit volontairement
à la demande.
Il n’entraîne, le plus souvent, par lui-même, aucun
autre désagrément qu’une sensation de claquement.
Cependant, et
c’est là tout le problème, il peut devenir douloureux de façon
parfaitement authentique à force de se répéter, surtout chez le sportif
mais pas seulement, probablement par réaction inflammatoire des
bourses séreuses entourant la structure responsable du ressaut.
S’il n’y a donc pas de difficulté à constater le ressaut, et si d’autres
causes de claquement ou d’accrochage sont faciles à éliminer tant
elles n’ont pas les mêmes caractéristiques, encore faut-il pouvoir lui
attribuer la responsabilité des douleurs alléguées par le patient.
À
ce titre, deux éléments doivent d’emblée être soulignés.
En premier
lieu, tout doit être fait pour éliminer toute autre cause de la
symptomatologie.
En second lieu, il convient d’avoir toujours
présente à l’esprit une éventuelle participation psychologique,
notamment chez l’adolescente ou dans le cadre des suites d’un
accident du travail, dans la mesure où le ressaut ne peut être
contesté et peut être à l’origine de revendications, avec autoentretien
et relevant même parfois d’un véritable tic.
C’est dire l’importance d’un examen clinique rigoureux, complété
d’examens complémentaires, non pas dans le dessein d’authentifier
le ressaut, pour cela la clinique suffit, mais dans celui d’éliminer une
pathologie véritablement responsable.
C - TRAITEMENT :
Il faut donc être très prudent avant d’accepter la responsabilité du
ressaut et d’instituer un traitement qui, dans certains cas, serait non
seulement inutile mais risquerait de plus d’entrer dans le jeu du
patient.
Les indications thérapeutiques doivent être mûrement
réfléchies, qu’elles soient « médicales » ou, a fortiori chirurgicales.
Les méthodes « médicales » reposent sur les anti-inflammatoires par
voie locale et sur les exercices kinésithérapiques d’étirement de la
structure responsable pour en diminuer la tension.
Les méthodes
chirurgicales ont pour but d’en obtenir la détente.
Ressaut latéral
:
A - HISTORIQUE :
C’est lors de la séance du 27 juillet 1859 de la Société des chirurgiens
de Paris que Perrin fit la première communication sous le titre :
« Luxation traumatique suivie de luxation volontaire du fémur
droit ».
Mais, dans la discussion qui suivit, Morel-Lavallée réfuta
cette pathogénie en disant que « le mouvement et le bruit qui se
produisent sont dus à l’action d’un muscle qui glisse et tressaille sur
le grand trochanter ».
Ferraton en 1905 a repris la description
et donné le nom de « hanche à ressort », avec comme sous-titre de
sa publication « Ressaut fessier trochantérien ».
Enfin, Rocher en
1911 a publié une étude fort précise qui débute ainsi : « le hasard a
voulu que nous-mêmes soyons porteurs de cette particularité
fonctionnelle bizarre qu’on nomme hanche à ressaut … ».
Depuis,
de façon quelque peu surprenante, eu égard à la fréquence de cette
manifestation, ou peut-être, au contraire, en raison de son apparente
banalité, peu d’études lui ont été consacrées et les quelques
publications plus récentes se sont surtout attachées à présenter
diverses techniques chirurgicales.
B - ÉPIDÉMIOLOGIE :
La fréquence est difficile à chiffrer, faute d’études systématiques.
Elle
est cependant certainement significative, compte tenu des
observations que chacun peut faire dans son expérience personnelle.
Le seul chiffre que l’on puisse retenir est celui présenté par Weyer
qui estime la fréquence à 2,5 % d’après les constatations faites sur
les examens de 200 sportifs n’ayant aucune symptomatologie de
hanche.
Ils sont plus fréquents chez la jeune femme, dans une proportion de
3 pour 1.
L’âge moyen d’apparition de la symptomatologie se situe
durant la 3e décennie.
C - ANATOMOPATHOLOGIE :
Le ressaut est dû au passage brutal de la bandelette iliotibiale (ou
bandelette de Maissiat) sur le relief formé par le trochanter major.
La bandelette iliotibiale est une épaisse lame aponévrotique qui
s’étend de la crête iliaque à l’extrémité supérieure de la face latérale
du tibia, sur le tubercule de Gerdy.
Elle recouvre le gluteus medius,
puis passe sur la face latérale du trochanter major dont elle est
séparée par une bourse séreuse, avant de se confondre plus bas avec
le fascia lata.
À sa partie supérieure, elle reçoit, le long de son bord
postérieur, les fibres superficielles du gluteus maximus et, le long de
son bord antérieur, l’insertion inférieure du tenseur du fascia lata
dont le rôle est d’empêcher « la luxation de la bandelette en arrière
du grand trochanter, quand celle-ci est fortement tendue sur cette
saillie osseuse, comme cela existe dans la station hanchée »
(Rouvière).
La bandelette iliotibiale, en arrière du trochanter en extension,
« saute » brutalement lors de la flexion active de la hanche, surtout
si celle-ci s’accompagne d’une adduction qui en augmente la tension
et inversement.
Les constatations peropératoires montrent qu’il existe toujours un
fort épaississement de sa partie postérieure au niveau du trochanter.
Mais, à notre avis, ce fait est probablement plus l’effet de la
répétition des ressauts que leur cause.
On peut expliquer la symptomatologie douloureuse, lorsqu’elle
existe, par des remaniements inflammatoires de la bourse séreuse
qui sépare la face profonde de la bandelette du relief osseux.
D - ÉTIOPATHOGÉNIE :
De nombreuses tentatives d’explication ont été rapportées dans la
littérature sans qu’aucune d’entre elles n’offre de certitude ni
n’explique clairement l’apparition du symptôme chez l’adulte, si ce
n’est dans le cadre de causes dites « acquises ».
Les autres
explications sont d’ordre statique ou anatomique.
1- Causes « acquises » :
On peut regrouper ici les suites d’un traumatisme direct de la face
latérale de la hanche susceptible d’avoir entraîné hématome, fibrose
ou bursite, ou encore les suites d’une fracture trochantérienne ou
d’une ostéotomie fémorale.
Il a aussi été évoqué un déficit
neurologique déséquilibrant la balance musculaire.
Il est à noter que Satku et al ont signalé l’apparition d’un ressaut
dans les suites du prélèvement d’une bandelette de fascia lata pour
ligamentoplastie du genou, accusant une fermeture trop serrée du
fascia après le prélèvement.
2- Causes statiques :
Il a pu être incriminé une différence de longueur des membres
inférieurs, des anomalies de la statique rachidienne ou pelvienne ou
encore des anomalies d’axe des membres inférieurs ou des pieds.
3- Causes anatomiques :
Elles paraissent plus intéressantes, qu’il s’agisse de causes
musculaires ou squelettiques :
– les causes musculaires.
Il pourrait exister une insertion
anormalement étendue du gluteus maximus sur le bord postérieur
de la bandelette iliotibiale, à l’origine d’une dysharmonie dans la
balance musculaire. Pour Moreira, cette explication serait à mettre
en rapport avec le fait que le ressaut disparaît lors de la mobilisation
passive ou sous anesthésie ;
– les causes squelettiques.
Pour Jacobs et Young, cités par Larsen et Johansen, à propos d’une étude réalisée sur des danseurs, il
existerait une étroitesse bi-iliaque chez ceux qui présentent un
ressaut latéral par rapport à ceux qui en sont indemnes.
Pour leur
part, Larsen et Johansen ont montré qu’il existait une coxa vara à
128° en moyenne chez les sujets présentant un ressaut, contre 134°
en moyenne pour un groupe témoin.
Dans les deux cas, il en
résulterait une saillie relative anormale du trochanter.
Mais, là encore, comment expliquer l’apparition du ressaut chez
l’adulte ?
E - SIGNES CLINIQUES :
1- Signes fonctionnels
:
Ils se résument au ressaut décrit et reproduit par le patient.
Parfois
s’y ajoutent des douleurs, soit brutales lors du ressaut, soit d’allure
chronique et alors plutôt à type de gêne.
Elles peuvent
s’accompagner d’une irradiation à la face latérale de la cuisse.
Les circonstances d’apparition sont variables et peuvent
schématiquement se résumer ainsi : dans 25 % des cas, la
symptomatologie existe depuis l’enfance, dans 25 % des cas, elle est
apparue dans les suites d’un traumatisme et dans 50 % des cas, elle
est apparue progressivement et entre alors dans le cadre d’un
syndrome d’hyper-utilisation, notamment chez le sportif.
Il est à
noter que parfois, le ressaut a précédé l’apparition de la
symptomatologie douloureuse pendant plusieurs années.
2- Signes physiques :
Le ressaut est visible et palpable lors des mouvements actifs de la
hanche pendant la marche et, surtout, en station debout, en passant d’une position neutre à une station hanchée (« position de la statue
grecque »).
Le patient sait parfaitement le reproduire.
On le retrouve
également en décubitus en flexion et adduction actives de la cuisse.
En revanche, en passif, on ne le provoque pratiquement jamais,
même en flexion et adduction, que ce soit en décubitus dorsal ou
latéral opposé.
Il faut rappeler en effet que la présence du tonus
musculaire est indispensable pour la production du ressaut, mettant
en tension la bandelette sur le relief trochantérien.
La douleur provoquée à la palpation locale évoque l’existence d’une bursopathie associée.
Mais l’examen ne saurait s’arrêter à la constatation du ressaut.
L’abduction contrariée de la hanche doit être testée : elle peut
orienter vers une tendinopathie du gluteus medius.
De même, une
étude rigoureuse de la coxofémorale et du rachis est parfaitement
indispensable à la recherche d’une pathologie qui, bien plus que le
ressaut, expliquerait la symptomatologie douloureuse, le ressaut
n’étant alors qu’un épiphénomène.
F - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
:
Ils ne sont nullement nécessaires au diagnostic.
L’examen radiographique de la région trochantérienne par des
incidences centrées est indispensable à la recherche d’une éventuelle
anomalie locale.
Les radiographies de la coxofémorale le sont aussi
pour éliminer une coxopathie quelle que soit sa nature.
Il en est de
même de radiographies du rachis, surtout si des irradiations des
douleurs vers la cuisse existent.
L’échographie peut avoir son utilité pour rechercher une bursopathie.
G - DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
:
Ils ne se posent jamais, tant le ressaut latéral est évident et possède
ses caractéristiques propres.
Les luxations récidivantes de la hanche sont rares, qu’elles
surviennent dans le cadre d’une hyperlaxité chez l’enfant, en
post-traumatique ou sans antécédent.
Dans tous les cas,
l’attitude vicieuse est si caractéristique que le doute ne peut exister.
Il en est de même pour les luxations récidivantes après arthroplastie
de hanche.
Dans ce cadre, les subluxations récidivantes pourraient
poser plus de difficultés par la description que peut en faire le
patient, mais, outre qu’il ne peut la reproduire à volonté, l’aspect
cosmétique de la région trochantérienne, si particulière lors du
ressaut, interdit la confusion.
Le seul et vrai problème est d’attribuer au ressaut la responsabilité
d’une symptomatologie douloureuse lorsqu’elle existe.
À ce titre
doivent être éliminées toutes les causes de douleurs locales
(trochantérites inflammatoires ou infectieuses ou tendinopathie
authentique du gluteus medius, dont il a été même signalé des
ruptures partielles), régionales (toutes les coxopathies) ou à
distance.
À ce propos, il faut insister sur les pathologies
rachidiennes, qu’il s’agisse de localisations lombaires, discales ou
ligamentaires, ou encore d’un syndrome de Maigne dont on connaît
l’irradiation douloureuse vers la région trochantérienne.
On n’omet
donc pas d’examiner la charnière thoracolombaire et de rechercher
des douleurs provoquées au point de crête et des cellulalgies par le
pincer-rouler.
C’est donc uniquement dans ce but que prennent leur place les
examens complémentaires.
H - TRAITEMENT :
1- Indications :
Dans la très grande majorité des cas, le ressaut latéral ne relève
d’aucun traitement.
Même dans les cas où n’existe aucune
pathologie susceptible d’expliquer la gêne fonctionnelle alléguée, il
faut rester très prudent et toujours tenir compte d’un éventuel
contexte psychologique, conflictuel ou revendicateur.
Cependant,
après avoir tout éliminé, force est de constater que le ressaut peut
parfois, effectivement, être responsable et, dans ce cas, le traitement
s’impose.
2- Méthodes
:
* Traitement « médical »
:
Il doit toujours être institué dans un premier temps.
Il repose sur
deux éléments :
– calmer la symptomatologie douloureuse.
À ce titre sont
particulièrement efficaces les infiltrations locales de corticoïdes et les
massages transverses profonds.
La physiothérapie peut être un
élément adjuvant intéressant ;
– supprimer le ressaut par des exercices d’étirements posturaux du
fascia lata réalisés par le kinésithérapeute et répétés par le patient
en des séances régulières et longtemps poursuivies.
Dans bien des
cas, ce traitement conservateur est suffisant, avec, par exemple, 90 %
de succès pour Brooker.
* Traitement chirurgical
:
Il ne peut être envisagé qu’en dernier recours et dès lors qu’il
n’existe aucune arrière-pensée sur la responsabilité du ressaut.
De
nombreuses techniques ont été proposées, mais elles se résument à
deux orientations :
– la fixation de la bandelette iliotibiale sur le trochanter.
Mais, cette
technique semble devoir être rejetée du fait de nombreux échecs,
chiffrés jusqu’à 50 % ;
– l’allongement de la bandelette iliotibiale.
C’est la technique la plus
employée.
Bien que le ressaut disparaisse sous anesthésie,
empêchant tout contrôle peropératoire, l’anesthésie générale peut
être utilisée car, contrairement à ce qui sera dit pour les ressauts
antérieurs, le ressaut latéral ne répond qu’au seul passage brutal de
la bandelette sur le trochanter.
Cependant, si l’on désire avoir la
certitude de la disparition du ressaut en peropératoire par la
mobilisation active de la hanche, une anesthésie péridurale sensitive
peut être employée selon la technique qui sera définie à propos des
ressauts antérieurs.
L’abord se fait directement sur le trochanter et
la bourse séreuse est excisée.
La détente de la bandelette peut se
faire soit par résection ovalaire large (Zoltan), soit par une section
en croix (Brooker), soit par une section oblique (Brückl), soit
encore par une plastie en Z (Dederich, Brignall).
Cependant, ces techniques laissent un pourcentage d’échecs non
négligeable par reproduction du ressaut ou persistance de
douleurs.
C’est la raison pour laquelle nous préférons associer les deux gestes,
comme l’a proposé également Von Rompe : section en croix de la
bandelette au niveau du trochanter, en prenant bien soin d’aller
suffisamment loin en arrière pour sectionner l’épaississement
postérieur, ce qui est certainement l’élément le plus important, puis
fixation des bords de la croix sur le trochanter.
La mobilisation
de la hanche est d’emblée permise ainsi que l’appui, soulagé au
début.
La reprise des activités peut être autorisée à partir de la
6e semaine.
Nous n’avons ainsi jamais observé de récidives, ni de
séquelles fonctionnelles.
À noter, cependant, que selon une
technique qui semble comparable, Fery et Sommelet ont signalé
60 % de douleurs résiduelles d’importance variable, ce que, pour
notre part, nous n’avons jamais constaté.
Ressauts antérieurs
:
A - HISTORIQUE :
La description en est beaucoup plus récente.
Elle est due à Nunziata
et Blumenfeld en 1951 qui d’emblée précisèrent qu’il s’agissait
du ressaut du tendon du psoas sur l’éminence iliopectinée et en
proposèrent la technique chirurgicale, à propos de deux patients
opérés sur leurs trois observations.
Depuis, contrairement à ce qui a été dit pour le ressaut latéral, de
nombreux travaux ont été publiés concernant l’anatomopathologie,
avec la description d’autres causes du ressaut, la précision des
diagnostics différentiels et la proposition de diverses techniques
chirurgicales.
B - ÉPIDÉMIOLOGIE :
On ne dispose d’aucune statistique permettant d’en établir la
fréquence.
Tout au plus peut-on dire que ces ressauts antérieurs sont
loin d’être rares, mais leur fréquence est certainement inférieure à
celle du ressaut latéral.
Dans la littérature, il apparaît qu’ils sont plus souvent observés chez
la femme et la symptomatologie commence habituellement vers la
3e décennie.
Cependant, Dobbs et al ont récemment publié une
série chez l’adolescent.
De façon incontestable, la pratique sportive est un élément
déterminant, à la fois pour le déclenchement du ressaut et des
douleurs qui, parfois, l’accompagnent.
Il peut s’agir de la répétition
de mouvements forcés d’extension ou d’un seul mouvement
d’extension de la cuisse très ample et très brutal dans des activités
comme la danse classique, la gymnastique ou les sports de combat
tels que le judo ou le karaté, par exemple.
C - ANATOMOPATHOLOGIE :
La cause retenue par tous comme la plus fréquente est le ressaut de
la lame aponévrotique postérieure du psoas sur l’éminence iliopectinée.
Le tendon du psoas naît haut dans l’épaisseur du corps musculaire
et commence à apparaître sur son bord antérolatéral à la racine de
la cuisse.
Il devient postérieur et pénètre dans la cuisse « en passant
entre la partie externe de l’arcade crurale et la gouttière que présente
le bord antérieur de l’os coxal depuis l’épine iliaque antérosupérieure jusqu’à l’éminence iliopectinée.
Il descend ensuite
en avant de l’articulation coxofémorale et s’attache au sommet du
petit trochanter » (Rouvière).
Nos propres études cadavériques, celles de Lyons et Peterson
ou de Schaberg et al ont bien montré l’origine du ressaut.
Il
s’explique par la tension du tendon, sa direction et sa réflexion sur
le bord antérieur du bassin.
En effet, on voit très bien, sur une vue
anatomique latérale, le véritable chevalet que représente pour
le psoas le bord antérieur du bassin.
Le corps musculaire monte
depuis la profondeur des apophyses transverses lombaires, avant
de replonger vers le trochanter minor en se réfléchissant sur le bord
antérieur du bassin qui représente une authentique poulie de
réflexion.
On comprend très bien ainsi que c’est lors de l’extension
active de la cuisse que se produit le ressaut au moment où
l’augmentation de la tension du muscle sur ce chevalet provoque
son déplacement brutal au-dessus de l’éminence iliopectinée qui se
traduit par un claquement audible.
Parfois, mais parfois seulement, il s’accompagne d’une douleur, due
vraisemblablement à une réaction inflammatoire de la bourse
séreuse qui sépare la lame aponévrotique postérieure du relief
osseux.
Depuis la description initiale, d’autres causes de ressaut antérieur
ont été évoquées : ressaut du psoas sur la tête fémorale, ressaut dû
aux ligaments iliofémoraux sur la tête fémorale (Howse), dont
nous avons une observation personnelle.
Pour Schaberg et al il
peut exister un ressaut du tendon du psoas au niveau de son
insertion sur le trochanter minor.
Enfin, il a aussi été décrit un
ressaut du rectus femoris sur l’épine iliaque antérosupérieure.
On ne saurait omettre une cause qui survient dans un contexte très
particulier : le conflit qui peut exister entre le psoas et la cupule
d’une prothèse totale de hanche dont la première étude française est
l’oeuvre de Lequesne et al.
Depuis, des études statistiques ont
montré que ce conflit représentait 4,3 % des arthroplasties
douloureuses.
Il est à l’origine d’une lésion tendineuse
authentique du psoas et d’une bursopathie réactionnelle.
Mais, il est
beaucoup plus souvent cause de douleurs que de ressaut et, dans
cette mesure, sa description a davantage sa place dans le chapitre
« Tendinopathies de hanche ».
D - ÉTIOPATHOGÉNIE :
Aucune explication d’ordre anatomique qui puisse expliquer
l’origine du ressaut n’a pu être mise en évidence.
Il est à noter
toutefois qu’un facteur traumatique initial est souvent retrouvé sous
la forme d’un mouvement particulièrement ample et violent.
Chez
un de nos patients existaient ainsi des remaniements locaux avec
adhérences et fibrose, témoignant bien de séquelles traumatiques.
E - SIGNES CLINIQUES :
1- Signes fonctionnels
:
Tout se résume le plus souvent à un claquement sourd et profond
au pli de l’aine lors des mouvements actifs de la hanche, en passant de la flexion vers l’extension, dans un secteur proche de l’extension
complète.
Il se reproduit à chaque mouvement.
Il est parfaitement
audible, en revanche, il n’est pas visible.
Il peut être présent par
« crises », séparées d’intervalles libres.
Dans la plupart des cas, il
n’existe pas d’autre désagrément pour le patient que la seule
perception du ressaut.
Ce n’est que rarement qu’il s’accompagne de douleurs, soit lors du
ressaut lui-même, soit, plus souvent, sous forme d’une gêne
douloureuse profonde d’allure plus chronique, liée à la répétition
du geste responsable.
Ce fait explique la proportion élevée de
patients sportifs relevée dans la plupart des séries.
Il existe parfois
des irradiations douloureuses vers la face médiale de la cuisse.
La
caractéristique de cette douleur, lorsqu’elle existe, est de se produire
sur les mouvements d’hyperextension de la hanche, obligeant, par
exemple, le patient à limiter son pas postérieur, ou sur les
mouvements actifs de flexion de la cuisse que l’on réalise pour
monter un escalier ou se hisser dans une voiture.
Ces circonstances
de la douleur sont très évocatrices d’une pathologie liée au psoas.
Il est à noter que dans les cas où le début de la symptomatologie a
été progressif, c’est souvent la douleur qui a précédé l’apparition du
ressaut.
2- Signes physiques :
Bien que la palpation perçoive le ressaut en profondeur, il n’est pas
palpable au vrai sens du terme.
Sa caractéristique principale est
d’être retrouvé toujours exactement dans le même secteur
d’extension.
Pour Gruen et al, la pression profonde du pli de
l’aine en réduit l’intensité en interdisant le déplacement du tendon,
ce qui permettrait d’affirmer la nature extra-articulaire du ressaut.
Habituellement, le ressaut n’est pas retrouvé en passif, du fait de la
suppression du tonus musculaire.
Cependant, pour Dobbs et al,
on peut parvenir à le provoquer en passant de la flexion-abductionrotation
externe à l’extension-adduction.
Même lorqu’il y a une bursopathie associée, son développement
n’est jamais tel qu’elle soit palpable, comme ce peut être pour
d’autres étiologies de bursopathie.
Mais, de la même façon que pour le ressaut latéral, tout le problème
est d’affirmer que le ressaut antérieur est bien le responsable de la
symptomatologie douloureuse et de la gêne fonctionnelle dont se
plaint le patient.
Les tests spécifiques du psoas, par la mise en
tension et surtout par la contraction résistée, ont une très grosse
valeur d’orientation s’ils sont positifs.
Parfois, la simple élévation de
la jambe contre pesanteur en décubitus dorsal reproduit la douleur
qui s’exacerbe si l’on oppose une résistance manuelle.
De même, ce
test peut être effectué sur le patient assis en bord de table, en lui
demandant d’élever son genou.
De toute façon et dans tous les cas, un examen complet s’impose à
la recherche de toute cause pouvant être responsable de douleurs
inguinales.
F - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
:
Ils sont donc nécessaires à un triple titre :
– authentifier le ressaut.
Seule une étude dynamique peut objectiver
le déplacement du tendon.
Pour cela peuvent être utilisées soit une
arthrographie de la hanche, d’autant qu’il existe parfois une
communication anatomique entre la cavité articulaire et la bourse
séreuse (Staple et Lyons et Peterson), soit une bursographie
(Schaberg et al).
En fait, actuellement et, pour cet objectif, une échographie
dynamique remplace très avantageusement ces explorations
invasives.
De plus, très récemment, NJ Bureau et E Cardinal
(« Échographie des ressauts tendineux », in : Tendons et enthèses,
GETROA, opus XXX, Ed Sauramps, pp 333-345) ont décrit une
image typique qui apparaît sur l’écran en coupe transversale en
imagerie harmonique : le ressaut tendineux est à l’origine d’un
artefact (streak artifact) qui survient au moment même du ressaut
sous la forme d’une bande hyperéchogène striée et d’orientation
verticale ;
– affirmer la responsabilité du ressaut dans la symptomatologie
douloureuse.
C’est, de loin, beaucoup plus difficile et, en pratique,
rarement possible.
Cependant, cette responsabilité peut être retenue
dans deux cas : si la douleur ressentie par le patient se reproduit
très précisément au moment du ressaut enregistré par l’échographie
ou si cette échographie montre des remaniements locaux.
Pelsser et
al ont proposé certains critères : des signes de tendinopathie du
psoas dont le tendon est épaissi et destructuré et une déformation
du tendon lors du ressaut alors qu’à l’état normal celui-ci glisse sans
à-coup sur le mur osseux.
Pour notre part, dans une de nos
observations, l’échographie a objectivé fibrose et adhérences
entourant le tendon ;
– éliminer les autres pathologies pouvant être responsables de
douleurs inguinales.
À ce titre, radiographies standards,
arthrographie, scanner, arthroscanner, imagerie par résonance
magnétique (IRM) ou arthro-IRM, voire arthroscopie, ont leur place.
Leurs indications respectives sont envisagées pour les diagnostics
différentiels.
G - DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
:
Ils sont très nombreux, tant sont fréquentes les causes de douleurs
inguinales.
Ils doivent tous être évoqués avant de pouvoir conclure
à la responsabilité du ressaut (« formidable diagnostic challenge »).
1- Pathologies extra-articulaires
:
Elles représentent une proportion très élevée de douleurs inguinales,
notamment chez le sportif, et leur existence fait alors du ressaut un
simple épiphénomène.
On retrouve là tous les diagnostics évoqués
à propos des tendinobursopathies du psoas : les pathologies
tendinomusculaires de l’aine (adducteurs, psoas à la jonction
myotendineuse), les lésions pariétales abdominales basses entendues
globalement sous le terme de « pubalgie », les hernies inguinales ou
crurales, les fractures de fatigue de la branche iliopubienne, certains
syndromes neurologiques canalaires, responsables de neuropathies
de la région puboabdominale ou encore des pathologies viscérales,
liste déjà longue mais non exhaustive.
2- Pathologies intra-articulaires
:
Encore faut-il faire la différence selon qu’elles s’accompagnent ou
non de phénomènes de ressauts ou de claquements.
* Symptomatologie douloureuse pure
:
De la même façon que pour les pathologies extra-articulaires, le
ressaut n’est alors qu’un épiphénomène sans responsabilité directe.
Il faut citer ici toutes les lésions dégénératives de la hanche, allant
de la coxarthrose incipiens à la coxarthrose avérée, sans oublier les
dysplasies devenant douloureuses chez l’adulte jeune ou les
nécroses avasculaires de la tête fémorale, d’autant que, toutes,
peuvent s’accompagner d’une bursopathie par communication de la
cavité articulaire avec la bourse séreuse, fréquente dès lors qu’existe
une pathologie articulaire susceptible de provoquer un
épanchement, à la manière de ce que l’on observe au genou avec la
bourse poplitée.
On peut aussi rappeler le conflit avec la cupule d’une prothèse de
hanche dans les suites douloureuses d’une arthroplastie totale
responsable d’une bursopathie et de lésions tendineuses.
Le scanner
est ici l’examen de référence.
* Symptomatologie faite de douleurs et de ressauts
:
Ce sont, à l’évidence, les diagnostics différentiels les plus difficiles.
– Les corps étrangers articulaires.
Qu’il s’agisse d’une
chondromatose ou de corps étrangers post-traumatiques, douleurs,
claquements, ressauts, sensation de blocage sont présents.
Cependant, ces phénomènes mécaniques n’ont jamais le caractère
parfaitement stéréotypé du ressaut du psoas : ils sont variables dans
le temps et dans le secteur où ils se produisent.
Radiographies
standards, et imagerie avec opacification de la cavité articulaire
permettent le diagnostic.
– Les subluxations récidivantes après prothèse totale de hanche.
La
description clinique et les circonstances de survenue ne sauraient
tromper.
– Il a été décrit des blocages par des franges synoviales
hypertrophiques qui peuvent se trouver « piégées ».
Le diagnostic
ne peut se faire que par des examens de contraste, et, parfois,
seulement par arthroscopie à la fois diagnostique et thérapeutique
par résection des franges.
Helenon et al en ont publié une forme
particulière par sa localisation supracervicale authentifiée par
l’arthrographie qui montrait une lacune falciforme le long du bord
supérieur du col fémoral, retrouvée lors de l’intervention et dont la
résection a été suivie de guérison.
– La pathologie du labrum (ou bourrelet cotyloïdien) représente
certainement le problème le plus difficile tant la symptomatologie
peut être trompeuse sur tous les plans.
Sur le plan
anatomopathologique, il peut s’agir de fissuration, de désinsertion,
de rupture avec anse de seau, voire de lésion dégénérative et de
kyste, exactement tel qu’on peut l’observer pour une lésion
méniscale.
Le début peut être brutal, dans les suites d’un
traumatisme indirect violent, ou progressif et prenant une allure
chronique. Leur connaissance n’est pas récente.
D’abord décrites
dans le cadre de dysplasie de hanche, elles ont prouvé leur
existence dans des publications ultérieures en traumatologie ou micro-traumatologie.
Grâce à l’imagerie moderne, leur
fréquence en est maintenant mieux appréciée.
Les signes
fonctionnels sont identiques à ceux du ressaut, avec un claquement
audible et palpable lors des mouvements de la hanche et parfois
aussi stéréotypé que celui du ressaut du psoas.
Les douleurs sont de
siège inguinal.
En revanche, la mobilisation passive de la hanche
permet parfois de les retrouver et de préciser le siège de la lésion :
antérieur, par des mouvements passant de la flexion–abduction–rotation externe à l’extension–rotation interne, ou postérieur en
flexion–rotation interne et compression.
L’IRM et surtout l’arthro-
IRM en permettent le diagnostic dans 90 % des cas.
Le traitement
peut être médical par mise en décharge et infiltration locale de
corticoïdes.
En cas d’échec, un traitement par arthroscopie s’impose
pour résection de la lésion, voire pour suture ou réinsertion, sauf
s’il s’agit d’une dysplasie, auquel cas c’est à elle que le traitement
doit s’adresser.
H - TRAITEMENT :
1- Indications
:
Il faut répéter ce qui a été dit pour le ressaut latéral : le traitement
« médical » et, a fortiori chirurgical ne doit s’envisager qu’avec la
certitude absolue de la responsabilité du ressaut dans la
symptomatologie du patient et après avoir éliminé toute
participation d’ordre psychologique.
2- Méthodes :
* Traitement « médical » :
Là encore, il est logique de toujours le tenter dans un premier temps.
Il repose sur :
– la kinésithérapie.
Ce sont avant tout des exercices d’étirement du
psoas par le kinésithérapeute et auto-étirements, par séries
régulièrement répétées et longtemps poursuivies. Jacobson et
Allen, notamment, insistent sur leur efficacité après 6 ou
8 semaines d’exercices.
Certains y associent un travail de
renforcement musculaire, concentrique pour les rotateurs et
excentrique pour les fléchisseurs et extenseurs.
Des massages
transverses profonds ont aussi été proposés, mais la profondeur
du psoas en rend l’efficacité bien douteuse ;
– les traitements anti-inflammatoires. Non pas tant par voie
générale que par voie locale, dans la bourse séreuse sous contrôle scopique après opacification.
Vaccaro et al présentent huit
résultats favorables sur 12 patients, mais avec des résultats
provisoires, de 2 semaines à 2 ans.
Globalement, dans la série de Gruen et al, sur 30 patients ainsi
traités, 19 soit 63 % ont été suffisamment satisfaits du résultat pour
ne pas souhaiter de traitement ultérieur, mais pour Dobbs et al
seulement six sur 15.
* Traitement chirurgical :
Il est inutile de répéter les strictes conditions qui doivent le justifier
auxquelles il convient d’ajouter l’échec du traitement conservateur
poursuivi au moins 3 mois.
Pour tous les auteurs, le but est l’allongement du psoas pour en
diminuer la tension.
Deux considérations, fondées sur nos études cadavériques et notre
expérience, nous ont conduit à proposer une technique
personnelle :
– le psoas peut ne pas être la cause du ressaut, même si cette
étiologie est de loin la plus fréquente.
D’autres possibilités existent :
le ressaut du psoas ou des ligaments iliofémoraux sur la tête
fémorale, le tendon du psoas sur le trochanter minor, le tendon du
rectus femoris sur l’épine iliaque.
Clinique et imagerie ne permettent
pas forcément d’en apporter la preuve en préopératoire.
Il est donc
nécessaire que la voie d’abord choisie autorise l’exploration de ces
différentes structures si besoin est ;
– pour se produire, le ressaut nécessite la présence du tonus
musculaire.
C’est dire qu’il disparaît sous anesthésie générale.
Dans
la mesure où sa cause exacte n’est pas toujours définie en
préopératoire, il est indispensable d’avoir un contrôle peropératoire
par la mobilisation active de la hanche.
C’est pourquoi nous pensons
qu’il faut pratiquer l’intervention sous anesthésie péridurale
sensitive.
+ Technique personnelle
:
– Anesthésie péridurale sensitive.
La technique est difficile et requiert une bonne expérience, grâce à
laquelle son efficacité est maintenant constante. Par une ponction en
L2–L3 sont injectés en intrathécal : clonidine (30 à 50 µg) et
Sufentanilt (10 à 15 µg) et en péridurale : ropivacaïne (Naropéinet)
8 à 12 mL à la concentration de 2 mg/mL.
Un cathéter est mis en
place au cas où le geste chirurgical se prolongerait (docteur G Kuhlman, service d’anesthésie, hôpital Foch).
Ainsi, l’analgésie
permet le geste opératoire et le bloc moteur est suffisamment limité
pour autoriser une mobilisation active réelle de la hanche.
– Voie d’abord antérieure.
La voie d’abord est antérieure, type Hueter, partant de l’épine
iliaque antérieure sur une longueur de 8 à 10 cm. Après avoir séparé
sartorius et tenseur du fascia lata en prenant garde au nerf fémorocutané,
le rectus femoris apparaît.
Il faut alors passer le long de son
bord médial pour aborder le psoas.
Si l’on fléchit la hanche pour
détendre le muscle, sa face postérieure est exposée après
effondrement de la bourse séreuse profonde et l’aponévrose
postérieure parfaitement visible.
Il faut alors sectionner au bistouri
électrique cette lame aponévrotique en respectant totalement la
continuité des fibres musculaires.
Les deux lèvres aponévrotiques
s’écartent.
On demande au patient une flexion de la hanche pour
vérifier la disparition du ressaut.
Si tel n’est pas le cas, on vérifie
d’abord que la section aponévrotique a été suffisante en s’aidant de
la palpation et, si le ressaut persiste, il faut poursuivre l’exploration
vers le bas : d’abord au niveau des ligaments iliofémoraux, avec
capsulotomie antérieure (dans une de nos observations, c’est le geste
qui a permis la disparition du ressaut), puis au niveau du trochanter
minor, ou vers le haut, jusqu’aux insertions du rectus femoris, du
sartorius et du tenseur du fascia lata.
Les suites immédiates
consistent en un repos strict avec application de glace et antiinflammatoires
pour éviter le risque d’ossifications ectopiques.
Parallèlement, des exercices d’étirement sont prescrits.
Le lever est
autorisé au bout de quelques jours et les activités progressivement
reprises.
À partir de la 3e semaine environ, des exercices de
renforcement musculaire sont débutés.
Depuis notre précédente
publication, notre série actuelle comporte 15 ressauts ainsi opérés
chez 13 patients, avec un recul de 1 à 13 ans.
Trois fois, il persiste un
ressaut discret, indolore et irrégulier (mais ces trois cas remontent
au tout début de notre expérience), les douleurs ont disparu dans
tous les cas, le sport repris au niveau antérieur pour ceux qui le
pratiquaient et aucun déficit de force n’a été constatée aux tests
cliniques.
+ Autres techniques dans la littérature
:
Si le but est le même, elles diffèrent de la nôtre sur les deux points :
– l’anesthésie générale est utilisée, mais, pour Dobbs et al, sans
agents paralysants ;
– les voies d’abord :
– pour Jacobson et Allen, elle est inguinale pure, parallèle au
pli de l’aine
Elle a certainement un avantage cosmétique, mais ne
permet pas une exploration aussi complète.
Sur 20 hanches
opérées, six conservent des ressauts, mais moins fréquents et
moins douloureux.
Trois patients accusent une faiblesse subjective
de force ;
– pour Gruen et al, elle est ilio-inguinale.
Elle a également un
avantage cosmétique, mais, outre le fait que sa technique est plus
délabrante, elle n’autorise pas non plus une exploration complète.
Sur 11 patients opérés (12 hanches), ils obtiennent la disparition
du ressaut dans tous les cas, et deux patients gardent des
douleurs. Mesurée cliniquement, la force du psoas est normale ;
– pour Taylor et Clarke, la voie d’abord se limite à une incision
au niveau de l’insertion distale du psoas avec section du tendon
près de son insertion.
Cette technique nous paraît critiquable, car
la détente s’effectuant à distance du lieu du ressaut, elle risque
d’être insuffisante du fait des adhérences possibles entre psoas et
face antérieure de la capsule articulaire.
De plus, la section totale
du tendon risque de diminuer la force du muscle, ce qui n’est pas
le cas lorsque l’on sectionne seulement la lame aponévrotique
postérieure en respectant la continuité des fibres musculaires.
Enfin, les autres causes possibles du ressaut ne peuvent être
traitées par cette voie.
Sur 16 hanches opérées, ils déplorent un
échec complet et cinq fois, le ressaut a seulement diminué.
Ressaut postérieur
:
À notre connaissance, la première description en revient à Rask.
Depuis, quelques cas ont été rapportés de façon éparse dans la
littérature.
Il se traduit par un ressaut perçu dans la fesse, lors de mouvements
d’hyperflexion de la hanche, genou en extension et s’accompagne
de douleurs postérieures irradiant à la face postérieure de la cuisse.
Il est dû à la subluxation du tendon de la longue portion du biceps
crural sur la tubérosité ischiatique.
Les mêmes précautions diagnostiques s’imposent pour en établir la
responsabilité dans la symptomatologie du patient.
Toutes les causes
de douleurs fessières sont à éliminer : tendinopathie des
ischiojambiers, bursopathie, syndrome du pyramidal, hamstring
syndrome, pathologie rachidienne, etc.
Le traitement repose sur les mêmes principes, qu’il soit conservateur
ou chirurgical par ténotomie.
