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Pneumologie
Pneumothorax
Cours de pneumologie
 
Un pneumothorax correspond à la survenue d'un épanchement gazeux dans la cavité pleurale. Il en existe deux types: * les pneumothorax spontanés qui sont les plus fréquents, survenant en général chez des sujets jeunes (longilignes, tabagiques) mais parfois également chez des sujets plus agés, ils sont secondaires à l'existence d'une brèche de la plèvre viscérale. * et les pneumothorax provoqués soit par un traumatisme, soit par un geste thérapeutique ou diagnostique, secondaires à une effraction de la paroi thoracique et de la plèvre pariétale.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Lésions anatomiques :

Le pneumothorax spontané est du à la rupture de formations bulleuses présentes le plus souvent au niveau des sommets.

On en distingue deux types:

* les blebs  qui sont des cavités gazeuses intrapleurales formées par la rupture d'alvéoles sous-pleurales et de la limitante élastique interne de la plèvre viscérale entraînant une suffusion d'air dans l'interstitium.

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* et les bulles d'emphysème qui sont de véritables zones d'emphysème localisées formées par la destruction homogène de tous les éléments constitutifs du parenchyme pulmonaire.

Constitution du pneumothorax :

L'irruption brutale d'air dans la cavité pleurale normalement virtuelle et ou règne une pression négative entraîne un collapsus du poumon sous-jacent.

Les conséquences du pneumothorax seront essentiellement fonction de la taille du décollement et du terrain sous-jacent.

Diagnostic :

CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE  DU PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE :

Établir le diagnostic clinique :

Histoire de la maladie et symptomatologie

Le début est brutal, sans prodrome, survenant en général chez un sujet jeune, longiligne, parfois après un effort à glotte fermée, le plus souvent sans notion d'effort.

* La douleur est en coup de poignard, permanente et homolatérale, augmentant avec les efforts de toux et les mouvements.

* La dyspnée et la polypnée superficielle apparaissent immédiatement et imposent l'immobilité au patient.

* Une toux sèche irritative est possible, le patient est apyrétique.

Examen clinique

L'examen clinique retrouve:

* une diminution de l'ampliation de l'hémithorax concerné.

* et un syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre:

- tympanisme à la percussion.

- abolition des vibrations vocales à la percussion.

- silence auscultatoire.

- et éventuellement souffle amphorique à l'auscultation.

La douleur et la dyspnée s'atténuent spontanément en quelques jours.

Demander des examens paracliniques :

Radiographie pulmonaire

* La radiographie pulmonaire, sujet debout, dans un premier temps en inspiration seule, affirme en général le pneumothorax complet, montrant une hyperclarté périphérique anormale homogène, dépourvue de toute structure parenchymateuse avec une opacité linéaire fine bordant le parenchyme pulmonaire refoulé contre le médiastin.

* La mise en évidence est plus difficile en cas de pneumothorax partiel:

- il faut s'attacher à rechercher une absence de vascularisation au niveau des sommets.

- il peut etre nécessaire alors de demander des clichés en expiration forcée accentuant le contraste entre la diminution du volume pulmonaire et le pneumothorax dont le volume est inchangé.

- enfin, il existe fréquemment une réaction liquidienne.

Electrocardiogramme et gaz du sang

* L'électrocardiogramme peut etre modifié en cas de pneumothorax gauche:

- déviation axiale droite.

- diminution d'amplitude de l'onde R et inversion de l'onde T dans les dérivations précordiales.

* La gazométrie artérielle montre une hypoxémie modérée par "shunt" au niveau du poumon collabé.

Scanner thoracique

La TDM thoracique n'est le plus souvent pas nécessaire:

- pouvant néanmoins aider au diagnostic en cas de scène clinique évocatrice de pneumothorax avec cliché thoracique normal (en particulier lorsque le malade est couché).

- ou pour rechercher une cause favorisante (maladie sous-jacente révélée par un pneumothorax).

- le cliché permet également d'apprécier le nombre de blebs ou de bulles permettant ensuite d'orienter la thérapeutique.

Éliminer une urgence thérapeutique :

* En cas de pneumothorax compressif ou sous tension, il existe une seule direction de mouvement d'air (on parle de pneumothorax à soupape) entraînant une augmentation progressive de la pression intrapleurale avec refoulement du médiastin et compression progressive du poumon controlatéral réalisant une urgence thérapeutique en raison du risque rapide d'asphyxie. Le sujet présente des signes d'insuffisance respiratoire aigue associée à une turgescence jugulaire et un pouls paradoxal.

* Pneumothorax bilatéral d'emblée:

- la survenue d'un tel épisode est très rare (moins de 1% des cas).

- une circonstance clinique actuelle classique est la survenue chez des sujets VIH positifs présentant une pneumopathie à Pneumocystis carinii et/ou recevant une prophylaxie par aérosols de pentamidine.

* L'hémopneumothorax est un épanchement sanguin avec signes de déglobulisation qui s'associe à l'épanchement aérien.

- La fréquence de survenue est d'environ 2%.

- Il est le plus souvent la conséquence de la rupture d'une bride.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

Pneumothorax spontané :

Pneumothorax idiopathique

Le plus fréquemment il s'agit d'un pneumothorax spontané idiopathique.

Cas de l'insuffisant respiratoire chronique obstructif

* Chez un insuffisant respiratoire chronique obstructif l'incidence augmente avec l'age, en effet le deuxième pic de fréquence de survenue d'un pneumothorax (40% des cas) est environ 50 ans .

* le pneumothorax étant alors le plus souvent secondaire à des lésions en rapport avec un terrain sous-jacent de broncho-pneumopathie chronique obstructive.

* le diagnostic clinique est difficile en raison d'une distension thoracique préexistante fréquente. C'est la dyspnée qui représente alors le principal signe clinique d'appel. Elle doit donc systématiquement, en cas d'apparition ou d'aggravation soudaine, faire évoquer ce diagnostic.

* il survient classiquement:

- chez des sujets emphysémateux (rendant la radiographie pulmonaire difficilement interprétable).

- lors des crises d'asthme (penser à rechercher un pneumomédiastin).

- chez des sujets porteurs de bronchectasies en période ou non de surinfection (en particulier mucoviscidosiques).

- le taux de mortalité n'est pas négligeable.

Pneumothorax révélant une autre atteinte pulmonaire

Le pneumothorax peut révéler ou compliquer une autre maladie pulmonaire sous-jacente:

- carcinome bronchique ou pleural primitif ou secondaire.

- pneumothorax cataménial en général lié à une plaque d'endométriose.

- sarcoïdose, fibroses interstitielles diffuses.

- silicose (justifiant alors une majoration de la prise en charge de cette maladie professionnelle), autres pneumoconioses.

- l'histiocytose X et la lymphangioléiomyomatose sont des maladies au cours desquelles le pneumothorax est très fréquent au cours de leur évolution, parfois comme manifestation révélatrice.

- l'infection: tuberculose, staphylococcie pleuro-pulmonaire (pyopneumothorax), pneumocystose ou traitement prophylactique.

Pneumothorax provoqués :

Les pneumothorax provoqués peuvent compliquer un traumatisme thoracique ou une plaie, mais ils sont le plus souvent iatrogènes:

- pose de voie veineuse centrale.

- patient sous ventilation assistée avec pression expiratoire positive en fin d'expiration (PEEP). la désadaptation brutale du malade à sa machine devant faire systématiquement évoquer le diagnostic.

- réalisation d'une biopsie transbronchique, d'une ponction transpariétale, d'une ponction pleurale.

Conduite à tenir thérapeutique :

La conduite à tenir thérapeutique dépend de l'importance du décollement, du terrain sous-jacent et de l'existence éventuelle de lésions associées.

CONDUITE A TENIR EN FONCTION  DU DÉCOLLEMENT :

Décollement idiopathique inférieur à 1cm sans symptôme respiratoire majeur :

* Hospitalisation du patient dans un service spécialisé, repos au lit strict, surveillance clinique et radiographique quotidien.

* Arrêt du tabac total et définitif (en effet le tabagisme, en créant une obstruction bronchique, est un facteur de risque de pneumothorax).

* Éviter les sports nécessitant un effort à glotte fermée (plongée, parachutisme) et la pratique des instruments à vent.

Décollement complet :

Hospitalisation dans un service spécialisé et exsufflation ou drainage.

Dans tous les cas, l'évacuation doit éviter d'etre trop rapide en raison du risque d'oedème a vacuo.

Exsufflation à l'aiguille

Exsufflation à l'aiguille ou plutot par pleurocathéter:

* après vérification du bilan de coagulation et anesthésie locale, le drain est mis en place par voie antérieure au niveau du deuxième espace intercostal, ou plus rarement axillaire moyenne, sur la ligne mamelonnaire.

* Le drain est retiré immédiatement ou laissé quelques heures en aspiration douce de moins de 20 à moins de 30cm d'eau avec un système antireflux.

Drainage aspiratif par pleurocathéter

Drainage aspiratif par pleurocathéter ou drain thoracique:

* le drain thoracique est mis en place comme pour l'exsufflation, le drain doit etre dirigé vers le haut pour le drainage d'un pneumothorax.

* l'aspiration est effectuée à l'aide d'un système clos à usage unique assurant une dépression maximale de 30 à 40cm d'eau.

* le drainage est maintenu pendant 24 heures après l'arrêt du bullage:

- lorsqu'il n'y a plus de bullage, le drain est mis en siphonage, c'est-à-dire que le système de drainage est mis en communication avec l'air de la pièce, les systèmes actuellement commercialisés comprennent une valve antiretour.

- le siphonage est maintenu 12 à 24 heures et, en l'absence de récidive du décollement, le drain est enlevé.

CONDUITE A TENIR :

En cas de défaillance cardio-vasculaire :

En cas de défaillance cardio-vasculaire, nécessité d'un traitement d'urgence:

- oxygénothérapie nasale.

- pose d'une voie veineuse permettant un remplissage vasculaire le cas échéant.

- et exsufflation ou drainage.

Évolution :

L'évolution est le plus souvent favorable dans le cas du pneumothorax bénin du sujet jeune (absence de séquelle clinique et radiologique), mais est marquée essentiellement par le risque de récidive.

Récidive

La récidive survient essentiellement dans les deux premières années et nécessite d'en avertir le patient:

- le risque de récidive homolatéral est de 30 à 50% (controlatéral de 10 à 15%) après le premier épisode.

- il est situé entre 45 et 65% après le deuxième épisode et entre 60 et 80% après le troisième épisode.

Cela justifie l'attitude recommandée: traitement interventionnel:

- en cas de première ou deuxième récidive.

- de persistance du bullage pendant plus de 8 jours:

- et de récidive précoce.

Deux techniques opératoires peuvent être utilisées:

* la thoracoscopie interventionnelle permet de visualiser et de traiter directement les lésions (résection de bulles, électrocoagulation de blebs et pleurectomie apicale), c'est actuellement la méthode de choix. Le même geste peut être réalisé par thoracotomie:

* une pleurodèse (création d'une symphyse pleurale) chimique (injection de 2ml de talc entre les deux feuillets pleuraux) par voie pleuroscopique peut aussi être réalisée.

Recherche d'une étiologie

Il faut rechercher systématiquement une étiologie devant un pneumothorax spontané chez l'adulte d'age moyen et réaliser à distance:

- une fibroscopie bronchique.

- un scanner thoracique.

- et une exploration fonctionnelle respiratoire complète surtout en cas d'anomalie radiologique parenchymateuse persistante après retour à la paroi.

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