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Neurologie
Polyradiculonévrites chroniques
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Les polyradiculonévrites chroniques ou PRN chroniques comprennent principalement la forme idiopathique, encore appelée par les Anglo-Saxons CIDP pour chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy qui est une entité d’individualisation récente, datant d’un peu plus de 20 ans.

Elles se caractérisent par une neuropathie sensitivomotrice chronique, avec démyélinisation segmentaire et infiltrats inflammatoires d’origine dysimmunitaire.

Dès 1953, Guillain avait observé, à côté de la neuropathie ascendante aiguë démyélinisante avec hyperprotéinorachie du liquide céphalorachidien (LCR) (syndrome de Guillain-Barré), des formes plus chroniques ou récurrentes. Austin, le premier en 1958, avait constaté dans ces formes récurrentes une éventuelle corticosensibilité.

Mais ce n’est qu’en 1975 que Dyck et al réunirent toutes les formes précédemment rapportées sous une même entité dénommée chronic inflammatory polyradiculoneuropathy.

Ils opposaient ces neuropathies au syndrome de Guillain-Barré aigu sur trois points essentiels :

– l’absence d’épisodes infectieux notables dans les semaines précédentes ;

– une installation des symptômes plus prolongée (au-delà de 4 semaines) et persistant surtout au-delà du 6e mois ;

– enfin, point très important : une corticosensibilité nette qui n’avait jamais été démontrée dans le syndrome de Guillain-Barré.

Par la suite, de nombreux auteurs rapportèrent leurs propres séries, ce qui permit de préciser les différents aspects cliniques, électrophysiologiques et évolutifs mais sous des appellations et des tableaux encore variables.

Dans un but d’homogénéiser cette entité, surtout pour les essais thérapeutiques, un comité Ad Hoc s’est réuni en 1991 pour établir des critères stricts de CIDP, à la fois cliniques, électrophysiologiques de démyélinisation, biologiques et histopathologiques.

Parallèlement, pendant ces années, deux découvertes importantes allaient modifier le cadre des polyneuropathies démyélinisantes chroniques.

La première, électrophysiologique, est la mise en évidence chez certains patients de blocs de conduction moteur persistants et multifocaux.

La deuxième, immunologique, est la découverte d’une activité antimyéline (antimyelin associated glycoprotein ou MAG) au sein de certaines polyneuropathies avec immunoglobuline monoclonale de type IgM.

À côté de la forme classique et initialement décrite, nous passerons donc en revue les formes particulières de reconnaissance plus récente où l’électrophysiologie joue un rôle diagnostique important.

Forme commune idiopathique :

A - Aspects cliniques :

La fréquence des PRN chroniques a toujours été difficile à préciser.

Elle semble représenter 10 à 20 % des polyneuropathies chroniques et correspond en incidence à 10 à 15 % des PRN aiguës ou syndrome de Guillain-Barré.

Si l’on analyse les grandes séries, on peut estimer une incidence approximative de sept à dix nouveaux cas par an, pour un grand centre neurologique hospitalier.

Les deux sexes sont concernés avec une légère prédominance masculine et un sex-ratio autour de 1,5 . L’âge de début est extrêmement variable.

Si, dans toutes les séries, l’âge moyen se situe autour de 45 à 50 ans, les extrêmes vont de 2 à 90 ans.

Contrairement à la polyradiculonévrite aiguë de type Guillain-Barré où l’on observe un épisode infectieux préalable dans 60 à 70 % des cas, il est rare dans les PRN chroniques de trouver un événement déclenchant ou favorisant.

Le pourcentage varie de 10 à 30 %, ce qui n’est pas suffisant pour être significatif.

Certains auteurs font part d’observations survenues pendant la grossesse ou juste après un accouchement, et qui peuvent se rapporter à une chute du cortisol plasmatique.

Le délai entre le début et le maximum des symptômes doit être au moins de 2 mois.

Cette installation progressive permet de les différencier au début des PRN aiguës où le maximum du déficit doit être toujours atteint en moins de 4 semaines.

La durée de la phase d’extension (entre les symptômes inauguraux jusqu’à l’atteinte maximale) est très variable et dépend bien évidemment de la mise en place du traitement.

Elle peut varier de 2 à 180 mois selon les séries. Des symptômes et des signes persistant au 6e mois d’évolution sont classiquement exigés pour parler de formes chroniques.

Deux types d’évolution sont désormais reconnus : progressive et à rechutes.

Le pourcentage relatif est variable selon les séries mais se situe autour de 30 à 40 % pour les formes à rechutes.

La présentation clinique habituelle au maximum de l’atteinte est celle d’un déficit sensitivomoteur à prédominance motrice, à la fois distal et proximal de type périphérique, et touchant les quatre membres de façon plus ou moins symétrique.

Le déficit moteur prédomine dans près de 80 % des cas, des formes motrices pures ne sont pas rares, de 10 à 20 % des cas. Deux signes cliniques sont importants à reconnaître par rapport aux polyneuropathies axonales longueur-dépendantes.

C’est la présence d’un déficit proximal d’emblée ou de survenue rapide après un déficit distal, et l’atteinte simultanée des membres supérieurs, ou peu de temps après des membres inférieurs.

Toutefois, on peut noter une prédominance distale et le déficit peut ne toucher que les membres inférieurs (jusqu’à 33 % des cas), où il débute généralement.

Le déficit est habituellement bilatéral et le plus souvent symétrique, en tout cas au bout d’une certaine durée d’évolution, mais comme le processus de démyélinisation est par définition aléatoire et multifocal, des asymétries peuvent être observées.

Le déficit sensitif est caractérisé par une atteinte des grosses fibres myélinisées, avec troubles proprioceptifs, ataxie et paresthésies distales mais on peut également observer une hypoesthésie épicritique, thermoalgique en « gants et en chaussettes ».

Les douleurs distales sont classiquement rares (20 % au maximum dans la série de McCombe et al 1987) mais des syndromes douloureux de type « radiculaire » peuvent s’observer comme dans le syndrome de Guillain-Barré.

On note, surtout dans les formes évoluées, un tremblement distal des extrémités supérieures (4 à 10 % des cas) d’origine proprioceptive, ou peutêtre lié à un déficit moteur distal.

L’aréflexie généralisée est de règle aux quatre membres dans 63 % à 85 % des cas, mais 10 à 20 % des cas ne présentent qu’une aréflexie achilléenne.

L’amyotrophie, liée à l’atteinte axonale secondaire, est rapportée comme rare au début mais elle est constante et parfois très marquée dans les formes évolutives, sévères ou résistantes aux thérapeutiques.

L’atteinte des nerfs crâniens est moins fréquente que dans les formes aiguës, mais elle est notée selon les séries entre 15 et 30 % des cas.

On note surtout une atteinte du nerf facial (5 à 15 %), puis des nerfs oculomoteurs avec diplopie (3 à 8 %) et enfin une paralysie des derniers nerfs mixtes avec dysphagie (1,5 à 9 %).

Un oedème papillaire a également été décrit (3 à 7 % des cas).

En revanche, les défaillances respiratoires avec ventilation assistée et les dysautonomies restent exceptionnelles, ce qui représente une distinction par rapport à la forme aiguë ou Guillain-Barré.

Une seule étude a montré des perturbations aux tests infracliniques du système nerveux autonome dans huit cas sur 14, mais des symptômes à type d’impuissance, hypotension orthostatique, urgences mictionnelles ou syndrome de Horner sont exceptionnellement rapportés et le plus souvent dans des formes à rechutes.

Le retentissement fonctionnel à long terme est très variable d’un sujet à l’autre.

Dans la première étude, 60 %des patients pouvaient continuer leur activité mais 28 % étaient alités ou en fauteuil roulant.

Dans la série de McCombe et al (1987) 73 %étaient indépendants, et dans celle de Barohn et al (1989) 40 % étaient en rémission complète.

Seule la sévérité de l’atteinte initiale motrice semble corrélée à la parésie résiduelle.

B - Signes et critères électrophysiologiques :

L’examen électrophysiologique a un rôle clé dans le diagnostic, car il a pour but de déceler les paramètres indicatifs d’un processus lié à une démyélinisation segmentaire.

Les anomalies observées sont tout à fait comparables à celles observées dans les PRN aiguës.

Pour des raisons techniques, les paramètres de démyélinisation sont évalués uniquement sur les fibres motrices.

Quatre paramètres sont pris en compte.

Les trois premiers sont des paramètres de conduction : il s’agit du ralentissement de la vitesse tronculaire ou segmentaire (à l’avant-bras, au bras ou entre point d’Erb et creux axillaire pour les nerfs médians et cubitaux ; entre cheville et creux poplité pour les nerfs SPE et SPI [sciatique poplité externe et interne]) ; de l’allongement de la latence distale et de l’onde F (conduction proximale).

Le dernier paramètre est la comparaison de l’amplitude évoquée musculaire globale après stimulation proximale et stimulation distale.

On définit ainsi deux anomalies : le bloc de conduction partiel quand la durée du potentiel est identique mais qu’il existe une diminution de l’amplitude supérieure à 30 % après stimulation proximale (50 % de chute sont requis au point d’Erb en raison des difficultés techniques de stimulation et de recrutement des fibres nerveuses) ; la dispersion temporelle quand il existe une chute d’amplitude mais également un allongement de la durée du potentiel supérieur de 15 %, après stimulation proximale.

Cette dernière anomalie est très spécifique d’un processus de démyélinisation segmentaire. Depuis 1983, plusieurs auteurs ont proposé leurs propres critères électrophysiologiques de démyélinisation.

En 1991, un comitéAd Hoc s’est réuni pour établir des critères stricts de CIDP.

Il a en particulier défini des valeurs seuils électrophysiologiques pour chacun de ces paramètres avec, pour la première fois, une exigence particulière de l’anomalie de conduction quand il existait une perte axonale associée.

Ces critères, très stricts, ont l’avantage d’être très spécifiques mais, par voie de conséquence, l’inconvénient de n’être vérifiés dans la plupart des séries que dans 66 à 75 %des cas.

Ils impliquent en tout cas, lors de la réalisation de l’électromyogramme (EMG), d’examiner l’ensemble des nerfs (SPE, SPI, médian, cubital) des deux côtés, et pour la plupart des nerfs aux membres supérieurs de pratiquer une étude étagée jusqu’au point d’Erb, associée à l’étude de l’onde F systématique.

En effet, les zones de démyélinisation, de blocs et de ralentissements sont segmentaires et multifocales, et peuvent échapper à une étude trop distale de quelques nerfs.

Dès 1982, Lewis et Sumner avaient montré que les PRN chroniques se distinguaient des autres polyneuropathies démyélinisantes chroniques (en particulier héréditaires) par la non-proportionnalité du ralentissement de la conduction nerveuse motrice au sein du même nerf entre les différents segments et le caractère hétérogène des anomalies d’un nerf à l’autre.

Un autre paramètre a été utilisé ces dernières années.

Il s’agit de l’index terminal de latence ou TLI (terminal latency index, pour les Anglo-Saxons).

Il correspond pour un nerf au rapport entre la vitesse distale (entre le point de stimulation distale et le recueil musculaire) et la vitesse tronculaire habituellement utilisée.

L’analyse de ce paramètre de comparaison des vitesses au sein des PRN chroniques a permis de confirmer le caractère hétérogène de la démyélinisation au sein d’un même nerf.

Les potentiels sensitifs sont altérés avec perte d’amplitude dans près de 60 % des cas aux quatre membres.

Une formule d’altération des potentiels sensitifs, plus marqués aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs, est caractéristique des polyradiculonévrites (aiguës comme chroniques).

Il existe toujours, de façon plus ou moins prononcée, une perte axonale secondaire, jusqu’à 75 % des cas. Une activité spontanée de potentiels de dénervation active s’observe dans 20 % des cas.

Dans les formes diagnostiquées tardivement ou très sévères, cette perte axonale peut même être importante, rendant difficile le diagnostic.

Dans ces cas, l’examen ne porte que sur les fibres restantes, et il faut sur les nerfs où l’analyse de l’amplitude est encore possible, pouvoir trancher entre un processus initial démyélinisant ou axonal.

C - Anomalies biologiques :

Les anomalies biologiques sont essentiellement l’hyperprotéinorachie dans le LCR.

L’élévation de la protéinorachie est en général modérée autour d’une moyenne de 1,3 g/L.

Des taux particulièrement élevés entre 5 et 10 g/L ont été parfois notés, mais ces cas, souvent observés au cours des poussées, sont rares et doivent faire rechercher une maladie associée ou une cause héréditaire (maladie de Refsum).

Cette hyperprotéinorachie est présente dans 85 à 95 %des cas.

Cela implique que, dans 5 à 15% des cas, le LCR peut être normal, surtout lors d’une phase de stabilité clinique.

La présence de cellules blanches par millimètre cube dans le LCR, toujours inférieure à 10, est parfois notée, mais une cellularité supérieure à 10 doit remettre en cause le diagnostic, sauf en cas de positivité pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

L’analyse des immunoglobulines du LCR peut mettre en évidence parfois un profil oligoclonal ou une augmentation de l’index IgG.

Le reste du bilan biologique est habituellement normal.

La seule anomalie observée, dans 10 à 30 % des cas, est une gammapathie monoclonale IgG, A ou M de faible taux et dite « de signification indéterminée » (MGUS).

Ces formes avec gammapathie monoclonale ont été longtemps discutées et seront envisagées plus loin dans les formes particulières.

D - Aspects histopathologiques :

L’article initial de Dyck et al (1975) avait parfaitement décrit les anomalies histopathologiques observées dans cette affection sur la biopsie nerveuse : des aspects de démyélinisation segmentaires récents et anciens (sur l’étude des fibres dissociées) dans 23,4 %, de démyélinisation-remyélinisation chronique sous forme de prolifération schwannienne en « bulbes d’oignons » dans 15,4 %, d’oedème endoneural dans 19 %, et surtout des infiltrats cellulaires inflammatoires périvasculaires particulièrement importants dans cette première série dans 53,8 %, et avait conduit Dyck à proposer le terme de chronic inflammatory (et non demyelinating) polyradiculoneuropathy.

Il existait également des signes de dégénérescence axonale associée (24,7 %).

Par la suite, les autres séries et des études précises n’ont pas trouvé ces anomalies et dans les mêmes pourcentages.

En particulier, les infiltrats inflammatoires ont été diversement appréciés, parfois en très faible nombre (entre 10 et 15 %) voire absents.

La biopsie nerveuse peut même être normale, jusqu’à 18 % des cas.

Ces variations (prédominance de la dégénérescence axonale ou rareté des infiltrats inflammatoires, par exemple) peuvent s’expliquer, entre autres, par l’atteinte proximale et particulièrement motrice, et le caractère très segmentaire, uniquement sensitif et de topographie très distale de la biopsie nerveuse.

Des études récentes immunohistochimiques ont montré la présence, au sein des infiltrats épi- et endoneuraux, de lymphocytes T (surtout CD8) et de macrophages, et l’absence de lymphocytes B, de dépôts d’immunoglobulines et de complément.

L’expression de HLADR (human leucocyte antigen D-related) des cellules de Schwann ne semblait pas non plus jouer de rôle.

Une dernière étude importante sur 64 neuropathies vient de confirmer l’absence de valeur diagnostique additionnelle de la biopsie du nerf sural dans les PRN chroniques.

De ce fait, bien qu’elle fasse encore partie des critères diagnostiques, la biopsie nerveuse et ses résultats ne sont plus utilisés en pratique pour le diagnostic positif des PRN quand les signes cliniques, électrophysiologiques et les anomalies du LCR sont réunis.

Elle est réalisée et garde toute sa valeur en cas de doute pour éliminer un diagnostic différentiel.

E - Physiopathologie :

Comme pour les PRN aiguës, le mécanisme dysimmunitaire est très probable mais encore mal élucidé.

Les réponses cliniques aux échanges plasmatiques et le transfert passif de PRN chroniques au singe ont conduit naturellement à la recherche d’un facteur humoral.

Mais, contrairement à certains syndromes de Guillain-Barré et neuropathies motrices multifocales avec blocs de conduction moteur associées à des anticorps anti-GM1 ou au syndrome de Miller-Fisher associé aux anticorps anti-GQ1b, on ne dispose pas encore, dans cette affection, de marqueur immunologique précis.

Des anticorps anti-bêta-tubuline (protéine de 53 kDa du cytosquelette) avaient, dans une première étude, été trouvés à des taux élevés mais n’ont pas été confirmés dans des études ultérieures.

La présence d’anticorps anti-GM1 ou autres gangliosides polysialylés (GD1b, LM1) a également été observée dans un nombre variable de PRN chroniques, mais à des taux souvent faibles, et de façon non spécifique.

La présence de lymphocytes T-CD8 et de macrophages sur les biopsies nerveuses, la réponse à des traitements immunosuppresseurs comme les corticoïdes laissent également supposer un rôle majeur de l’immunité cellulaire.

Celui-ci a été confirmé par la présence de taux significativement élevés d’interleukine 2 dans le sérum, d’interleukine6 dans le LCR et de molécules d’adhésion (ELAM-1) sur les biopsies nerveuses de plusieurs patients.

L’association d’une perturbation de l’immunité humorale et surtout cellulaire intriquée est donc fortement suspectée, mais la séquence des différents événements dysimmunitaires n’est pas encore éclaircie.

Formes particulières :

A - Formes chez l’enfant :

Les PRN chroniques peuvent survenir à tout âge.

Les extrêmes relevés dans les séries vont de 2 à 90 ans. Dans la série de Mc Combe et al (1987) , 10 patients sur 92 débutaient dans l’enfance entre 2 et 10 ans avec tous un mode d’installation subaigu, et trois des rechutes à l’âge adulte.

Deux études récentes ont étudié spécifiquement ces formes.

Elles se différencient par un début souvent rapide et un déficit franc, en particulier moteur, aux membres inférieurs. La réponse initiale aux traitements immunosuppresseurs est souvent excellente mais des rechutes sont très souvent observées.

Cette évolution à rechutes est beaucoup plus fréquente que dans les formes adultes, mais avec à chaque fois une efficacité des thérapeutiques habituelles, en particulier des cures d’immunoglobulines intraveineuses.

Dans une des études, un sous-groupe évoluait de façon plus lentement progressive et présentait, en revanche, une relative résistance thérapeutique et des séquelles importantes à distance.

La principale difficulté diagnostique dans ces formes est de les distinguer des formes sporadiques de neuropathie héréditaire démyélinisante de type Charcot-Marie-Tooth 1.

Les différences électrophysiologiques entre ces neuropathies doivent aider au diagnostic.

B - Formes avec hypertrophie nerveuse :

Dans des formes d’évolution chronique très lentement progressives, le processus de démyélinisation-remyélinisation chronique peut conduire à une hypertrophie nerveuse considérable, en particulier des racines très proximales.

La présentation clinique peut être alors celle d’une compression mécanique lombaire ou cervicale ou pseudotumorale.

L’étude électrophysiologique, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire et des racines, et la biopsie nerveuse permettent de redresser le diagnostic.

Ces patients ont une évolution favorable sous traitement immunosuppresseur et parfois laminectomie décompressive.

C - Formes particulières d’atteinte des nerfs crâniens :

Nous avons vu que l’atteinte des nerfs crâniens n’est pas rare dans la forme commune, de 15 % à 43 % des cas.

Certains patients peuvent se présenter avec une atteinte particulière et parfois révélatrice.

Il a été ainsi rapporté des ptôsis et ophtalmoplégies variables et récidivants, une perte d’acuité visuelle avec hypertension intracrânienne, des atteintes du IIIe nerf oculomoteur intrinsèque avec anomalies pupillaires et une atteinte vestibulaire bilatérale.

Dans une étude anatomoclinique, de très nombreuses formations en « bulbes d’oignons » sur les nerfs crâniens ont également été démontrées.

D - Différentes formes évolutives :

Le syndrome de polyradiculonévrite aiguë ou Guillain-Barré se distingue par une installation des troubles qui ne doit pas dépasser 4 semaines.

Le comité Ad Hoc en 1991 a exigé pour les PRN chroniques une phase d’installation d’au moins 2 mois.

Certains auteurs ont rapporté des PRN chroniques s’installant de façon rapide entre 4 et 8 semaines qu’ils ont dénommées « subaiguës ».

Il est parfois difficile au début de l’affection de les différencier d’un syndrome de Guillain-Barré, et ce n’est que le suivi des patients qui permet de les rattacher définitivement aux formes chroniques.

Cette précision diagnostique est importante car il ne s’agit pas bien sûr de la même attitude thérapeutique (en particulier vis-à-vis des corticoïdes).

L’étude de ces formes subaiguës n’a pas permis de mettre en évidence de caractères clairement distinctifs et leur réponse favorable aux corticoïdes est habituellement observée.

En ce qui concerne l’évolution chronique à long terme, dès leur premier article Dyck et al (1975) avaient observé différentes évolutions (lente monophasique, en « marche d’escalier », progressive, et à rechutes).

Depuis, seules deux formes évolutives ont été clairement distinguées : les formes progressives, caractérisées par l’absence de régression spontanée et les formes à rechutes.

Selon les auteurs et les séries, la proportion de formes à rechutes varie de 30 à 45 %.

Ces variations peuvent s’expliquer, entre autres, par la difficulté d’individualiser les véritables formes à rechutes spontanées des aggravations fréquentes dans les formes progressives liées à une diminution ou un arrêt de la thérapeutique.

La fréquence (en général moins d’une dizaine), la durée et la sévérité des rechutes sont très variables pour un patient donné.

Certains patients, dans la littérature, ont présenté initialement un syndrome aigu de Guillain-Barré, puis ont évolué secondairement sous forme d’une PRN chronique à rechutes.

Ces cas posent le problème difficile de la distinction avec les exceptionnels syndromes récidivants de Guillain-Barré (1 %des Guillain-Barré).

Wijdicks et Roppert (1990) ont proposé, pour éviter toute confusion, de réserver les syndromes de Guillain-Barré récidivants aux formes avec normalisation clinique et électrophysiologique à chaque poussée, avec des intervalles asymptomatiques longs (plusieurs années), et à chaque récidive une phase d’installation des symptômes inférieure à 4 semaines, les autres cas devant être considérés comme des PRN chroniques à rechutes.

Lorsque les formes progressives et à rechutes ont été comparées dans les séries, ces dernières présentaient un âge de début plus jeune, une atteinte plus fréquente des nerfs crâniens et des paramètres de démyélinisation plus marqués sur l’EMG initial.

Ce dernier élément est à nuancer, car l’examen électrophysiologique était le plus souvent réalisé lors d’une poussée probable.

En général, les formes à rechutes présentent un tableau clinique et électrophysiologique franc, avec hyperprotéinorachie quasi constante, et posent rarement de problèmes diagnostiques.

E - Formes sensitives :

La prédominance motrice du déficit est habituelle dans la forme commune, et pour les premiers auteurs une neuropathie sensitive pure devait faire évoquer un autre diagnostic.

Ainsi les déficits sensitifs purs cliniquement étaient exclus d’emblée de certaines séries mais observés dans la plupart autour de 6 % des cas.

En effet, ces cas se singularisent par un déficit clinique uniquement sensitif (souvent paresthésies et troubles proprioceptifs) mais aussi de très importantes altérations électrophysiologiques démyélinisantes de la conduction motrice avec des ralentissements des vitesses, des allongements de latences distales mais également des aspects de blocs de conduction et dispersion temporelle.

Ces formes ont été longuement discutées et soulèvent de nombreuses interrogations physiopathologiques, en particulier concernant les aspects de blocs de conduction moteurs partiels et asymptomatiques.

Ces formes ont été particulièrement bien étudiées par Oh et al (1992) qui rapportent souvent une hyperprotéinorachie, et le plus souvent une réponse favorable sous immunosuppresseurs ou immunomodulateurs.

Ces formes peuvent rester uniquement sensitives ou un déficit moteur peut apparaître secondairement, parfois après des années.

L’EMG joue ici un rôle capital car le diagnostic n’est en général pas suspecté sur la clinique, et l’étude électrophysiologique permet d’orienter vers un diagnostic du moins nosologique, et de conduire vers une attitude thérapeutique.

F - Formes multifocales :

Le caractère asymétrique de la démyélinisation et des lésions inflammatoires au sein du même nerf et d’un nerf à l’autre est un des éléments des PRN chroniques.

Toutefois, en 1982, Lewis et Sumner ont identifié, au sein de leur série de 40 PRN chroniques, cinq patients remarquables par leur présentation à type de mononeuropathies multiples ou « multinévritiques » très asymétriques, avec la présence de blocs de conduction moteurs multifocaux et persistants.

Ces formes, particulières par l’atteinte multitronculaire à chaque fois associée à un bloc de conduction moteur focal persistant, ont été difficiles à classer sur le plan nosologique.

Ces patients se distinguent des neuropathies motrices pures avec blocs de conduction multifocaux, décrites par la suite et principal diagnostic différentiel des scléroses latérales amyotrophiques (SLA), par des signes cliniques et des anomalies électrophysiologiques sensitifs nets.

La place nosologique de ces formes souvent appelées de « type Lewis et Sumner » reste parfois discutée, mais les aspects souvent associés de démyélinisation segmentaire, l’hyperprotéinorachie modérée, la réponse aux corticoïdes et autres immunosuppresseurs semblent les rattacher définitivement au cadre des CIDP.

Certaines formes trompeuses, très focales, peuvent même prendre l’aspect d’une atteinte plexique.

Dans certains cas, une forme focale peut précéder une atteinte plus classique généralisée de plusieurs années.

Récemment, le développement de l’IRM, sans et avec injection de gadolinium, a permis de mettre en évidence, dans des CIDP, des anomalies de signal avec élargissement des nerfs et prise de contraste corrélées à la présence de blocs de conduction moteurs.

Des études plus larges sont nécessaires mais cet examen pourrait devenir un outil à la fois diagnostique (en particulier dans des formes plexiques) et de suivi évolutif (persistance d’inflammation ou de rupture de la barrière hématonerveuse).

G - Formes avec signes centraux :

Des signes centraux, à type essentiellement d’un signe de Babinski, avaient été rapportés de façon exceptionnelle dans les premières grandes séries de PRN chroniques.

À partir de 1987, des IRM encéphaliques plus ou moins systématiques ont fait état dans un petit nombre de cas (autour de 6 %) d’hypersignaux de la substance blanche, le plus souvent asymptomatiques.

L’utilisation des potentiels évoqués somesthésiques, visuels ou auditifs ou la mesure du temps de conduction central après stimulation magnétique ont également mis en évidence des anomalies du système nerveux central dans quelques cas de PRN chroniques.

À l’inverse, chez des patients avec un tableau clinique central de type « SEP (sclérose en plaques) atypique », des neuropathies clairement démyélinisantes ont été décrites. Une atteinte multifocale démyélinisante avec névrite optique a également été rapportée.

Ces patients avec une démyélinisation centrale et périphérique associée n’avaient pas de maladie héréditaire ou métabolique connue. Une association fortuite ou des formes de passage entre les deux maladies restent toujours en question.

Les modèles animaux de névrite et encéphalite allergique expérimentale, l’augmentation en fréquence du même haplotype HLAA3, B7, DR2 sont des arguments pour la deuxième hypothèse.

L’examen électrophysiologique peut jouer probablement un rôle important dans leur reconnaissance future.

H - Formes « axonales » :

Des formes axonales de syndrome de Guillain-Barré ont été longuement discutées dans la littérature ces dernières années.

Un groupe de patients avec une atteinte motrice prédominante, une infection récente à Campylobacter jejuni et des anticorps anti-GM1 élevés semble s’individualiser. De même des formes « axonales » de PRN chronique ont été proposées.

Il s’agit de patients présentant une symptomatologie évocatrice avec un déficit distal et proximal, touchant autant les membres supérieurs qu’inférieurs, une atteinte parfois du tronc ou des nerfs crâniens, une évolution par rechutes possible, avec hyperprotéinorachie et réponse favorable aux immunosuppresseurs.

Mais l’EMG ne montre qu’une perte axonale sans signe de démyélinisation segmentaire.

Ces formes sont sûrement très intéressantes dans le cadre fréquent des polyneuropathies axonales chroniques d’étiologie indéterminée compte tenu du traitement éventuel, mais les observations sont actuellement trop peu nombreuses pour qu’on puisse réellement définir une nouvelle entité.

I - Formes avec gammapathie monoclonale :

Nous avons vu que dans les PRN chroniques, une gammapathie monoclonale non liée à une hémopathie pouvait être fréquemment observée (jusqu’à 30 % des cas).

La place nosologique de ces formes a longuement été discutée.

Certaines séries les ont incluses alors que d’autres les excluaient systématiquement.

L’équipe de Bromberg et Simmons a particulièrement recherché des différences entre les formes associées ou non à une gammapathie monoclonale.

Mais ils ont réuni dans leurs groupes des patients avec une gammapathie monoclonale IgG, A ou M sans aucune activité immunologique contre les constituants de la myéline périphérique et des patients avec une IgM monoclonale avec activité antimyéline de type MAG ou SGPG (glycolipides du système nerveux).

Or ces derniers, qui sont les plus nombreux, forment un groupe très distinctif et homogène.

Ces patients avec une polyneuropathie démyélinisante chronique et une IgM monoclonale avec anticorps anti-MAG ou SGPG se distinguent sur un plan clinique, électrophysiologique, histopathologique et évolutif des PRN sans gammapathie, ou avec gammapathie mais sans activité antimyéline.

Ce sont des patients plus âgés, plus souvent des hommes, entre 60 et 65 ans en moyenne, qui présentent une polyneuropathie très lentement évolutive sur plusieurs années, sans rechute ni atteinte des nerfs crâniens, à très nette prédominance sensitive (ataxie, paresthésies des membres inférieurs...).

Le retentissement fonctionnel est souvent modéré, au moins au début. Ils sont également très homogènes sur le plan électrophysiologique.

Les critères électrophysiologiques de CIDP sont en règle respectés, mais un certain nombre de différences est noté : la vitesse motrice du SPE est particulièrement basse autour de 20 m/s, et il est souvent inexcitable en raison de la perte axonale ; on peut observer des aspects de dispersion temporelle mais un bloc de conduction est rarement noté ; la démyélinisation est beaucoup plus prononcée en distal.

Cette particularité explique l’allongement beaucoup plus important de la latence distale par rapport au ralentissement de la vitesse tronculaire du même nerf avec un TLI très bas (autour de 0,20-0,25) sur les nerfs médians et cubitaux.

La distinction de ces polyneuropathies est importante car la prise en charge thérapeutique est différente.

Lorsque l’on compare les PRN chroniques avec gammapathie monoclonale sans aucune activité antimyéline et les PRN chroniques sans gammapathie monoclonale, on n’observe aucune différence significative initiale clinique ou électrophysiologique.

Toutefois, l’ensemble des patients doit bénéficier d’un bilan clinique et immunologique répété car l’apparition d’une gammapathie d’abord polyclonale, puis monoclonale, d’une activité anti-MAG voire d’une hémopathie de type lymphome a été observée au cours de l’évolution de certains patients.

J - Formes associées :

La plupart des PRN chroniques sont idiopathiques mais un certain nombre peuvent se révéler ou survenir au cours d’une maladie générale.

Ces formes peuvent être appelées « secondaires » ou « associées », car le lien de cause à effet est toujours difficile à prouver.

En effet, comme dans le cadre des syndromes paranéoplasiques, une évolution liée ou parallèle est difficile à démontrer dans de nombreux cas.

Toutefois, devant une PRN chronique, un certain nombre d’affections est à rechercher.

Elles doivent être particulièrement recherchées évidemment en cas de signes généraux ou extraneurologiques, mais également dans les formes sévères, avec perte axonale importante, ou résistantes aux thérapeutiques habituelles.

Leur présentation clinique et électrophysiologique est habituellement comparable aux formes idiopathiques.

Des PRN chroniques peuvent compliquer une infection par le VIH ou une borréliose (maladie de Lyme).

Il existe habituellement une lymphocytose élevée dans le LCR. Des cas ont également été rapportés associés à une hépatite virale.

De nombreuses dyscrasies lymphoplasmocytaires peuvent être révélées ou s’accompagner d’une PRN chronique : lymphome malin hodgkinien ou non hodgkinien, maladie de Castleman et POEMS syndrome (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammapathie monoclonale, anomalies cutanées), plasmocytomes uniques ou multiples et exceptionnellement maladie de Waldenström.

Ces affections doivent être particulièrement recherchées en cas de gammapathie monoclonale associée et une enquête adaptée, comprenant entre autres une lecture attentive des radiographies du squelette entier, doit être réalisée.

Des PRN chroniques ont également été observées au cours de maladies systémiques inflammatoires ou dysimmunitaires : lupus érythémateux disséminé, syndrome de Goujerot-Sjögren, cryoglobulinémie, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite et hépatite auto-immune.

Quelques rares cas ont été récemment rapportés chez des patients ayant un carcinome solide (anaplasique pulmonaire à petites cellules avec anticorps anti-Hu et adénocarcinomes).

Compte tenu du très faible nombre et de l’absence de lien dans les évolutions, l’existence d’un véritable syndrome paranéoplasique est encore discutée.

Plus intéressante est l’association récente à un mélanome malin, en raison de l’origine neuroectodermique commune entre la cellule de Schwann et la cellule du mélanome, et la possibilité d’antigénémie croisée.

Le diagnostic d’une PRN chronique est particulièrement difficile chez un patient diabétique, en raison de la démyélinisation et de l’hyperprotéinorachie souvent présentes au cours de la neuropathie diabétique.

Le diabète fait d’ailleurs partie des critères d’exclusion des PRN idiopathiques.

Deux études ont récemment montré, chez des patients diabétiques, une évolution très favorable sous traitements immunosuppresseurs ou modulateurs de polyneuropathies compatibles avec des PRN chroniques.

Les auteurs suggèrent d’essayer de différencier cliniquement et électrophysiologiquement une éventuelle PRN d’une classique polyneuropathie distale symétrique diabétique afin de pouvoir faire bénéficier le patient d’une thérapeutique efficace.

Enfin de façon plus anecdotique, des observations isolées de PRN chroniques ont été rapportées associées à des affections ou des situations dysimmunitaires diverses.

Traitement :

Actuellement, trois traitements différents ont fait la preuve de leur efficacité et peuvent être utilisés chacun en première intention : les corticostéroïdes, les échanges plasmatiques (EP) et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV).

A - Corticothérapie :

Dès 1958, l’observation d’Austin avait indiqué, contrairement au syndrome de Guillain-Barré, une corticosensibilité nette dans une forme chronique à rechutes.

La réponse favorable aux corticoïdes quelle que soit la forme évolutive (progressive ou à rechutes) avait été observée sur une grande série dès 1975 et a été définitivement démontrée dans une étude en double aveugle contre placebo à la dose de 120 mg/j, 1 jour sur 2, de prednisone, et progressivement régressive sur 10 semaines (diminution de 10 mg par semaine).

Depuis cette étude, les corticoïdes restent le traitement de référence.

De larges séries ont montré une réponse initiale à la prednisone (Cortancylt) dans 65 à 90 % des cas, prescrite habituellement à la dose de 1 mg/kg/j pendant 2 mois avec diminution progressive de 10 mg toutes les 2 à 4 semaines.

Mais une corticorésistance et des rechutes fréquentes jusqu’à 70 % des cas, à partir d’une certaine dose seuil, sont également notées.

Ces inconvénients associés aux effets indésirables d’une corticothérapie au long cours ont conduit naturellement à d’autres thérapeutiques ou à des traitements immunosuppresseurs associés.

À noter l’essai pilote dans une étude récente, sur un petit nombre de patients, de bolus répétés de dexaméthasone (40 mg/j/4 j) mais dont les résultats nécessitent des études complémentaires.

B - Échanges plasmatiques :

Dès 1986, cette deuxième thérapeutique a montré son efficacité dans un essai randomisé et contrôlé.

Deux EP par semaine pendant 3 semaines, puis un EP par semaine pendant 3 semaines améliorent significativement le score fonctionnel, et ont été proposés dans les formes corticorésistantes ou à rechutes.

Une étude en double aveugle vient de confirmer 80 % de réponses favorables dans les formes progressives et à rechutes mais indique également une rechute dans 66 %des cas 7 à 14 jours après l’arrêt des échanges.

Ceci implique la reprise d’EP à des rythmes variables et progressivement régressifs, voire un traitement immunosuppresseur au long cours.

Cette thérapeutique a peu d’effets indésirables mais représente un traitement lourd, onéreux et difficile à organiser.

C - Immunoglobulines intraveineuses :

Dès les premiers essais d’IgIV dans les PRN chroniques, une réponse favorable avait été notée dans des études ouvertes.

Des cures de 0,4 g/kg/j/5 j montraient une efficacité dès la première semaine dans 57 % des cas avec la nécessité de cures d’entretien dans 40 % (rechute au bout de 3 semaines).

Cette efficacité a été ensuite contestée dans une étude en double aveugle mais, récemment, elle a été clairement démontrée, comparable à celle des EP et dans une étude en double aveugle sur un grand nombre (63 % d’amélioration en première intention).

Compte tenu des rechutes fréquentes, différentes modalités de prescription ont été proposées comme 0,4 g/kg pendant 1 jour chaque semaine pendant 8 semaines, ou des cures sur 1 ou 2 jours de plus en plus espacées.

Ce traitement est efficace dans des formes résistantes aux EP et corticoïdes, et semble particulièrement efficace dans les formes à rechutes et récentes (moins de 1 an d’évolution), mais très peu dans les formes sensitives.

Les effets indésirables sont également mineurs, l’utilisation est simple mais le coût reste encore élevé.

D - Autres traitements immunosuppresseurs :

En cas de corticorésistance ou dépendance, divers traitements immunosuppresseurs ont également été associés.

Un seul, l’aziathioprine ou Imurelt a pu bénéficier d’une étude contrôlée mais qui n’a pas démontré un bénéfice à son association.

Toutefois, son administration à la dose de 2,5 mg/kg/j seule ou associée aux corticoïdes est préconisée par certains auteurs.

L’Endoxant per os à la dose de 2 à 3 mg/kg/j a également été utilisé.

Enfin, la ciclosporineAà la dose de 3 à 5 mg/kg/j a permis, sur des observations isolées et résistantes à tout traitement, d’obtenir une amélioration.

Toutefois, compte tenu des importants effets indésirables, de la surveillance étroite nécessaire et de l’absence d’efficacité réelle démontrée, ces traitements ne sont pas à utiliser en première ou deuxième intention, et sont à réserver aux formes évolutives et résistantes aux thérapeutiques habituelles.

De façon plus intéressante, on peut noter les observations récentes d’amélioration sous interféron alpha 2A et interféron bêta dans des formes résistantes.

Des études contrôlées sont nécessaires mais ces thérapeutiques, comme dans la SEP, représentent un réel espoir.

E - Attitude thérapeutique pratique :

Aucun critère clinique, évolutif ou électrophysiologique certain ne permet actuellement de prévoir, pour un patient donné, le meilleur des trois principaux traitements, qui est souvent choisi en fonction des possibilités pratiques et des contre-indications liées au patient.

Il est conseillé de vérifier la bonne efficacité du traitement choisi rapidement à 6 semaines, et de changer immédiatement si la symptomatologie ne s’améliore pas.

En cas de résistance, de rechutes répétées ou d’évolution rapide et sévère, on peut débuter, associée à des IgIV ou des EP, une corticothérapie orale.

Si ces trois traitements parfois associés ne montrent aucune efficacité, on peut recourir à des immunosuppresseurs (Imurelt, Endoxant, ciclosporine et plus récemment interféron alpha).

Il est également recommandé de débuter le traitement le plus rapidement possible (intérêt du diagnostic précoce) pour pouvoir agir avant une perte axonale secondaire qui est évidemment un facteur de mauvais pronostic.

Les PRN chroniques sont bien une entité à part, différente des formes aiguës (syndrome de Guillain-Barré) et des polyneuropathies associées aux gammapathies monoclonales IgM avec anticorps anti- MAG.

Leur mécanisme immunitaire hautement probable n’est pas encore clairement élucidé, mais on dispose de plusieurs traitements efficaces dans un grand nombre de cas.

Nous avons vu qu’à côté de la forme classique, initialement rapportée par Dyck et al (1975) et définie par les critères du comitéAd Hoc (1991), le cadre nosologique s’était élargi ces dernières années par le rattachement de formes sensitives, multifocales, voire focales, avec signes centraux ou avec gammapathie monoclonale.

L’identification des formes particulières est importante en raison du recours thérapeutique éventuel.

Le problème essentiel est l’absence actuellement de critères cliniques, évolutifs ou électrophysiologiques dans le choix du meilleur traitement initial.

Des études sont en cours pour essayer d’identifier des sousgroupes et caractériser pour chacun d’entre eux la meilleure thérapeutique.

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