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Gynécologie
Péridurale
Cours de Gynécologie
 

 

Définition :
 
C'est une anesthésie locorégionale qui insensibilise la partie basse du corps.
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Indications :
 
Quatre types d'indications :
 
a) Indications médicales :

• Hypertension gravidique

• Diabète : la péridurale, en supprimant la douleur, permet d'éviter son déséquilibre

• Les cardiopathies

• Les affections neurologiques : notamment en cas d'antécédent d’épilepsie
 
b) Indications obstétricales :

• Accouchement sans douleur : particulièrement dans le cas où le travail est déclenché

• Siège

• Grossesse gémellaire

• Utérus cicatriciel : femmes qui ont déjà eu une césarienne par exemple
 
c) Indications fœtales :

• Prématurité

• Hypotrophie fœtale
 
d) Indications chirurgicales :

• Césarienne

• Elle permet également de recoudre l'épisiotomie sans douleurs
 
Déroulement de l'anesthésie péridurale :
 
1) PRECEDEE D'UNE CONSULTATION D'ANESTHESIE :
 
a) Examens préalables :

• Groupe

• NFS

• Glycémie

• Iono

• ECG, auscultation cardiaque

• Bilan d'hémostase

• TA

• Examen du dos
 
b) Certains dos sont contre-indiqués :

• Déviations de la colonne : scoliose

• Arthroses
 
 
2) L'INSTALLATION :
 
Deux positions possibles :
 
a) Position assise :

Dos légèrement courbé.

Deux oreillers sur les genoux.
 
b) Décubitus latéral gauche :

Bras en avant, jambes repliées.

Évite la compression de la veine cave.
 
3) MATÉRIEL :
 
• Compresses stériles

• Désinfectant cutané : Bétadine

• Gants stériles pour l'anesthésiste

• Aiguilles intramusculaires

• Seringues de 10 à 20 cc

• Produit anesthésique

• Aiguille de Tuohy : mandrin légèrement recourbé à l’extrémité

• Une tubulure
 
L'injection se fait :

• Soit en continu avec un pousse seringue électrique

• Soit par injections toutes les heures
 
4) POINT DE PONCTION :
 
Là où la moelle épinière n'est pas présente (elle s’arrête à L1).
 
On pique :

• Soit entre L2 et L3

• Soit entre L3 et L4
 
L'espace péridural est situé entre la dure-mère et le ligament jaune.

C'est un espace virtuel contenant un tissu graisseux et des plexus veineux.
 
Le repérage de l'espace péridural se fait par la technique de la perte de résistance.
 
Cette ponction peut être rendue difficile chez la femme enceinte par :

• L'infiltration du tissu sous-cutané

• Une trop grande cambrure lombaire : lordose
 
Nécessité d'un chariot d'urgence dans la salle de travail pour une éventuelle réanimation.
 
5) SUBSTANCES UTILISEES :
 
Anesthésique local qui doit avoir :

• Un effet analgésique puissant

• Peu d'effet sur le fœtus

• Un seuil toxique élevé
 
On utilise généralement : PUBIVACAÏNE à 0,25%.
 
On peut associer :

• De l'adrénaline pour réduire la résorption vasculaire des anesthésiques locaux.

• Des morphiniques : qui bloquent la transmission des influx nociceptifs (susceptibles d'induire une

dépression respiratoire néonatale pour le fœtus).
 
Surveillance pendant et après l'anesthésie :
 
a) Surveillance de la tension artérielle :

Risque d'hypotension

Précautions :

• Garde-veine systématique

• Soluté de remplissage : Ringer lactate
 
b) Surveiller la conscience :
 
c) Surveillance du bébé :

Risque de souffrance fœtale.
 
d) Surveillance du point de ponction :

Vérifier qu’il ne soit pas rouge, induré. Qu’il n’y ait pas d’hématome.
 
e) Température :
 
f) Retour à une diurèse normale :

L'anesthésie inhibe le contrôle de la vessie.

Le retour de la diurèse normale doit se faire dans les 2 à 3 heures qui suivent l'accouchement.

Cela peut être plus long selon la quantité d'anesthésique injecté.
 
g) Station couchée :

Ne pas se lever avant 6 à 12 heures après l'anesthésie.

Le premier lever se fait toujours en présence d’un soignant.
 
Accidents - Incidents :
 
Ils sont rares. Le plus souvent dus à :

• Mauvaise préparation.

• Anesthésiste non qualifié.
 
a) La brèche dure-mérienne :

On a transpercé la dure-mère : on se trouve en rachianesthésie

Provoque des céphalées, calmées par la position couchée.

• Antalgiques

• Hydratation
 
b) Toxicité des anesthésiques locaux :

Résulte d'un passage systémique accidentel ou d'une résorption accrue au niveau des veines péridurales.

La prévention repose sur l'injection lente et la recherche des signes neurologiques prémonitoires :

• Agitation

• Tremblements

• Goût métallique dans la bouche
 
c) Douleurs lombaires :

Surviennent dans 40% des péridurales.

Elles sont dues aux dilacérations ligamentaires.

Calmées par :

• Antalgiques

• Anti-inflammatoires
 
e) Contre-indications :

• Troubles de l'hémostase

• Infections

• Souffrance fœtale aiguë

• Hypertension intracrânienne : dépistée par un fond d'œil.

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