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Pneumologie
Opacités rondes intrapulmonaires uniques ou multiples
Cours de pneumologie
 
Découvrir une ou plusieurs opacités rondes sur un cliché thoracique, c'est se poser en fait une seule question: les anomalies découvertes sont-elles de nature bénigne ou maligne? L'usage de la tomodensitométrie a considérablement enrichi la sémiologie radiologique des opacités rondes, sans cependant pouvoir apporter dans tous les cas la certitude, qui reste habituellement du seul domaine anatomopathologique.
 

DÉFINITION, DIAGNOSTIC POSITIF :

Définition

On définit classiquement l'opacité ronde à partir du cliché standard.

* C'est une opacité dont le pourtour doit être suffisamment net pour en permettre la mesure:

- le nodule peut comporter des cavités internes, mais leur surface ne doit pas dépasser la moitié de la lésion pour rester dans le cadre des nodules.

- dans le cas contraire, on parle alors d'hyperclarté circonscrite.

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* Cette opacité est ronde ou arrondie, voire ovoïde: les problèmes diagnostiques posés sont en effet les mêmes.

Visibilité du nodule

* C'est une opacité visible sur le cliché standard. On différencie par sa taille le nodule des opacités miliaires (de 1,5 à 3mm de diamètre) et des masses (nodules dont le diamètre est supérieur à 4cm).

La visibilité d'un nodule dépend:

* de sa taille:

- en pratique, la limite de détectabilité en radiographie standard est de 10mm de diamètre.

- les nodules de taille inférieure sont le plus souvent reconnus rétrospectivement à l'emplacement d'un nodule tumoral devenu évident.

* de la densité et du caractère net ou flou des bords: un petit nodule en partie ou en totalité calcifié à contours nets est plus aisé à voir qu'un nodule peu dense à bords flous, même de grande taille.

* de la technique utilisée: la définition de contraste s'élève de la radiographie simple à la tomographie conventionnelle pour devenir excellente en TDM.

- Schématiquement, la limite de détectabilité est de 10mm en radiographie standard, 5mm en tomographie et de 2mm en TDM.

- C'est dire que l'enquête tomodensitométrique d'un nodule qui parait solitaire sur le cliché standard peut amener à découvrir des nodules multiples insoupçonnés, changeant les hypothèses diagnostiques.

Diagnostic différentiel

* Affirmer la localisation intrapulmonaire du nodule a été bien facilicité par l'utilisation de la TDM.

* Parmi les opacités nodulaires non pulmonaires, les nodules cutanés sont un piège classique, en particulier le mamelon, surtout s'il n'est visible que d'un seul coté.

* Il existe des faux nodules osseux: exostose, visible à l'extrémité antérieure des cotes.

* Il ne faut pas prendre pour un nodule des sections de bronches pleines de sécrétions observées au cours des dilatations des bronches, une impaction mucooede moulant la lumière d'une bronche de calibre normal ou dilaté, une section vasculaire, en particulier à proximité des hiles.

* Certaines opacités périphériques sont de même rattachées plus ou moins facilement à leur origine pleurale: tumeur bénigne ou maligne de plèvre, pleurésie enkystée et interlobaire ("tumeur fantome"). cette dernière s'accompagne en règle sur le cliché standard d'une opacité du cul-de-sac pleural.

Éléments du diagnostic étiologique: arguments de présomption :

Évoquer le diagnostic étiologique d'une opacité ronde repose sur trois types d'arguments: statistiques, cliniques, radiologiques enfin. c'est l'intégration de ces différents éléments qui permet de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques.

ARGUMENTS STATISTIQUES :

* Il n'existe pas de statistique idéale. en effet, les résultats des études publiées varient en fonction:

- de la définition donnée à une opacité ronde.

- de la date de l'étude.

- du pays d'origine (endémie tuberculeuse, fungique, parasitaire...).

- de la population concernée: série de médecine préventive dans la population générale. série pneumologique ou série chirurgicale (certes, elle apporte la certitude du diagnostic mais au prix d'un biais considérable dans le recrutement très sélectionné des patients).

* Sommairement:

- une opacité ronde découverte dans la population générale correspond à un cancer dans 5% des cas, alors que les séries chirurgicales font état de 40% de cancers.

- avant 35 ans, moins de 1% des nodules solitaires sont malins.

- après 60 ans, une opacité ronde est deux fois sur trois une tumeur primitive.

- les métastases se présentant comme une opacité ronde unique sont peu nombreuses quelle que soit la tranche d'age.

- chez la femme, la métastase est plus fréquente que le cancer bronchique primitif. cependant, la tendance est à l'augmentation du risque de cancer bronchique primitif avec l'augmentation des habitudes tabagiques.

ARGUMENTS CLINIQUES :

Cette étape est capitale, car elle peut fournir d'emblée une grande probabilité diagnostique.

Entrent en ligne de compte, plusieurs éléments:

* l'age, car plus il est élevé, plus la probabilité d'une tumeur maligne est grande.

* le tabagisme, car la probabilité de cancer bronchique primitif est d'autant plus grande que:

- le patient est fumeur de cigarettes et qu'il inhale la fumée.

- les cigarettes sont riches en goudron.

- le tabagisme, exprimé en paquets-année, est important et dépasse 20 paquets-année.

- le tabagisme a commencé tôt.

- le tabagisme est actuellement poursuivi.

* les circonstances de découverte:

- cliché systématique.

- ou, à l'opposé, cliché de surveillance d'une affection connue.

- ou encore, cliché demandé à l'occasion de manifestations cliniques (la probabilité de tumeur maligne est alors plus élevée).

* les antécédents pathologiques:

- en particulier la notion d'un cancer, actuel ou ancien, même considéré comme guéri car cela pèse lourd sur la signification d'une opacité ronde.

- de même, l'association à une autre maladie connue pour donner des anomalies parenchymateuses peut éclairer le diagnostic.

* l'origine ethnique et la situation géographique du patient:

- c'est ainsi que le kyste hydatique, très rare en France, est la première cause d'opacité ronde en Afrique du Nord.

- certaines affections fungiques communes aux Etats-Unis sont exceptionnelles en France (histoplasmose, coccidioidomycose).

ARGUMENTS RADIOLOGIQUES :

La TDM représente une étape importante dans l'étude des nodules pulmonaires, même si à l'évidence elle reste une technique d'imagerie et non de diagnostic anatomopathologique.

* On commence l'examen par des coupes épaisses qui permettent de repérer des lésions de 2 à 3mm. cette détection est encore améliorée si on dispose de la technique spiralée en particulier pour les nodules siégeant à la périphérie.

* Puis on poursuit l'examen par des coupes millimétriques centrées sur le nodule à étudier.

* On termine par une étude de la densité, avant et après opacification.

Nodule unique ou nodules multiples?

Cette méthode de détection, qui est meilleure, risque de faire découvrir des "incidentalomes", lésions ponctiformes de signification imprécise, dont la présence complique la réflexion et la conduite à tenir.

Quels contours?

On a attaché beaucoup d'importance à deux aspects des contours tumoraux pour préjuger de leur caractère malin: la lobulation et la spiculation.

* La lobulation est liée à la progression inhomogène et irrégulière du processus tumoral dans le parenchyme pulmonaire. la malignité est habituelle mais non constante.

* La spiculation est caractérisée par des opacités linéaires orientées en rayons de roue au pourtour du nodule:

- la signification est variable en fonction de l'étiologie. Il peut s'agir: d'un oedème des septa interlobulaires, d'une réaction de fibrose périnodulaire, ou encore d'un envahissement néoplasique, notamment par lymphangite.

- 80% des nodules entourés de cette couronne radiée ("corona radiata") sont malins.

Présence de  calcifications

* La présence de calcifications dans le nodule est un argument important pour la bénignité, surtout si elles sont lamellaires, concentriques, centrales ou en "pop corn" (calcifications en mottes grossières): 20 à 30% des nodules jugés indéterminés sur une radiographie ou une tomographie conventionnelle contiennent des calcifications en TDM. En effet, la tomodensitométrie en montre mieux la forme et le siège, central ou périphérique.

* Dans les cancers primitifs, la fréquence des calcifications radiographiques est inférieure à 1%. elle s'élève à 7% en TDM:

- ces calcifications n'ont ni siège ni aspect spécifique: punctiformes, en motte ou sans forme particulière.

- elles s'observent dans tous les types histologiques de cancer et sont d'autant plus fréquentes que la tumeur est volumineuse. En fait, plus que d'un cancer englobant une cicatrice, il s'agirait le plus souvent de calcifications dystrophiques dans des zones de nécrose tumorale.

- la TDM a fortement accru la sensibilité de détection des calcifications à l'intérieur d'un nodule, au prix de leur signification.

Quelle  densité radiologique ?

* La TDM permet une étude de la densité. La mesure est effectuée en choisissant une plage d'intéret au centre du nodule: on obtient ainsi une densité moyenne et sa déviation standard. la densité est exprimée en unités Hounsfield (UH), les chiffres variant de + 1000 (os) à - 1000 (densité de l'air), alors que 0 correspond à celle de l'eau. la graisse a une densité variable - 50 à - 100UH. une densité de + 40 à + 100UH s'observe dans les tissus mous.

* La mesure de la densité a surtout été employée pour distinguer les nodules bénins des nodules malins.

- En effet, même en l'absence de calcifications visibles, les nodules bénins ont une charge calcique généralement supérieure à celle des nodules malins. Les nodules d'une densité supérieure à 164UH sont pratiquement toujours bénins.

- Cependant, de nombreux facteurs techniques et anatomiques influencent cette densitométrie et on ne peut comparer valablement les chiffres provenant d'appareils différents, voire d'un même appareil, sans s'être assuré que l'examinateur a travaillé dans les mêmes conditions.

* L'injection de produits de contraste iodés permet de déceler une variation possible de la densité à l'intérieur du nodule: le degré de rehaussement est directement lié à la vascularisation du nodule:

- la prise de contraste est faible ou nulle dans les lésions bénignes (granulomes ou tumeurs).

- elle est très forte dans les anévrismes artério-veineux.

- le rehaussement est net dans la majorité des tumeurs malignes.

Modification de taille?

* La modification éventuelle du nodule au cours du temps est un élément diagnostique essentiel fourni par l'imagerie.

* La diminution de taille d'un nodule permet d'affirmer sa bénignité, surtout s'il devient plus dense et à bords plus nets. s'il ne change ni de forme ni de volume pendant 2 ans, il est probablement bénin. l'absence de croissance d'un nodule sur plusieurs années est, avec les calcifications, le meilleur critère de bénignité.

* La vitesse de croissance d'un nodule s'exprime par le temps de doublement de son volume et non de sa surface: un nodule de 1cm de diamètre a doublé de volume quand son diamètre est de 1,3cm. le doublement de son diamètre multiplie son volume par huit.

* Le temps de doublement d'un nodule malin varie approximativement entre 30 et 300 jours. il est en général plus rapide pour les métastases que pour les tumeurs primitives:

- un temps supérieur à 18 mois répond presque toujours à un nodule bénin (hamartome, granulome).

- un temps inférieur à 30 jours répond en général à une lésion infectieuse ou à un infarctus, plus rarement à un foyer de granulomatose de Wegener, voire à une métastase.

* Il faut savoir cependant que les conditions techniques de reproductibilité sont souvent difficiles à réaliser, même en TDM.

Anomalies associées

On tiendra le plus grand compte pour le diagnostic de l'association:

- à des opacités alvéolaires homolatérales ou controlatérales.

- à des calcifications parenchymateuses.

- à des adénopathies médiastinales, calcifiées ou non.

- à un épanchement pleural.

- à des lésions costales...

Conclusion

Pour conclure, il n'y a aucun caractère radiologique qui soit totalement spécifique d'un cancer du poumon. Il existe cependant un certain nombre de caractères qui excluent le diagnostic de cancer avec une certitude raisonnable. Ce sont:

- un nodule de forme arrondie, à bords réguliers, de 3cm de diamètre, dont une partie importante possède un nombre TDM supérieur à 200 unités Hounsfield, sous réserve que sa croissance ne soit pas compatible avec celle d'un cancer bronchique.

- un nodule contenant de la graisse, caractéristique spécifique d'un hamartome ou d'un lipome.

- des calcifications d'allure bénigne.

- des caractéristiques spécifiques d'une pathologie bénigne particulière, notamment une cicatrice focale, une atélectasie ronde, une anomalie congénitale, un mycétome.

- une diminution significative du volume, une stabilité supérieure à deux ans ou une croissance, ou trop lente, ou trop rapide, pour être compatible avec celle d'un cancer bronchique.

- l'évidence indiscutable que le nodule représente le terme d'un processus bénin antérieur, tel qu'un infarctus ou un granulome infectieux.

Principales étiologies :

DIAGNOSTIC DES  OPACITES RONDES DE NATURE MALIGNE :

Carcinomes bronchiques primitifs distaux :

Les carcinomes bronchiques primitifs distaux représentent plus de 40% de l'ensemble des étiologies des opacités rondes en milieu chirurgical. fréquents chez l'homme à partir de 40 ans.

Histologie

Les carcinomes bronchiques primitifs distaux correspondent sur le plan histologique le plus souvent à un carcinome épidermoide plus ou moins bien différencié.

* Les adénocarcinomes bronchiques qui sont plus rares se présentent volontiers sous forme d'une opacité ronde.

* Les cancers à petites cellules à forme ronde sont exceptionnels, de même que les carcinomes bronchiolo-alvéolaires unicentriques.

Diagnostic

Le diagnostic de cancer bronchique primitif est d'autant plus probable que l'opacité a les caractères suivants:

- opacité dense et homogène, à contours irréguliers.

- opacité de plusieurs centimètres de diamètre.

- opacité non homogène, micro-excavée, parfois avec niveau liquide réalisant un aspect d'abcès à parois épaisses et à contour interne irrégulier (ces aspects correspondent à une nécrose centrotumorale et s'observent surtout dans les cancers épidermoides, quelle que soit leur taille).

- absence de calcifications intratumorales.

- augmentation rapide de l'opacité sur deux clichés successifs.

- l'association à des adénopathies médiastino-hilaires, à un épanchement pleural, à une lyse costale sont autant d'éléments étayant le diagnostic.

* Certaines notions sont essentielles:

- plus la lésion est petite, plus son diagnostic sera difficile et plus cependant le pronostic carcinologique sera meilleur.

- la population concernée possède souvent différents facteurs de risque: age élevé, association à une maladie cardio-vasculaire, à une bronchopathie chronique obstructive, tout élément qui va compliquer la conduite à tenir.

Opacités métastatiques :

* Les opacités métastatiques représentent environ 10% de l'ensemble de ces opacités solitaires. elles peuvent:

- être découvertes lors de la surveillance d'un cancer connu (colon, sein, ORL).

- ou révéler un cancer inconnu (rein, thyrooede, testicules, os).

* Il s'agit d'une opacité dense, homogène, arrondie, à bords nets, avec une prédilection pour les lobes inférieurs (métastases hématogènes).

* La TDM, qui permet de découvrir des lésions très petites et jusque-là inconnues, pose de nombreux problèmes de diagnostic:

- l'opacité retrouvée correspond-elle à une métastase (souvent de siège sous-pleural), à un granulome, voire à un second cancer?

- la TDM va souvent infirmer le caractère unique d'une opacité ronde. l'existence d'autres opacités rondes a une très grande valeur d'orientation et évoque, en France d'abord, le diagnostic de métastases.

* La découverte d'une métastase au cours d'un cancer extra-thoracique change le pronostic et l'attitude thérapeutique.

Lymphomes :

Les lymphomes peuvent exceptionnellement se présenter sous forme d'une localisation pulmonaire unique.

Le diagnostic est facilité par l'existence d'adénopathies médiastinales et superficielles.

Autres tumeurs malignes :

Les autres tumeurs malignes sont beaucoup plus rares. parmi elles, les tumeurs carcinoides méritent mention:

- il s'agit de tumeurs habituellement endobronchiques.

- elles sont développées à partir des cellules de Kultchitzky de l'épithélium bronchique.

- le syndrome carcinooedien avec "flush" ne s'observe qu'en cas de métastases hépatiques volumineuses.

- certains carcinooedes ont une allure maligne.

- il n'existe pas de critère anatomopathologique qui permette de les distinguer des autres carcinoides.

DIAGNOSTIC DES  OPACITES RONDES  DE NATURE BENIGNE :

Opacité solitaire d'origine tuberculeuse :

* L'aspect le plus fréquent est celui d'un foyer caséeux dense, siégeant en règle à l'apex, rétractile, parfois entouré de microcalcifications. il a tendance à évoluer vers l'excavation et vers la calcification.

* Le tuberculome est un foyer caséeux à structure lamellaire concentrique aux contours réguliers et bien limités, rarement homogène, pouvant renfermer des calcifications centrales et de petites zones cavitaires. il siège n'importe ou dans le parenchyme pulmonaire.

* Le diagnostic est évoqué sur l'existence de lésions associées, en particulier:

- nodules ou micronodules calcifiés apicaux.

- calcifications ganglionnaires en règle unilatérales.

Malformations congénitales :

Hamartome

Un harmartome ou hamartochondrome pulmonaire:

* est une des lésions les plus fréquentes.

* sur le plan histologique, cette lésion peut comporter dans le désordre les éléments intervenant dans la structure bronchique. Un hamartome typique est composé de cartilage et de tissu graisseux, expliquant ses caractères radiologiques bien précisés en TDM: lésion souvent calcifiée avec calcifications irrégulières en mottes dites en "pop corn", et densité mesurée de valeur graisseuse.

* cette anomalie est asymptomatique et peut être découverte à n'importe quel age de la vie. la lésion est stable ou croit très lentement.

Kyste bronchogénique intraparenchymateux

Un kyste bronchogénique intraparenchymateux est également une tumeur dysembryoplasique située en plein parenchyme pulmonaire.

Séquestration broncho-pulmonaire

Une séquestration broncho-pulmonaire:

* représente une masse de tissu d'origine broncho-pulmonaire séparée de ses connexions normales et vascularisée par une artère systémique, branche de l'aorte thoracique ou abdominale.

* il en existe deux types: les séquestrations intralobaires et extra-lobaires.

* elles siègent de façon prédominante dans les lobes inférieurs et plus particulièrement à gauche.

Opacités d'origine infectieuse :

Kyste hydatique

* Le diagnostic de kyste hydatique est évoqué dans un contexte ethnique ou géographique particulier (zones d'endémie), devant une opacité ronde très homogène, aux contours "tracés au compas" de contenu liquidien en TDM, sans rehaussement après produit de contraste.

* en cas de rupture partielle, l'image ronde est surmontée d'un croissant gazeux.

* l'opacité, en règle de gros volume, peut se déformer avec les mouvements respiratoires et la position.

* parmi les éléments pouvant aider au diagnostic, on citera la découverte de kystes hydatiques hépatiques et la positivité des tests sérologiques.

Aspergillome intracavitaire

* L'aspergillome intracavitaire se développe dans une cavité préexistante, souvent une ancienne caverne tuberculeuse guérie. c'est une lésion volontiers très hémoptoisante et qui évolue lentement.

* Le diagnostic est évoqué sur:

- l'aspect radiologique (aspect typique en "grelot").

- l'association à des lésions radiologiques anciennes constituant le terrain favorisant.

- et la présence dans le sérum de précipitines aspergillaires.

Aspergillose invasive

* L'aspergillose invasive survient dans un contexte très différent, chez les sujets neutropéniques, en général après chimiothérapie.

* Elle peut réaliser un ou plusieurs nodules mal limités, entourés d'un halo. ce dernier est témoin de l'hémorragie périlésionnelle.

Abcès plein

* L'abcès plein est une cause rare d'opacité ronde survenant dans un contexte infectieux.

* L'opacité est en règle de gros volume, dense, homogène, aux contours flous, correspondant à l'alvéolite infectieuse et inflammatoire entourant la lésion.

* La présence d'un peu d'air dans la lésion traduit la fistulisation bronchique débutante précédant l'image hydroaérique classique.

Lésions vasculaires :

Infarctus pulmonaire à forme ronde

* Le diagnostic d'infacrtus pulmonaire à forme ronde est évoqué devant une opacité arrondie, proche de la plèvre (pariétale, diaphragmatique ou scissurale) à sommet tronqué dirigé vers le hile:

- typiquement basale, elle s'accompagne volontiers d'un épanchement pleural et d'une surélévation diaphragmatique qui risquent de la masquer.

- l'opacité évolue lentement vers la régression sous forme d'une atélectasie plane ou d'une opacité étoilée avant de disparaitre plus ou moins complètement. l'abcédation est rare.

* la découverte de cette anomalie dans une zone pulmonaire trop peu vascularisée et son association éventuelle à des atélectasies planes dans d'autres territoires doivent faire suggérer le diagnostic d'infarctus pulmonaire.

Hématome post-traumatique

* L'hématome post-traumatique est découvert au décours d'un traumatisme thoracique violent.

* Il évolue lentement vers la régression souvent marquée par l'émission d'hémoptysies.

Anévrisme artério-veineux

* L'anévrisme artério-veineux est pratiquement toujours congénital, souvent dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler. Il réalise une anastomose à plein canal entre une artère et une veine pulmonaires. Le sac anévrismal grossit lentement:

- les hémoptysies sont fréquentes.

- le diagnostic est évoqué devant une opacité arrondie ou ovalaire se prolongeant vers le hile par un chevelu vasculaire.

* la TDM avec injection vasculaire confirme le diagnostic. l'angiographie pulmonaire permet souvent de reconna”tre d'autres fistules artério-veineuses de petite taille, invisibles sur le cliché standard. le développement de la TDM selon la technique du balayage spiralé volumique ("scan spiralé") avec reconstruction multiplannaire permet de se passer d'angiographie.

Autres lésions :

De nombreuses autres lésions peuvent se présenter sous forme d'opacités arrondies. elles sont cependant exceptionnellement solitaires:

* elles peuvent s'observer au cours de la granulomatose de Wegener, la sarcoïdose, la silicose, la polyarthrite rhumatoide...

* le contexte aide fortement au diagnostic.

Conduite à tenir devant la découverte d'une opacité ronde :

EN PRATIQUE :

Au terme de cette étude, on peut se trouver devant les situations suivantes:

* lésion pour laquelle le diagnostic a pratiquement été obtenu par l'imagerie: c'est le cas du kyste hydatique ou des lésions vasculaires.

* tumeur dont la malignité est évidente ou très probable:

- c'est le cas d'une lésion pulmonaire unique dont on guette l'apparition au cours de l'évolution d'un cancer connu à tropisme pulmonaire (par exemple, cancer du sein).

- le diagnostic de métastase est alors en règle considéré comme acquis.

* tumeur dont la bénignité est évidente ou quasi certaine: c'est le cas d'une lésion ayant les caractères radiologiques des nodules bénins chez un sujet de moins de 35 ans, sans facteurs de risque.

* opacité ronde totalement isolée, découverte chez un sujet de plus de 35 ans, sans qu'aucun argument ne permette de trancher avec certitude entre tumeur maligne et tumeur bénigne. aucun cliché antérieur n'est disponible pour affirmer la stabilité.

Depuis quelques années déjà, l'attitude devant un nodule pulmonaire de nature indéterminée ne se résume plus à l'expectative ou à l'intervention chirurgicale. Nous disposons de moyens de diagnostic dont l'opportunité est à discuter en fonction:

- du degré de suspicion clinique et radiologique de malignité.

- de l'état du malade et en particulier de son aptitude à tolérer le geste envisagé.

- de l'habileté de l'opérateur.

- des suites que l'on compte donner à la connaissance du diagnostic.

MOYENS OPPORTUNS DE DIAGNOSTIC :

Endoscopie bronchique :

Le rendement de l'endoscopie bronchique, avec ses différentes techniques de prélèvements, brossages dirigés, biopsies transbronchiques, est très faible en cas de nodule périphérique, surtout si celui-ci est de petit volume.

Sa pratique se justifie cependant à cause de la simplicité relative du geste et pour ne pas ignorer l'existence de lésions bronchiques en relation avec le nodule, éventuellement susceptibles d'apporter la clé du diagnostic.

Ponction-biopsie transpariétale :

Technique ancienne pratiquée autrefois sous écran radioscopique, la ponction-biopsie transpariétale a pris un regain d'intéret avec l'avènement de la TDM. elle a ainsi gagné en précision et les indications s'en sont élargies.

Indication

Cependant, l'indication fondamentale reste la même: elle ne se justifie que si le diagnostic ne peut être apporté plus simplement et que si la connaissance du diagnostic doit modifier l'attitude thérapeutique.

Contre-indications

Les contre-indications essentielles les plus habituelles sont représentées par:

- le risque hémorragique.

- l'insuffisance respiratoire.

- et l'existence d'un emphysème, du fait de la crainte d'un pneumothorax.

Repérage

* On s'accorde à ne ponctionner que des nodules qui ne sont pas trop petits (20mm de diamètre parait un minimum raisonnable) et pas trop éloignés de la paroi, après s'être assuré, en particulier par les différentes techniques tomodensitométriques, que le nodule est bien de nature tissulaire.

* Le repérage de la lésion est l'étape essentielle qui demande du temps, de la méthode et de la minutie. Les aiguilles utilisées doivent permettre des prélèvements suffisants pour autoriser une conclusion cytologique et, si nécessaire, histologique.

Des méthodes de "drill-biopsie" augmentent le rendement diagnostique au prix d'une augmentation des complications.

Rendement diagnostique

* Le rendement diagnostique, en cas de tumeur maligne, dépasse 90% si l'on multiplie les ponctions et si l'on a bien vérifié par l'examen extemporané que le matériel est suffisant.

* En cas de lésion bénigne, le rendement est inférieur, car ces lésions sont souvent plus difficiles à pénétrer et les conclusions en sont plus vagues si le prélèvement ne permet pas une analyse histologique.

* Les résultats sont étroitement fonction de l'expérience de l'opérateur et de l'anatomopathologiste, ainsi que de la qualité de leur coopération.

- Certes, des résultats négatifs n'éliminent pas totalement le diagnostic de malignité.

- On peut cependant raisonnablement l'éliminer s'il n'a pas été trouvé de cellules néoplasiques sur un prélèvement bien fait, en pleine tumeur, alors que la fibroscopie bronchique est par ailleurs normale.

Complications

* Le pneumothorax représente la complication essentielle. il peut être retardé de quelques heures. aussi, la réalisation d'un cliché thoracique de face pris en expiration fait-elle partie de la surveillance systématique. le pneumothorax nécessite rarement un drainage.

* Les hémoptysies minimes sont fréquentes. les hémoptysies sévères sont exceptionnelles avec une bonne technique.

Médiastinoscopie axiale :

La médiastinoscopie axiale a des indications exceptionnelles dans le cadre du diagnostic d'un nodule pulmonaire.

Elle est recommandée lorsque le nodule est associé à des adénopathies médiastinales situées en avant et sur les faces latérales de la trachée.

Vidéothoracoscopie :

* Depuis 1991 environ, la vidéothoracoscopie est utilisée comme méthode diagnostique pour les nodules pulmonaires. Elle évite aux patients les inconvénients de la thoracotomie. Dans certaines circonstances, elle aura également un role thérapeutique: c'est le cas des lésions bénignes du poumon.

* La vidéothoracoscopie est indiquée lorsque les méthodes diagnostiques non invasives n'ont pu faire la preuve étiologique de la lésion et lorsqu'un diagnostic histologique est nécessaire pour traiter. Elle peut être utilisée chez des patients avec des performances ventilatoires non compatibles avec une thoracotomie. Elle n'est possible qu'en l'absence de symphyse pleurale ou de thoracotomie antérieure.

* Le diamètre du nodule doit être compris entre 0,5cm et 3cm pour être résécable par cette technique. La distance entre le centre du nodule et la plèvre viscérale ne doit pas excéder 2cm. La résection devient difficile au-delà de cette distance.

* Après avoir réalisé la résection atypique, un examen extemporané est obligatoire. Il doit être pratiqué par un anatomopathologiste entrainé et expérimenté en pathologie pulmonaire. Celui-ci répondra "lésion bénigne" ou "lésion maligne".

* S'il s'agit d'une lésion bénigne, un examen bactériologique avec recherche de BK et un examen mycologique sont demandés.

* S'il s'agit d'une tumeur maligne et selon le contexte clinique, deux types de résections sont envisageables:

- pour une métastase suspectée, une "wedge resection" sera pratiquée en faisant vérifier par l'anatomopathologiste que les tranches de section passent en tissu sain.

- pour un cancer primitif, une lobectomie par thoracotomie avec curage ganglionnaire sera pratiquée dans le même temps opératoire, si les fonctions ventilatoires du patient le permettent. La lobectomie et le curage ganglionnaire demeurent le traitement de référence du cancer primitif du poumon.

* Ainsi, la vidéothoracoscopie est la méthode de choix pour le diagnostic des nodules périphériques quand le diagnostic n'a pu être fait autrement. Elle peut éventuellement permettre le traitement des lésions bénignes du poumon.

* On parle actuellement d'une nouvelle technique d'imagerie isotopique, la tomographie par émission de positons (TEP ou "PET scan"). cette méthode, de coût élevé et de faible diffusion, est en cours d'évaluation. Sa sensibilité et sa spécificité seraient supérieures à toutes les méthodes combinées de diagnostic non histologique.

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