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Pneumologie
Cancers épidermoïdes et adénocarcinomes bronchiques
Cours de pneumologie
 
Les cancers bronchiques primitifs sont la cause de mort par cancer la plus fréquente dans l’ensemble du monde occidental. Malgré le lien causal très important avec le tabagisme, une exposition professionnelle à risque doit toujours être recherchée et déclarée le cas échéant. Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes bronchiques font partie (avec les indifférenciés à grandes cellules) des cancers non à petites cellules dont la prise en charge diffère de celle des cancers bronchiques à petites cellules.
 

Épidémiologie et étiologie :

* Le cancer bronchique est le cancer le plus fréquent à l'échelon mondial. Sa distribution est inégalement répartie dans le monde, avec une plus grande fréquence actuelle dans les pays industrialisés que dans les pays à faible revenu.

- Le tabagisme est plus récent dans les pays à faible revenu ou la fréquence du cancer bronchique croit régulièrement.

- A l'inverse, aux États-Unis, l'impact des campagnes antitabac commence à porter ses fruits: l'augmentation qui était de 3% par an, stagne depuis ces 5 dernières années.

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* En France, on a comptabilisé 18500 décès masculins et 2800 décès féminins par cancer bronchique, en 1990. Son pronostic est redoutable: 10 à 15% de survivants à 5 ans, la plupart étant des malades opérés.

* C'est un cancer de l'age adulte, avec un maximum de fréquence entre 50 et 60 ans. Les patients de moins de 50 ans sont en nombre régulièrement croissant du fait du tabagisme de plus en plus jeune, de meme que le nombre des cas féminins augmente régulièrement.

* Le tabac est le facteur étiologique majeur. On estime qu'il faut avoir fumé 20 paquets-année pour etre directement exposé. Le risque s'accroit avec la précocité de l'age de début du tabagisme.

* Les autres facteurs étiologiques apparaissent comme secondaires par rapport au tabac.

- Des substances inhalées ont été rendues responsables: minerais radioactifs (radon, uranium), arsenic, amiante, nickel, béryllium, chromes et chromates, fer

- Certains cancers bronchiques sont reconnus comme maladie professionnelle: mineurs de fer, sujets exposés à l'amiante, au chrome, à l'arsenic, sujets manipulant des produits radioactifs.

* A tabagisme égal, il existe des facteurs génétiques encore mal connus mais qui sont réels, comme le montrent des familles particulièrement touchées. Plusieurs gènes sont impliqués: gènes myc dans les carcinomes à petites cellules, gènes ras dans les adénocarcinomes, gène de la protéine p53.

Anatomie pathologique :

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde représente 40% de l'ensemble des cancers bronchiques.

- Il siège plutôt sur les grosses bronches et, de ce fait, en position centrale.

- Il est plus ou moins différencié et mature, parfois kératinisant.

- Les formes localisées sont accessibles à la chirurgie.

Adénocarcinome

L'adénocarcinome représente 20 à 30% des cas.

- Son siège est plutôt périphérique mais il peut siéger sur les gros troncs.

- L'aspect est glandulaire avec des formations tubulaires, acineuses ou papillaires. L'adénocarcinome bronchique pose surtout le problème de sa nature primitive ou secondaire. L'examen histologique ne permet pas de trancher. Seule, l'absence de cancer primitif détectable cliniquement et par les examens complémentaires, permet d'éliminer une métastase d'un adénocarcinome thyroïdien, rénal, mammaire ou digestif.

- En l'absence de signe clinique, le bilan à la recherche d'un cancer primitif est réduit au minimum (échographie abdomino-pelvienne, mammographie) car il est habituellement négatif. Les formes localisées primitives sont accessibles à la chirurgie.

Carcinomes bronchiolo-alvéolaires

Les carcinomes bronchiolo-alvéolaires constituent une entité à part, voisine des adénocarcinomes et classée dans ce groupe.

Ils sont soit localisés sous la forme d'une tumeur périphérique, soit diffus et caractéristiques par leur hypersécrétion bronchique.

Carcinomes non à petites cellules

L'usage conduit à regrouper les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes sous le vocable de carcinomes non à petites cellules. Ils ont un pronostic grossièrement commun et les memes possibilités thérapeutiques: chirurgie si possible, faible sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

On les oppose aux carcinomes à petites cellules exceptionnellement chirurgicaux, mais chimiosensibles et radiosensibles, avec un pronostic assez sombre.

La survie des carcinomes non à petites cellules non opérés est la meme quel que soit le type histologique.

Les carcinomes épidermoïdes opérés ont tendance à avoir un pronostic légèrement meilleur que les adénocarcinomes.

Diagnostic :

Forme de description: le cancer proximal des gros troncs.

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

La découverte sur un cliché systématique est rare. Il existe presque toujours des signes thoraciques ou extra-thoraciques.

Symptomes thoraciques :

Les symptômes thoraciques sont variés et quelle que soit leur association, ils doivent donner l'alerte chez un fumeur de plus de 40 ans:

- hémoptysie, quelle que soit son abondance.

- toux persistante, accentuation de la dyspnée accompagnée parfois d'un wheezing localisé.

- douleurs thoraciques qui témoignent d'un contact avec la paroi (contact pleural ou atteinte directe de la paroi).

- épisode infectieux bronchique ou pulmonaire non résolutif dans les délais habituels sous traitement antibiotique.

- dysphonie par compression du nerf récurrent gauche.

- dysphagie par compression oesophagienne.

- syndrome cave supérieur: oedème de la face et de la partie supérieure du thorax, circulation veineuse collatérale haute. Il traduit une compression ou un envahissement de la veine cave supérieure.

- paralysie phrénique.

- pleurésie sérofibrineuse ou purulente dont le bilan comporte toujours une fibroscopie bronchique.

Symptomes extra-thoraciques :

* Altération de l'état général.

* Signes en rapport avec une métastase cérébrale, osseuse, hépatique ou ganglionnaire.

* Syndrome paranéoplasique: manifestations endocriniennes (hypercorticisme, syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inappropriée d'ADH, gynécomastie), vasculaires (phlébites récidivantes), osseuses (hippocratisme digital, ostéopathie hypertrophiante pneumique), neuro-musculaires (myopathie, neuropathie périphérique).

DIAGNOSTIC :

Examen clinique :

L'examen clinique est peu contributif.

* L'interrogatoire précise les facteurs de risque, la profession, les antécédents broncho-pulmonaires.

* L'état général est souvent bon. L'amaigrissement, chiffré en pourcentage du poids habituel, traduit souvent l'existence de métastases hépatiques.

* L'examen thoracique recherche:

- des signes d'hypoventilation dans un lobe ou un poumon en rapport avec une atélectasie.

- un wheezing localisé non modifié par la toux en rapport avec une obstruction bronchique partielle.

- un syndrome pleural.

- un syndrome médiastinal.

* L'examen extra-thoracique recherche des signes d'extension:

- palper des aires ganglionnaires en particulier sus-claviculaires.

- palpation du foie.

- recherche de douleurs osseuses à la pression des os.

- examen neurologique.

Examen biologiques :

Les examens biologiques sont également peu contributifs.

* La NFS est habituellement normale. Il y a peu ou pas de signes biologiques d'inflammation.

* Les marqueurs tumoraux manquent de sensibilité et de spécificité: l'ACE (antigène carcino-embryonnaire), le CA 19-9, le CA 15-3 et le CYPHRA 21-1 sont élevés dans 20 à 30% des carcinomes non à petites cellules.

Examen radiologique :

L'examen radiologique est une étape diagnostique importante.

Radiographies à réaliser

L'examen radiologique doit comporter:

- une radiographie pulmonaire de face et de profil.

- un examen tomodensitométrique (TDM) thoracique prolongé par des coupes à hauteur des surrénales (recherche systématique de métastases surénaliennes volontiers latentes).

- et un scanner cérébral, du fait de la fréquence des métastases cérébrales volontiers asymptomatiques.

Anomalies thoraciques

* Opacité hilaire de taille variable, dense et homogène, à limite interne confondue avec le médiastin, à limite externe nette ou floue avec prolongements "en pattes de crabe" au sein du parenchyme pulmonaire. Cette opacité correspond à la tumeur elle-même, associée à des adénopathies.

* Opacité systématisée liée à une atélectasie. L'opacité est dense, homogène, à limites nettes, triangulaire à base externe. Ses limites sont convexes vers l'atélectasie. Il s'y associe une attraction du médiastin, un pincement intercostal, une ascension diaphragmatique. Cette atélectasie peut toucher un lobe ou tout un poumon.

* Opacité parenchymateuse inhomogène, non systématisée. Image hydro-aérique d'abcès du poumon.

* Épanchement pleural d'abondance variable.

* Hyperclarté pulmonaire appelée "emphysème obstructif". Cet aspect exceptionnel est lié à un phénomène de clapet sur une grosse bronche: l'air pénètre dans le poumon à l'inspiration alors qu'à l'expiration, la vidange aérique se fait mal.

* Cliché pulmonaire normal: rare mais possible en cas de tumeur strictement intrabronchique, sans trouble de ventilation associé ni adénopathie médiastinale.

Recherche d'une atteinte ganglionnaire

La radiographie pulmonaire et surtout l'examen TDM thoracique doivent préciser l'existence d'adénopathies soit hilaires (territoire correspondant à la tumeur), soit au-delà dans le médiastin, du meme coté que la tumeur ou de façon bilatérale (ganglions de la fenetre aortico-pulmonaire, de la loge de Baréty, sous-carénaires).

- Les ganglions sont considérés comme suspects d'envahissement tumoral quand leur diamètre dépasse 10 à 15mm.

- En dessous de 10mm, ils sont considérés comme non suspects mais peuvent etre envahis.

- Cette atteinte ganglionnaire a une grande importance pour le pronostic et la stratégie thérapeutique.

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE :

La fibroscopie bronchique permet de visualiser la tumeur, préciser son siège et son extension et faire des prélèvements biopsiques.

Aspects classiques

Trois aspects sont classiques: bourgeons, végétations et sténose extrinsèque par compression de la bronche ou intrinsèque par la tumeur elle-meme.

Le siège et l'extension doivent etre définis avec précision en vue d'un éventuel acte chirurgical: envahissement des éperons lobaires, de la carène, voire atteinte bilatérale.

Prélèvements

* Les biopsies bronchiques précisent le type histologique de la tumeur.

* Des prises biopsiques sont faites sur l'éperon en amont, la carène, voire sur des éperons du coté opposé.

* Un examen cytologique est réalisé sur un brossage en territoire tumoral et sur des aspirations. Cette analyse cytologique est importante quand la tumeur n'est pas visible ou inaccessible en fibroscopie.

* Si les prélèvements sont négatifs, il faut les renouveler au cours d'une seconde fibroscopie ou avoir recours soit à une médiastinoscopie s'il existe des ganglions médiastinaux de taille suspecte, soit à la thoracotomie exploratrice, notamment dans le cas d'une tumeur périphérique. Dans ce dernier cas, on peut également réaliser une ponction transpariétale à visée cytologique.

BILAN D'EXTENSION :

Le bilan préthérapeutique comporte trois volets: loco-régional, général et fonctionnel.

Bilan locorégional :

Le bilan loco-régional apprécie l'étendue de la tumeur et son siège:

- fibroscopie bronchique.

- recherche d'adénopathies médiastinales par l'examen TDM voire la médiastinoscopie. L'existence d'une adénopathie sus-claviculaire signe un envahissement au-dessus de toute possibilité chirurgicale.

- gros vaisseaux médiastinaux (syndrome cave supérieur): examen TDM, parfois angiographie pour opacifier la veine cave supérieure.

- coeur et péricarde: ECG. échographie cardiaque si suspicion d'épanchement péricardique.

- nerf phrénique: dynamique diaphragmatique en radioscopie surtout si élévation d'une coupole.

- récurrent gauche (dysphonie): examen ORL.

- l'examen ORL est systématique quel que soit le siège de la tumeur du fait de la fréquence des doubles localisations tumorales ORL et bronchiques.

- oesophage: une fibroscopie oeso-gastrique est nécessaire en cas de dysphagie ou lorsque la tumeur est soupçonnée d'atteindre l'oesophage sur les coupes TDM.

- plèvre: les ponctions et biopsies pleurales sont systématiques en cas de pleurésie. Il faut préciser s'il s'agit d'une épanchement métastatique par envahissement pleural ou une pleurésie inflammatoire au contact d'un parenchyme avec atélectasie ou infecté.

- paroi: rechercher une douleur thoracique, des images de lyse sur les clichés costaux ou en TDM, des hyperfixations à la scintigraphie osseuse.

Bilan général :

* Métastases: la première étape est clinique en se concentrant sur les organes les plus fréquemment atteints que sont le foie, les os, le cerveau, les ganglions. On pratique systématiquement une échographie ou un examen TDM hépatique, des coupes TDM au niveau des surrénales, un examen TDM cérébral. La scintigraphie osseuse est faite seulement en cas de suspicion de métastases osseuses (douleurs).

* Etat général: perte de poids chiffrée en pourcentage du poids habituel. état cardio-vasculaire, rénal, hépatique.

* Syndrome infectieux.

Bilan fonctionnel :

La décision d'opérabilité dépend de ce bilan fonctionnel.

* Ce patient tabagique est souvent bronchopathe chronique. Il faut pratiquer une spirométrie et une mesure des gaz du sang.

* En cas de déficit respiratoire majeur et qui fait craindre des complications postopératoires, on a recours à la scintigraphie de ventilation et de perfusion pour apprécier la fonction séparée des deux poumons.

* Pour etre à l'abri des complications postopératoires immédiates, on estime qu'il est nécessaire que le VEMS prévisible du poumon restant après pneumonectomie soit au minimum de 1 litre.

Stadification TNM  et pronostic :

Au terme du bilan, il est possible d'établir un TNM clinique et déterminer un premier pronostic. Le TNM clinique sera modifié en pTNM après chirurgie.

Les tumeurs de stades IA, IB, IIA, IIB et IIIA sont opérables. Les tumeurs de stades IIIB comportent un envahissement local trop important pour etre opérées.

Première situation: le patient est opérable et la tumeur résécable

Le patient est opérable et la tumeur résécable dans sa totalité.

* Il s'agit d'un carcinome non à petites cellules localisé chez un patient ayant une fonction respiratoire autorisant l'intervention.

- Les guérisons de carcinomes non à petites cellules non opérés restent marginales (2 à 3%).

- En postopératoire, le pronostic est réévalué après analyse anatomopathologique de la pièce opératoire (pTNM). Il est fonction du stade.

* Les tumeurs réséquées se situent dans les stades IA, IB, IIA, IIB et IIIA. Ce qui les différencie du point de vue pronostique, c'est essentiellement l'envahissement ganglionnaire N1, N2 ou N3.

- Les stades IIIB ne sont pas réséqués sauf si la tumeur et les ganglions ont bien répondu à une chimiothérapie préopératoire.

- Les stades IV ne justifient pas un acte chirurgical sauf dans de rares cas tels que l'existence concomitante d'une métastase cérébrale unique.

Deuxième situation: la tumeur n'est pas résécable

L'importance de l'envahissement local (stade IIIB) ou l'existence de métastases (stade IV) contre-indiquent l'intervention.

La médiane de survie est de 8 à 12 mois quelles que soient les modalités thérapeutiques. Les période de survie plus longues sont le fait des patients bons répondeurs à la chimiothérapie et la radiothérapie.

Formes particulières :

Cancer périphérique

L'absence de symptomatologie bruyante d'un cancer périphérique conduit à un diagnostic fortuit ou à un stade tardif, avec atteinte pariétale.

* Leur inaccessibilité en fibroscopie bronchique entraine des difficultés de diagnostic anatomopathologique. La ponction transpariétale, quand elle est techniquement réalisable, rend de grands services.

* Typiquement, il s'agit d'une image ronde, périphérique que rien ne différencie d'une tumeur bénigne ou d'une métastase pulmonaire unique.

* Le bilan va comporter: fibroscopie bronchique (souvent négative), examen TDM thoracique à la recherche d'autres images (lacher de ballon signant leur nature métastatique), recherche de BK (éventuel tuberculome), ponction transpariétale à visée cytologique.

Cancer de l'apex

Les sommets des poumons se trouvent dans un espace étroit. L'envahissement des structures pariétales et médiastinales est rapide.

Il n'est pas rare de découvrir ces cancers au stade de syndrome de Pancoast-Tobias qui associe:

- des douleurs radiculaires C8-D1.

- un syndrome de Claude-Bernard-Horner par atteinte du sympathique (myosis, ptosis, énophtalmie).

- et une masse dense de l'apex avec ou sans ostéolyse des arcs postérieurs des première et éventuellement deuxième cotes.

Cancer de la trachée

Le cancer de la trachée est dominé par la dyspnée.

Le wheezing, accentué à l'effort, évoque une crise d'asthme.

La spirométrie corrige le diagnostic.

Cette dyspnée donne l'alerte si elle s'associe à une hémoptysie.

La tumeur peut etre strictement intratrachéale et peu visible sur le cliché standard.

Traitement :

METHODES :

Chirurgie :

Lobectomie ou pneumonectomie avec curage ganglionnaire médiastinal afin de préciser l'envahissement ganglionnaire. La voie d'abord est postérolatérale.

La pneumonectomie peut etre élargie au péricarde, voire à la veine cave supérieure avec remplacement prothétique.

La mortalité péri-opératoire est faible (1 à 2%) grace à une bonne évaluation de l'état général et fonctionnel.

Les complications postopératoires immédiates sont surtout infectieuses.

Les thoracotomies exploratrices ne dépassent pas 5% du fait de la bonne précision du bilan d'extension.

Chimiothérapie :

La chimiothérapie repose sur des médicaments efficaces en monothérapie et susceptibles d'agir en synergie.

Dans les carcinomes non à petites cellules, les taux de réponse partielle sont de l'ordre de 30% avec les meilleures associations et la survie ne dépasse pas 40 semaines en moyenne dans les formes métastatiques.

Radiothérapie :

* La radiothérapie fait appel aux rayonnements de haute énergie à des doses de 45 à 60 grays sur le médiastin et la tumeur.

- L'administration se fait en 20 à 30 séances sur une durée de 5 à 6 semaines.

- Les complications sont infectieuses et à type d'oesophagite durant l'irradiation.

- Il peut également survenir une pneumonie radique dans le champ d'irradiation, laissant des séquelles à type de fibrose.

* La curiethérapie endobronchique est une nouvelle technique qui vise à détruire des tumeurs strictement endobronchiques au moyen d'aiguilles d'iridium placées au contact de la tumeur sous fibroscopie bronchique. C'est une technique efficace en cas de récidive locale limitée avec ou sans irradiation externe préalable.

Traitements symptomatiques :

* Les traitements symptomatiques tiennent une grande place dans la prise en charge de ces patients: antalgiques, antibiotiques, corticoides à forte dose, oxygénothérapie. Les dérivés morphiniques sont utilisés largement en cas de douleur sans qu'ils entrainent de dépression respiratoire.

* Les désobstructions bronchiques par cryothérapie (congélation de la tumeur), thermocoagulation ou laser, sont des thérapeutiques endobronchiques efficaces dans les tumeurs trachéales et des bronches principales et en cas d'hémoptysie massive.

INDICATIONS :

Chirurgie

* La chirurgie ne se conçoit que si la résection de la tumeur peut etre complète, chez un patient en relatif bon état général, aux performances fonctionnelles respiratoires autorisant a priori une pneumonectomie.

* Les contre-indications locales sont: l'envahissement de la trachée, l'extension médiastinale à des organes vitaux (coeur) ou à des éléments rendant la dissection impossible (troncs des artères pulmonaires à leur origine, gros vaisseaux du médiastin), extension pleurale. L'extension pariétale n'est pas une contre-indication si elle est très limitée.

* Les atteintes ganglionnaires N2 et a fortiori N3 sont des contre-indications relatives. La chirurgie peut se concevoir après chimiothérapie première (néo-adjuvante). Celle-ci a pour but de diminuer le volume tumoral et apprécier sa chimiosensibilité. La démarche est la meme pour certaines tumeurs T3 voire T4 pour lesquelles on espère que la chimiothérapie néo-adjuvante les rendra résécables.

Chimiothérapie :

La chimiothérapie se justifie:

* dans les cancers métastatiques (stades IV) seulement s'ils ont un état général correct. L'avantage de la chimiothérapie a été démontré au cours de 8 essais randomisés comparant chimiothérapie et traitement palliatif seul. L'avantage se chiffre en semaines. C'est pourquoi, ces patients ne doivent etre traités que dans le cadre de protocoles controlés.

* en postopératoire, généralement associée à la radiothérapie en cas d'envahissement ganglionnaire N2 ou N3. Ces traitements adjuvants ne sont pas encore codifiés. Leur intéret n'est pas démontré. La seule certitude est qu'ils ne se justifient pas en cas de cancers stade I et II avec ganglions non envahis.

* dans les stades IIIB inopérables, sous forme d'associations radio-chimiothérapiques.

Radiothérapie :

La radiothérapie est un traitement local dans:

* les stades I inopérables (20 à 30% de survivants à 5 ans). Les résultats sont moins bons qu'après exérèse, à stade identique.

* dans les stades IIIB inopérables, sous forme d'associations radio-chimiothérapiques.

* en postopératoire: chimiothérapie et/ou une radiothérapie adjuvantes.

* à titre palliatif, pour diminuer les symptomes, en cas de métastases osseuses très douloureuses et de métastases cérébrales.

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