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Médecine interne
Prévention des maladies infectieuses
Cours de médecine interne
 

 

Le médecin généraliste doit jouer un rôle essentiel dans l’initiation des actions de prévention et l’information de la population.

La prévention repose sur des principes généraux d’hygiène et des actions médicalisées ciblées : vaccinations contre certaines infections et chimioprophylaxies adaptées à des risques définis.

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Le comportement préventif du patient est fortement induit par son médecin dont la conviction est indispensable à la transmission du message.

Introduction :

La prévention des maladies infectieuses est la conséquence d’actions très diffuses.

Certaines, probablement les plus importantes, sont situées très en amont et concernent avant tout l’environnement.

Elles ne sont pas médicales et n’ont pas pour objectif spécifique la prévention de l’infection.

Il s’agit des actions d’hygiène alimentaire, hydrique, l’évacuation et l’élimination des déchets, le développement de l’usage unique, les toilettes, l’hygiène de l’habitat, etc.

Toutes ces actions, qui évoluent de pair avec l’élévation du niveau de vie, ont un impact sur le risque infectieux qu’ils réduisent notablement.

Il est probable que leur efficacité préventive est plus importante que les actions « médicales » spécifiques dont nous parlerons plus loin. Les actions de prévention « médicales » visent à protéger chaque individu contre des risques infectieux bien définis.

Les principales consistent en des actions de vaccination, de désinfection et de chimioprophylaxie.

Ces dernières font en général l’objet de recommandations officielles ou d’obligations définies par le ministère chargé de la santé.

Vaccinations :

La vaccination, ou immunisation des individus vis-à-vis de tel ou tel antigène infectieux, peut être généralisée ou faire l’objet d’une prescription spécifique liée à un risque particulier, lié au terrain, à la situation, à un contexte géographique.

Dans le cas d’une vaccination généralisée, les conséquences sont non seulement la protection de l’individu, mais aussi une protection de « masse » par modification de l’épidémiologie de la maladie cible.

Le principe de la vaccination est de permettre à l’organisme d’acquérir un système de défense proche, sinon identique à celui qui est conféré par la maladie naturelle.

Dans la plupart des cas, la nature de la protection est une immunité humorale ; elle est donc mesurable en théorie.

Seul le BCG confère une immunité à médiation cellulaire dont la présence est attestée par le test cutané tuberculinique.

A - Nature des vaccins et réponse immunitaire :

Il existe quatre types de vaccins.

1- Vaccins vivants atténués :

* Viraux : poliomyélitique oral, rougeole, rubéole, oreillons, fièvre jaune.

* Bactériens : vaccin BCG.

2- Vaccins inactivés tués :

* Bactériens : vaccin coquelucheux entier (ou cellulaire).

* Viraux : poliomyélite injectable, hépatite A, grippe.

3- Fractions antigéniques purifiées :

* Polyosidiques : pneumocoque, méningocoque, typhoïde, Haemophilus.

* Fraction purifiée : antigène HbS du vaccin hépatite B.

4- Anatoxines (toxines détoxifiées) :

* Anatoxine diphtérique.

* Anatoxine tétanique.

Lors de la primovaccination, il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs injections pour obtenir un taux d’anticorps suffisant pour être protecteur.

C’est le cas des vaccins inactivés, des fractions et des anatoxines.

Les anticorps qui apparaissent en premier sont des immunogmobulines (Ig)Mpuis des IgG lors des injections ultérieures.

Les vaccins viraux vivants provoquent en général dès la première injection une réponse suffisante en anticorps.

Pour de nombreux vaccins inactivés, le taux d’anticorps baisse progressivement en quelques années sans rappel vaccinal.

Celui-ci est nécessaire pour renforcer et prolonger la protection, grâce à une élévation importante et durable du taux des anticorps spécifiques.

Le contact avec l’agent infectant naturel peut permettre aussi dans certains cas d’entretenir l’immunité postvaccinale.

B - Politique vaccinale :

La politique de vaccination d’une région du monde ou d’un pays, est définie au niveau de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du ministère chargé de la santé pour atteindre des objectifs vis-à-vis des maladies cibles.

Ces objectifs sont établis en prenant en compte la situation épidémiologique du pays, ses caractéristiques économiques, ses priorités et ses possibilités d’intervention au niveau des populations.

L’OMS Europe a établi des objectifs en 1993.

* La rougeole (en l’an 2000, il ne doit plus y avoir de décès par rougeole et l’incidence de la maladie doit être inférieure à 1 pour 100 000) ;

* La diphtérie (il ne doit plus y avoir de diphtérie en l’an 2000) ;

* La rubéole congénitale (plus de rubéole congénitale) ;

* Les oreillons (plus d’oreillons autochtones) ;

* La poliomyélite (plus de poliomyélite autochtone) ;

* Le tétanos néonatal (plus de cas en 1995).

La France a adopté les objectifs de l’OMS et a inclus dans son programme national de vaccinations la lutte contre la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae, la tuberculose de l’enfant et l’hépatite B.

Il existe en France un Comité technique des vaccinations (CTV) depuis 1985.

Cet organisme, composé de personnalités scientifiques compétentes, de représentants de l’administration de la Santé (agence du médicament, direction de la Sécurité sociale, ministère de la Défense) et de représentants des centres de référence concernés, doit proposer au ministre de la Santé, la mise en oeuvre de mesures concernant la politique vaccinale.

Il travaille en collaboration avec le Conseil supérieur d’hygiène publique pour élaborer le calendrier vaccinal annuel et organiser les campagnes de vaccination.

Il réunit régulièrement les fabriquants de vaccins pour être informé des perspectives nouvelles et les aviser de la politique vaccinale.

C - Législation vaccinale :

Certaines vaccinations sont obligatoires en France pour la population générale, en application d’une loi (article 1 du code de la Santé publique).

Il s’agit des vaccinations antitétanique, antidiphtérique, poliomyélitique chez le petit enfant et du BCG avant l’âge de 6 ans.

Les obligations, qui sont anciennes, ne prévoient pas les rappels ni les vaccinations de l’adulte.

Il existe par ailleurs des obligations vaccinales pour le personnel de santé (article L10).

Elles concernent les vaccinations diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B et fièvre typhoïde pour les personnels de laboratoire.

L’essentiel de la politique vaccinale et des recommandations est énoncée dans le calendrier vaccinal qui est publié chaque année par le Conseil supérieur d’hygiène publique sur avis du CTV.

Les vaccinations recommandées dans le calendrier officiel sont remboursées par la Sécurité sociale.

D - Contre-indications vaccinales :

Les contre-indications aux vaccinations sont très limitées.

La plupart des vaccinations ne présentent pas de contre-indication.

Certaines sont temporaires comme la grossesse pour les vaccins vivants et, chez l’enfant, tout épisode infectieux aigu fébrile fait retarder la vaccination pour ne pas ajouter une nouvelle cause de fièvre.

Les vaccins viraux vivants ne doivent pas être administrés en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis ni en cas de grossesse, sachant que leur administration malencontreuse ne doit pas faire interrompre la grossesse.

De plus, une allergie vraie aux protéines de l’oeuf est une contre-indication formelle mais rarissime au vaccin grippal et au vaccin contre les oreillons.

Le BCG est contre-indiqué en cas de déficit de l’immunité cellulaire.

Le vaccin coquelucheux cellulaire est contre-indiqué en cas d’encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non, et lorsqu’une forte réaction à type de fièvre supérieure à 40 °C, convulsion, état de choc, est survenue lors d’une injection antérieure.

Dans le cas de l’infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), il n’existe pas de contre-indication pour les vaccins tués, les anatoxines, ni les vaccins polyosidiques qui sont parfois indiqués.

Pour les vaccins vivants, les contre-indications dépendent de l’état immunitaire et l’indication doit être posée par une équipe spécialisée.

Les effets secondaires doivent être déclarés au centre régional de pharmacovigilance, comme pour tout médicament.

E - Principaux vaccins :

1- Diphtérie :

La généralisation de la vaccination dans l’enfance a conduit à la disparition presque totale de la maladie en France depuis 15 ans.

Une couverture vaccinale très élevée est nécessaire pour éviter la survenue d’une épidémie en France à partir d’éventuels cas importés.

En effet, des épidémies sont possibles et se déroulent actuellement en Russie, Ukraine, Géorgie et en Algérie.

La vaccination est obligatoire chez l’enfant.

La primovaccination consiste en trois injections à 1 mois d’intervalle avec un rappel 1 an plus tard.

Les seuls vaccins disponibles en France sont des associations : Tétracoqt, D.T. Vaxt, DT Coqt, DTCP, contenant 30 UI et une association à faible concentration, DT bis qui doit être utilisée chez l’adulte pour éviter les réactions anaphylactiques.

2- Tétanos :

Le tétanos est devenu rare en France, responsable d’une trentaine de cas chaque année chez des personnes âgées non vaccinées ou très anciennement.

Le vaccin est une anatoxine. Les vaccins disponibles sont monovalents (Tétavax) ou associés, adsorbés ou non adsorbés.

Les vaccins non adsorbés (DT bis, TP Pasteur, T Poliot, DT Poliot, DTP Pasteur) sont moins immunogènes que les vaccins adsorbés (DT Vaxt, DT Coqt, DTCP, Tétracoqt).

La vaccination est obligatoire chez l’enfant de moins de 18 mois, chez les militaires et chez les professionnels de santé.

La primovaccination comporte trois doses à 1 mois d’intervalle et un rappel 1 an plus tard.

Chez l’adulte non vacciné, la primovaccination comporte deux doses à 1 mois d’intervalle et un rappel 1 an plus tard. Des rappels tous les 10 ans sont ensuite nécessaires.

Les effets secondaires sont rarissimes et très mineurs, à type de réaction douloureuse locale et de fièvre modérée.

Il n’y a pas de contre-indication.

La vaccination peut être débutée ou effectuée en rappel en association avec les Ig spécifiques en cas de blessure à risque chez un sujet non vacciné ou dont le dernier rappel remonte à plus de 10 ans.

3- Poliomyélite :

Depuis 1990, aucun cas de poliomyélite autochtone n’a été rapporté en France.

Il existe un risque très faible (1 pour 1 million de doses) de poliomyélite par virus vaccinal après vaccination orale.

Un cas associé au vaccin a été rapporté en France depuis 1982. Le risque de poliomyélite est donc pratiquement nul en France mais persiste dans certaines régions du monde : Afrique, Amérique du sud, notamment.

La mise à jour de la vaccination est donc nécessaire avant un voyage dans ces pays.

Il existe deux vaccins disponibles : le vaccin inactivé, injectable par voie sous-cutanée ou intramusculaire, et le vaccin oral, préparé avec les trois types de virus vivant atténué.

Le vaccin inactivé est recommandé en France et se pratique en primovaccination sous forme de trois injections à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans jusqu’à 21 ans.

Chez l’adulte, il est recommandé de vacciner tous les 10 ans et en cas de voyage en zone d’endémie.

Il n’existe aucune contre-indication, ni aucun effet secondaire au vaccin injectable.

4- Coqueluche :

La transmission du bacille de Bordet et Gengou, Bordetella pertussis, agent de la coqueluche, persiste en France, comme le montrent des études épidémiologiques récentes.

La contagiosité de l’infection est importante et la transmission peut se faire vers des nourrissons non vaccinés de moins de 6 mois qui sont à risque de forme grave.

Cette inversion de la courbe épidémique (petit enfant et adulte) conduit à proposer une injection de rappel dans l’enfance.

Le vaccin utilisé actuellement est un vaccin cellulaire « à germes entiers », très réactogène.

Il est rarement utilisé isolément (Vaxicoqt) ; il est en général associé aux vaccins diphtérique et tétanique (DT Coqt) et poliomyélite (Tétracoqt ou DTCP), voire pentavalent associé en plus à l’Haemophilus (Pentacoqt).

Les effets secondaires à type de réactions locales avec induration, érythème et douleur sont observés dans 30 à 60% des cas.

La fièvre est très fréquente, supérieure ou égale à 39 °C ; il est donc recommandé de prescrire systématiquement un antipyrétique pendant 48 heures après la vaccination.

Les convulsions fébriles sont la conséquence de la fièvre et ne laissent pas de séquelles.

Les contre-indications que sont les encéphalopathies évolutives et les fortes réactions antérieures (fièvre supérieure à 40 °C, convulsions, cris persistants plus de 48 heures) sont définitives.

En revanche, s’il existe une infection évolutive, en particulier respiratoire, il vaut mieux différer la vaccination.

Le vaccin cellulaire est très efficace mais les anticorps protecteurs diminuent très rapidement et ne sont plus décelables après l’âge de 12 ans avec le calendrier actuel.

De futurs vaccins « acellulaires », mieux tolérés et plus immunogènes, permettront des rappels tardifs.

5- BCG :

Le BCG est un vaccin vivant comportant un isolat de Mycobacterium bovis dont la virulence a été atténuée par 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée.

Le vaccin distribué en France contient de 200 000 à 1 000 000 d’unités de germes reviviscibles pour une dose vaccinante de 0,1mL.

Chez le nourrisson de moins de 1 an, la dose recommandée est de 0,05mL.

La méthode vaccinante de référence est l’injection intradermique à la partie postéroexterne du bras, à l’union de tiers moyen-tiers supérieur.

Cependant, chez le nourrisson, la voie intradermique est difficile et la technique de multipuncture avec une bague plastique est très largement utilisée, malgré l’impossibilité de quantifier la dose administrée.

La réponse au vaccin BCG est contrôlée par l’évaluation de l’hypersensibilité retardée après intradermoréaction (IDR) à la tuberculine.

Le diamètre est de l’ordre de 15mm chez les écoliers et de 10mm lorsque la vaccination a été faite chez le nourrisson.

La technique de la vaccination et des tests cutanés par voie intradermique est difficile, nécessitant des personnes entraînées.

Le BCG est obligatoire en France chez l’enfant scolarisé et les personnels de santé en cas de test tuberculinique négatif.

6- Rougeole-oreillons-rubéole (ROR) :

Ces trois infections présentent des caractéristiques communes : elles sont responsables de maladies infectieuses de l’enfance, très contagieuses et considérées comme « obligatoires » jusqu’à une période récente.

La transmission se fait par voie respiratoire ; l’expression clinique est assez caractéristique et aiguë, les complications sont rares mais parfois graves.

Elles sont éradicables par la vaccination généralisée car le réservoir est purement humain.

En dehors de l’aspect économique, la prévention vaccinale de la rougeole est justifiée par le risque d’encéphalite aiguë et de panencéphalite subaiguë sclérosante, plus tardive ; pour la rubéole, la vaccination vise à protéger les femmes enceintes de la rubéole congénitale ; les oreillons se compliquent de méningites ourliennes et surtout d’orchites, particulièrement chez l’adolescent et l’adulte, qui peuvent laisser des séquelles ; ces complications justifient la vaccination généralisée.

Le vaccin rougeole doit être pratiqué plus tôt, à 9 mois, chez l’enfant en collectivité (crèche) ; dans ce cas, il faut faire un rappel entre 15 et 18 mois sous la forme du vaccin triple.

Le vaccin contre la rubéole est fait chez les filles de 11 à 13 ans, en primovaccination ou en revaccination, et chez les femmes non immunisées (femmes en âge de procréer et après l’accouchement chez les femmes séronégatives pour la rubéole).

Pour les oreillons, il est souhaitable de vacciner les enfants qui n’ont pas fait la maladie, particulièrement avant l’entrée à l’école.

Chaque vaccin est habituellement bien toléré.

7- Haemophilus influenzae b :

Les infections à Haemophilus influenzae b sont fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants avant 5 ans.

Le vaccin protège des méningites purulentes mais pas des otites qui sont le plus souvent dues à des souches non capsulées.

Il peut être associé dans le même conditionnement que le Tétracoqt sous forme de Pentacoqt.

Il est recommandé avant 6 mois en trois injections à 2, 3 et 4 mois, associées au Tétracoqt (Pentacoqt) puis un rappel à 18 mois.

S’il est fait après 6 mois, deux injections suffisent, une seule après 1 an.

La tolérance est bonne.

Les contre-indications sont absentes.

8- Hépatite B :

L’hépatite B représente l’un des problèmes de santé publique les plus importants au monde en raison des risques d’hépatite fulminante mais surtout d’infection chronique avec évolution vers la cirrhose et le cancer du foie.

La maladie se transmet par voie sanguine et surtout sexuelle et par voie maternofoetale.

La vaccination est maintenant incluse dans le calendrier vaccinal français ; elle est recommandée chez le petit enfant à partir de l’âge de 2 mois en trois ou quatre injections et chez le préadolescent entre 11 et 13 ans.

Il existe un dosage à 10 íg pour l’enfant de moins de 15 ans.

La présentation à 20 íg est réservée à l’adulte.

Cette stratégie est destinée à obtenir une couverture vaccinale élevée chez l’adolescent et le jeune adulte qui débute une vie sexuelle.

Il a en effet été montré que la transmission sexuelle chez les jeunes était prédominante dans les pays occidentaux.

L’autre groupe à risque est représenté par les professionnels de santé chez qui la vaccination contre l’hépatite B est obligatoire depuis 1991.

Le vaccin est bien toléré et efficace mais il existe 4 à 10% de sujets non répondeurs.

Il s’agit le plus souvent d’adultes de plus de 40 ans chez qui une quatrième injection peut être indiquée.

Le vaccin ne présente aucune contre-indication.

Chez le nouveau-né de mère porteuse chronique de l’antigène HbS, il existe un schéma de vaccination commencé le jour de la naissance, associée à l’injection d’Ig spécifiques anti HbS le même jour puis selon un schéma identique à celui du calendrier.

9- Hépatite A :

Depuis 10 ans, dans les pays industrialisés, le risque d’être infecté dans l’enfance est devenu très faible ce qui rend la plupart des adultes jeunes réceptifs à la maladie ; celle-ci est très bénigne et le plus souvent asymptomatique chez l’enfant et provoque un ictère dans plus de 80% des cas chez l’adulte qui peut être la victime d’une hépatite fulminante dont le pronostic reste gravissime.

Les évolutions chroniques sont absentes.

La vaccination consiste en l’injection intramusculaire de deux doses, à 1 mois d’intervalle, suivie d’un rappel 6 à 12 mois plus tard.

Il n’existe pas de contre-indication.

Les indications actuelles sont relativement limitées ; elles concernent les voyageurs se rendant dans les zones d’endémie et les sujets professionnellement exposés, employés du secteur alimentaire et personnels d’entretien des réseaux d’eaux usées.

La protection est obtenue 1 mois après la première injection.

10- Pneumocoque :

Les infections à Streptococcus pneumoniae (pneumonies et méningites) sont fréquentes et graves, surtout chez le nourrisson et les personnes âgées dans les pays industrialisés et chez l’enfant dans les pays en développement.

Les autres groupes à risque sont les splénectomisés, les drépanocytaires, les sujets infectés par le VIH.

Le vaccin est un polyoside purifié contenant les antigènes capsulaires des 23 sérotypes les plus fréquents dans les infections.

Le vaccin doit être injecté en une seule injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

Le rappel ne doit pas être effectué avant 5 ans pour éviter le risque de phénomène d’Arthus, sauf chez les aspléniques chez qui l’intervalle entre les vaccins doit être de 3 ans.

En cas de splénectomie, le vaccin doit être fait 15 jours avant l’intervention si possible.

11- Méningocoque :

Le méningocoque est responsable de 30% des cas de méningite purulente en France et de la majorité des cas chez l’enfant.

Cependant, entre 50 et 60% des cas sont dus au sérogroupe B qui n’est pas couvert par le vaccin actuellement disponible.

Le vaccin contient les polysaccharides purifiés de la capsule de Neisseria meningitidis des sérogroupes A et C.

Ce dernier sérogroupe a été en progression ces dernières années et se complique plus souvent d’un purpura fulminans et d’un décès, que les autres sérogroupes.

Le vaccin s’administre en une injection intramusculaire ou sous-cutanée.

Il est conseillé de ne l’utiliser qu’après l’âge de 18 mois pour des raisons d’efficacité.

Le rappel est à 3 ans chez l’enfant, 5 ans chez l’adulte.

Les indications concernent les militaires appelés du contingent, les sujets en contact avec un cas d’infection méningococcique A ou C en association avec la chimioprophylaxie et chez les voyageurs se rendant dans une zone où sévit une épidémie de méningites à méningocoque A.

12- Fièvre typhoïde :

La septicémie à Salmonella typhi ou paratyphi A ou B à point de départ digestif définit la fièvre typhoïde dont le risque en France est devenu faible.

La plupart des cas sont importés. Le vaccin actuellement disponible ne protège pas contre les infections à S paratyphi A et B.

Le rappel doit être fait tous les 3 ans.

L’indication principale est le voyage en zone d’endémie.

Il est obligatoire chez les personnels de laboratoire d’analyse médicale.

13- Grippe :

La grippe est une infection respiratoire aiguë très contagieuse et qui évolue par épidémies automnohivernales annuelles.

Le réservoir de virus est constitué par les enfants chez qui la maladie est souvent pauci- voire asymptomatique.

Elle peut être grave chez l’adulte âgé, surtout en raison des surinfections bactériennes.

L’immunité humorale apparaît 10 à 20 jours après la vaccination et persiste environ 1 an chez les personnes âgées et un peu plus chez les sujets jeunes.

Le vaccin doit donc être administré chaque année avant la période de risque épidémique, c’est-à-dire au début de l’automne.

Les personnes à vacciner sont celles qui risquent de faire une forme grave, les personnes âgées de plus de 70 ans et les personnes atteintes de pathologie respiratoire ou cardiaque chronique et aussi celles qui risquent de disséminer l’infection : personnels de santé, enseignants.

Le vaccin est habituellement bien toléré.

La seule contreindication définitive réside dans l’allergie vraie aux protéines de l’oeuf.

14- Autres vaccins :

* Le vaccin contre la rage est un vaccin inactivé préparé sur culture cellulaire de lignées continue Vero.

Il existe deux présentations :

– un vaccin préventif qui consiste en deux injections de 0,5mL à 1 mois d’intervalle et un rappel 1 an plus tard puis tous les 3 ans par voie sous-cutanée ou intramusculaire ;

– un vaccin après exposition qui se fait en six injections de 1 mL à j0, j3, j7, j14, j30, j90, éventuellement associé le premier jour à une sérothérapie. Le vaccin préventif est réservé aux professions exposées (vétérinaires, laboratoires, équarrisseurs, fourrières, abattoirs, taxidermistes, garde-chasses, garde-forestiers).

La vaccination postexposition est effectuée exclusivement dans les centres antirabiques agréés par le ministère de la Santé.

* La fièvre jaune est une arbovirose très grave, dénuée de traitement et qui sévit en Afrique entre les 15e degrés de latitude nord et sud et en Amérique entre le 10e degré de latitude nord et le vingtième degré de latitude sud.

La seule arme est la vaccination.

Le vaccin Stamarilt actuellement utilisé est un vaccin atténué comportant la souche Rockfeller 17D.

Le vaccin ne peut être effectué que dans un centre accrédité par le ministère chargé de la santé.

La vaccination doit être inscrite sur un certificat international avec la signature du centre agréé.

Le vaccin est valable 10 ans.

Un certificat peut être exigé par tout pays se trouvant en zone de réceptivité.

Le vaccin est bien toléré.

Les contre-indications sont celles d’un vaccin viral vivant et l’enfant de moins de 6 mois en raison du risque très exceptionnel de méningoencéphalite à cet âge.

* Vis-à-vis des encéphalites à tiques observées en Europe centrale et en Asie et qui sont des zoonoses à flavivirus accidentellement transmises à l’homme par les tiques, il existe plusieurs vaccins disponibles en Allemagne et en Autriche (trois injections et un rappel 3 ans après et tous les 5 ans).

Ce sont des vaccins inactivés.

* Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant (souche OKA) mis au point au Japon depuis plus de 20 ans. En France, il est réservé à l’usage hospitalier et ses recommandations sont limitées aux seuls enfants exposés au risque de forme grave en raison d’une hémopathie maligne ou d’une tumeur maligne solide, à raison de deux injections par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle.

Antiseptiques et désinfectants :

La protection de la peau par un antiseptique prévient l’infection qui pourrait pénétrer dans l’organisme lorsque la barrière cutanée est interrompue, soit accidentellement (plaie, contusion, coupure...), soit lors d’un geste médical invasif (injection, intervention chirurgicale, prélèvement sanguin, etc).

Les antiseptiques et les désinfectants ont les mêmes objectifs et ne se différencient que par le support sur lequel ils sont appliqués : milieu inerte pour les désinfectants, milieu vivant pour les antiseptiques.

L’antisepsie est définie selon l’Association française de normalisation (Afnor) comme une « opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer lesmicro-organismes et/ou d’inactiver les virus en fonction des objectifs fixés.

Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération ».

Les antiseptiques sont des médicaments selon la définition de l’article L 511 du Code de la santé publique.

Les préparations antiseptiques sont donc soumises à la législation des médicaments, en particulier leur fabrication et leur délivrance doivent être assurées sous la responsabilité d’un pharmacien.

Par opposition, selon la définition Afnor, la désinfection est « une opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés ».

Le désinfectant n’est pas un médicament et sa toxicité pour les tissus est importante, tandis que son efficacité sur les micro-organismes est forte.

Les principes actifs qui sont à la base des formulations commercialisées sont souvent communs aux antiseptiques et aux désinfectants.

Ils relèvent d’une douzaine de familles seulement et sont de découverte assez ancienne.

En pratique, l’application de ces produits doit se faire après lavage de la peau pour les antiseptiques et nettoyage du matériel pour les désinfectants.

De plus, il ne faut pas mélanger ni appliquer successivement des produits de familles différentes.

Prévention des infections nosocomiales :

Les infections nosocomiales, ou infections acquises à l’hôpital, concernent 5 à 10% des patients hospitalisés.

Le risque s’est accru avec l’évolution des pratiques médicales de plus en plus invasives et le recrutement de patients de plus en plus vulnérables à l’infection.

La prévention des infections nosocomiales s’inscrit dans une démarche globale de qualité des soins.

Elle est le fruit d’une politique raisonnée dont le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) est le promoteur.

Elle repose sur une vigilance quotidienne dans l’organisation des soins et le respect des bonnes pratiques d’hygiène.

Ces pratiques sont facilitées par l’élaboration et la diffusion de recommandations et de protocoles écrits.

Les actions de prévention doivent être régulièrement évaluées dans leur efficacité et leur application par la surveillance des infections nosocomiales qui doit être organisée dans tout établissement hospitalier.

La surveillance générale comporte pour l’ensemble des services au minimum une enquête de prévalence un jour donné et la surveillance des bactéries multirésistantes.

Antibioprophylaxie anti-infectieuse :

La prévention des maladies infectieuses repose sur des critères de fréquence, la notion de terrain à risque, la gravité potentielle de l’infection à prévenir et la disponibilité d’une molécule anti-infectieuse efficace et bien tolérée.

Les indications des antibioprophylaxies ont connu un important développement au cours des dernières années, en grande partie lié au nombre croissant de sujets immunodéprimés et au développement du concept de prévention.

A - Antibioprophylaxie antituberculeuse :

L’antibioprophylaxie de la tuberculose repose sur le fait de pouvoir identifier, dans une population donnée, les sujets infectés par le bacille de la tuberculose.

L’Intradermoréaction (IDR) est habituellement proposée comme moyen d’identification des sujets infectés par Mycobacterium tuberculosis, à risque donc de développer une tuberculose-maladie.

Chez les sujets immunocompétents, les indications de la prophylaxie de la tuberculose reposent sur l’IDR témoignant d’une infection tuberculeuse.

Pour les sujets infectés par le VIH, la prophylaxie antituberculeuse doit être proposée à ceux qui ont une IDR positive à la tuberculine (> 5 mm d’induration).

Chez les sujets immunocompétents, 6 mois d’isoniazide permettent une diminution du nombre de cas de tuberculose-maladie de 50 à 65% après 6 mois de traitement prophylactique, et de 75% après 12 mois.

La dose habituellement proposée est de 5 mg/kg/j ou de 15 mg/kg deux fois par semaine, pendant 6 mois.

Le problème principal des traitements prophylactiques prolongés est le risque de mauvaise observance.

L’association isoniazide-rifampicine pendant 3 mois s’est avérée aussi efficace que l’isoniazide en monothérapie pendant 6 mois.

Chez les sujets infectés par le VIH, l’isoniazide administrée pendant 12 mois diminue la fréquence de la tuberculose-maladie.

L’association rifampicine-pyrazinamide pendant 2 mois serait équivalente aux 6 mois d’isoniazide.

B - Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse :

En France, environ 1 300 cas d’endocardite infectieuse sont recensés chaque année, avec une mortalité de l’ordre de 20 %. Le principal moyen de prévention reste l’hygiène buccodentaire.

La majorité des greffes endocarditiques sont secondaires à des bactériémies d’origine dentaire.

Chez les patients à risque d’endocardite infectieuse, des soins dentaires adaptés doivent être entrepris.

Les cardiopathies à haut risque sont les valvulopathies, les prothèses valvulaires, les cardiopathies congénitales cyanogènes et les antécédents d’endocardite infectieuse.

Tout patient présentant une cardiopathie à risque d’endocardite infectieuse doit obligatoirement recevoir une prophylaxie antibiotique lors des gestes l’exposant à une bactériémie.

C - Antibioprophylaxie des infections à N meningitidis :

Les infections à N meningitidis restent fréquentes en France, avec environ 1 000 cas par an de méningite à méningocoque et une mortalité de l’ordre de 8 à 25%.

La mortalité du purpura fulminans est de 42 à 50 %.

Il existe une augmentation du nombre de cas en hiver et une prédominance masculine est régulièrement notée.

La fréquence de cas secondaires à partir d’un cas index reste extrêmement faible, de l’ordre de 1%.

Il faut donc, tout en restant vigilant, dédramatiser la situation et rassurer l’entourage d’un cas index.

La chimioprophylaxie doit être conseillée aux personnes ayant eu un contact étroit.

La rifampicine est la molécule actuellement recommandée, à la dose de 600mg deux fois par jour pour les adultes, ou 20 mg/kg/j en deux prises pour les enfants de plus de 1 mois, ou 10 mg/kg/j en deux prises pour les nouveau-nés.

La chimioprophylaxie doit être poursuivie pendant 48 heures.

Les patients traités par des bétalactamines pour une infection à méningocoque gardent en fin de traitement un portage nasopharyngé de N meningitidis.

Avant la sortie de l’hôpital, le patient doit recevoir 2 jours de rifampicine aux doses énoncées.

D - Antibioprophylaxie de la diphtérie :

Les indications de l’antibioprophylaxie de la diphtérie sont simples.

Tout sujet ayant été en contact avec un patient présentant une infection à Corynebacterium diphtheriae doit recevoir une vaccination par le toxoïde et une antibioprophylaxie si sa vaccination remonte à plus de 5 ans.

La recherche de C diphtheriae doit être faite systématiquement chez tous les sujets contacts (prélèvement pharyngé) et tous les porteurs doivent recevoir une antibioprophylaxie, quel que soit leur statut vaccinal.

En prophylaxie, les drogues habituellement proposées sont l’amoxicilline et l’érytromycine, aux doses curatives (100 à 150 mg/kg/j et 40 à 50 mg/kg/j, respectivement) pendant 7 à 14 jours.

E - Antibioprophylaxie de la grippe :

La vaccination, malgré les difficultés liées aux variations antigéniques des souches épidémiques, permet de limiter le risque d’infections chez les personnes jeunes ou économiquement actives, diminuant ainsi l’absentéisme professionnel, et de protéger efficacement les populations à risque de développer des formes graves.

L’antibioprophylaxie par amantadine et rimantadine est complémentaire des indications de la vaccination mais n’est efficace que sur le virus Influenza A.

F - Antibioprophylaxie du paludisme :

La fréquence du paludisme d’importation est actuellement de moins de 3 000 cas par année en France.

Les cas de paludisme autochtone en France restent exceptionnels et marginaux (transmission de paludisme à proximité des aéroports).

Le développement de la résistance de Plasmodium falciparum aux divers antipaludéens utilisés en prophylaxie et l’élargissement des zones géographiques dans le monde où cette résistance a été signalée obligent à des modifications régulières des conseils de prophylaxie antipaludéenne.

La prévention du paludisme repose sur l’indispensable prescription d’une chimioprophylaxie adaptée, mais aussi sur la prévention des piqûres par les moustiques, par le port de vêtements appropriés, l’emploi d’insectifuges, et la diminution du risque par limitation des expositions aux heures de piqûres (entre le coucher et le lever du soleil).

La résistance de P falciparum à la chloroquine et aux autres antipaludéens divise les zones impaludées en trois.

1- Zone 1 (pas de chloroquinorésistance) :

Elle comporte :

– en Afrique, le Cap vert et l’Égypte ;

– en Amérique, le nord de l’Argentine, le Belize, le sud de la Bolivie, le Costa Rica, le Guatemala, Haïti, le Honduras, le Mexique (région du Chiapas), le Nicaragua, l’est du Paraguay, les zones côtières et andines du Pérou, la République dominicaine, El Salvador et le nord du Panama ;

– en Asie, le sud de l’Azerbaïdjan et le sud du Tadjikistan ;

– au Moyen-Orient, l’Iran (sauf le sud-est) et l’Iraq.

Dans les pays de la zone 1, il faut proposer la Nivaquinet 100 mg/j ou 300mgen une prise deux fois par semaine, à débuter la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone à transmission de paludisme.

2- Zone 2 (existence de chloroquinorésistance) :

Elle inclut :

– en Afrique, l’Afrique du Sud (Natal et Transval), le Bénin, le Botswana, le Burkina Fasso, la Côte d’Ivoire, la Gambie, le Ghana, la Guinée, la Guinée-Bissau, le Liberia, Madagascar, le Mali, la Mauritanie, la Namibie, le Niger, le Sénégal, la Sierra Leone, la Somalie, le Tchad et le Togo ;

– en Asie, l’Afghanistan, le Bhoutan, l’Inde, l’Indonésie, la Malaisie, le Népal, le Pakistan, les Philippines et le Sri Lanka ;

– au Moyen-Orient, l’ouest de l’Arabie Saoudite, les Émirats Arabes Unis, le sud-est de l’Iran, l’Oman et le Yémen.

Dans les pays de la zone 2, le schéma proposé est Nivaquinet 100 mg plus proguanil 200 mg (Savarinet) en une seule prise journalière au cours d’un repas.

Elle doit être débutée la veille du départ et poursuivie 4 semaines après le retour.

3- Zone 3 (fréquence importante de chloroquinorésistance et risque de multirésistance) :

La zone 3 comporte :

– en Afrique, presque l’ensemble de l’Afrique subsaharienne, avec les pays suivants : Angola, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigeria, Sao Tome et Principe, Ouganda, République Centrafricaine, Rwanda, Soudan Swazilland, Tanzanie, Zaïre, Zambie, Zimbabwe ;

– en Amérique, le nord de la Bolivie, l’Amazonie brésilienne et péruvienne avec les vallées du versant oriental de la cordillère des Andes du Pérou, de l’Équateur et de la Colombie, le Venezuela, la Guyana, la Guyanne française, le Surinam, le sud du Panama ;

– en Asie, le Bangladesh, le Cambodge, la Chine (Yunnan et Hainan), le Laos, le Myanmar, la Thaïlande (zones frontalières) et le Vietnam ;

– en Océanie, les Îles Salomon, l’Indonésie (Irian Jaya), la Papouasie, la Nouvelle-Guinée et le Vanuatu.

La chimioprophylaxie à proposer en zone 3 est fonction de la durée du séjour.

Pour les séjours inférieurs à 3 mois, soit l’association Nivaquine-Paludrinet comme pour la zone 2, soit la méfloquine un comprimé par semaine, à commencer 10 jours avant le départ afin de tester la tolérance au médicament, et à poursuivre 2 semaines après le retour.

Pour les séjours de plus de 3 mois, la méfloquine n’est plus conseillée, et il faut prescrire Nivaquine-Paludrinet comme pour la zone 2.

Pour la Thaïlande (régions frontalières avec le Myanmar et le Cambodge), la prescription de doxycycline 100 mg/j, débutée la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour, peut remplacer la méfloquine.

G - Antibioprophylaxie chez les sujets infectés par le VIH :

La prophylaxie primaire des infections opportunistes doit être proposée aux sujets infectés par le VIH en fonction des CD4 circulants, quel que soit par ailleurs le stade de la maladie (sida ou non) et la prophylaxie secondaire ou traitement d’entretien à tous ceux ayant présenté une infection opportuniste.

La prophylaxie primaire de la pneumocystose pulmonaire doit être débutée si les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 (ou inférieurs à 20%).

Elle a prouvé son efficacité.

Le cotrimoxazole Bactrimt Forte, un comprimé trois fois par semaine, ou faible, un comprimé par jour, semble le meilleur choix en terme d’efficacité et de coût.

Cependant, il est grevé de 30 à 50% d’effets indésirables et un nombre important d’arrêts de traitement par intolérance.

Le deuxième choix est la dapsone (Disulonet) 50mg par jour, pratiquement aussi efficace que le cotrimoxazole et avec 25 à 40 % d’effets indésirables.

L’allergie croisée cotrimoxazoledapsone est de l’ordre de 35 %.

Le troisième choix est l’administration mensuelle d’aérosols de pentamidine, moins efficaces et surtout plus onéreux.

En revanche, la tolérance en est excellente.

La prophylaxie primaire de la toxoplasmose cérébrale est débutée simultanément avec celle de la pneumocystose pulmonaire compte tenu de l’activité anti-Toxoplasma du cotrimoxazole et de la dapsone.

Les schémas proposés sont donc les mêmes, et leur efficacité a été bien établie.

La pyriméthamine 50 mg par semaine est habituellement associée à la dapsone.

En prophylaxie secondaire, l’importance et la fréquence des effets indésirables aux molécules habituellement employées (Adiazinet et clindamycine) obligent souvent soit à des monothérapies par pyriméthamine, 25 à 50mg par jour, soit à l’emploi de nouvelles molécules, notamment la clarithromycine.

La prophylaxie primaire des mycobactérioses atypiques connaît un grand essor, avec le développement de la rifabutine et la clarithromycine.

Elle est débutée chez les sujets avec moins de 100 CD4/mm3.

Elle a prouvé une diminution du nombre d’infections disséminées à M avium et une amélioration de la survie des patients.

H - Antibioprophylaxie peropératoire :

Les indications de la prophylaxie peropératoire ainsi que ses modalités ont été précisées dans une récente conférence de consensus.

Signalons ici que ses indications sont complémentaires de celles de la prévention de l’endocardite infectieuse chez les sujets à risque.

Il est indispensable de respecter les schémas proposés et leurs indications, et les écarts à la règle doivent rester l’exception.

I - Autres :

Certaines indications d’antibiotiques sont proches d’une antibioprophylaxie.

C’est le cas de la décontamination digestive sélective en réanimation ou chez les sujets neutropéniques.

D’autres sont à mi-chemin entre une antibiothérapie curative et une prophylaxie ; c’est le cas des antibiothérapies de courte durée proposées aux traumatisés graves et qui permettent une nette diminution du nombre de complications infectieuses, ou de l’antibioprophylaxie prescrite après morsure de chien ou de chat pour éviter le développement des pasteurelloses.

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