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Gastrologie
Plaies et traumatismes fermés de l’abdomen
Cours de gastrologie
 
 
 

Contusions abdominales et plaies de l’abdomen doivent faire l’objet d’une démarche diagnostique et thérapeutique spécifique.

Nous envisagerons donc successivement le diagnostic et la prise en charge des traumatismes fermés de l’abdomen, puis des plaies abdominales par arme blanche et par arme à feu en pratique civile.

Contusions abdominales :

A - Diagnostic :

Plus de 80 % des contusions abdominales résultent d’un accident de la voie publique. Les blessés sont souvent des polytraumatisés porteurs de lésions traumatiques associées : thoraciques, cranio-encéphaliques, rachidiennes ou des membres qui risquent d’accaparer l’attention de l’équipe d’urgence et de l’amener à méconnaître une lésion viscérale abdominale.

Celle-ci se manifeste essentiellement par un hémopéritoine car le traumatisme abdominal menace avant tout les organes intrapéritonéaux lourds, à parenchyme fragile : rate, foie ou mésentère.

Rechercher un hémopéritoine, puis identifier l’organe contus et préciser la gravité de ces lésions représentent donc les 2 temps essentiels du diagnostic des contusions abdominales.

Mais chez un polytraumatisé, cette démarche diagnostique va de pair avec une évaluation des grandes fonctions vitales et une appréciation de la gravité du traumatisme, qui nécessite dès l’arrivée du blessé une collaboration étroite entre urgentistes, chirurgiens et radiologues.

1- Diagnostic de gravité :

• Il faut apprécier les circonstances du traumatisme en consultant la fiche du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR), en interrogeant le blessé ou les sauveteurs : en cas d’accident de voiture : blessé ceinturé ou non, éjecté ou non, passager mort dans le véhicule, désincarcération du blessé ; s’il s’agit d’un piéton renversé par une voiture : vitesse approximative du véhicule, distance de projection.

• Il faut évaluer en urgence les grandes fonctions vitales : état de conscience : score de Glasgow ; hémodynamique : signes de choc ; signes de détresse respiratoire ; état neurologique (signes déficitaires en foyer, inégalité pupillaire).

• L’examen de l’abdomen recherche : une douleur spontanée, irradiant ou non, en particulier aux épaules ; un signe de la ceinture : ecchymoses en bande dessinant, sur la face antérieure du thorax ou de l’abdomen, le trajet du baudrier de la ceinture de sécurité.

Ce signe témoigne toujours d’une décélération grave ; une douleur provoquée, une défense ou une contracture localisée ; une douleur aux touchers pelviens.

• On recherche une hématurie macroscopique ou microscopique à la bandelette.

• Des clichés sans préparation sont réalisés : abdomen sans préparation de face en décubitus, abdomen sans préparation en décubitus latéral avec rayon horizontal lorsque le blessé ne peut être mis en position debout ; thorax de face, si possible en position assise ou demi-assise ; bassin de face et clichés osseux (rachis, membres) en cas de traumatisme dorsal ou périphérique.

• Les explorations biologiques usuelles : groupe Rhésus (Rh), recherche des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (RAI), numération formule sanguine (NFS), plaquettes, tests de coagulation, ionogramme sanguin, glycémie, taux de protides, créatininémie, seront complétées par un dosage d’amylasémie (écrasement épigastrique), d’aspartate aminotransférase (ASAT) et d’alanine aminotransférase (ALAT) en cas de contusion basi-thoracique droite.

2- Diagnostic d’un hémopéritoine :

• Échographie abdominale : étant donné la pauvreté habituelle de l’examen abdominal, l’échographie abdominale est l’examen clef du diagnostic d’hémopéritoine.

Elle peut être réalisée en salle de déchoquage et facilement répétée.

Elle repère l’épanchement dans les gouttières pariéto-coliques, l’espace de Morison ou le cul-de-sac de Douglas et le quantifie en minime, modéré ou abondant.

Mais l’échographie a ses limites : c’est un examen très opérateur-dépendant qui est gêné par la présence d’un iléus, d’une obésité importante, d’un emphysème souscutané.

• La tomodensitométrie abdominale est à peine plus performante que l’échographie pour le diagnostic d’hémopéritoine, et peu de centres sont équipés d’un scanner fonctionnant en continu.

Surtout, le scanner doit être récusé chez un blessé en état de choc ou dont l’hémodynamique est instable.

• En cas de non disponibilité de l’échographie, la ponction abdominale ou mieux la ponction lavage du péritoine est capable de reconnaître l’existence d’un épanchement, même de petit volume, et d’en préciser la nature, sanguine ou digestive. Mais c’est un examen pénible car il est effectué sous anesthésie locale, grevé d’un taux de complication d’environ 1 %.

Ses critères de positivité, macroscopiques ou cytologiques, sont parfaitement codifiés.

3- Diagnostic lésionnel :

Les conditions de ce diagnostic sont extrêmement différentes dans les ruptures d’organes pleins et les perforations d’organes creux.

Les premières, à l’origine d’un hémopéritoine, sont 8 à 10 fois plus fréquentes que les secondes et bénéficient d’examens d’imagerie performants.

Par contre, les perforations intestinales restent à l’heure actuelle de diagnostic très difficile car l’échographie comme le scanner y sont souvent en défaut.

• Diagnostic de lésions d’organes pleins : jusqu’à la fin des années 80, affirmer l’existence d’un hémopéritoine chez un traumatisé de l’abdomen, suffisait pour poser une indication opératoire.

Le développement des techniques de traitement non opératoire des traumatismes hépatiques, spléniques ou mésentériques, a modifié radicalement la prise en charge et le traitement de ces blessés.

La constatation à l’échographie d’un hémopéritoine n’est plus une indication opératoire dans la mesure où l’hémodynamique du blessé est stable ou stabilisée.

Dans un tel contexte, le chirurgien attend des examens d’imagerie un repérage de l’organe contus et une évaluation de la sévérité des lésions.

Les performances de l’échographie dans ce diagnostic lésionnel sont relativement médiocres pour les lésions hépatiques ou spléniques.

Elles sont plus décevantes encore pour le rein et le mésentère.

Le rendement diagnostique de la tomodensitométrie est bien meilleur, et cet examen occupe, depuis près de 10 ans, une place essentielle dans le diagnostic des contusions d’organes pleins.

Encore faut-il que sa technique soit parfaite : administration préalable de contraste digestif hydrosoluble ; coupes jointives espacées de 10 mm, réaliser des coupoles diaphragmatiques jusqu’au plancher pelvien, avant puis après injection de contraste en intraveineuse.

Mais beaucoup de scanners ne sont pas utilisables en urgence.

L’existence d’un choc, d’une instabilité hémodynamique, interdisent de recourir à la tomodensitométrie (TDM), du fait des risques inhérents au déplacement du blessé, et des difficultés de déchoquage en salle de radiologie.

Enfin, le scanner peut méconnaître une rupture diaphragmatique ou une contusion pancréatique même sévère.

• Diagnostic des ruptures traumatiques intestinales : les perforations traumatiques fermées du grêle et du colon ne représentent que 6 à 8 % des lésions constatées lors des laparotomies pour contusions abdominales mais leur fréquence s’est sensiblement accrue depuis l’obligation du port de la ceinture de sécurité.

Il s’agit surtout de perforations du grêle touchant les premières anses jéjunales ou l’iléon terminal.

Leur petite taille, la possibilité d’obturation spontanée par la muqueuse grêlique, les anses voisines ou l’épiploon expliquent la discrétion des signes cliniques de péritonite et la faillite fréquente des examens d’imagerie. Moins de 20 % de ces blessés ont un pneumopéritoine visible sur les clichés d’abdomen sans préparation ou les coupes tomodensitométriques.

L’échographie abdominale méconnaît presque toujours l’épanchement intrapéritonéal car il est minime.

Le scanner abdominal est souvent décevant car l’épanchement liquidien ou gazeux est considéré à tort comme une image intestinale.

Le diagnostic de perforation isolée du grêle et du colon repose donc sur un faisceau d’arguments : contexte traumatique évocateur : (blessé ceinturé avec décélération grave) ; signe de la ceinture ; douleurs abdominales persistantes, fixes, avec apparition progressive d’une défense au même niveau ; fracture associée du rachis lombaire ou sacré ; épanchement intrapéritonéal minime, visible sur les coupes tomodensitométriques et non expliqué par une contusion splénique, hépatique ou mésentérique.

En cas de doute, la ponction lavage du péritoine apparaît comme l’examen le plus performant.

La mise en place du cathéter peut ramener un liquide digestif ou purulent.

Dans les formes moins évoluées, le comptage des globules blancs dans le liquide de lavage (> 1 000/mm 3) apporte la preuve d’une infection intrapéritonéale.

Sa seule alternative est la laparotomie exploratrice ou la coelioscopie diagnostique qui, toutes 2 nécessitent une anesthésie générale.

B - Conduite à tenir en situation d’urgence :

Dès l’arrivée d’un polytraumatisé en salle d’urgence, il faut mener de pair l’évaluation des grandes fonctions vitales : hémodynamique, ventilation, état de conscience ; rechercher d’éventuelles lésions du rachis, du bassin ou des membres ; effectuer un examen clinique de l’abdomen qui sera complété par les examens d’imagerie disponibles sur place.

Le blessé étant réanimé et exploré, 2 situations cliniques peuvent être distinguées en fonction de l’état de l’hémodynamique.

1- État de choc ou hémodynamique instable :

Ce choc ou cette instabilité tensionnelle doivent faire rechercher un hémopéritoine, sans méconnaître, chez un polytraumatisé, la possibilité de lésions associées susceptibles d’être elles-mêmes à l’origine d’un saignement : hémothorax massif qu’il faudra drainer, hématome souspéritonéal sur fracture du bassin, fracture d’os long, fémur ou tibia.

Dans un tel contexte d’urgence, le diagnostic d’hémopéritoine massif sera confirmé grâce à une échographie abdominale effectuée en salle de déchoquage, qui retrouvera facilement un épanchement abdominal abondant.

Le blessé doit être immédiatement transporté au bloc opératoire pour une laparotomie exploratrice.

2- Hémodynamique stable :

• L’échographie abdominale, disponible dans presque tous les centres d’urgence, confirmera, chez la plupart des blessés, l’absence d’épanchement intrapéritonéal, ce qui permet d’envisager une simple surveillance en milieu chirurgical ou un retour au domicile.

En revanche, la découverte échographique d’un épanchement intra-abdominal doit conduire à effectuer une tomodensitométrie, seule à même de fournir un diagnostic lésionnel précis.

• La confirmation, au scanner, d’une contusion hépatique ou splénique, amènera à envisager un traitement non opératoire en fonction de l’état du blessé, des lésions associées et de la sévérité de la lésion.

Enfin, le repérage sur les coupes tomodensitométriques d’un épanchement abdominal de petit volume, non expliqué par une lésion d’organe plein, doit faire suspecter, même en l’absence de signes cliniques de péritonite ou de pneumopéritoine, une perforation d’organe creux.

Cette suspicion conduira à une ponction-lavage du péritoine, à une laparotomie exploratrice ou à une coelioscopie diagnostique.

3- Traitement des lésions viscérales abdominales :

• Le traitement des contusions hépatiques ou spléniques a beaucoup évolué depuis une dizaine d’années.

Le traitement non opératoire des contusions hépatiques ou spléniques est maintenant largement utilisé chez l’adulte comme chez l’enfant.

Mais il ne peut être envisagé que chez des blessés dont l’hémodynamique est stable.

Les critères d’inclusion d’une contusion hépatique ou splénique dans un protocole de traitement non opératoire sont au nombre de 5 : stabilité hémodynamique ; absence de signes cliniques de péritonite ; absence de lésions intraou rétropéritonéales associées nécessitant une laparotomie ; scanner abdominal préalable permettant de classer la contusion ; transfusions limitées à moins de 4 culots.

Le blessé doit être surveillé pendant les premiers jours dans une unité de soins intensifs.

Un nouveau scanner abdominal doit être effectué dans un délai de 4 à 7 jours.

Le temps de surveillance sous traitement médical est en moyenne plus long après contusion splénique qu’après traumatisme hépatique car le risque de rupture secondaire splénique persiste jusqu’au 14e jour.

Le taux de succès de l’abstention chirurgicale se situe entre 85 et 90 % dans les contusions spléniques et dépasse 95 % dans les contusions hépatiques.

Les échecs sont représentés par la reprise du saignement, en particulier dans les contusions spléniques et par des complications plus spécifiques : hémobilie, bilome, nécrose hépatique ou splénique surinfectée.

• Le traitement chirurgical urgent des contusions hépatiques et spléniques assure l’hémostase tout en étant aussi conservateur que possible vis-à-vis de l’organe contus, telle est la ligne directrice du traitement pour ces patients laparotomisés en urgence.

Ainsi, les ruptures spléniques seront traitées, à chaque fois que possible, par enrobement de la rate préalablement libérée dans un filet résorbable, splénectomie partielle avec hémostase de la tranche ou splénorraphie.

En revanche, en cas d’éclatement splénique, une splénectomie ne pourra être évitée.

Les fractures hépatiques profondes sont traitées, au besoin après clampage temporaire du pédicule hépatique, par débridement hémostase et drainage actif au contact.

En cas de lésion profonde du dôme hépatique et de suspicion de déchirure d’une veine sus-hépatique (le clampage temporaire du pédicule hépatique ne permet pas d’obtenir l’arrêt du saignement), il est préférable d’opter pour un tamponnement (packing) à l’aide de champs comprimant la lésion.

En effet, les tentatives d’hépatectomie de sauvetage ou d’hémostase directe, se soldent en général par des transfusions massives, habituellement suivies d’une acidose, d’une hypothermie et de troubles de la coagulation irréversibles.

• Les perforations traumatiques du grêle, souvent de dimensions limitées, peuvent en général être suturées.

Une lésion plus étendue pourra nécessiter une résection segmentaire du grêle suivie d’anastomose immédiate.

• Les ruptures de la coupole diaphragmatique, surtout gauches doivent être réparées par voie abdominale, après exploration complète du contenu abdominal, et réduction des organes herniés (estomac, rate) ;

• Les contusions duodéno-pancréatiques sont devenues exceptionnelles depuis l’obligation du port de la ceinture.

Il s’agit souvent de sections verticales de l’isthme du pancréas sur le billot rachidien, qui seront traitées par pancréatectomie gauche avec conservation splénique, car le pédicule splénique est généralement intact.

Plaies de l’abdomen :

Malgré le développement de la violence urbaine, les plaies de l’abdomen restent rares en France.

Il s’agit essentiellement de plaies par arme blanche.

A - Diagnostic topographique :

Les plaies de l’abdomen par arme blanche ou arme à feu ne se résument pas aux seules plaies de la paroi abdominale antérieure.

Celles-ci sont bien sûr les plus fréquentes et touchent préférentiellement l’hypocondre et le flanc gauches.

Mais du fait du jeu respiratoire des coupoles diaphragmatiques, de la topographie haute et postérieure des zones d’accolement colique, certaines plaies plus périphériques doivent être explorées et traitées comme des plaies de l’abdomen.

Ces plaies des confins de l’abdomen regroupent : les plaies thoraciques antérieures situées au-dessous de la ligne mamelonnaire (4e espace intercostal) ; les plaies dorsales dont la porte d’entrée se situe entre la pointe de l’omoplate et la partie postérieure des crêtes iliaques ; les plaies des flancs ; les plaies périnéales et fessières (empalement, arme à feu).

Les lésions viscérales les plus fréquemment observées au cours des laparotomies pour plaies de l’abdomen, sont les plaies du grêle (30 % de l’ensemble des lésions), les plaies du foie et de la rate (25 % environ pour chacune d’elles), les plaies du colon (10 à 15 %) enfin les plaies gastriques et diaphragmatiques (10 % environ).

B - Diagnostic du caractère pénétrant de la plaie :

En dehors de certains cas évidents : éviscération d’épiploon ou d’anse grêle, issue de liquide digestif, le caractère pénétrant de la plaie doit toujours être confirmé, surtout dans les plaies par arme blanche dont on sait qu’un tiers environ n’entraîne aucune effraction péritonéale.

Dans la pratique, le diagnostic de pénétration repose sur plusieurs critères.

1- Examen clinique :

• Localisation du point de pénétration et de sortie d’une plaie par balle permettant de reconstituer le trajet du projectile.

• Examen abdominal recherchant une douleur provoquée profonde et fixe avec défense ou contracture au même niveau ; toucher rectal mettant en évidence une rectorragie, une plaie rectale, ou une douleur du Douglas.

• Mise en place systématique d’une sonde gastrique, afin de rechercher un saignement digestif.

• Recherche d’une hématurie macro- ou microscopique à la bandelette.

2- Imagerie :

Elle est souvent décevante.

• Les clichés de thorax et d’abdomen sans préparation peuvent mettre en évidence un hémothorax, un hémopneumothorax ou un pneumopéritoine. Mais nombre de plaies d’organes creux par arme blanche ou par balle ne s’accompagnent, sur des clichés très précoces, d’aucune fuite aérique décelable, alors que le péritoine est inoculé.

Les clichés d’abdomen sans préparation en incidence de profil ou de trois quarts peuvent permettre de repérer un projectile en situation profonde et confirmer ainsi le caractère pénétrant d’une plaie par balle.

• L’échographie abdominale méconnaît volontiers un épanchement intrapéritonéal de petit volume et sa contribution dans le diagnostic lésionnel des plaies hépatiques, rénales ou spléniques est médiocre.

• L’angioscanner explore de façon satisfaisante les reins, le foie et la rate, mais peut méconnaître une atteinte superficielle de ces organes.

Il explore de façon correcte la veine cave inférieure et l’aorte qu’il ne faudra pas hésiter à réopacifier de façon sélective en cas de doute.

Mais son rendement diagnostique est franchement médiocre pour le bloc duodéno-pancréatique et les coupoles diaphragmatiques.

3- Exploration de la plaie sous anesthésie locale, au bloc opératoire :

C’est un excellent moyen d’apprécier le caractère pénétrant d’une plaie abdominale antérieure par arme blanche.

Finalement, les situations de doute sont très fréquentes, en particulier dans les plaies des confins de l’abdomen puisque leur caractère pénétrant est très difficile à apprécier du fait de l’épaisseur des couches musculaires et de la topographie souvent sous-péritonéale des organes susceptibles d’être lésés.

Dans ce cas, et lorsque les examens complémentaires disponibles sur place sont limités, mieux vaut une laparotomie ou une coelioscopie exploratrice inutile, qu’une abstention décidée après des explorations incomplètes ou de qualité médiocre.

C - Conduite à tenir en situation d’urgence :

Certains blessés, victimes de plaies par arme à feu arrivent aux urgences en situation de détresse respiratoire et de collapsus hémorragique et doivent bénéficier d’une réanimation d’urgence et d’une mise en condition avant prise en charge des lésions viscérales abdominales.

Mais, ce mode de présentation est rare en pratique civile et la plupart des blessés, même après plaie par balle de l’abdomen, ont un examen abdominal rassurant et une hémodynamique normale lorsqu’ils arrivent aux urgences.

Ce constat a conduit à remettre en cause le dogme de la laparotomie systématique devant toute plaie de l’abdomen.

Faut-il opérer par principe toutes les plaies de l’abdomen ?

La réponse dépend du type de l’agent vulnérant.

1- Dogme de la laparotomie systématique dans les plaies de l’abdomen par arme à feu :

Il n’est contesté ni en France ni aux États-Unis, où la fréquence de ces interventions est pourtant infiniment plus grande. Cette règle est légitimée par l’incidence très élevée des lésions viscérales abdominales (plus de 90 %).

2- Plaies par arme blanche :

Une attitude plus nuancée est parfaitement légitime puisque l’analyse de nombreuses séries de laparotomies systématiques a montré que 20 à 40 % de ces laparotomies étaient blanches ou non thérapeutiques.

En outre, ces laparotomies inutiles peuvent être à l’origine de complications, la plupart du temps non mortelles mais qui prolongent l’hospitalisation, ou de séquelles tardives (occlusions sur bride, éventrations).

Ce constat a amené la plupart des équipes nord-américaines à une politique de laparotomies sélectives fondées sur l’état clinique initial du blessé et sur le contrôle chirurgical du caractère pénétrant ou non de la plaie.

Ainsi, au terme de l’examen initial, clinique et paraclinique, 2 situations peuvent être distinguées :

• Certains blessés victimes d’une plaie abdominale par arme blanche doivent être laparotomisés en urgence parce qu’ils présentent : un choc irréversible ou une hémodynamique instable, en l’absence de toute autre lésion traumatique susceptible d’expliquer un saignement profond ; des signes péritonéaux mêmes minimes ou une éviscération ; une hématémèse ou du sang dans la sonde naso-gastrique ; une hématurie ; parce que la surveillance abdominale est impossible (blessé comateux, drogué ou en état de coma éthylique, anesthésie prolongée rendue nécessaire par une lésion associée).

• Les autres patients doivent faire l’objet d’une exploration de la plaie destinée à vérifier son caractère pénétrant ou non.

L’exploration chirurgicale de la plaie doit être effectuée au bloc opératoire, sous anesthésie locale, dans des conditions d’éclairage et d’asepsie parfaites.

Elle doit comporter un débridement des berges de la plaie afin de pousser l’exploration jusqu’au plan péritonéal.

Lorsque la plaie a été reconnue comme non pénétrante, le blessé est simplement surveillé.

Un diagnostic de plaie pénétrante conduit à un nouveau choix ouvert : on peut décider de laparotomiser systématiquement ces blessés, ce qui conduit à un taux de laparotomies inutiles de 15 à 20 % ; on peut, comme le font beaucoup d’équipes nord-américaines, décider de surveiller cliniquement et radiologiquement (clichés d’abdomen sans préparation, de thorax) ces blessés et de n’opérer que ceux dont l’état s’aggrave secondairement.

Cette attitude, qui a fait la preuve, depuis une dizaine d’années, de son innocuité, peut être transposée en France sous un certain nombre de conditions : blessés hospitalisés dans une unité de soins intensifs ; répétition de l’examen clinique abdominal toutes les heures, par un chirurgien entraîné ; décision de laparotomie dès l’apparition du moindre signe septique, ou d’irritation péritonéale, ou encore de dégradation de l’hémodynamique. L’exploration coelioscopique est une technique prometteuse qui mérite d’être évaluée.

3- Traitement des lésions viscérales abdominales :

Certaines plaies hépatiques ou spléniques, par arme blanche ou projectile de faible vélocité peuvent être traitées de façon non opératoire, lorsqu’elles ne menacent pas le diaphragme ou les viscères creux.

• Le traitement chirurgical urgent des plaies hépatiques ou spléniques, s’inspire des mêmes principes, et fait appel aux mêmes techniques que celles qui ont été décrites dans le chapitre des contusions abdominales.

• Les plaies intestinales sont souvent multiples.

Certaines plaies par balle du grêle, touchant plusieurs anses et le mésentère peuvent conduire à des résections grêliques étendues.

Les plaies coliques, même sévères, peuvent êtres traitées par résection suture immédiate, si le blessé a été opéré rapidement et si la spoliation sanguine et la contamination péritonéale sont restées limitées.

Dans le cas contraire, la lésion sera extériorisée si elle siège sur un segment mobile du cadre colique ou traitée par résection segmentaire avec double colostomie.

• Les plaies rénales, bien explorées par l’angioscanner, guérissent habituellement sous traitement conservateur.

• Les plaies pelvi-fessières ou périnéales par balle menacent les voies urinaires basses et le rectum, qui sont facilement explorés par endoscopie.

Les saignements à point de départ osseux et veineux doivent être explorés par artériographie et bénéficier d’une tentative d’embolisation.

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