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Médecine interne
Pied diabétique
Cours de médecine interne
 

 

Soixante-cinq pour cent des amputations des membres inférieurs des diabétiques sont réalisées après l’âge de 65 ans.

Le coût d’une amputation de jambe revient au salaire de deux infirmières à plein temps pendant 1 an.

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Sur vingt malades diabétiques que suit en moyenne chaque généraliste, un ou deux seulement risquent un jour d’être amputés.

Il est essentiel de les dépister, puisqu’une prise en charge spécialisée permet de réduire de 50% le taux des amputations.

L’examen des pieds à la recherche de signes d’artérite ou de neuropathie fait partie du bilan annuel du diabétique.

Les diabétiques à risque podologique doivent bénéficier d’un examen des pieds et des chaussures à chaque consultation.

Introduction :

Le pied diabétique est un problème de santé publique, puisque 50% des amputations de cuisse ou de jambe sont réalisées chez le diabétique.

Cinq à 10% des diabétiques seront un jour amputés d’orteils, de pied(s) ou de jambe(s).

L’incidence annuelle des amputations chez les diabétiques est de 50 000 aux États-Unis et d’environ 5 000 en France.

Cependant, plusieurs études ont montré la possibilité de réduire de 50% les amputations des membres inférieurs chez les diabétiques et de diminuer de moitié environ la durée d’hospitalisation pour pied diabétique.

Plusieurs questions se posent alors : quels sont les diabétiques à risque ?

Pourquoi ne sont-ils pas dépistés ?

Comment améliorer le dépistage des diabétiques à risque podologique ?

Quelle est la conduite à tenir en cas de plaie du pied chez le diabétique ?

Quels sont les diabétiques à risque ?

Les diabétiques à risque podologique, c’est-à-dire à risque d’amputation sont ceux atteints d’artérite ou de neuropathie diabétique.

Devant un trouble trophique, on retrouve une fois sur six une artérite isolée, trois fois sur six une neuropathie isolée, et deux fois sur six un pied mixte, artériel et neuropathique.

A - Artérite :

En cas d’artérite, toute plaie, même minime, risque de ne pas cicatriser.

Cela s’explique facilement, puisqu’il faut environ 20 fois plus d’oxygène pour obtenir la cicatrisation d’une plaie cutanée que pour assurer le maintien d’un revêtement cutané.

La plaie ne cicatrise donc pas, elle se surinfecte, ce qui entraîne une décompensation brutale avec constitution, en quelques heures, de la gangrène d’un orteil.

B - Neuropathie :

La neuropathie, quant à elle, intervient par plusieurs mécanismes.

* Elle supprime les symptômes d’alerte par abolition de la perception douloureuse qui assure la protection normale des pieds contre ses ennemis, au premier rang desquels les chaussures, les durillons, les ongles, les corps étrangers retrouvés accidentellement dans les chaussures, la « chirurgie de salle de bains »...

* La neuropathie est responsable de troubles de la sensibilité profonde et de troubles moteurs qui entraînent des troubles statiques importants (avant pied rond, pieds creux et orteils en marteau), responsables d’appuis anormaux, source d’hyperkératose, durillons et callosités.

Ces durillons deviennent très durs, blessent le tissu sous-cutané et provoquent la formation d’une petite poche hydrique.

Le liquide, sous tension lors de l’appui, diffuse entre les tissus et forme une véritable lame de décollement.

L’hyperkératose est sèche, elle se fissure et favorise la surinfection avec constitution d’un abcès sous-cutané qui peut diffuser vers l’os, le long des tendons, vers les parties molles, ou au contraire s’ouvrir à la peau et créer le mal perforant plantaire avec sa couronne hyperkératosique.

Le mal perforant plantaire, lié à la neuropathie diabétique siège aux points d’appui, c’est-à-dire le plus souvent sous la tête des premier et 5e métatarsiens.

* La neuropathie végétative est responsable d’une sécheresse cutanée anormale avec absence de sudation, ce qui favorise une hyperkératose avec développement de durillons et de callosités.

Au niveau du talon, l’hyperkératose se fissure et peut se surinfecter, entraînant une nécrose talonnière en cas d’ischémie associée.

* Enfin, le pied de Charcot est une complication de la neuropathie végétative.

Il s’agit d’une ostéonécrose consécutive à des shunts artérioveineux accompagnés d’oedèmes neurotrophiques et de maldistribution sanguine fragilisant les os du pied.

La fracture apparaît le plus souvent au sommet de l’arche interne du pied, au niveau du 1er cunéiforme et du scaphoïde.

Lors de la fracture, on observe un effondrement de l’arche interne du pied, avec constitution d’un pied plat élargi, responsable de troubles statiques importants, provoquant durillons et maux perforants.

Pourquoi ces diabétiques ne sont-ils pas dépistés ?

La principale raison de cette absence de diagnostic des diabétiques à risque podologique, et peut-être la plus importante, est l’absence de douleur qui accompagne la neuropathie. N’ayant pas mal, le malade néglige et sous-estime la gravité d’une plaie, et la laisse donc évoluer.

Il arrive même souvent que le malade ne signale pas sa plaie au niveau du pied puisqu’elle ne fait pas mal.

Ce n’est même parfois qu’en demandant au patient de se déchausser que le médecin découvre la plaie.

Par ailleurs, l’examen des pieds n’est pas systématique lors des consultations, faute de temps le plus souvent, parfois parce que le malade lui-même n’est pas très enclin à quitter ses chaussures par difficulté ou à cause d’une hygiène douteuse.

Les complications podologiques conduisant au drame de l’amputation surviennent le plus souvent après l’âge de 65 ans.

Le médecin généraliste, au cours de son exercice, y sera rarement confronté, il n’est donc pas mobilisé pour l’examen du pied chez le diabétique.

Lorsque le risque podologique est reconnu, la prise en charge par le malade n’est pas toujours facile : il est âgé, souvent obèse, peu souple (coxarthrose), parfois atteint de baisse d’acuité visuelle... Enfin, les soins de pédicurie ne sont pas remboursés...

Comment dépister les diabétiques à risque podologique ?

A - Artérite :

L’examen clinique est caractéristique, avec des pouls distaux abolis ou faibles, une peau fine, fragile, avec une pilosité diminuée ou absente, une hyperonychie avec des ongles épais, susceptibles de blesser le lit de l’ongle sous-jacent.

On constate parfois une amyotrophie importante avec les tendons trop visibles.

Enfin, le pied peut être froid.

L’examen d’une artérite est clinique mais doit être complété par un examen doppler, voire même une artériographie, en particulier chaque fois qu’un geste chirurgical est prévu.

B - Neuropathie :

Le pied neuropathique est plutôt chaud, avec des pouls parfois bondissants, une peau épaisse et sèche, et une hyperkératose au niveau des points d’appui, c’est-à-dire sous la tête des métatarsiens et au niveau du talon, ainsi que sous la styloïde du 5e métatarsien.

Les réflexes ostéotendineux peuvent être abolis ou diminués. Avec le diapason gradué, on note une diminution de la perception vibratoire en-dessous de 4.

Au-delà de 65 ans, cet examen n’est plus interprétable.

On constate parfois des troubles du sens de position des orteils, une diminution de perception du chaud et du froid, un défaut de la perception de la douleur ; que l’on peut apprécier avec une simple aiguille en piquant le malade au niveau, notamment, de la pulpe des orteils et en comparant l’examen avec la perception ressentie au niveau des mains ou du mollet.

Avec un monofilament en nylon, on peut apprécier la perception au tact et à la pression.

L’examen clinique suffit à déterminer s’il existe ou non une neuropathie.

Il est inutile d’avoir recours aux examens neuroélectrophysiologiques.

Les diabétiques à risque podologique sont donc les diabétiques porteurs d’une artérite, d’une neuropathie, ou encore porteurs des deux.

On les retrouve plus particulièrement parmi les personnes de plus de 65 ans.

Des problèmes rhumatologiques (coxarthrose) ou visuels peuvent limiter la prise en charge par le malade lui-même des soins podologiques.

Les diabétiques à risque podologique se recrutent tout particulièrement parmi les diabétiques alcoolotabagiques, qui présentent souvent artérite et neuropathie ; les diabétiques atteints de microangiopathie sévère, en particulier une néphropathie diabétique qui aggrave l’artérite et la neuropathie ; enfin, les diabétiques greffés rénaux et greffés rein-pancréas sont particulièrement à risque en raison de leur traitement immunosuppresseur (les corticoïdes favorisant l’athérosclérose et inhibant l’angiogenèse).

Par ailleurs, chez ces patients, le risque infectieux est très important en cas de plaie.

Une éducation du patient doit être mise en route dès le diagnostic du risque podologique.

Si le patient n’est pas apte à prendre lui-même soin de ses pieds, il est indispensable de former une tierce personne dans son entourage, et de l’adresser à une consultation de podologie spécialisée en diabétologie.

Chez les diabétiques qui ne sont pas à risque podologique, l’examen clinique des pieds peut ne pas être fait systématiquement à chaque consultation.

Il doit cependant être effectué une fois par an en profitant de l’occasion pour rappeler le rôle nocif du tabac chez les fumeurs.

Conduite à tenir en cas de plaie du pied chez un diabétique :

La première étape est de rechercher la cause de la blessure.

Lorsque le patient l’ignore, il s’agit d’un signe de gravité mettant en évidence l’existence d’une neuropathie.

L’examen de la plaie permet ensuite de déterminer s’il s’agit d’une plaie artéritique ou d’une plaie neuropathique.

Les plaies artéritiques se situent au niveau des points de frottement, elles sont douloureuses s’il n’existe pas de neuropathie associée.

Les plaies neuropathiques existent au niveau des points d’appui sous la tête des métatarsiens, elles peuvent également se situer au niveau de la pulpe des orteils en marteau.

Les maux perforants peuvent se développer sur des points de frottement anormaux, tels que les hallux valgus, les cors sur le dos des orteils ou entre les orteils où le frottement peut créer un oeil de perdrix.

Le mal perforant est toujours infecté, il est entouré d’une kératose très dure.

L’abrasion de cette kératose mettra en évidence une plaie beaucoup plus importante que ne le laissait supposer la plaie initiale.

A - Faut-il hospitaliser toute plaie du pied chez le diabétique ?

L’hospitalisation ne se justifie pas chez un diabétique bien équilibré présentant une plaie au pied, mais sans neuropathie ni artérite.

Il suffit, dans ce cas, de bien nettoyer la plaie à l’eau et au savon, d’utiliser un antiseptique incolore type Merfènet, de surveiller régulièrement la coloration cutanée, et de faire un pansement de protection.

La surveillance de la plaie doit être régulière.

En l’absence de surinfection et en l’absence d’artérite, la prescription d’antibiotiques n’est pas nécessaire.

En revanche, si le diabétique est porteur d’une artérite ou d’une neuropathie, l’hospitalisation s’impose.

Il s’agit toutefois, le plus souvent, d’une urgence médicale et non d’une urgence chirurgicale.

Le seul cas d’urgence chirurgicale concerne la gangrène gazeuse, qui est exceptionnelle, et la cellulite extensive avec septicémie menaçant la vie du malade.

B - En cas d’hospitalisation :

Quatre mesures s’imposent.

* Faire des prélèvements bactériologiques profonds, si possible avec culturette pour que les prélèvements ne soient pas secs.

Ces prélèvements sont réalisés après désinfection à la Bétadinet des bords cutanés de la plaie.

* Interdiction de l’appui.

L’arrêt de l’appui doit être total, ce qui n’est pas facile à faire comprendre à un malade atteint de neuropathie.

Pour supprimer l’appui, on utilisera une chaussure Baroukt si la plaie se trouve au niveau de l’avant pied, une chaussure Sanitalt si la plaie se trouve au talon, une canne anglaise ou une botte de décharge avec appui sous-rotulien, voire même un fauteuil roulant.

Si la plaie est secondaire à un frottement, il ne faut pas hésiter à découper la chaussure ou le chausson pour supprimer ce frottement.

En cas d’ischémie, il faut prescrire un matelas antie-scarre et protéger les talons.

La protection des talons peut se faire grâce à un bloc de mousse en forme de prisme, sur lequel le malade fera reposer ses jambes en laissant ses talons dans le vide, sans appui.

* Prescription d’un traitement anticoagulant par héparinothérapie à doses hypocoagulantes en cas d’ischémie, et isocoagulantes en cas de neuropathie.

* Prescrire un traitement antibiotique avant même les résultats du prélèvement bactériologique chaque fois qu’il existe des signes infectieux extensifs, d’autant plus s’il s’agit de signes généraux, mais également devant toute plaie ischémique faisant craindre qu’une surinfection décompense ou aggrave une gangrène.

L’antibiothérapie doit être à large spectre couvrant staphylocoques, streptocoques, germes à Gram négatif, et, s’il s’agit d’une ischémie, également les anaérobies.

L’association préconisée peut être Augmentint + quinolone, Cifloxt + Oflocett ou Pyostacinet + Flagylt.

S’il existe des signes généraux, on associe un aminoside par voie parentérale pendant quelques jours.

Dans tous les cas de plaie du pied chez un diabétique, un rappel antitétanique doit être effectué.

Si le malade n’est pas vacciné, on réalisera un sérum antitétanique, et une vaccination doit être mise en route.

C - Bilan à effectuer les jours suivants :

La plaie sera explorée à la recherche d’un contact osseux.

La détersion sera variable selon qu’il s’agira d’une plaie neuropathique, le débridement sera alors large, ou d’une plaie artéritique, le débridement sera prudent et peu agressif de façon à permettre la limitation spontanée d’une nécrose sèche spontanée.

Des clichés osseux seront réalisés pour rechercher une ostéite, celle-ci étant hautement suspecte s’il existe un contact osseux lors de l’examen de la plaie.

Un échodoppler des artères des membres inférieurs ainsi que la mesure de la pression transcutanée en oxygène permettront d’apprécier la qualité de la vascularisation.

L’antibiothérapie sera adaptée en fonction de l’évolution locale et des résultats de l’antibiogramme.

Si un geste chirurgical est prévu, on réalisera toujours, en cas d’artérite, une artériographie.

Cette artériographie est indispensable dans l’objectif de pontages distaux, mais également en cas de chirurgie orthopédique, même limitée.

En l’absence d’ischémie, un geste d’orthopédie podologique conservatrice, sans amputation, pourra être réalisé pour accélérer la cicatrisation de la plaie.

Ultérieurement, l’éducation du malade sera indispensable de façon à prévenir des récidives de plaie au niveau des pieds.

Le malade doit savoir s’il est porteur ou non d’une artérite ou d’une neuropathie, et, dans ces situations, il doit apprendre les gestes qui lui permettront d’éviter toute nouvelle récidive de plaie au niveau de ses pieds.

Apprendre au diabétique à tester la sensibilité de ses pieds :

A - Plusieurs questions doivent être posées :

Sent-il bien la chaleur de l’eau lorsqu’il se lave ?

Perçoit-il bien le sol sur lequel il marche lorsqu’il est pieds nus ?

Repère-t-il tout de suite le moindre corps étranger ou couture blessante dans ses chaussures ?

Lorsqu’il achète des chaussures neuves, sent-il tout de suite si elles sont à sa taille ou non ?

S’est-il déjà blessé le pied sans en connaître la cause ?

En l’absence d’artérite ou de neuropathie, aucune éducation spéciale n’est nécessaire, de simples conseils d’hygiène doivent être rappelés : se laver tous les jours les pieds et bien sécher entre les orteils pour éviter la macération et la mycose.

Lorsqu’il existe un risque podologique, il faut insister sur la nécessité de changer chaque jour de chaussettes, de choisir des chaussures en cuir souple, confortables et si les pieds sont secs, d’appliquer chaque jour une crème hydratante, type Biafinet, Nivéat, Neutrogénat ou Akildiat, qui permet de lutter contre la kératose et de sensibiliser le patient aux soins à apporter à ses pieds.

Il est à rappeler qu’il ne faut pas utiliser de coricides sur les cors et les durillons, beaucoup trop agressifs pour un pied fragilisé par l’artérite ou ne percevant plus la douleur, et leur préférer une lime non dangereuse.

B - Comment éviter l’artérite ou la neuropathie ?

Chez tout diabétique à risque podologique ou non, l’arrêt du tabac doit être conseillé pour éviter l’artérite. L’équilibre du diabète est important pour éviter la neuropathie ; il faut obtenir une hémoglobine A1C inférieure à 7,5 %, soit une moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/L.

Les autres facteurs de risque doivent également être surveillés, la tension artérielle et le bilan lipidique en particulier.

En cas de blessure du pied, le diabétique doit être éduqué à nettoyer sa plaie à l’eau courante et au savon de Marseille.

Il doit apprendre à la désinfecter avec un produit incolore type Hexomédinet, Merfènet incolore, Lactacydt..., faire un pansement avec du tulle gras et une compresse stérile, ne pas coller directement le sparadrap sur la peau.

En cas d’artérite, un simple sparadrap collé directement sur la peau peut être responsable d’une plaie nécessitant une hospitalisation, il est donc indispensable de mettre une bande et de coller le sparadrap sur la bande.

Enfin, si le patient s’est blessé sans repérer la cause de la blessure, il doit contacter rapidement son médecin.

Il en est de même si la plaie devient inflammatoire et douloureuse.

Éducation et conseils aux diabétiques à risque podologique :

A - Quels sont les ennemis du pied ?

Les chaussures, la corne, les ongles, les mycoses interdigitales, les corps étrangers retrouvés dans la chaussure, la chaleur, qui peut provoquer des brûlures : bouillotte, couverture chauffante, feu de cheminée, eau brûlante, plaque chauffante, la « chirurgie de salle de bain ».

1- Comment choisir ses chaussures ?

Les chaussures doivent être fermées.

Elles doivent être portées avec des chaussettes.

Il faut les acheter en fin de journée.

Elles doivent être en cuir très souple, dessus ainsi que la doublure.

La semelle ne doit pas être trop souple.

Les lacets sont préférables à d’autre fermeture. Les chaussures qui ont déjà blessé doivent être jetées.

La morphologie du pied doit être observée de façon à choisir des chaussures s’adaptant à elle.

2- Corne :

Elle doit être limée avec une lime non agressive, type pierre ponce ou Maniquickt fonctionnant à pile.

Pour prévenir la corne, il faut graisser les pieds de façon à ce que la peau ne se fissure pas (Biafinet, Nivéat, Neutrogénat, Akildiat...).

3- Ongles :

Si le malade n’est pas assez souple, et s’il ne voit pas assez clair pour entretenir ses ongles lui-même, il faut en confier l’entretien à un pédicure ou une tierce personne.

Il est préférable d’utiliser des ciseaux à bout rond et de couper les ongles à angle droit en arrondissant légèrement les angles de façon à ce qu’ils ne s’incarnent pas.

En cas d’ongle incarné, il faut consulter un pédicure podologue ou un médecin podologue.

4- Corps étrangers :

Un malade ayant un pied à risque doit être éduqué à passer systématiquement la main dans ses chaussures avant de les enfiler.

5- Mycoses :

Elles sont favorisées par la transpiration et la macération.

Pour éviter les mycoses, il faut bien laver les pieds, sécher entre les orteils très soigneusement, changer de chaussettes ou de collant tous les jours, changer également de chaussures tous les jours en cas de transpiration excessive.

Dans ce cas, il est souhaitable d’avoir deux paires de chaussures à porter en alternance un jour sur deux.

Lorsqu’il existe une mycose, le traitement (Pevarylt, Daktarint, Amycort) doit être appliqué chaque jour entre les orteils, après lavage et essuyage soigneux, mais le traitement doit également concerner les chaussures.

Il est préférable d’utiliser des poudres plutôt que des crèmes qui favorisent la macération.

Le traitement doit être poursuivi pendant 1 mois.

6- Brûlures :

En cas de neuropathie, il faut éduquer le patient à se méfier des sources de chaleur importante : bouillotte, couverture chauffante, eau du bain, mais également sable chaud, l’été sur la plage.

Un diabétique à risque podologique ne doit jamais marcher pieds nus.

B - Matériel utile pour une plaie chez un patient diabétique :

– Sérum physiologique.

– Désinfectant doux : Septivont, Lactacydt.

– Tulle gras.

– Compresses stériles.

– Bandes Nylext.

– Micropore.

C - Objets dangereux :

– Ciseaux pointus.

– Feuille de saule.

– Coupe cor et râpe du Dr Scholl.

– Sparadrap collé à même la peau.

– Solution de Bétadinet (à utiliser uniquement sur prescription médicale).

– Sèche-cheveux pour sécher les plaies.

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