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Oto-rhino-laryngologie
Réinsertion et surveillance médicale du laryngectomisé (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

3- Prothèses électriques :

Leur usage est surtout réservé aux patients qui n’ont pu acquérir une voix oesophagienne ou trachéooesophagienne.

Elles sont aussi utilisées dans certains services pour communiquer pendant la période postopératoire et la radiothérapie.

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On peut aussi les utiliser comme instrument d’appoint chez les rééduqués qui ont une voix fatigable, pour leur permettre de parler en milieu bruyant ou les sécuriser lorsqu’ils vivent seuls et veulent téléphoner.

Ces prothèses nécessitent peu d’apprentissage et sont donc rapidement utilisables, en revanche le son de la voix reste peu agréable à entendre.

Pour obtenir un résultat satisfaisant, le laryngectomisé doit avoir une voix chuchotée et une bonne souplesse de la région cervicale supérieure.

Plusieurs modèles existent : le plus courant est le Vibrolarynx qui est un générateur électrique de vibrations.

Le patient pose son extrémité sur un endroit souple de la partie supérieure du cou.

Celle-ci transmet ses vibrations dans les cavités buccales et pharyngées par l’intermédiaire de la peau.

Ces vibrations peuvent ensuite être modulées par les structures vocales restantes (langue, lèvres, voile) pour permettre l’émission de sons intelligibles.

Un deuxième type, le larynx artificiel pneumatique, peut être utilisé chez les patients qui présentent une sclérose cervicale trop importante.

Les vibrations sont transmises dans la cavité buccale par un tube souple.

Elles sont moins intenses et le tube altère la qualité de l’élocution.

Pour téléphoner, il est possible de monter une capsule microphonique spéciale sur le combiné téléphonique qui permet de rétablir un meilleur niveau sonore pour des voix faibles.

4- Choix de la technique de réhabilitation vocale :

Les voix oesophagiennes et trachéooesophagiennes ne s’opposent pas, elles se complètent.

Certains patients, porteurs d’un implant phonatoire dont l’intensité vocale est insuffisante en voix oesophagienne, utilisent leur voix trachéooesophagienne pour parler plus fort.

D’un autre côté, l’acquisition de la voix oesophagienne permet aux laryngectomisés de pouvoir parler, au cas où l’ablation de l’implant phonatoire serait rendue nécessaire du fait de la survenue d’une complication.

Enfin, un patient présentant un échec de la rééducation en voix oesophagienne peut bénéficier secondairement de la mise en place d’un implant phonatoire.

De nombreuses études montrent la supériorité de la voix trachéooesophagienne sur la voix oesophagienne.

La voix trachéooesophagienne est plus fluide et moins saccadée que la voix oesophagienne, son intensité est plus élevée, la durée de phonation est plus longue, enfin elle se rapproche le plus de la voix normale.

Du point de vue du laryngectomisé, la voix trachéooesophagienne jugée sur la qualité globale, l’usage au téléphone et la possibilité de communiquer avec les autres donne un pourcentage de satisfaction significativement meilleur qu’avec les autres voix.

Le débit de la voix oesophagienne est haché, son intensité est limitée, elle ne permet pas de se faire entendre dans le bruit ni de parler en public.

Les valeurs de niveau vocal données par Damste sont comprises entre 55 et 65 dB (décibels), sa modulation est restreinte et ne dépasse guère plus d’un octave. Enfin son expressivité est réduite.

L’intonation, travaillée en fin de rééducation, n’est pas toujours facile à acquérir.

Malgré cela, certains patients préfèrent, au bout de quelques années, utiliser la voix oesophagienne car ils sont gênés par l’entretien de la prothèse ou la nécessité d’utiliser la main pour parler.

B - Réinsertion psychosociale et qualité de vie :

La défiguration et les dysfonctions ont des conséquences psychologiques.

Le cancer du pharyngolarynx est associé à une majoration de la détresse psychosociale, à une altération de la qualité de vie et à une augmentation du risque de suicide.

À court terme, ces conséquences sont : la crainte de l’inconnu physique, social et émotionnel, et l’anxiété liée au traitement.

Le patient est confronté à la perte de sa voix, à l’altération de son souffle, à la perte du contact social, à la douleur et à l’inconfort dus à la chirurgie et à la radiothérapie.

À long terme, le laryngectomisé est préoccupé par la modification de sa situation professionnelle, sa communication orale, ses relations familiales et son intimité.

Ces éléments remettent en cause son image et son identité. Les troubles constatés sont :

– un retentissement sur la sexualité pour 8 à 33%des patients ;

– des problèmes psychologiques pour environ 50 %des patients à type de modification de l’image corporelle : présence de la stomie, modification du visage, cou rétréci, épaules tombantes, dégradation de l’état dentaire.

Il peut s’y associer : dépression, anxiété, isolement social, difficultés relationnelles ;

– des épisodes de perte de contrôle et d’irritabilité liés aux difficultés de communication pour 78 % des patients ;

– des problèmes relationnels avec leur famille ou leurs amis pour 38 % des laryngectomisés qui restreignent leurs activités et restent à la maison.

Ces troubles s’atténuent avec le temps ;

– une poursuite de l’intoxication tabagique pour 13 % des patients et de l’intoxication alcoolique pour les deux tiers des patients.

La radiothérapie postopératoire accentue ces handicaps et allonge la période de récupération bien que la qualité de vie à long terme reste la même.

Les facteurs de risque sont :

– les données propres au patient : antécédents psychiatriques, facteurs médicaux de comorbidité, mauvaise couverture sociale, intoxication alcoolotabagique, entourage familial déficient ;

– les données liées au traitement : radiothérapie postopératoire ;

– les difficultés de communication avec l’équipe de traitement qui doit être d’autant plus vigilante que le patient présente des facteurs de fragilité psychologique.

1- Moyens d’étude :

L’évaluation du retentissement psychologique et de la qualité de vie n’est pas perçue de la même manière par l’équipe soignante et par le malade.

Des questionnaires d’évaluation de la qualité de vie ont été proposés pour suivre l’évolution du laryngectomisé.

Citons celui de l’EORTC et celui de List qui évaluent l’état physique (PSS-HN) et fonctionnel (FACT-HN).

Les résultats publiés montrent l’absence de corrélation entre les possibilités de parler et de manger d’une part et la qualité de vie d’autre part.

Les conséquences physiques et sociales ont une l’importance prédominante pour le laryngectomisé.

2- Recommandations :

La réinsertion est conditionnée par la qualité des environnements professionnel, conjugal, familial, sexuel, et par le maintien de ses loisirs.

Pour faciliter la réinsertion, il est important de communiquer avec le malade et sa famille, de le rassurer quant au contrôle de sa maladie, de lui redonner confiance, de l’inciter à parler de ses problèmes, de l’inciter à maintenir une vie familiale normale, à sortir, à voir des amis, à maintenir au moins une activité de loisir à défaut d’une activité professionnelle.

En ce qui concerne l’entourage familial, l’épouse peut réagir de différentes manières : soit par un maternage excessif, soit par un rejet lié à un esprit de revanche envers l’intoxication causale de la maladie.

Un entretien est donc nécessaire avec l’épouse du patient pour éviter ces comportements.

Les conseils et les visites des anciens laryngectomisés sont très utiles.

Il faut inciter le patient à prendre contact avec une association de laryngectomisés.

C - Réinsertion professionnelle :

Une enquête récente de l’Union des laryngectomisés, effectuée sur 300 patients montre que 70,6 %des opérés avaient plus de 50 ans, 31,8 %étaient déjà retraités.

Lorsqu’elle n’était pas due à l’âge, l’absence de reprise d’activité était due au licenciement (5,6 %), à l’incapacité physique (23,9 %), à l’impossibilité de reclassement (14,4 %).

Les reprises d’activités sont plus fréquentes chez les travailleurs indépendants ou les professions libérales.

La mauvaise situation actuelle de l’emploi est un obstacle supplémentaire à la reprise du travail.

Surveillance médicale du laryngectomisé :

Les laryngectomisés justifient une surveillance régulière et prolongée.

Cette surveillance repose sur un examen ORL tous les 3 ou 4 mois, pendant les 2 premières années au cours desquelles se produisent la majorité des évolutions locales, régionales et métastatiques ; puis tous les 6 mois, pendant 5 ans, puis tous les ans à la recherche de deuxième cancer.

Une radiographie pulmonaire face et profil doit être faite au moins tous les ans.

D’autres examens complémentaires peuvent être demandés devant l’apparition de symptômes spécifiques qui sont décrits.

Parallèlement, le laryngectomisé doit être régulièrement suivi par son médecin traitant, pour résoudre divers problèmes.

A - Problèmes fonctionnels liés à la laryngectomie :

1- Problèmes respiratoires :

Après la laryngectomie totale, l’air inspiré n’est plus filtré, humidifié ni réchauffé comme il l’était auparavant au niveau des fosses nasales et du larynx.

Ces modifications entraînent une augmentation de sécrétion du mucus au niveau de la trachée.

Cette hypersécrétion est difficile à éliminer du fait de l’absence de sphincter laryngé.

Elle peut entraîner la formation de bouchons muqueux dans la trachée.

À ce stade, le traitement repose sur les aérosols, l’aspiration trachéale régulière et la prescription éventuelle de mucolytiques.

Progressivement, la muqueuse bronchique se modifie, on note l’apparition d’une métaplasie et une disparition de la fonction ciliaire responsable de l’élimination du mucus.

Si aucune mesure n’est prise, une kératinisation et une fibrose s’installent.

Ces modifications sont à l’origine d’une altération prématurée de la fonction respiratoire d’autant plus marquée que le sujet est âgé.

Les principales conséquences sont :

– la sécheresse trachéale et la trachéite ;

– l’hypersécrétion trachéale ;

– la surinfection trachéale et la trachéite.

Leur traitement est symptomatique mais aussi préventif grâce à l’utilisation d’un « nez artificiel » ou « échangeur de chaleur et d’humidité ».

Il s’agit d’un dispositif qui permet de rétablir un conditionnement de l’air le plus physiologique possible et d’éviter la survenue des troubles précédemment cités.

Il se colle à la peau autour du trachéostome et contient un filtre et éventuellement une grille métallique qui permettent :

– de filtrer les impuretés ;

– de réchauffer l’air inspiré ;

– d’humidifier l’air inspiré ;

– d’augmenter la saturation en oxygène des tissus par l’élévation de la résistance trachéale.

L’utilisation de cette prothèse est contre-indiquée pour les patients qui présentent :

– une hypersécrétion bronchique ;

– une allergie aux adhésifs ;

– une déformation importante du trachéostome ;

– une mauvaise hygiène.

Ce type de dispositif amène une amélioration respiration chez 67 à 84 % des patients et une élocution plus facile chez 55 % des patients.

* Sténose trachéale :

Elle survient surtout chez les patients qui ont une radiothérapie avec une chondrite des premiers anneaux trachéaux ou chez certains patients porteurs de prothèse phonatoire.

Elle peut être évitée par reconstruction soigneuse de la stomie lors de la laryngectomie et la mise en place d’une valve adhésive pour les patients porteurs de prothèse phonatoire.

Sa survenue nécessite le port prolongé d’une canule de trachéotomie ou une reconstruction chirurgicale du trachéostome.

2- Troubles digestifs :

* Reflux gastrooesophagien et dyspepsie :

La dyspepsie est signalée par 45 % des patients sous forme d’éructation et de ballonnement.

Elle est liée au mécanisme de la rééducation vocale, particulièrement en voie oesophagienne.

Son traitement est fondé sur des médicaments à base de charbon.

* Dysphagie :

Entre 25 et 33 % des patients signalent une gêne à la déglutition qui se traduit par une modification du régime alimentaire avec passage à une consistance mixée voire liquide.

Elle justifie un bilan avec une hypopharyngoscopie, une fibroscopie oesophagienne et si besoin un transit avec un produit de contraste fluide.

Elle peut être liée à :

– une récidive tumorale pharyngée ou oesophagienne.

En cas de doute sur une récidive profonde, une tomodensitométrie cervicale est réalisée ;

– une sténose post-thérapeutique, souvent secondaire à une sténose du pharynx et/ou de l’oesophage cervical.

Le traitement repose sur des dilatations qui peuvent être réalisées au cours d’une hypopharyngoscopie avec des bougies ou en radiologie interventionnelle à l’aide d’un ballonnet à haute pression sous contrôle radioscopique.

Le résultat de ces dilatations est inconstant, on peut les renouveler si cela est nécessaire.

Elle comporte des risques de rupture muqueuse et de médiastinite.

Souvent, le patient est contraint à une alimentation liquide ou semi-liquide.

La reconstruction pharyngée par un lambeau libre ou musculocutané permet d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels, mais les séquelles post-thérapeutiques rendent sa réalisation difficile, voire parfois impossible.

En l’absence de résultats satisfaisants, on peut être amené à proposer une gastrostomie d’alimentation par voie endoscopique ;

– une parésie linguale ou une résection de base de langue non reconstruite.

Une rééducation peut alors améliorer la dysphagie ;

– un spasme pharyngé dont le diagnostic et le traitement ont été évoqués avec la rééducation vocale.

3- Problèmes cervicaux :

La parésie spinale est relativement fréquente après un évidemment ganglionnaire cervical.

Elle peut survenir même en l’absence de section du nerf spinal.

On observe une parésie du trapèze avec une chute de l’épaule, impossibilité de placer la main derrière la nuque.

Une rééducation scapulohumérale active est alors indispensable pour éviter l’apparition de névralgies brachiales par étirement du plexus.

Elle peut se compliquer d’une périarthrite scapulohumérale ou d’une algodystrophie difficiles à traiter.

Après la radiothérapie, on observe très souvent un jabot sous-mental dont les fluctuations inquiètent le malade et pour lequel aucun traitement spécifique n’est nécessaire.

La sclérose cervicale est majorée. Une rééducation avec massage peut en limiter l’importance.

Enfin, on peut observer plus rarement une dermatomyosite.

4- Problèmes buccaux après irradiation :

Une étude d’outre-Atlantique montre que 63 % des laryngectomisés se plaignent de gêne au niveau de la cavité buccale, 27 %de sécheresse buccale et 27 % de difficulté de mastication.

Ces difficultés sont observées surtout après la radiothérapie où l’hyposialie peut être sévère et invalidante.

Elle nécessite une humidification régulière des muqueuses obligeant le laryngectomisé à se déplacer avec une bouteille d’eau.

Un traitement médicamenteux à base de pilocarpine peut être proposé.

L’hyposialie peut régresser de manière partielle et inconstante dans les premières années après la radiothérapie.

Elle entraîne des poussées de candidoses buccales dont le traitement repose sur des bains de bouche bicarbonatés associés à un antifongique local ou par voie générale.

À plus long terme, apparaît une fragilité dentaire dont le seul traitement est préventif avec l’application quotidienne de gel de fluor à l’aide de gouttières confectionnées sur mesure.

Quant à la langue noire villeuse, aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire si elle est asymptomatique.

On peut conseiller un simple brossage de la langue.

5- Perte de l’odorat et du goût :

La diminution de l’odorat est notée chez 45 %des patients et la diminution du goût chez 15 % d’entre eux.

Ces deux perturbations sont liées à l’absence de circulation d’air dans les fosses nasales.

Cette gêne s’atténue avec le temps, elle peut être liée à un encombrement des fosses nasales avec parfois une rhinorrhée que l’on retrouve chez 38 % des patients.

Il faut apprendre au patient à se moucher.

La rééducation vocale atténue ces handicaps, en rétablissant un flux d’air dans les fosses nasales.

6- Hypothyroïdie et hypocalcémie :

Elle doit être évoquée devant toute asthénie prolongée chez les patients qui ont eu une radiothérapie postopératoire, associée ou non à un geste sur la thyroïde.

Un bilan hormonal thyroïdien permet de la confirmer, justifiant alors une opothérapie substitutive.

L’hypothyroïdie peut être associée à une hypocalcémie en cas de thyroïdectomie totale sans conservation des glandes parathyroïdes.

Un traitement par vitamine D3 avec un apport de calcium doit être entrepris sous surveillance régulière.

B - Problèmes carcinologiques :

1- Récidives :

Que les récidives soient locales ou régionales, elles surviennent dans la majorité des cas dans les 2 premières années.

Les principaux symptômes qui doivent alerter sont la douleur d’apparition récente, la dysphagie, l’apparition d’une masse cervicale.

Leur traitement repose sur une reprise chirurgicale lorsqu’elle est possible associée ou non à une radiothérapie postopératoire, sinon on s’oriente vers une radiochimiothérapie.

2- Métastases :

Le taux d’incidence des localisations métastatiques à distance est de 10 % pour le larynx et de 25 % pour l’hypopharynx.

La localisation la plus fréquente est pulmonaire avec une variation de 44 à 87 % des métastases selon les auteurs. Dans notre expérience elle est de 70 %.

Ces métastases pulmonaires sont découvertes dans 80 % des cas dans les 2 premières années.

Elles apparaissent plutôt secondairement dans la première année qui suit le traitement.

Elles sont exceptionnellement symptomatiques et sont souvent diagnostiquées lors d’un examen systématique.

C’est dire l’importance du suivi radiographique pulmonaire systématique (face et profil), complété par un examen tomodensitométrique lors de la découverte d’anomalies.

Leur traitement est si possible chirurgical, dans le cas contraire, une chimiothérapie est indiquée.

Les métastases osseuses sont également fréquentes, elles représentent 26 % des métastases.

Elles se localisent, par ordre de fréquence, au rachis, aux côtes, au bassin, au crâne, à la clavicule. Elles sont généralement multiples.

Le maître symptôme est la douleur qui impose la réalisation d’une scintigraphie osseuse.

Elles sont ostéolytiques sur les radiographies.

La découverte d’une métastase osseuse est de très mauvais pronostic ; la plupart des patients décèdent dans l’année qui suit la découverte.

Les métastases hépatiques, ne représentent que 10 % et sont très rarement suspectées cliniquement.

Le meilleur moyen diagnostic demeure l’échographie hépatique.

Elles sont aussi de mauvais pronostic.

Les métastases peuvent aussi être cutanées.

Elles indiquent, le plus souvent, une reprise évolutive locorégionale et sont contemporaines de métastases viscérales.

Les métastases lymphatiques extracervicales, hormis les adénopathies médiastinales, sont plus rares.

3- Deuxième cancer :

Actuellement, il n’existe pas de prévention dans la survenue de deuxième cancer, malgré les promesses de certains composés tels que les rétinoïdes.

Les deuxièmes cancers surviennent essentiellement au niveau bronchique (2 à 12 %) et rarement au niveau de l’axe digestif.

Les facteurs de risque les plus importants demeurent la consommation de tabac et d’alcool.

La réinsertion du laryngectomisé est un travail d’équipe de longue haleine.

Une bonne coordination entre tous les intervenants : médecin traitant, chirurgien, radiothérapeute, infirmière, orthophoniste, kinésithérapeute, psychologue, dentiste, « dans le cadre d’un véritable réseau de soins » ainsi que la participation active du patient sont indispensables, pour surmonter au mieux, les différents handicaps.

Le dialogue avec le malade et sa famille, avant et après la laryngectomie, est primordial.

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