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Dermatologie
Photodermatoses
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

Les photodermatoses regroupent toutes les maladies cutanées dans la genèse desquelles le soleil intervient.

Cette définition exclut les effets biologiques de la lumière sur la peau normale car il s’agit d’altérations survenant de manière obligatoire, c’est-à-dire sans aucune prédisposition particulière de quelque nature que ce soit, chez tous les individus pour peu que l’exposition soit suffisante par son intensité ou par sa répétition.

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Ces altérations sortent en effet de la définition d’une maladie.

La photocarcinogenèse, bien qu’elle implique probablement une prédisposition génétique, en particulier pour le mélanome, appartient aussi à ces effets. Notre propos exclut donc entièrement les effets biologiques de la lumière sur la peau normale.

Aspects fondamentaux :

A - RAYONNEMENT SOLAIRE :

1- Lumière :

Les radiations électromagnétiques se présentent sous un double aspect ondulatoire et corpusculaire.

Elles se propagent en effet dans le vide sous forme d’une onde caractérisée dans le temps en un point donné par une période, exprimée en hertz (Hz), et dans l’espace à un instant donné par une longueur d’onde, exprimée en nanomètres (nm), et elles se propagent en ligne droite sous forme de particules, appelées photons, caractérisées par leur énergie exprimée en joules (J) ou en électronvolts (eV).

L’énergie est reliée à la fréquence par la constante de Planck, et ainsi plus la longueur d’onde d’un photon est courte, plus son énergie est grande.

Un rayonnement est monochromatique quand tous les photons qui le constituent ont la même longueur d’onde ; dans le cas contraire, il est polychromatique.

2- Spectre solaire :

Le soleil, siège d’explosions thermonucléaires continuelles, émet un rayonnement polychromatique et continu s’étendant des rayons cosmiques aux ondes « radios ».

Du fait de la filtration atmosphérique, le spectre solaire au sol ne comporte que les radiations de longueur d’onde comprise entre 290 et 3 000 nm, c’est-à-dire une partie des ultraviolets (UV) car les UVC sont arrêtés par l’ozone atmosphérique, les UVB (290-320 nm, arrêtés par le verre de vitre) et les UVA (320-400 nm), aujourd’hui subdivisés en UVA2 (320-340 nm) et en UVA1 (340-400 nm), la lumière visible (400-780 nm) et une partie de l’infrarouge (IR) (780-3 000 nm).

3- Qualité du rayonnement :

Elle n’est pas une constante et varie selon l’altitude (la quantité d’UVB est de 20 % supérieure à 1 500 m, par rapport au bord de la mer), la latitude, la saison, l’heure de la journée, l’hygrométrie et la pollution atmosphérique.

Sous nos latitudes, le spectre est particulièrement riche en UVB entre 11 h et 14 h (heure solaire) et l’ensoleillement maximal en juin.

La quantité d’UVA reçue est très largement supérieure à la quantité d’UVB tant en termes de flux (2,5 à 6,5 W/cm² d’UVA contre 0,02 à 0,06 W/cm² d’UVB) qu’en termes de dose puisque les UVA sont présents pratiquement du lever au coucher du soleil.

Ainsi, peut-on admettre que lors d’une exposition solaire sur une plage française, pendant une journée, on reçoit 100 fois plus d’UVA que d’UVB.

4- Ensoleillement :

L’ensoleillement effectivement reçu par l’individu n’est pas seulement le fait de ce rayonnement direct.

S’y ajoutent :

– les radiations diffusées par le ciel, phénomènes de réflexion et dispersion dépendant de la longueur d’onde du photon et de la taille des particules en suspension dans l’atmosphère ; en atmosphère nuageuse, les altocumulus laissent passer peu d’UV, à l’inverse, les cirrus en laissent passer presque autant qu’un ciel clair ;

– le rayonnement réfléchi par le sol : réflexion qui atteint 82 % pour la neige ; 17 % pour le sable, 5 % pour l’eau, 3 % pour l’herbe faisant, par exemple, concevoir la protection toute relative procurée par un parasol sur une plage sablonneuse.

Au total, l’énergie solaire reçue à la surface de la terre se répartit pour 50 % dans l’IR, 40 % dans la lumière visible et 10 % dans l’UV ; l’UV est cependant la partie du spectre la plus active biologiquement.

B - RÉACTIONS PHOTOCHIMIQUES ET EFFETS CELLULAIRES DES ULTRAVIOLETS :

1- Réactions photochimiques :

La réaction photochimique primaire est représentée par l’absorption des photons par certaines molécules de la matière, appelées chromophores (A), conduisant ces derniers à un état dit excité. La désactivation des états excités, constituant la réaction photochimique secondaire, se fait par des voies variées :

– émission thermique ;

– émission de rayonnement de fluorescence ou phosphorescence ;

– conversion interne de l’énergie électronique en énergie vibrationnelle pouvant conduire à la dissociation en radicaux libres, c’est-à-dire en atomes comportant un électron non apparié, dit électron célibataire, sur leur orbitale externe ;

– éjection d’un électron avec formation du cation A+ ;

– surtout transfert d’énergie conduisant à des réactions, dites sensibilisées, avec l’oxygène moléculaire avec formation d’oxygène singulet ou avec un composé B, appelé substrat, qui à son tour passe à l’état excité.

On identifie ainsi trois principaux types de réactions photosensibilisées : les photo-oxydations par les radicaux, les photooxydations par l’oxygène singulet et les réactions n’impliquant pas l’oxygène.

Les deux premières, nécessitant des interventions à des niveaux variés de l’oxygène, sont qualifiées respectivement de types I et II et sont regroupées sous le terme de réactions photodynamiques.

La troisième est dite de type III non oxygénodépendante ; entre autres interactions, A excité peut réagir avec certaines doubles liaisons de B pour former des produits d’addition stables, l’exemple le plus connu est la liaison d’un psoralène activé par les UVA avec une base d’un brin d’acide désoxyribonucléique (ADN) (monoaddition) et, si l’irradiation se poursuit et la conformation du psoralène le permet, avec une base de chacun des deux brins de l’ADN (biaddition réalisant une liaison stable entre les deux brins de l’ADN).

Les réactions photodynamiques aboutissent à la formation d’espèces réactives de l’oxygène (ERO) représentées par l’anion superoxyde, l’oxygène singulet, le peroxyde d’hydrogène, l’ion hydoxyl et le radical hydroxyle.

Les ERO se génèrent les unes à la suite des autres par réaction en chaîne, par intervention de métaux de transition, essentiellement le fer.

Ces ERO (communément appelées par abus de langage « radicaux libres ») sont particulièrement agressives pour certains composants cellulaires de par leur haute capacité oxydative.

Au total, on distingue :

– les réactions photochimiques directes où, après l’absorption photonique, le chromophore est modifié dans sa structure, avec formation de photoproduits stables, ou fait des liaisons stables avec d’autres molécules ;

– les réactions de photosensibilisation où le chromophore, alors appelé photosensibilisant, ne sert que de transmetteur d’énergie ou de charge vers les molécules voisines et sera restitué en bout de chaîne, prêt pour un nouveau cycle réactif.

2- Réactions photochimiques dans la peau :

* Propriétés optiques de la peau :

La pénétration de la lumière dans la peau est dépendante des propriétés optiques de la peau et est régie par quatre processus fondamentaux :

– la réflexion, essentiellement diffuse, s’exerce au niveau du stratum corneum de manière variée selon la longueur d’onde.

Elle est importante pour le visible et l’IR mais modeste pour l’UVB ;

– la diffusion est importante pour la couche cornée et pour la mélanine qui diffuse surtout les courtes longueurs d’onde ;

– l’absorption s’exerce à divers niveaux : la couche cornée qui absorbe 70 % des UVB par les acides aminés polaires de la kératine et l’acide urocanique ; la mélanine qui absorbe l’UV et le visible ; les caroténoïdes, l’UV et le visible ; l’hémoglobine, le visible ;

– la transmission correspond à la fraction du faisceau qui a « échappé » aux trois processus précédents et qui pénètre dans la peau. Ainsi, la majorité des UVB est absorbée par la couche cornée, mais cependant 20 % atteignent le corps muqueux et 10 % le derme ; la majorité du rayonnement UVA et du visible traverse l’épiderme, mais est en partie arrêtée par la mélanine ; le rouge et l’IR traversent l’épiderme et le derme pour atteindre l’hypoderme.

Ces propriétés optiques conditionnent la potentialité de réaction photochimique dans la peau.

Ainsi, les UVA qui pénètrent plus profondément dans la peau que les UVB sont responsables de photosensibilisation, car cette pénétration rend possible leur interaction avec des molécules situées profondément dans le derme ; cette notion explique les divergences entre spectre d’absorption in vitro, qui le plus souvent concerne tant les UVB que les UVA, et spectre d’action in vivo qui va exclure les UVB le plus souvent.

* Chromophores normaux de la peau et effets biologiques :

La peau normale comporte un certain nombre de chromophores qui, après avoir absorbé des photons en adéquation avec leur spectre d’absorption, initient les conséquences biologiques de l’exposition lumineuse.

Il s’agit des chromophores « directs » :

– l’ADN : les dommages portent essentiellement sur la thymine avec formation de dimères par liaison cyclobutane entre deux thymines adjacentes sur le même brin d’ADN conduisant, en l’absence de réparation, à une mutation ;

– l’acide urocanique : produit dans la sueur à partir de l’histidine, il subit une photo-isomérisation « trans » vers « cis » qui modifie ses fonctions biologiques et lui confère un rôle qui pourrait être central dans le phénomène biologique de photo-immunosuppression ;

– les protéines ;

– les mélanines et kératines : par leurs capacités d’absorption, de réflexion et de diffraction des photons, elles jouent un rôle essentiel dans la photoprotection naturelle.

Il s’agit également des photosensibilisateurs endogènes telles les riboflavines, les flavines, les bilirubines, la phaéomélanine et les porphyrines, à l’origine de réaction de photosensibilisation avec production d’ERO, de radicaux libres et de peroxydes.

Ces radicaux libres et les ERO, tout particulièrement le radical hydroxyle et l’oxygène singulet, sont des espèces à hautes réactivités biologiques et qui ont trois cibles cellulaires :

– les membranes cellulaires (membranes cellulaires, nucléaires, mitochondriales ou lysosomiales) dont le constituant fondamental, les acides gras polyinsaturés, siège de la lipidoperoxydation qui altère voire détruit les membranes ;

– les protéines et les enzymes, avec par exemple oxydation des aminoacides, comme le tryptophane, l’histidine, la cystéine et la méthionéine modifiant leurs structures et leurs activités fonctionnelles ;

– les acides nucléiques où elles induisent des cassures de chaînes, des pontages nucléobases ou l’oxydation des bases.

Les UVB, photons les plus énergétiques, ont une action délétère directe sur l’ADN, l’acide urocanique, certaines protéines ; à l’inverse, les UVA sont à l’origine de réactions de photosensibilisation, via les photosensibilisateurs endogènes « normaux ».

Les études in vitro sur cultures cellulaires ont montré que les réactions photochimiques directes ou photosensibilisées induisent des effets variés sur les diverses cellules cutanées (kératinocytes, mélanocytes, cellule de Langerhans, fibroblastes) : modification de cycle cellulaire, profonde modification des activités métaboliques, sécrétion de cytokines et de molécules d’adhésion…

À l’échelle d’un tissu comme la peau, organe directement soumis aux facteurs environnementaux, ces actions cellulaires UV-induites conduisent à des effets biologiques variés, parfois bénéfiques, plus souvent délétères ; elles peuvent cependant être à l’origine d’un effet thérapeutique sur une peau pathologique, en particulier par effet antiprolifératif et immunomodulation. Nous ne les abordons pas dans le présent article.

* Photosensibilisation cutanée :

+ Chromophores « anormaux » :

La présence de chromophores « anormaux » dans la peau, qu’ils soient d’origine endogène (par accumulation de métabolites photoactifs du fait d’un déficit enzymatique génétique) ou d’origine exogène (cosmétiques, végétaux, médicaments topiques et systémiques), ou bien qu’ils soient non encore clairement identifiés, amplifie le potentiel de réactions photochimiques dans la peau et caractérise la photosensibilisation.

De tels chromophores sont qualifiés du terme de photosensibilisants.

Les réactions photodynamiques occupent ici une place de choix en induisant la production massive d’ERO dont nous venons de détailler la nocivité cellulaire.

Certains dommages peuvent aussi résulter de la formation de liaisons stables entre les états excités du photosensibilisant et un constituant cellulaire (exemple : les psoralènes) ou bien de la création de photoproduits stables toxiques pour la cellule ou même pour l’organisme, ainsi en est-il de la chlorpromazine dont l’excitation conduit à un photoproduit stable qui cause l’hémolyse, ou bien du bénoxaprophène qui a été retiré du marché car il formait des photoproduits stables hépatotoxiques.

+ Phototoxicité et photoallergie :

La conséquence biologique la plus habituelle de la photosensibilisation est, en dehors de la nécrose cellulaire, une réaction inflammatoire aiguë ou retardée ; le résultat biologique est donc le plus souvent délétère et il est qualifié du terme de phototoxicité.

Il est cependant parfois thérapeutique comme au cours de la PUVAthérapie (associant prise orale ou application topique d’un puissant photosensibilisant, un psoralène, et exposition aux longueurs d’onde UVA activatrices), ou encore au cours de la photothérapie dynamique à l’acide delta-aminolévulinique.

Plus exceptionnellement, la cytotoxicité peut s’exercer de manière préférentielle au niveau des mélanocytes, avec déclenchement par un mécanisme oxydatif d’une pigmentation.

Les mécanismes mis en jeu dans la phototoxicité paraissent être proches de ceux du coup de soleil apparaissant sur une peau non photosensibilisée par l’exposition aux UVB.

Au cours de ce dernier, l’activation de la phospholipase A2, sous l’effet des UV, induit la production de prostaglandines par les cellules cutanées, tout particulièrement les kératinocytes (mais aussi les mastocytes et les cellules endothéliales vasculaires).

Cette synthèse de prostaglandines pourrait être stimulée :

– par l’histamine qui est, comme de très nombreuses études l’ont montré, libérée par les mastocytes sous l’effet des UV ;

– par la sécrétion par les kératinocytes (quantitativement très faible à l’état basal) de cytokines pro-inflammatoires telles l’interleukine (IL)1-alpha, l’IL6 et le tumor necrosis factor (TNF) qui est stimulé dans de très grandes proportions par l’exposition UV.

Les réactions photosensibilisées pourraient déclencher les mêmes sécrétions avec les mêmes conséquences inflammatoires.

Les études sur la photosensibilisation par les porphyrines ont donné quelques informations supplémentaires sur les mécanismes possibles de la phototoxicité.

L’anion superoxyde a été montré comme étant l’ERO induisant la réponse phototoxique des porphyrines et, ainsi, des agents qui inhibent la production d’anion superoxyde par la voie de la xanthine oxydase inhibent la réponse phototoxique chez l’animal.

L’interaction porphyrines-lumière est apparue comme capable d’induire une libération d’amines vasoactives, comme l’histamine et la sérotonine, par les mastocytes et les plaquettes.

La dégranulation des mastocytes pourrait relever soit d’une action des ERO sur la membrane mastocytaire, soit d’une activation du complément résultant en la génération d’anaphylatoxines (C3a et C5a) qui en retour induiraient la dégranulation des mastocytes. Les anaphylatoxines C3a et C5a pourraient aussi générer l’érythème et induire la libération de prostaglandines et d’IL par les cellules avoisinantes.

La même photoactivation du complément a été retrouvée sur modèle animal lors de la phototoxicité induite par les cyclines ou la chlorpromazine.

Par ailleurs, cette interaction porphyrines-lumière induit la synthèse de prostaglandines par le mécanisme suivant : les dommages créés aux membranes par la réaction photodynamique conduiraient à une entrée massive de calcium dans la cellule déclenchant l’activation de la phospholipase A2 qui, elle-même, déclencherait la génération des eicosanoïdes.

Du fait de la vitesse de réponse, l’activation du complément pourrait être responsable de la phototoxicité immédiate qui apparaît dans les minutes suivant l’irradiation, alors que la réaction phototoxique tardive qui se développe après la 6-12e heure serait liée plus probablement à la libération des eicosanoïdes et des médiateurs vasoactifs.

Les mécanismes pourraient cependant ne pas être univoques car, pour les quinolones, il a pu être montré que les ERO générés par la réaction photodynamique due aux UVA entraîneraient le relargage de prostaglandines par les voies de protéine kinase C et de la thyrosine kinase conduisant à la réaction inflammatoire, mais que les produits de la lipo-oxygénase, l’histamine, le TNFa, l’IL1 étant exclu du mécanisme phototoxique de ces quinolones.

La photosensibilisation au niveau cutané peut aussi s’exprimer par une photoallergie.

Il s’agit d’un type spécial d’hypersensibilité à médiation cellulaire, dans laquelle l’énergie photonique est nécessaire à la production d’un photoantigène qui induit alors une réaction immune.

Les radiations UV peuvent convertir le photosensibilisant en un composé actif immunologiquement par deux mécanismes :

– dans le premier, des photoproduits stables sont formés après l’absorption par la drogue de radiations UV (essentiellement des UVA du fait de la pénétration et de la présence de la drogue dans le derme, condition à la suite de la réaction).

Un de ces photoproduits joue le rôle d’haptène qui peut se conjuguer avec des molécules vectrices pour former un antigène complet et déclencher la réaction immunologique.

La sulfanilamide peut entraîner une photoallergie par ce mécanisme ;

– dans l’autre mécanisme, la drogue, après absorption lumineuse, est élevée à un état excité instable sans formation de photoproduit intermédiaire stable ; la libération d’énergie lors du retour de la molécule à son état fondamental facilite sa conjugaison avec une protéine vectrice ; un antigène complet est ainsi formé, pouvant déclencher la réaction immunologique.

La chlorpromazine, l’acide para-aminobenzoïque, et les salicylanilides halogénés génèrent des molécules excitées qui peuvent se combiner à des protéines comme l’albumine. De même, une étude récente a analysé la liaison sous l’effet de la lumière de l’acide tioprofénique et de son isomère le suprofen aux protéines cellulaires.

Elle montre la formation d’un seul produit de photoaddition drogue-protéine avec les deux produits (ce photoadduit est reconnu par le même anticorps) ; de plus, elle montre que l’association protéine-drogue a eu une place clé dans la photoréactivité.

Le photoantigène, formé par l’une ou l’autre de ces deux voies, est alors pris en charge par les cellules de Langerhans qui le « processent » et le présentent aux lymphocytes T selon le mécanisme de la réaction d’hypersensibilité retardée de contact dite de type IV selon la classification de Gell et Coombs.

Classification des photodermatoses :

Le terme de photodermatoses s’applique à tous les états au cours desquels la peau réagit de manière anormale à la lumière ; en d’autres termes, il regroupe les phénomènes différents de ceux qui peuvent apparaître sur la peau de tout individu après des expositions, trop intenses ou trop répétitives, dépassant ses moyens de photoprotection naturelle et induisant de ce fait des dégâts cellulaires.

Ces états relèvent soit d’une déficience d’un des moyens de photoprotection naturelle rendant le sujet anormalement sensible, soit de la présence dans la peau de l’individu de chromophores anormaux, identifiés ou non, multipliant les réactions photochimiques avec des conséquences biologiques qui n’apparaissent pas dans une peau normale dépourvue de ces chromophores.

Ces chromophores sont soit d’origine endogène et, en dehors d’anomalies métaboliques où ils sont clairement identifiés, non ou mal connus, soit d’origine exogène et alors identifiables.

Dans le premier cas, les mécanismes biologiques intimes de la photosensibilité restent aussi obscurs, bien que dans certains cas un mécanisme immunologique soit fortement évoqué.

A - DERMATOSES LIÉES À UNE DÉFICIENCE DE LA PROTECTION CUTANÉE NATURELLE :

Cette déficience étant le plus souvent d’ordre génétique, ces dermatoses entrent aussi dans le groupe des génophotodermatoses.

Elles ne sont qu’une exacerbation des conséquences biologiques des dégâts cutanés photo-induits tant aigus (photosensibilité) que surtout chroniques (oncogénicité) sur la peau normale et, stricto sensu, les affections de ce groupe sortent du cadre des photodermatoses. 

1- Anomalies de la formation et/ou de la distribution de la mélanine :

– Albinisme oculocutané.

– Phénylcétonurie.

– Piébaldisme.

– Insuffisance antéhypophysaire.

– Vitiligo, dont la seule conséquence de la perte du contenu mélanocytaire de la zone cutanée concernée paraît être une exacerbation de l’érythème solaire, alors qu’aucune conséquence chronique ne paraît à redouter.

2- Déficit des systèmes de réparation de l’ADN : le xeroderma pigmentosum :

Cette affection héréditaire, autosomique récessive, est caractérisée par une sensibilité pathologique aux UV, liée à un déficit des systèmes enzymatiques de réparation de l’ADN du très complexe système appelé « nucléotide excision-réparation » (NER).

Modèle humain des conséquences de l’agression par les UV de l’ADN, elle se manifeste par la survenue précoce de carcinomes baso- ou spinocellulaires qui rapidement se multiplient et font le pronostic redoutable de l’affection.

À ces manifestations cutanées s’associent une atteinte oculaire (photophobie) et, dans certaines formes, des troubles neurologiques.

On décrit enfin une forme dite « xérodermoïde » ou xeroderma pigmentosum variant, se révélant chez le sujet plus âgé par une photophobie, une photosensibilité cutanée et une apparition plus tardive des néoplasies cutanées.

B - DERMATOSES AGGRAVÉES OU RÉVÉLÉES PAR LE SOLEIL :

Le soleil ne joue ici qu’un rôle d’« irritant primaire ».

La photosensibilité ne constitue qu’un élément noyé au milieu d’un riche tableau sémiologique indépendant de l’action du soleil.

De ce dernier fait, elles ne peuvent être considérées comme de réelles photodermatoses et nous ne ferons que les évoquer.

1- Dermatoses auto-immunes :

* Lupus érythémateux :

Le soleil joue un rôle précipitant ou aggravant dans un tiers des lupus érythémateux systémiques et la moitié des lupus érythémateux discoïdes.

La photosensibilité, définie comme un rash cutané résultant d’une réaction inhabituelle à la lumière, est incluse dans les critères de diagnostic de lupus érythémateux systémique par l’American Rhumatism Association.

Cette photosensibilité est présente dans 90 % des cas dans le sousgroupe de lupus érythémateux décrit sous le nom de lupus érythémateux subaigu et caractérisé par la présence d’anticorps anti-Ro (SSA).

Cette forme est caractérisée par des plaques érythémateuses et desquamantes, pouvant prendre des aspects annulaires ou serpigineux, localisées sur la poitrine, le dos et les extrémités, et évoluant sans cicatrices ni atrophie ; les manifestations rénales et neurologiques sont beaucoup moins fréquentes et beaucoup moins sévères que dans les autres formes de lupus érythémateux, les anticorps antinucléaires y sont habituellement négatifs.

Dans le lupus érythémateux discoïde, les lésions classiquement prédominent sur les parties photoexposées avec multiplication des lésions après exposition solaire.

Jusqu’à récemment, le spectre d’action des lésions lupiques était considéré comme se situant dans l’UVB mais leur reproduction lors de phototests a permis de montrer la fréquence d’un spectre double UVA-UVB et plus exceptionnellement UVA seuls.

* Dermatomyosite :

La photosensibilité du visage et du dos des mains y est assez fréquente.

* Pemphigus foliacé, érythémateux, vulgaire et pemphigoïde bulleuse :

Une exacerbation ou un déclenchement des lésions sur les zones photoexposées ont pu être exceptionnellement rapportées.

2- Génodermatoses avec photosensibilité :

Au sein d’un tableau clinique complexe concernant des anomalies viscérales plus ou moins nombreuses, une photosensibilité de mécanisme non connu est retenue.

– La maladie de Darier, le pemphigus bénin familial s’accompagnent habituellement d’une photosensibilité nette.

– Le syndrome de Cockayne se caractérise par un nanisme avec cachexie et encéphalopathie, ainsi qu’une grande sensibilité au soleil.

L’affection débute vers l’âge de 6 mois, et devient caractéristique vers 2 ans avec faciès de « souris Mickey ».

L’évolution est fatale à brève échéance.

Il existe chez ces sujets une grande sensibilité des cellules aux radiations UV, mais on ne retrouve pas d’anomalie au niveau de l’excision des dimères de pyrimidine comme dans le xeroderma pigmentosum.

– Le PIBIDS-syndrome associe une photosensibilité (P), une ichtyose (I), des cheveux cassants et clairsemés de trichothiodystrophie (B pour bittle hair), un retard intellectuel (I pour intellectual impairment), une stérilité (D pour decrease of fertility), un nanisme (S pour short stature).

– Les dysplasies congénitales avec photosensibilité sont des maladies exceptionnelles, parmi lesquelles sont classiquement individualisées, par la présence de la photosensibilité, deux génodermatoses autosomiques récessives au sein des poïkilodermies congénitales :

– le syndrome de Bloom, caractérisé par un érythème télangiectasique du visage apparaissant dans les premières semaines de la vie, un nanisme intra-utérin et une photosensibilité qui aggrave les signes cutanés primitifs, mais s’atténue avec l’âge.

Des taches café-au-lait sont retrouvées dans la moitié des cas environ.

L’affection comporte des anomalies chromosomiques constantes et un déficit de l’ADN ligase I ; le pronostic est dominé par le risque d’apparition précoce d’une hémopathie maligne ;

– le syndrome de Rothmund-Thomson se manifeste par l’apparition, vers 3 mois, d’un érythème télangiectasique avec atrophie des joues et du front.

Secondairement l’éruption s’étend à l’ensemble du visage, au cou, aux membres supérieurs, aux cuisses et aux fesses.

La cataracte est fréquente, les signes associés discrets.

La photosensibilité est habituelle, mais s’atténue avec l’âge ; l’exposition solaire peut provoquer l’apparition de bulles et favorise l’extension de la dermatose.

L’affection est de bon pronostic sur le plan vital.

3- Maladies infectieuses :

– Herpès récurrent.

– Photosensibilité du patient porteur du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

4- Dermatoses actiniques :

* Lichen actinique :

Cette dermatose rare, observée surtout dans les pays subtropicaux, survient habituellement chez les enfants ou les adultes de carnation foncée ou noire après exposition prolongée au soleil.

Les lésions sont exclusivement situées sur les zones découvertes et prennent plusieurs aspects :

– taches brunâtres annulaire ou nappes pigmentées de type chloasma du visage ;

– plaques vitiligoïdes du dos, des mains et de la nuque ;

– papules digitales ressemblant à des granulomes annulaires.

Le lichen actinique se différencie du lichen plan classique par ses localisations préférentielles, l’absence habituelle de prurit, l’évolution rythmée par les saisons.

Cependant, certains auteurs le considèrent comme une forme de lichen plan particulière par sa photosensibilité. Les phototests sont parfois positifs et le spectre semble correspondre aux UVB.

* Granulome actinique :

Individualisé en 1975 par O’Brien, le granulome actinique se localise aux parties découvertes, sa lésion élémentaire est une papule rosée qui s’agrandit lentement, alors que le centre redevient normal mais un peu atrophique.

Plusieurs papules sont groupées pour former des anneaux plus ou moins complets.

Au plan histologique, la caractéristique est l’existence d’un granulome inflammatoire, où des cellules géantes phagocytent des fibres élastiques altérées sans nécrobiose collagène.

Par ailleurs, les UV naturels ou la PUVAthérapie sont cités comme facteurs déclenchant des granulomes annulaires.

* Porokératose actinique disséminée superficielle :

Apparaissant entre 30 et 50 ans, l’éruption siège de façon symétrique sur les jambes et les avant-bras, plus rarement sur les autres zones découvertes.

Elle se caractérise par des petites plaques de teinte rosée ou bistre, planes avec un centre un peu déprimé ; à la loupe, la périphérie de ces plaques apparaît limitée par une margelle kératosique filiforme.

Seule l’influence solaire permet de la différencier de la porokératose de Mibelli.

Des cas de dégénérescence de ces lésions ont été décrits.

5- Dermatoses variées :

De très nombreuses autres dermatoses peuvent être aggravées ou déclenchées par l’exposition solaire.

L’acné rosacée, l’acné juvénile sont très facilement aggravées par l’exposition solaire.

Si la majorité des patients psoriasiques sont améliorés par le soleil, il existe des cas photosensibles confirmés par l’exploration photobiologique.

De la même manière, des aggravations occasionnelles de pityriasis rubra pilaire par la lumière sont rencontrés.

Certains sujets atteints de mycosis fongoïde se plaignent d’une sensibilité solaire pouvant parfois poser des problèmes diagnostiques avec une dermatite actinique chronique. Des cas de mucinose folliculaire photo-induite, avec reproduction par phototest itératif, ont été aussi rapportés.

L’érythème réticulé avec mucinose, caractérisé par des maculopapules rouge sombre à disposition réticulée, siégeant électivement au niveau des régions intermammaires et de la partie supérieure du dos, s’accompagne, dans un tiers des cas, d’une photosensibilité avec aggravation des lésions par l’exposition solaire.

C - DERMATOSES PAR PHOTOSENSIBILISATION OU PHOTODERMATOSES STRICTO SENSU :

Elles représentent le véritable groupe des photodermatoses ou lucites et font seules l’objet du développement exhaustif qui va suivre.

Lorsque des chromophores anormaux initiateurs des réactions photochimiques photosensibilisées sont identifiés, il s’agit du cadre nosologique des photosensibilisations au sens clinique du terme.

Ces chromophores peuvent être d’origine endogène et c’est le cas des lucites par troubles du métabolisme ou photosensibilisation endogène.

Le plus souvent, ils sont d’origine exogène, arrivant à la peau par voie interne (médicaments) ou après application locale (topiques, cosmétiques, végétaux) ; c’est le cadre des photosensibilisations exogènes.

À l’inverse, lorsque les molécules photosensibilisantes ne sont pas identifiables dans l’état actuel des connaissances, on parle de lucite idiopathique.

Diagnostic d’une photodermatose :

Le diagnostic de photodermatose repose sur l’interrogation du patient, sur l’aspect des lésions, sur leur histologie, sur les résultats de l’exploration photobiologique, ainsi que parfois sur les résultats d’examens de laboratoire qui peuvent être nécessaires tant au diagnostic positif que différentiel.

A - DIAGNOSTIC POSITIF :

Il est établi le plus souvent sans difficulté particulière par la constatation de deux éléments sémiologiques :

– le rôle de la lumière dans le déclenchement de l’éruption, retrouvé à l’interrogatoire.

Il faut, cependant, savoir éviter les pièges que peuvent constituer le rôle possible du rayonnement réfléchi sans exposition directe, la diffusion lumineuse à travers les nuages, l’exposition à des sources lumineuses artificielles professionnelles ou domestiques (soudure à l’arc, lampe de Wood, etc), la transmission des UVA par le verre de vitre expliquant un déclenchement possible derrière une baie vitrée ou un pare-brise, par exemple.

À l’inverse, le patient peut à tort imputer le déclenchement à l’exposition lumineuse alors que le soleil, par son action calorique, n’a eu qu’un rôle irritatif majorant un prurit d’autre origine ;

– l’atteinte des parties découvertes : la limitation précise par les vêtements est le meilleur signe.

Au niveau du visage, les lésions prédominent au front, aux pommettes, au nez, à la nuque, avec respect relatif des orbites, des régions sous-narinaire et sousmentonnière, des paupières, des plis de la mimique, du sillon rétroauriculaire et de la lisière du cuir chevelu.

De même, les atteintes du poignet et du dos du pied (avec respectivement respect de la zone d’ombre de la montre et des chaussures) ainsi que du décolleté sont évocatrices.

À noter qu’une extension secondaire aux parties couvertes est possible mais toujours avec une prédominance lésionnelle aux parties découvertes.

Sont ainsi facilement éliminées les dermatoses liées à la chaleur, les dermatoses aggravées ou révélées par le soleil à cause du cortège de signes qui les accompagne, ainsi que les dermites de contact du visage, les dermites infectieuses du visage (érysipèle, staphylococcie maligne).

En fait, le diagnostic différentiel le plus délicat est l’eczéma aéroporté, car les circonstances de survenue sont identiques et l’éruption peut concerner toutes les parties découvertes ; une grande attention dans l’analyse sémiologique (en particulier l’atteinte du fond des plis est évocatrice d’une dermatose aéroportée) et dans l’interrogatoire permettent de se sortir de ce piège.

B - DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

Plus délicat est de préciser le mécanisme de la lucite, de manière à faire un traitement adapté.

Cette démarche étiologique repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique (orientant le diagnostic pour l’exploration photobiologique qui confirmera cette première orientation et, enfin, essentiellement pour les photodermatoses métaboliques, et parfois pour le diagnostic différentiel, sur des examens biologiques).

1- Orientation clinique :

– Interrogatoire : il doit clairement établir l’âge du début, le caractère familial ou non de l’affection, les conditions précises de déclenchement.

Il précise l’aspect sémiologique des signes fonctionnels, le délai d’apparition de l’éruption après la fin des expositions, le caractère récidivant et/ou saisonnier, l’évolution lors de la répétition des expositions le même été et au fil des ans.

Surtout l’usage d’une substance réputée photosensibilisante est recherché d’une manière véritablement policière.

– Examen clinique : il permet de réunir un certain nombre des éléments précédents mais, souvent, les malades consultent en dehors des poussées.

2- Exploration photobiologique :

Son apport est irremplaçable dans cette enquête.

En effet, souvent, les patients ne présentent pas de lésion cutanée au moment de l’examen et donc l’intérêt de provoquer par un testing au laboratoire les lésions spontanément présentées par le patient est apparu depuis longtemps.

Un tel testing permet le diagnostic de certitude de photodermatoses, de préciser le type nosologique, d’en définir le spectre d’action pouvant conduire à des déductions thérapeutiques, enfin de juger de l’éventuelle efficacité de mesures thérapeutiques entreprises.

* Matériel :

L’exploration photobiologique pour sa réalisation globale nécessite un matériel adapté et coûteux réservé à des unités hospitalières spécialisées.

Une exploration a minima est cependant envisageable au cabinet en utilisant de manière astucieuse une cabine de photothérapie équipée de tubes UVA et UVB.

+ Sources lumineuses :

Le simulateur solaire représente l’équipement de base.

La lampe au xénon, à condition d’adapter son émission par interposition d’un filtre à IR (vitre à eau) et d’un filtre à UVB courts, permet de disposer d’une source reproduisant assez fidèlement le spectre naturel dans la globalité.

L’interposition d’un monochromateur ou de filtres cut-off autorise la réalisation d’irradiation sélective dans une bande spectrale sélectionnée.

Les lampes à UVA hautes sont aussi quasi indispensables car elles délivrent de hautes doses d’UVA sans aucun UVB, permettant la réalisation de phototest UVA.

Des rampes de tubes fluorescents émettant dans l’UVA, type tube PUVA sont utiles aux photoépidermotests.

Enfin, un projecteur à diapositives couplé à un filtre Schott WG450™ est utile lorsque des irradiations en lumière visible sont nécessaires.

+ Sensitomètre :

Cet appareillage permet, par une ouverture progressive d’orifices laissant passer la lumière, de fournir des doses lumineuses selon une progression arithmétique ou géométrique.

+ Dosimètres :

Nécessaires pour une bonne reproductibilité de l’exploration, ils doivent être adaptés à chaque source.

* Méthodologie :

L’exploration doit être réalisée systématiquement et complètement devant toute éruption cutanée évoquant une photodermatose.

Elle comprend plusieurs étapes successives.

+ Calcul des doses érythémateuses minimales (DEM) :

Des doses lumineuses progressivement croissantes sont administrées grâce au sensitomètre.

Elle est évaluée après irradiation au simulateur solaire définissant la DEM polychromatique, appelée DEMB, car dans ces conditions d’irradiation la réponse érythémale est essentiellement le fait des UVB.

Une DEMA peut aussi être déterminée par irradiation avec une lampe UVA haute pression.

La DEMB est exprimée en mJ/cm², la DEMA en J/cm². Le site d’irradiation est le haut du dos, les fesses ou plus rarement la face antérieure du bras.

La lecture se fait 24 heures après l’irradiation pour la détermination des DEMB et DEMA ; une lecture précoce, immédiatement après l’irradiation et 30 minutes après celle-ci, est cependant indispensable pour dépister les réactions photosensibles pathologiques précoces, au cours essentiellement des urticaires solaires.

Cette détermination de la DEM quantifie la sensibilité actinique de l’individu en fonction de son phototype ; les valeurs normales pour chacun d’eux dépendent beaucoup des conditions d’irradiation et chaque centre d’exploration doit avoir ses propres valeurs normales pour chacun des phototypes.

En termes de photodermatose, la DEM est le plus souvent normale ; elle peut être cependant diminuée en cas de photosensibilisation exogène, quand l’éviction du photoallergène n’a pas été réalisée ou quand cette dernière est récente. Après arrêt du photoallergène, cet état de photosensibilité est transitoire et régresse en moins de 6 semaines.

La persistance plus prolongée d’une photosensibilité avec diminution de la DEM permet d’individualiser deux tableaux :

– la réaction transitoire à la lumière dans le cas où la photosensibilité se prolongerait au-delà de 6 semaines mais sans dépasser 1 an ;

– la dermatite actinique chronique où la persistance de la photosensibilité dépasse 1 an.

La dermatite actinique chronique, d’une manière plus générale, est la photodermatose où les valeurs les plus basses des DEM sont rencontrées.

Enfin, dans les urticaires solaires très photosensibles l’irradiation polychromatique pour déterminer la DEM peut suffire à déclencher une éruption urticarienne immédiatement après la fin de l’irradiation.

L’intérêt majeur de la DEM, outre les dépistages des faits pathologiques initialement évoqués, est d’avoir une valeur objective définissant la sensibilité du sujet et utilisable pour définir les doses lumineuses nécessaires à la suite de l’exploration.

+ Reproduction expérimentale des lésions avec la lumière seule ou par phototest :

Elle consiste à administrer de fortes doses lumineuses de manière répétitive, dans le but de reproduire la lucite spontanément développée par le patient.

C’est le test de choix dans le diagnostic des lucites idiopathiques.

Le choix du lieu de testing dépend de la photodermatose suspectée, par exemple la zone habituellement concernée dans une lucite polymorphe, mais plutôt une zone ordinairement couverte dans l’urticaire solaire.

La dose lumineuse administrée dépend aussi de l’affection à reproduire.

En tout état de cause, le phototest est toujours itératif, en fractionnant les doses totales à administrer de manière à éviter les réactions phototoxiques aiguës.

Il est réalisé en UVA et en UVB, parfois en lumière visible ou en monochromatique pour préciser le spectre d’action de la photodermatose au mieux.

Dans le protocole standard proposé en France, une dose totale de lumière polychromatique égale à 10 DEM est délivrée, fractionnée en trois fois sur un site cutané, tandis que sur un autre site des doses d’UVA égales à 10 ou 20 J sont délivrées 3 jours de suite.

D’autres doses peuvent cependant être choisies : lors d’une suspicion de dermatite actinique chronique, la dose administrée est significativement réduite à 2 DEM par irradiation alors qu’à l’inverse, pour déclencher un lupus érythémateux, des doses très importantes de lumière sont nécessaires, 60 à 100 J/cm² à chaque irradiation.

La lecture s’effectue un quart d’heure, 72 heures plus tard, et de manière retardée 15 à 20 jours après le test.

Le phototest est dit positif s’il y a reproduction clinique et histologique de la lésion spontanément présentée par le patient.

Le phototest en lumière visible est mis en oeuvre quand le phototest standard est négatif ; le projecteur à diapositives est alors utilisé comme source d’irradiation avec des expositions lumineuses de 25, 30, 45 et 60 minutes.

Ce test permet essentiellement de confirmer les urticaires solaires à spectre dans le visible ; il peut aussi être positif dans la dermatite actinique chronique avec importante intolérance lumineuse.

Enfin, le phototest est habituellement localisé avec une irradiation sur une surface de 20 à 25 cm², mais certaines photodermatoses comme la lucite estivale bénigne (LEB) ne sont reproduites qu’avec une irradiation corporelle totale, en utilisant les cabines de photothérapie UVA et UVB pour fournir une exposition lumineuse proche de celle du soleil naturel.

+ Reproduction lésionnelle avec la lumière et en présence d’un photosensibilisant :

Le but est la reproduction expérimentale d’une réaction de photosensibilisation exogène.

– Photoépidermotest.

Il consiste à appliquer la substance à tester grâce à un patch-test cutané et à l’irradier après le temps nécessaire à la pénétration intracutanée.

Un certain consensus international s’est aujourd’hui dégagé dans la procédure des photoépidermotests.

Le siège de testing est le plus souvent le dos, sur une peau non bronzée.

Les produits mis dans un véhicule (vaseline ou alcool) sont appliqués grâce à des Finn Chambers™ laissées en place pendant 24 heures pour les séries qui sont irradiées et 48 heures pour les séries témoins non irradiées.

L’irradiation des patchs est faite 24 heures après la mise en place de ceux-ci ; cependant ce timing peut être inadapté, illustrant toute la difficulté d’une procédure entièrement standardisée.

La 6-méthylcoumarine illustre parfaitement cette difficulté : l’intervalle de temps entre l’application et l’irradiation requis pour obtenir les résultats optimaux est très court de l’ordre de 30 à 60 minutes.

La nécessité d’une irradiation UVA est unanimement admise, la plupart des photosensibilisants ayant un spectre d’action dans l’UVA.

Le type de source UVA conditionne les résultats et Przybilla a montré une meilleure rentabilité lors d’irradiations avec des tubes fluorescents UVA de type Philips TL09 qu’avec une source UVA haute pression.

La dose d’UVA à administrer a été réduite, car des doses importantes ne servent en fait qu’à reproduire des réactions phototoxiques sans intérêt diagnostique puisqu’une réaction phototoxique ne témoigne que du pouvoir photosensibilisant du produit et est positive chez tout individu pour peu que les doses de lumière et la quantité de produit appliquée soient suffisantes.

Dans la procédure française, il est proposé de réaliser l’irradiation à 5 J/cm² et, en cas de doute entre une réaction photoallergique et une réaction phototoxique, de reprendre l’exploration avec une irradiation à une dose plus faible.

Certaines molécules ont cependant leur spectre d’action dans l’UVB et la nécessité d’une série de patchs irradiés en UVB parallèle à celle de patchs irradiés en UVA est aujourd’hui reconnue.

La dose d’UVB doit, bien sûr, être infraérythémale et elle est habituellement de 0,75 DEMB ; l’irradiation est faite avec le simulateur solaire.

Des témoins avec véhicule irradié et peau irradiée sans photosensibilisant sont systématiques.

Les produits testés sont choisis en fonction des données de l’interrogatoire, complétés par une batterie standard.

La lecture des photoépidermotests est effectuée immédiatement, 20 minutes, 24 heures, 48 heures et 72 heures après l’irradiation et, si possible, 1 semaine après ; en accord avec l’agrément international concernant l’évaluation des patchtests, les réactions sont quantifiées : + : érythème et papules plates ou infiltrations ; ++ : érythème et papulovésicules ; +++ : érythème, papules et bulles.

La constatation d’une réaction dans le site irradié, sans réaction au niveau du site témoin non irradié est interprétée comme positive par tout le monde. En revanche, en cas de positivité à la fois du test irradié et du test non irradié, le consensus n’est pas établi.

Certains auteurs retiennent la simple allergie de contact ; d’autres analysent l’intensité de la réaction et, si celle-ci est plus grande du côté irradié, parlent de phénomènes de photoaggravation.

Les réactions phototoxiques et photoallergiques doivent être différenciées : les premières reproduisent un érythème bien visible, d’apparition rapide (24 heures) d’emblée maximal, parfois accompagné de nécrose, tandis que les secondes se constituent progressivement pour aboutir à un eczéma ; la biopsie peut être utile, voire indispensable dans cette différenciation.

Certains auteurs ont proposé d’affiner la lecture, en analysant l’évolution chronologique sur 4 jours des différents paramètres de la réaction (érythème, infiltration, papulovésicules et bulles) ; la photoallergie a une évolution crescendo alors que l’évolution dans la phototoxicité est decrescendo.

L’efficience des photoépidermotests est correcte pour identifier les photoallergies de contact, beaucoup plus aléatoire pour les photoallergies médicamenteuses systémiques.

Dans ce dernier cas, un résultat négatif n’élimine pas l’imputabilité ; à l’inverse, un résultat positif avec un patch de la batterie standard ne vaut pas imputation. Une analyse de pertinence est indispensable.

La responsabilité de la substance n’est reconnue que si le patient a été effectivement en contact avec celle-ci et si l’anamnèse retrouve un parallélisme entre apparition de la photosensibilité et contact avec la substance.

À titre d’illustration de la faible rentabilité et de la nécessaire prudence dans l’interprétation des photoépidermotests chez un patient suspect de photoallergie, on peut rappeler l’étude du groupe allemand, autrichien et suisse de photoépidermotests : sur 870 patients suspects de photodermatoses testés, 2 041 photoépidermotests étaient positifs mais seulement 108 ont été considérés comme secondaires à une photoallergie et avaient une pertinence clinique.

Si les fausses positivités de type franchement photoallergique s’expliquent mal, les faux négatifs peuvent s’expliquer par une mauvaise pénétration du produit relevant de la molécule ellemême, d’un mauvais choix de l’excipient sans parler de difficulté méthodologique (dose d’UV ; horaire d’irradiation et lecture...).

De fait, la fiabilité des tests avec facilitation de la pénétration transcutanée et surtout des tests systémiques devrait être beaucoup plus grande dans le diagnostic des photoallergies médicamenteuses, mais ces tests ne font pas partie de l’exploration de routine et restent réservés à la recherche.

– Photoépidermotest scarifié.

Avant l’application de la molécule testée, les sites de test, contrôle et irradié, sont scarifiés diagonalement avec une petite aiguille en exerçant une pression juste suffisante pour cliver l’épiderme sans effusion de sang.

Le protocole ne diffère ensuite en rien des photoépidermotests standards en termes d’irradiation et de lecture.

L’intérêt de cette méthode, pour les drogues à faible absorption transcutanée conduisant à des fausses réactions négatives des photoépidermotests standards, a été confirmé.

– Photo-intradermoréaction. Le protocole proposé par Kaidbey et Kligman fait référence.

Il consiste à effectuer cinq intradermoréactions (IDR) de 0,1 mL d’une solution injectable diluée du produit à tester ; 15 minutes après l’injection, deux des sites sont irradiés, l’un en UVA à 10 J/cm², le deuxième en UVB aux trois quarts de la DEM, les témoins sont : un site non irradié et des IDR au sérum physiologique irradiées en UVA et UVB.

La lecture est faite immédiatement, puis à 6 heures et 24 heures selon le principe des photoépidermotests.

– Photoprick-test. Récemment, la méthode des prick-tests, couramment utilisée pour explorer l’allergie médiée par les immunoglobulines E (IgE) avec un faible risque de réaction systématique, a été adaptée à l’exploration photobiologique sous le terme de photoprick-test.

La technique consiste à faire trois prick-tests (Stallerpointt, Laboratoire Stallergène, Fresnes, France) à travers une goutte du produit dilué dans l’eau recouvrant 1 cm² de surface cutanée qui est irradiée immédiatement avec une source UVA à 5 J/cm² ; un test non irradié et un test avec le véhicule irradié servent de contrôle ; les mêmes tests peuvent être faits parallèlement avec des doses infraérythémateuses d’UVB.

Cette méthode, au même but que la photoscarification, a l’avantage de sa facilité d’exécution et de sa sécurité face à un risque général.

– Phototest systémique. Il consiste à réaliser des tests photobiologiques après administration du photosensibilisant, essentiellement un médicament, par sa voie d’introduction orale ou parentérale habituelle ; sa positivité signe pratiquement l’imputabilité.

Il consiste en l’irradiation d’une surface limitée (5 cm X 5 cm) de la peau du dos avec soit des doses infraérythémateuses d’UVB (0,5 ou 0,75 DEMB), soit 10 J/cm² d’UVA ; la lecture est effectuée immédiatement, à 30 minutes, 1 heure, 4 heures, 24 heures, 48 heures et 72 heures, et si possible 1 semaine après l’irradiation ; les réactions phototoxiques et photoallergiques doivent être différenciées sur la clinique (aspect et chronologie de la réaction), ainsi qu’éventuellement par un examen histologique.

L’administration du médicament peut être unique, à une posologie habituellement de deux à trois fois la dose thérapeutique.

Du fait des incertitudes fréquentes sur la pharmacocinétique du médicament, les tests photobiologiques sont alors répétés à différents temps (0,5, 1, 2, 4, 6 et 8 heures) après la prise médicamenteuse.

La prise peut aussi être prolongée sur une période de 5 à 7 jours à la posologie usuelle avant la réalisation d’une seule irradiation déclenchante, la peau étant supposée « imprégnée » du produit.

Une dernière variante, moins utilisée, consiste à explorer un patient qui est toujours sous prise médicamenteuse.

Des doses croissantes d’UVB (5 à 100 mJ/cm²) et d’UVA (1 à 15 J) sont alors administrées ; une réaction érythémale à une dose inférieure à celle attendue témoigne d’une phototoxicité.

Le testage est répété 2 semaines après l’arrêt de la drogue et la DEM doit être normalisée.

La preuve finale est le test de réintroduction avec nouvelle exploration photobiologique ; ceci est en pratique souvent irréalisable.

3- Bilan métabolique :

Il est demandé en fonction des éléments d’orientation clinique.

Il permet de confirmer le trouble métabolique à l’origine d’une photosensibilisation endogène ; essentiellement une porphyrie.

Principales photodermatoses :

A - PHOTOSENSIBILISATIONS EXOGÈNES :

1- Généralités :

Pour le déclenchement d’une réaction de photosensibilisation exogène cutanée, trois étapes sont nécessaires :

– le photosensibilisant doit atteindre les cellules viables de la peau ;

– la lumière de longueur d’onde appropriée doit pénétrer dans la peau suffisamment profondément pour rencontrer ladite molécule ;

– les photons lumineux doivent enfin être absorbés par le photosensibilisant.

De fait, la réaction de photosensibilisation peut être modulée par le photosensibilisant lui-même qui intervient par son spectre d’absorption, son mode de pénétration intracutanée et son affinité éventuelle pour certaines cellules cutanées.

La pénétration d’un produit appliqué par voie topique est conditionnée par les possibilités d’absorption transcutanée et par là même en grande partie par le véhicule ; de même, la teneur intracutanée de composés administrés par voie systémique dépend de la cinétique individuelle d’absorption et de la métabolisation digestive ainsi que de la distribution intratissulaire de la drogue.

Enfin, une molécule non basalement photosensibilisante peut induire des accidents de photosensibilisation après absorption digestive, du fait de la création d’un métabolite lui-même photosensibilisant.

La réponse clinique est également conditionnée par l’affinité élective du photosensibilisant pour un type cellulaire, par exemple, une réaction inflammatoire en cas de concentration élective dans les kératinocytes, les mastocytes ou les cellules endothéliales ou, au contraire, une réaction pigmentogène si l’affinité est prédominante pour les mélanocytes.

Enfin, les possibilités de réactions photochimiques sont ainsi modulées par l’exclusion de certaines longueurs d’ondes du spectre d’absorption in vitro (ou même établi sur l’animal) du chromophore, du fait de cette filtration cutanée de la lumière, expliquant que la plupart des photosensibilisations médicamenteuses ont un spectre d’action in vivo dans l’UVA.

2- Agents incriminés :

De très nombreuses molécules sont photosensibilisantes ; elles se retrouvent dans des substances aussi variées que des produits d’usage local (cosmétiques, antisolaires), des végétaux ou des médicaments, ce qui explique la diversité des modes de photosensibilisation.

La liste s’allonge chaque jour et ne peut être exhaustive.

* Agents photosensibilisants de contact :

+ Antiseptiques topiques :

– Les salicylanilides : utilisés dans la fabrication des savons, ils sont actuellement peu employés en France, sauf le trichlorocarban peu inducteur ; les autres dérivés ont été responsables de photosensibilisations aiguës, ainsi que de photosensibilisation rémanente ; le spectre d’action peut se situer tant dans les UVA que dans les UVB.

– Le triclosan, utilisé comme antiseptique en cosmétologie et pharmacie, est retenu comme agent photosensibilisant dans les séries françaises, américaines, allemande ou scandinave.

– L’hexachlorophène a été responsable de réaction de photoallergie aiguë et également plus récemment de photosensibilisation rémanente.

– Le bithionol, antiseptique, largement utilisé antérieurement dans les pays anglo-saxons, se retrouve aujourd’hui dans des produits vétérinaires et est source de photoallergie ; on lui a attribué le déclenchement de dermatite actinique chronique.

– La chlorhexidine, largement utilisée en France, donne de très rares cas de photosensibilisation mais un cas de photoallergie au moins a été publié avec l’hexamidine.

– Le clioquinol, antiseptique utilisé comme conservateur en cosmétologie, a été reconnu comme étant responsable d’une photosensibilisation prolongée.

+ Médicaments à usage topique :

– Les phénothiazines : ils restent les médicaments à usage topique ayant le plus fort pouvoir photosensibilisant car ils sont toujours largement utilisés en médecine vétérinaire, en agriculture comme insecticides et dans des pommades : pommade au Phénergant antiprurigineuse et plus récemment pommade Neuriplèget utilisé comme décontracturant.

Leur spectre d’action se situe dans l’UVA.

L’aspect clinique peut être extrêmement trompeur ; ainsi, Dompmartin a décrit chez l’enfant des cas de photoallergie pouvant prendre un aspect de lupus érythémateux discoïde après application de Phénergant ; Loesch a décrit un cas d’urticaire immédiate, et un autre à type de dyshidrose photoaggravée a été très positif.

– Les sulfamides locaux et leurs dérivés, bien que potentiellement très photosensibilisants, ne sont pratiquement plus rapportés en raison de leur quasi-absence actuelle d’utilisation.

– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent déclencher par voie topique des réactions de photoallergie.

Ces réactions ont été décrites essentiellement avec les oxicams, en particulier le piroxicam ; l’aspect dyshidrosique pris par les lésions au niveau des mains est tout à fait caractéristique de cette photoallergie.

– Plus récemment, les dérivés de l’acide propionique se sont avérés être responsables de réactions photoallergiques extrêmement sévères en particulier le kétoprofène (Kétumt gel) qui, en même temps, déclenche une réaction de sensibilisation de contact et de photoallergie chez le même patient avec des phénomènes intenses se pérennisant souvent pendant plusieurs semaines.

Le spectre d’action de cette photoallergie se situe dans l’UVA.

Très exceptionnellement, d’autres anti-inflammatoires ont été décrits comme inducteurs de photoallergie : le thiocolchicoside (Coltramilt), le thiobendazole utilisé en pommade anti-inflammatoire ou décontracturante.

– Le Zoviraxt crème a été reconnu responsable d’une photoallergie de contact dans une observation.

– Les psoralènes sont bien connus pour déclencher des réactions phototoxiques, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en thérapeutique.

Des cas d’allergie et de photoallergie de contact ont été plus récemment rapportés, en particulier chez les patients traités par PUVAthérapie locale.

– Les dérivés de la vitamine A acide : la trétinoïne est reconnue comme pouvant être photosensibilisante (en particulier dans un spectre UVB) depuis de nombreuses années.

À l’inverse, une étude récente n’a pas montré de pouvoir photosensibilisant de l’isotrétinoïne en gel.

+ Produits utilisés en milieu agricole et d’élevage :

– Les fongicides :

– le mancozeb et le Daconil ont déclenché des photosensibilités persistantes.

– Le fentichlor, agent antifongique, a pu donner des photoallergies dont le spectre pourrait se situer tant dans l’UVA que l’UVB et il pourrait être à l’origine de réactions croisées avec le bithionol.

– Les pesticides tel le folpet.

– L’olaquindox : antibiotique additionné à la nourriture des porcs pour prévenir les gastroentérites est maintenant bien connu comme pouvant être responsable de réactions de photoallergie chez les éleveurs de porc.

Les tableaux peuvent être sévères avec même évolution vers des photosensibilités persistantes plusieurs mois après l’arrêt du contact.

+ Végétaux :

Les plantes contenant des lactones sesquiterpéniques sont les plus photosensibilisantes ; parmi celles-ci, on retrouve les frullania et les composées.

Le frullania est responsable d’eczéma aéroporté, mais aussi de graves eczémas photoallergiques pouvant être prémonitoires d’une dermatite actinique.

Les plantes composées constituent une vaste famille de tout le règne végétal ; les cas de photosensibilisation aiguë sont rares sauf pour parthenium hysterophorus poussant aux Indes.

Murphy a ainsi décrit l’évolution d’un eczéma par sensibilisation aux chrysanthèmes ayant évolué en un tableau d’actinoréticulose ; elles sont cependant le plus souvent responsables d’une dermatite aéroportée survenant l’été et disparaissant l’automne ou l’hiver, ayant souvent fait évoquer faussement une photoallergie.

Il faut pourtant noter que cette allergie de contact aéroportée est très fréquemment retrouvée chez les patients atteints de dermatite actinique chronique.

Enfin, des extraits de plantes composées sont présents dans de nombreux cosmétiques, des shampooings, des crèmes à base de végétaux, de phytothérapies.

Les lichens sont des plantes appartenant à la famille des Cladoniaceae.

Outre la possibilité de contact directement avec le végétal, ces produits sont utilisés dans la fabrication des parfums et des lotions après-rasage.

Quelques cas de photosensibilisation et d’eczéma de contact ont été retrouvés en Scandinavie.

Le principal photoallergène est l’atranorine. Les furocoumarines des plantes sont bien connues comme capables de déclencher des réactions phototoxiques et sont la principale origine des photophytodermatoses.

+ Cosmétiques :

Le musc ambrette a été responsable de nombreuses photoallergies pouvant déclencher jusqu’à des photosensibilisations rémanentes ; c’est un nitromusc synthétique utilisé comme parfum et comme fixateur de parfum, présent dans de nombreux produits d’hygiène et de parfumerie, dans les lotions après-rasage mais aussi dans différents détergents, dans certains aliments auxquels il confère un goût de mûre.

Les psoralènes contenus dans les parfums, sous forme de 5-méthoxypsoralène, sont à l’origine des dermites pigmentaires en « breloques ».

Le baume du Pérou contient de nombreuses substances et est largement utilisé en cosmétologie, en parfumerie, mais également en confiserie (bonbons à l’orange et au chocolat) et dans la fabrication des tabacs ; plusieurs cas de phototoxicité et même de véritables photoallergies ont été rapportées mais jamais isolément et il existe d’ailleurs des réactions croisées avec les composées.

La 6-méthyl-coumarine est un parfum synthétique utilisé en cosmétologie : quelques cas de photosensibilisation ont été décrits.

+ Filtres solaires :

Depuis plusieurs années, les observations de photoallergie véritable aux filtres solaires se sont multipliées. Une étude française récente a analysé la prévalence de l’allergie de contact et de la photoallergie chez 370 patients atteints de photodermatose, explorés au plan photobiologie entre 1990 et 1999.

Un total de 57 cas d’allergie ou de photoallergie de contact (15,4 %) a été diagnostiqué ; parmi eux, 27 réactions à l’oxybenzone et 14 au dibenzoylméthane.

L’imputation des benzophénones dans de nombreuses photoallergies est largement confirmée dans la littérature.

Ceci s’explique par leur très large utilisation, en dehors des produits antisolaires, dans la fabrication des cosmétiques, des matières plastiques, des textiles, des caoutchoucs, des encres, des teintures, mais aussi leur utilisation comme stabilisants dans la fabrication des gels transparents, des crèmes, des lotions chlorées, comme antioxydants dans la fabrication des parfums, des vernis, des peintures.

L’oxybenzone a été le plus grand pourvoyeur de telles réactions.

Elle est actuellement retirée des produits solaires proprement dits mais, en revanche, persiste dans les crèmes de jour et continue par ce biais à induire des réactions de photosensibilisation.

Les autres benzophénones telle la mexénone et la sulisobenzone peuvent être également responsables de photoallergie de contact surtout, semble-t-il, chez les patients atteints de photosensibilisation rémanente.

Les cinnamates ont été également rapportés comme pouvant induire des photoallergies, et Bisland et Ferguson ont mis en évidence des réactions croisées entre les cinnamates et les parfums, le baume du Pérou.

L’acide para-aminobenzoïque (PABA) et ses dérivés sont réputés dans la littérature américaine comme très photosensibilisants, les études françaises ne retrouvent pas ce taux élevé mais ceci est probablement expliqué par la quasi-absence d’incorporation de ces produits dans la fabrication des filtres solaires français.

Les dérivés du camphre (méthyl-benzylidène-camphre et Eusolex 232™) et le dibenzoylméthane, très photo-instable, ont été rapportés comme pouvant induire des réactions de photoallergie.

Ce dernier occupe la deuxième place en fréquence d’accident après les benzophénones.

Il faut cependant insister sur le fait que vu la très large utilisation des filtres solaires soit comme véritable produit antisolaire soit comme additifs de produits de cosmétiques variés, la fréquence des accidents reste rare.

+ Goudrons :

La phototoxicité aux goudrons est un problème particulier pour les ouvriers travaillant à la confection des revêtements de routes.

+ Métaux :

Les photosensibilisations aux métaux sont reconnues pour le chrome, le cobalt et même le nickel, elles restent exceptionnelles et entrent plutôt dans le cadre de réactions professionnelles.

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