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Pneumologie
Imagerie par résonance magnétique thoracique
Cours de pneumologie
 

 

Introduction :

L’IRM est principalement caractérisée par la qualité du contraste spontané qui existe entre les différents tissus et notamment par la qualité du contraste vasculaire spontané qui existe entre les vaisseaux et leur environnement, par la possibilité d’obtenir directement des coupes dans les trois plans de l’espace et par son caractère parfaitement non invasif.

À ce propos il faut cependant rappeler les contre-indications absolues de l’IRM (porteurs de pace-maker, de clip vasculaire intracérébral, de corps métallique intraorbitaire) et insister sur le fait qu’une injection de produit de contraste paramagnétique est actuellement fréquemment réalisée en IRM.

En fait, même si des phénomènes allergoïdes rares ont été rapportés avec l’utilisation de ces produits de contraste, il semble bien que les effets secondaires de ces produits de contraste paramagnétiques soient extrêmement rares et très exceptionnellement graves.

Ce sont ces caractéristiques de l’IRM qui ont été exploitées en usage clinique, ce qui explique que la méthode soit devenue une modalité d’imagerie de référence dans de multiples domaines pathologiques et notamment en pathologie craniocérébrale, médullaire et ostéoarticulaire.

L’exploration thoracique en IRM est compliquée par le volume du champ exploré, l’existence de mouvements respiratoires et de battements cardiaques.

Cela étant dit, l’évolution des techniques a permis de contourner la majorité de ces obstacles et nous passerons en revue les principales indications actuelles de l’IRM en pathologie thoracique.

En règle générale, les indications de l’IRM découlent de chacune de ces caractéristiques :

– l’excellente qualité du contraste spontané existant entre les différents tissus.

C’est ce paramètre que l’on exploite pour analyser l’extension à la paroi des tumeurs bronchopulmonaires ou pour caractériser une masse médiastinale ;

– l’excellent contraste vasculaire spontané existant entre la lumière vasculaire et son environnement.

C’est ce paramètre que l’on exploite pour l’analyse des gros vaisseaux artériels ou veineux du thorax ou dans le cadre de l’embolie pulmonaire ;

– la possibilité d’obtenir des coupes dans les trois plans de l’espace.

C’est ce paramètre que l’on exploite pour l’évaluation des tumeurs de l’apex pulmonaire ;

– le caractère non irradiant de la technique et l’absence d’injection d’un produit de contraste iodé.

C’est ce paramètre que l’on exploite chez les malades allergiques aux produits de contraste iodé ou si l’on veut envisager une surveillance régulière, notamment chez un patient jeune.

Exploration des gros vaisseaux artériels et veineux du thorax :

L’IRM est d’ores et déjà une méthode de référence pour l’évaluation des anomalies congénitales du coeur et des gros vaisseaux, pour les affections acquises des gros vaisseaux, telles que dissection et anévrisme de l’aorte et des troncs supra-aortiques, pour l’exploration cardiaque à la fois morphologique et fonctionnelle.

L’IRM est particulièrement adaptée à l’exploration de la pathologie vasculaire congénitale du grand enfant ou de l’adulte.

L’IRM se substitue à l’angiographie conventionnelle pour l’étude de la majorité des coarctations aortiques, des persistances du canal artériel, des doubles crosses aortiques et d’autres types d’anomalies congénitales [8].

L’IRM peut être considérée comme une modalité de référence pour l’exploration des dissections aortiques à la réserve des éventuelles précautions à prendre pour explorer en IRM un malade instable.

L’IRM permet l’exploration de l’ensemble de l’aorte thoracique et abdominale, sans qu’il soit besoin d’injecter d’importantes quantités de produit de contraste iodé.

Il est possible de réaliser des coupes axiales, mais également des coupes sagittales obliques dans l’axe de la crosse aortique.

Le diagnostic est porté sur la visualisation du double chenal et du flap intimal.

Le diagnostic est également aisé en cas de dissection aortique à faux chenal thrombosé d’emblée.

L’un des avantages de l’IRM est sa facilité à effectuer le bilan d’extension aux troncs supra-aortiques et aux efférences artérielles de l’aorte abdominale.

De plus l’IRM peut être régulièrement utilisée pour surveiller des malades opérés, à la recherche d’un hématome autour du tube aortique, d’un pseudoanévrisme, d’une redissection.

L’IRM permet de diagnostiquer facilement et d’effectuer le bilan des anévrismes de l’aorte thoracique.

Il est aisé de rechercher une extension aux troncs supra-aortiques.

En combinant les séquences d’imagerie morphologique à des séquences d’imagerie fonctionnelle, il est possible de démontrer et d’évaluer une éventuelle insuffisance aortique associée à l’anévrisme de l’aorte thoracique.

Chez les patients porteurs d’une maladie de Marfan et souffrant d’une dilatation de l’anneau aortique, l’IRM permet, sans qu’il soit besoin d’injecter de produit de contraste ou d’utiliser des radiations ionisantes, d’effectuer un contrôle régulier pour surveiller l’évolution du calibre de la portion initiale de l’aorte thoracique ascendante.

L’IRM est actuellement la modalité de référence pour évaluer les gros troncs veineux thoraciques, notamment en cas d’extension à ces vaisseaux d’un cancer bronchique primitif ou en cas de thrombose.

L’IRM permet de montrer directement les signes de thrombose et permet également d’évaluer le réseau de collatéralité.

L’exploration de l’embolie pulmonaire a vu apparaître ces dernières années l’utilisation du scanner spiralé appliqué à l’analyse de la vascularisation artérielle pulmonaire.

La rapidité des progrès que fait l’IRM pour explorer les vaisseaux et l’ensemble des techniques qu’il est convenu d’appeler angiographie par résonance magnétique, permettent de penser que l’IRM va rapidement concurrencer l’examen tomodensitométrique spiralé dans le cadre de l’exploration des embolies pulmonaires.

Par rapport à l’examen tomodensitométrique, l’IRM a pour avantage principal de ne pas nécessiter l’injection d’un produit de contraste et donc de pouvoir répéter les acquisitions sans limite de quantité de produit de contraste à injecter.

Dans un cadre pathologique voisin, l’IRM est dès aujourd’hui un excellent outil pour rechercher des caillots dans les veines caves inférieure et supérieure et au sein de l’oreillette droite.

Cancer bronchique primitif :

Pour le bilan d’extension du cancer bronchique primitif, plusieurs études ont montré que l’IRM obtenait des résultats équivalents à ceux de la tomodensitométrie pour évaluer les dimensions de la tumeur principale, pour mettre en évidence des ganglions médiastinaux augmentés de volume et pour analyser l’extension de la tumeur au médiastin.

En revanche, l’IRM n’a pas montré qu’elle était clairement supérieure à l’examen tomodensitométrique, notamment pour caractériser la nature d’un ganglion médiastinal augmenté de volume.

Dans ces conditions, compte tenu du coût de l’examen et de la disponibilité des appareils d’IRM, il est logique que le bilan d’extension des carcinomes bronchiques primitifs soit réalisé en tomodensitométrie et que l’IRM soit réservée à des indications sélectionnées.

Les indications principales de l’IRM en matière de cancer bronchique primitif incluent :

– les tumeurs de l’apex : ces tumeurs sont mieux explorées en IRM qui exploite la possibilité d’obtenir des coupes frontales et sagittales et la bonne qualité du contraste existant entre la tumeur, les parties molles, les vaisseaux et les structures osseuses.

Dans ces conditions, l’IRM permet une analyse optimale de l’extension aux vertèbres, aux parties molles, aux vaisseaux sous-claviers et au plexus brachial.

Il paraît actuellement indispensable d’obtenir un examen d’IRM avant une éventuelle chirurgie d’une tumeur de l’apex ;

– l’extension à la paroi d’un carcinome d’un cancer bronchique primitif : cette extension à la paroi est mieux étudiée en IRM qu’en tomodensitométrie, du fait du contraste spontané de bien meilleure qualité en IRM qu’en scanner et de la possibilité d’obtenir des coupes orthogonales et donc parfaitement adaptées à l’extension de la tumeur ;

– les tumeurs ayant envahi le médiastin et pour lesquelles on suspecte une extension au coeur ou aux gros vaisseaux : il est probable que l’extension de la tumeur au médiastin soit plus facilement analysée en IRM qu’en scanner.

De plus il existe un excellent contraste vasculaire spontané qui permet d’analyser facilement les rapports entre la tumeur, les cavités cardiaques ou les lumières vasculaires ;

– les tumeurs de la région de la fenêtre aortopulmonaire : l’extension de tumeurs de petite taille de cette région peut être très difficile à analyser en scanner.

La réalisation de coupes frontales et de coupes sagittales obliques permet d’analyser de façon optimale la région comprise entre le toit de l’artère pulmonaire et la crosse aortique.

Masses médiastinales :

L’IRM est également une excellente technique, vraisemblablement supérieure à l’examen tomodensitométrique, pour l’analyse des masses médiastinales.

L’IRM est la modalité de référence pour l’analyse des masses du médiastin postérieur et notamment pour l’analyse de l’extension des tumeurs neurogènes.

Le contraste spontané est de bonne qualité et la possibilité d’obtenir des coupes frontales et sagittales permet d’optimiser l’analyse des rapports de la tumeur avec le rachis, le sac dural et le canal rachidien.

C’est également l’examen de référence pour la recherche d’une méningite ou d’une épidurite carcinomateuse.

L’IRM a des performances au moins égales à celles du scanner pour l’analyse des masses thyroïdiennes.

Chez les patients porteurs d’un hyperparathyroïdisme primaire, la localisation de l’adénome parathyroïdien peut être difficile.

Il est probable que l’IRM, avec l’aide d’antennes de surface, constitue à l’heure actuelle la meilleure méthode pour mettre en évidence des adénomes parathyroïdiens de la région cervicale.

L’IRM peut être également utilisée pour la recherche d’adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux.

Les performances de l’IRM en matière de tumeur thymique sont probablement comparables à celles du scanner.

Il est possible que l’IRM puisse être valablement utilisée pour différencier les masses kystiques vraies de tumeurs pseudokystiques.

Enfin, l’IRM est une méthode très utile pour la caractérisation des kystes du médiastin et notamment pour la caractérisation des kystes bronchogéniques dont l’aspect est tout à fait caractéristique en IRM.

Pathologie diaphragmatique :

L’IRM est supérieure à l’examen tomodensitométrique pour l’analyse du diaphragme.

Le diaphragme est difficile à examiner précisément par des coupes transversales.

L’IRM bénéficie de la possibilité d’obtenir des coupes frontales et sagittales qui permettent une visualisation directe des éléments diaphragmatiques.

Dans ces conditions, l’IRM est une modalité d’imagerie de qualité pour évaluer les hernies diaphragmatiques congénitales ou acquises et pour faire le bilan des ruptures diaphragmatiques.

L’IRM peut être également utilisée pour analyser l’extension des rares tumeurs diaphragmatiques ou l’extension au diaphragme des tumeurs de la plèvre ou du foie.

Nodules pulmonaires solitaires :

Plusieurs études ont évalué les performances de l’IRM pour la caractérisation des nodules pulmonaires solitaires.

En dehors de la possibilité de caractériser facilement les nodules à contenu graisseux (d’une façon comparable à ce que fait la tomodensitométrie), et d’un possible intérêt à caractériser les nodules richement vascularisés, comme dans le sarcome de Kaposi, l’ensemble des auteurs s’accorde aujourd’hui à penser que l’IRM n’a pas d’indication en pratique clinique pour la caractérisation des nodules pulmonaires solitaires, ce d’autant que la petite taille de ces nodules rend souvent l’utilisation de l’IRM assez aléatoire.

Plus récemment, certains auteurs ont souligné les potentialités de l’IRM pour différencier les nodules pulmonaires solitaires bénins des nodules pulmonaires solitaires malins en analysant la prise de contraste de gadolinium.

D’autres études ont souligné l’intérêt de l’IRM pour la détection de localisations secondaires thoraciques.

Ces données récentes méritent largement d’être confirmées par des séries comportant un plus grand nombre de malades.

Pour l’étude du parenchyme pulmonaire per se, l’IRM souffre du double inconvénient de la résolution spatiale relativement limitée par rapport à l’examen tomodensitométrique et par le fait que le parenchyme pulmonaire est relativement pauvre en protons, à partir desquels est extrait le signal IRM.

Certes des travaux ont montré un intérêt probablement assez anecdotique de l’IRM pour l’exploration d’infarctus pulmonaires (du fait de l’aspect caractéristique de l’hémorragie intra-alvéolaire), ou dans les pneumopathies lipidiques (du fait du signal assez caractéristique de la graisse en IRM).

En dehors de ces situations très particulières, le parenchyme pulmonaire n’a jusqu’à présent été que peu exploré en IRM pour les raisons sus-citées.

Les travaux les moins rares concernent les tentatives de différencier en IRM des lésions inflammatoires des lésions de fibrose au cours des pneumopathies interstitielles diffuses.

Il apparaît actuellement que l’IRM est en passe de devenir la modalité d’exploration de référence pour l’imagerie des gros vaisseaux artériels et veineux du thorax.

À terme proche, l’IRM devrait concurrencer l’angioscanographie spiralée pour le diagnostic des embolies pulmonaires.

L’IRM obtient également d’excellents résultats pour le bilan d’extension des cancers bronchiques primitifs, mais l’examen de référence reste l’examen tomodensitométrique ; c’est en fonction de ses résultats qu’un examen par résonance magnétique peut être indiqué.

Dans le cadre de la pathologie médiastinale et de la pathologie diaphragmatique, l’IRM est probablement l’imagerie actuellement la plus performante.

Au contraire, il est peu probable que le parenchyme pulmonaire puisse être valablement exploré en IRM dans un avenir proche.

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