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Appareil locomoteur
Phlegmons
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Les phlegmons de la main correspondent à une infection développée au sein des cavités naturelles de celle-ci.

On distingue d’une part, les phlegmons des espaces celluleux qui sont des espaces sous-cutanés palmaires, dorsaux ou commissuraux et, d’autre part, les phlegmons des gaines synoviales des tendons des fléchisseurs.

Phlegmon des espaces celluleux :

Il s’agit d’une pathologie rare qui fait suite à une inoculation septique d’un des espaces celluleux de la main. La main est gonflée, oedématiée avec une peau tendue, rouge, chaude. Les reliefs osseux ont disparu du fait de la réaction inflammatoire qui a décollé la peau dorsale de la main.

Par ailleurs, l’inspection de la main recherche une porte d’entrée.

L’interrogatoire précise le terrain (sexe, âge, antécédents, tares, traitement, allergie). Il précise le côté dominant, la profession et le mode de vie.

Il faut apprécier l’état de santé du patient à la recherche de facteurs favorisant le développement d’une infection par affaiblissement des défenses immunitaires : diabète, alcool, prise d’immuno-suppresseurs, corticothérapie au long cours, toxicomanie...

L’état de la vaccination antitétanique sera systématiquement vérifié et contrôlé sur le carnet de vaccination.

L’examen doit rechercher des signes de diffusion locale (radiographies systématiques à la recherche d’atteinte ostéo-articulaire, palpation des culs-de-sac des gaines synoviales à la recherche d’un phlegmon des gaines associé); régionale, (palpation des aires ganglionnaires épitrochléennes et axillaires, recherche de lymphangite) et générale (fièvre, frissons).

Le traitement est résolument chirurgical et doit être réalisé en urgence, sous anesthésie générale et sous garrot pneumatique avec mise à plat et excision de tous les tissus infectés.

Il faut rechercher de principe une diffusion aux différents espaces celluleux palmaires, dorsaux et commissuraux.

Des prélèvements bactériologiques doivent être systématiquement réalisés.

Une antibiothérapie est justifiée lorsqu’il existe des signes de diffusion régionaux (lymphangite, adénite) ou généraux (fièvre).

En postopératoire, le pansement doit être propre dès le premier jour et la rééducation est entreprise une fois que les phénomènes inflammatoires postopératoires ont régressé pour éviter tout enraidissement digital.

Phlegmons des gaines synoviales :

Cette infection est rare mais doit être parfaitement connue car elle est extrêmement grave et engage l’avenir fonctionnel du doigt infecté et donc de la main.

A nouveau, il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante. Le phlegmon initialement exsudatif devient purulent avant d'entraîner une fonte purulente de tous les tissus infectés.

Le traitement est donc urgent et exclusivement chirurgical.

1- Forme typique : phlegmon de la gaine digitocarpienne-radiale

Le patient se présente aux urgences quelques jours après une inoculation de la gaine radiale par une lésion cutanée qui est passée le plus souvent inaperçue.

L’examen clinique objective un pouce rouge, douloureux, tuméfié, fléchi.

Il est possible parfois de retrouver la porte d’entrée.

La palpation est douloureuse sur tout le trajet de la gaine synoviale et la douleur est exacerbée par la palpation du pli de flexion du poignet, qui correspond au cul-de-sac synovial de la gaine radiale.

La mise en extension du pouce est très difficile car elle réveille une douleur aiguë.

L’examen clinique doit rechercher les signes de diffusion locale aux autres gaines synoviales, ainsi qu’au squelette.

La recherche de signes régionaux et généraux de diffusion infectieuse doit être systématique, avec palpation des aires ganglionnaires, recherche de lymphangite et de fièvre.

Le diagnostic est à ce stade évident et l’évolution est marquée, en dehors de tout traitement, par une aggravation des signes locaux, aboutissant à un doigt rouge tuméfié, en crochet irréductible et dont toute palpation est impossible.

La douleur est alors traçante sur tout le trajet de la gaine, elle est permanente et insomniante, signant la collection purulente.

2- Formes cliniques :

• Localisation :

- éléments de la gaine digito-carpienne cubitale : le tableau est identique, mais la douleur siège du côté cubital du pli de flexion du poignet et intéresse le 5e rayon.

A noter que l’existence d’une communication avec la gaine radiale peut expliquer une symptomatologie bilatérale des 1er et 5e rayons, ou bien l’existence d’un phlegmon à bascule entre le 1er et le 5e rayon ;

- phlegmon des doigts médians : la symptomatologie est identique, mais le cul-de-sac supérieur siège au niveau du pli palmaire distal de chaque doigt, et non au niveau du pli de flexion du poignet comme pour les phlegmons des gaines digito-carpiennes, radiales ou cubitales.

• Stade évolutif :

- au stade précoce (exsudatif), les signes locaux sont discrets : la douleur est mal limitée et il existe juste une gêne à la mobilisation du doigt.

La présence d’une douleur au cul-de-sac supérieur est pathognomonique et doit faire porter le diagnostic au stade précoce, avant que l’infection ne s’aggrave ;

- au stade tardif (collection purulente avec fonte nécrotique), le doigt est hyperalgique avec un crochet irréductible.

Les lésions infectieuses sont déjà très évoluées et l’avenir fonctionnel du doigt est compromis.

Évolution et complications :

Les phlegmons font suites à une inoculation et il existe plusieurs stades évolutifs de gravité croissante : le premier correspond au stade de synovite exsudative avec une réaction inflammatoire au sein de l’espace celluleux ou de la gaine synoviale ; le deuxième correspond au stade de synovite purulente du fait de la présence de liquide purulent au sein des espaces celluleux ou des gaines synoviales ; le stade ultime correspond à une synovite nécrotique par nécrose septique des tissus infectés, des tendons en particulier.

Enfin, comme pour tout phénomène infectieux, il peut exister une diffusion locale à l’os et aux articulations mais aussi régionale et générale par envahissement des vaisseaux lymphatiques ou sanguins à l’origine de lymphangite, d’adénite et de bactériémie avec métastases septiques et septicémie.

Cette évolution péjorative explique que tout phlegmon

– et ce quel que soit le stade

– doit être traité chirurgicalement afin de stopper le processus infectieux par excision de toutes les zones infectées.

Traitement :

Le traitement d’un phlegmon des gaines synoviales des tendons fléchisseurs est toujours chirurgical.

Ses modalités varient en fonction de la gravité des lésions, objectivées en peropératoire.

Les prélèvements opératoires sont systématiques.

L’antibiothérapie est systématiqueet sera adaptée aux prélèvements peropératoires.

La prévention antitétanique est systématique.

1- Traitement chirurgical d’une synovite exsudative :

Après excision de la porte d’entrée, l’abord du cul-desac supérieur permet de retrouver un liquide séreux, exsudatif, non purulent.

Le traitement chirurgical consiste en un lavage abondant de la gaine qui est réalisé grâce à l’ouverture des culs-de-sac supérieur et inférieur.

Ce lavage doit être abondant et est réalisé à l’aide d'un cathelon introduit dans la gaine synoviale.

La surveillance postopératoire doit être très rigoureuse et les phénomènes inflammatoires doivent rétrocéder rapidement en 2 jours, si bien que la rééducation peut être précoce.

Lorsque les suites postopératoires ne sont pas aussi simples, il ne faut pas hésiter à réopérer ce patient, car il s’agit peut-être d’un début de stade de synovite purulente.

2- Traitement chirurgical de la synovite purulente :

À ce stade, le tendon est encore intact et il faut réaliser une synovectomie complète sur toute la longueur du doigt tout en respectent le tendon encore sain et les poulies de réflexion de l’appareil fléchisseur.

En fin d’intervention, il ne doit persister aucun tissu infecté. À nouveau, les soins postopératoires doivent être simples et la rééducation précocement débutée pour limiter les séquelles fonctionnelles.

3- Stade de synovite nécrotique, avec fonte purulente du tendon :

L’abord chirurgical sur toute la hauteur du doigt permet d’objectiver une infection développée aussi bien aux dépens de la gaine synoviale qu'aux dépens du tendon qui est détruit.

Le traitement doit permettre d’éradiquer tous les tissus infectés, y compris le tendon.

Il s’agit donc d’une lésion extrêmement grave, à l’origine d’une destruction complète de l’appareil fléchisseur du doigt.

Une amputation digitale peut se révéler nécessaire lorsque tous les tissus avoisinants, en particulier ostéoarticulaires, sont infectés.

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