Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer
loading...

 
Dermatologie
Photothérapie et photochimiothérapie par ultraviolets (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Indications en fonction de la dermatose :

A - PSORIASIS :

1- PUVAthérapie :

À condition d’administrer des doses subérythémales, un blanchiment du psoriasis vulgaire est obtenu dans 80 à 95 % des cas :

– par la PUVAthérapie orale en 15 à 30 séances, pour une dose totale d’UVA d’environ 100 J/cm2 (60 à 150 J/cm2), les modules pour irradiations localisées étant réservés aux psoriasis palmoplantaires ;

– par la balnéoPUVAthérapie en 15 à 20 séances, pour une dose totale d’UVA d’environ 25 J/cm2 (15 à 60 J/cm2).

Les limites de la PUVAthérapie sont liées à certaines localisations plus réfractaires (coudes, genoux, jambes) ou inaccessibles aux UV (cuir chevelu, pubis, organes génitaux, sillon interfessier).

Le traitement d’entretien augmente les doses cumulées d’UVA et sera limité au minimum.

Les psoriasis pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible).

Des traitements locaux peuvent être associés à la PUVAthérapie :

– un émollient qui peut être appliqué quelques minutes avant la séance sur les plaques psoriasiques résistantes, à condition d’utiliser une huile qui augmente la transmission des UVA, comme l’huile de paraffine ;

– une crème dermocorticoïde car elle absorbe très peu les UV et constitue une association synergique ;

– une pommade ou une crème à 50 íg/g de calcipotriol (Daivonext) qui, à condition d’être appliquée biquotidiennement, entraîne un bénéfice synergique permettant une diminution de la dose cumulée d’UVA et du nombre de séances ; cependant, du fait d’une absorption des UV par le topique au calcipotriol, elle ne sera pas appliquée le matin de la séance ;

– les préparations salicylées, nécessaires pour décaper les plaques hyperkératosiques, ne doivent pas être appliquées avant les séances du fait de l’effet photoprotecteur de l’acide salicylique qui absorbe plus les UVB que les UVA ;

– les pommades à base de coaltar ou d’anthraline, qui affectent la transmission des UVA, seront soigneusement retirées avant les séances.

L’association acitrétine-PUVAthérapie est synergique dans le psoriasis, bénéfice démontré par deux études contrôlées.

Cette association, qualifiée de l’acronyme RE- (pour rétinoïde) PUVA, permet une augmentation du nombre de malades blanchis (95 % des cas), une diminution du nombre de séances (15 séances) et une réduction de la dose cumulée d’UVA (d’environ 40 %), ce qui laisse espérer une diminution de risque photocarcinogène.

L’introduction du rétinoïde ne modifie pas le protocole habituel de PUVAthérapie.

La posologie du psoralène et l’horaire de la séance d’irradiation UVA restent inchangés dans la mesure où le rétinoïde ne modifie pas les paramètres pharmacocinétiques du 8-MOP. Les doses d’UVA délivrées sont celles du protocole traditionnel.

Le schéma de RE-PUVA le plus souvent utilisé dans le psoriasis est le suivant : l’acitrétine est débutée à la dose de 35 mg/j, 2 semaines avant la PUVAthérapie, posologie diminuée à 25 mg/j pendant la durée de la photothérapie, puis réduite à la dose minimale efficace pendant une éventuelle phase d’entretien par acitrétine seule.

Du fait des effets secondaires des rétinoïdes et de la nécessité d’un traitement prolongé pendant plusieurs mois, la RE-PUVA doit être considérée comme un traitement de seconde intention des psoriasis sévères et étendus, soit en situation de rechute ou de résistance malgré une photochimiothérapie bien conduite, soit ayant déjà reçu des doses élevées d’UV (dose cumulée supérieure à 1 000 J/cm2 d’UVA).

La combinaison avec le méthotrexate (15 mg par semaine), utilisé seul pendant 3 semaines puis associé à la PUVAthérapie jusqu’au blanchiment (la photothérapie étant ensuite continuée seule en traitement d’entretien), est une association synergique qui doit être réservée aux psoriasis très sévères.

Elle est cependant plutôt déconseillée du fait de la possibilité d’accidents phototoxiques et de majoration du risque carcinogène.

L’association de ciclosporine à la PUVAthérapie est également synergique, le bénéfice étant cependant inférieur à celui obtenu par la RE-PUVA. Elle n’est pas recommandée du fait de la potentialisation possible du risque carcinogène.

2- Photothérapies UVB :

* Photothérapie UVB à large spectre :

Associée au goudron de houille (technique de Goeckerman), à l’anthraline (technique d’Ingram), aux émollients ou au calcipotriol, elle fournit de bons résultats (60 à 70 %) mais cependant inférieurs à ceux de la PUVAthérapie.

Elle est efficace contre le psoriasis des sujets VIH +.

L’association d’acitrétine aux UVB (RE-UVB) améliore la réponse au traitement et diminue la dose totale d’UVB reçue.

La prise concomitante de 8-MOP n’augmente pas l’efficacité des UVB à spectre large, contrairement aux UVA.

* Photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) :

Elle est plus efficace dans le psoriasis (80 à 90 % de bons résultats), pour une dose cumulée de 20 à 30 J/cm2 obtenue en 15 à 30 séances, que les UVB à spectre large et mieux tolérée à court terme en raison du risque plus faible d’érythème phototoxique.

Si elle constitue une alternative à la PUVAthérapie de par sa simplicité d’emploi (pas de psoralève), ses résultats sont cependant légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la PUVAthérapie, qui reste la photothérapie de première intention dans les psoriasis sévères.

L’association avec le calcipotriol topique est synergique mais celui-ci ne doit pas être débuté quand la photothérapie est déjà entamée (risque phototoxique).

L’association aux rétinoïdes (RETL01) est d’un grand intérêt, les résultats étant cependant légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la RE-PUVA.

La prise concomitante de 8-MOP (P-TL01) est efficace, permettant d’obtenir des résultats identiques à ceux de la PUVAthérapie.

L’intérêt de la P-TL01 est néanmoins limité : mêmes effets secondaires, contraintes de l’utilisation des psoralènes oraux, méconnaissance des effets secondaires à long terme (photocarcinogenèse).

* Photothérapie UVAB :

Elle est peu utilisée et d’efficacité inférieure à celle de la PUVA.

B - MYCOSIS FONGOÏDE :

1- PUVAthérapie :

L’efficacité de la PUVAthérapie dans les stades initiaux du MF est connue depuis 20 ans et récemment confirmée comme traitement de première intention ; cependant l’amélioration du pronostic vital reste à confirmer.

Son mode d’action est mal connu : inhibition de la synthèse de l’ADN, cytotoxicité directe, modulation immunitaire ?

Le protocole de référence est proche du protocole « doux » utilisé dans le psoriasis, comportant un traitement d’attaque par trois séances par semaine, suivi d’un traitement d’entretien avec espacement progressif des séances : une fois par semaine pendant 1 mois, puis une fois toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis une fois toutes les 3 semaines pendant 3 mois, enfin une fois par mois pendant plusieurs années.

Si la nécessité de la photothérapie d’entretien est contestée par certains, il est admis, pour le MF, de dépasser la dose cumulée de 1 500 J/cm2, le risque carcinogène à long terme paraissant acceptable.

La PUVAthérapie est un très bon traitement du MF en plaques sans atteinte ganglionnaire, permettant d’obtenir une rémission complète (clinique et histologique) dans 80 % des stades IA (atteinte de moins de 10 % de la surface cutanée) et dans 60 % des stades IB (atteinte de plus de 10 % de la surface cutanée).

Cette rémission est obtenue après environ 3 mois et 150 J/cm2 et se maintient à 5 ans dans 58 % des stades IA et dans 25 % des stades IB. Les rechutes sont souvent sensibles à une reprise de la PUVA.

Dans les formes tumorales ou érythrodermiques (syndrome de Sézary), la PUVAthérapie est habituellement peu efficace.

Certaines associations thérapeutiques sont d’intérêt :

– corticothérapie générale, permettant de réduire la photosensibilité de certains MF ;

– rétinoïdes (RE-PUVA), permettant d’obtenir un blanchiment plus rapide et d’espérer une prolongation de la durée de rémission.

L’acitrétine est débutée à 35 mg/j pendant la phase d’attaque de la PUVAthérapie, puis réduite à 20 mg/j pendant la photothérapie d’entretien ;

– chimiothérapie locale, la méchloréthamine étant appliquée sur les sites sous-irradiés ou en cas de récidive localisée ;

– interféron alpha, permettant d’augmenter le taux de réponse clinique à la PUVAthérapie.

2- Photothérapies UVB :

Les UVB à large spectre représentent une alternative à la PUVA, bien qu’ils soient théoriquement moins adaptés, ne pénétrant pas jusqu’à la composante profonde de l’infiltrat.

Une étude rétrospective fait état d’une rémission complète (73 % des cas) et prolongée dans les stades de début du MF.

C - PARAPSORIASIS :

1- Parapsoriasis en grandes plaques :

Celui-ci étant considéré comme un état prélymphomateux ou un MF de stade I, la PUVAthérapie est le traitement le plus utilisé dans les formes disséminées.

Le protocole est identique à celui du MF (permettant un blanchiment dans 80 % des cas) mais le traitement d’entretien est limité à quelques mois.

2- Parapsoriasis digitiforme :

Pour cette dermatose chronique bénigne, la PUVAthérapie n’est justifiée que dans les formes étendues, pouvant permettre des rémissions prolongées.

3- Parapsoriasis en « gouttes » :

Ils peuvent revêtir trois formes cliniques : chronique, leucomélanodermique et aiguë varioliforme.

L’amélioration des lésions sur les zones exposées au soleil a fait utiliser, pour les parapsoriasis en « gouttes » chroniques et étendus, la PUVAthérapie ou les UVB à large spectre.

D - DERMATITE ATOPIQUE :

L’amélioration estivale de la DA a fait utiliser plusieurs techniques de la photothérapie : PUVAthérapie, photothérapies UVB, UVA ou mixtes UVAB.

1- PUVAthérapie :

Avec un protocole « doux », les résultats du traitement d’attaque sont satisfaisants avec 70 à 93 % de malades blanchis au moins à 95 %, en 15 à 50 séances (25 en moyenne), pour une dose cumulée moyenne d’UVA entre 80 et 280 J/cm2 d’UVA.

C’est environ deux fois le nombre d’irradiations nécessaires pour blanchir un psoriasis.

En revanche, le traitement d’entretien paraissait peu efficace lors des études initiales, la plupart des patients rechutant dès l’espacement des séances.

Deux études récentes chez l’enfant remettent en lumière l’intérêt d’un traitement d’entretien : chez des enfants atteints de DA très sévère et handicapante, l’arrêt de la PUVAthérapie sans rechute a pu être obtenu dans 70 % des cas grâce à une diminution très progressive du rythme des séances, au prix d’une durée thérapeutique prolongée (37 semaines) et d’une dose cumulée d’UVA élevée de 371 J/cm2 à 1 118 J/cm2.

Si 60 % de ces enfants étaient encore en rémission plus d’une année après l’arrêt de la PUVA, le principe de la photothérapie d’entretien pose le problème des risques à long terme, en particulier chez l’enfant.

Si la tolérance est généralement bonne, trois particularités doivent cependant être notées chez l’atopique : l’intensité de la xérose photoinduite (nécessitant l’application d’émollients), une photosensibilité particulière du visage, la possibilité de photodéclenchement d’un herpès facial (risque potentiel de dissémination).

2- Photothérapies UV :

La photothérapie UVB à large spectre n’est plus utilisée seule dans la DA.

La photothérapie UVB à spectre étroit (TL01) fournit des résultats très intéressants dans les DA sévères de l’adulte et de l’enfant, avec 80 % de malades très améliorés après 20 à 30 séances, pour une dose cumulée moyenne d’UVB de 35 J/cm2 chez l’adulte et de 18 J/cm2 chez l’enfant.

De plus, la consommation de dermocorticoïdes puissants est considérablement diminuée, d’environ 90 %. Dans les 6 mois après l’arrêt de la photothérapie, une rechute est observée chez 28 à 50% des patients.

La photothérapie UVAB est la thérapeutique de référence : plus de 90 % des patients sont blanchis ou très améliorés en 18 séances en moyenne, pour une dose totale de 1,8 J/cm2 d’UVB et de 104 J/cm2 d’UVA.

Trois mois après la fin de la photothérapie, 50 % des sujets présentent malheureusement une récidive cédant plus rapidement à une deuxième cure.

La photothérapie UVA1 s’est révélée efficace très rapidement dans la DA en poussée, avec une diminution du score de sévérité de 50 % en six séances seulement, à condition d’utiliser des doses très importantes (15 séances journalières de 130 J/cm2).

Si les effets indésirables sont mineurs (sensation de chaleur, xérose), la longueur de la séance (45 minutes) en limite l’utilisation pratique.

De plus, le risque à long terme de cette nouvelle photothérapie doit être précisé, compte tenu des doses élevées d’UVA délivrées.

3- En pratique :

La photothérapie occupe une place importante dans l’arsenal thérapeutique de la DA, mais n’en reste pas moins un traitement symptomatique qui doit être réservé aux formes sévères et résistant aux thérapeutiques habituelles chez les adultes et les adolescents.

Elle permet de passer un cap difficile et de réduire la quantité de corticoïdes locaux appliqués.

Si plusieurs modalités de photothérapie sont en compétition, la technique à choisir en première intention est actuellement la photothérapie UVB + UVA, du fait d’une efficacité supérieure et d’une réduction des effets secondaires.

Deux techniques peuvent être considérées comme alternatives :

– la PUVAthérapie, qu’il faudrait prolonger par un traitement d’entretien, tout en sachant que son risque carcinogène est bien établi, imposant de ne pas dépasser une dose cumulée d’UVA de 1 500 J/cm2 ;

– la photothérapie UVB à spectre étroit, dont les modalités doivent être codifiées.

L’association TL01 + UVA paraît a priori intéressante, mais nécessite une étude comparative avec la photothérapie UVAB.

E - PHOTODERMATOSES :

1- Lucite estivale bénigne - lucite polymorphe :

La PUVAthérapie constitue le traitement préventif le plus efficace de la LEB, 80 à 90 % des patients ne présentant pas de poussée lors des expositions solaires ultérieures.

Elle est débutée 2 mois avant les vacances d’été, à raison de deux à trois séances par semaine, pour un total de 15 à 20 séances.

En cas de déclenchement d’une éruption de LEB sous PUVAthérapie (15 % des cas environ), le traitement est repris à la dose antérieure pendant deux séances, en associant au besoin une corticothérapie locale.

Les facteurs limitants à cette photochimiothérapie sont le coût (imposant de réserver la PUVAthérapie aux LEB résistant aux traitements médicaux préventifs), le caractère astreignant, la limitation à une seule série annuelle et la répétition des cures chaque année.

La lucite polymorphe peut nécessiter un traitement plus prolongé, voire un traitement d’entretien.

La photothérapie UVB à spectre large est moins efficace (60 à 80 % des cas) et les incidents sont plus fréquents.

La photothérapie UVB-TL01 représente une alternative à la PUVAthérapie, d’efficacité comparable mais permettant de s’affranchir de la prise de psoralène.

Une cure préventive de 15 séances est nécessaire.

2- Urticaire solaire :

La PUVAthérapie est un traitement efficace de l’urticaire solaire.

Chez chaque patient, la détermination du spectre d’action et de la dose urticarienne minimale (DUM) en cabine est indispensable afin d’éviter le risque d’un choc anaphylactique par une irradiation trop intense.

Le protocole doit ainsi être adapté à chaque patient, avec une progression très faible des doses.

Quand la DUM est très basse, la PUVAthérapie peut être précédée d’UVAthérapie (six irradiations par jour pendant 3 jours) qui va augmenter le seuil et permettre de débuter la PUVAthérapie à des doses plus fortes.

Les résultats sont satisfaisants après trois séances par semaine pendant 8 semaines, mais un traitement d’entretien (une fois par semaine) est le plus souvent nécessaire, par PUVAthérapie ou photothérapie UVA.